ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT tạo HÌNH KHUYẾT PHẦN mềm CHI dưới có kết hợp PHƯƠNG PHÁP hút áp lực âm

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-----***-----

VŨ NGUYÊN BÌNH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
TẠO HÌNH KHUYẾT PHẦN MỀM CHI DƯỚI
CÓ KẾT HỢP PHƯƠNG PHÁP HÚT ÁP LỰC ÂM
Chuyên ngành : Phẫu thuật tạo hình
Mã số

: 60720123

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
TS. PHẠM THỊ VIỆT DUNG

HÀ NỘI - 2018


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN

Bệnh nhân

BV

Bệnh viện

PM

Phần mềm

PT

Phẫu thuật

PTTH

Phẫu thuật tạo hình

PTV

Phẫu thuật viên

VAC

Phương pháp hút áp lực âm

VT

Vết thương


MỤC LỤC

PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chi dưới là phần cơ thể có sự phân bố không đồng đều của tổ chức mô
mềm từ gốc chi đến ngọn chi, vùng đùi và mặt sau cẳng chân có lớp mỡ và tổ
chức cơ dày che phủ xương, trong khi đó vùng mặt trước trong cẳng chân, cổ
chân và mu bàn chân lại chỉ có lớp da mỡ mỏng che phủ gân và xương. Khi bị
tổn khuyết sau cắt bỏ khối u, loét do tì đè, bỏng hay chấn thương ở các vùng
khác nhau thì khả năng lộ các thành phần quan trọng như gân, xương, mạch
máu, thần kinh cũng khác nhau. Bên cạnh đó, tính chất da ở các vùng ở chi
dưới cũng có sự không đồng nhất. Đặc biệt có da vùng gan bàn chân có lớp da
mỡ đệm rất dày dính chặt vào tổ chức dưới da, nên khi bị tổn khuyết thì cần
được tạo hình bằng chất liệu độn dày để bệnh nhân có thể đi lại được trong
khi rất khó có thể huy động được tổ chức phần mêm xung quanh để che phủ.
Khả năng cấp máu cho các vùng của chi dưới cũng kém hơn so với các
phần khác trên cơ thể, đặc biệt như ở mặt hay bàn tay, do đó việc chăm sóc và
tạo hình cho vùng chi dưới cần phải đặc biệt chú ý. Khi bị tổn khuyết phần
mềm vùng chi dưới, nếu không được chăm sóc và che phủ kịp thời sẽ có nguy
cơ cao nhiễm trùng lan tỏa rất khó điều trị và có thể phải cắt cụt chi thể, gây
ảnh hưởng đến cuộc sống của bệnh nhân.
Có nhiều phương pháp để chăm sóc vết thương trước và sau khi tạo

hình tổn khuyết. Từ trước đến nay, các cơ sở y tế thường chỉ chăm sóc bằng
phương pháp thay băng định kì và băng bằng gạc vô trùng. Tuy nhiên phương
pháp này chỉ có thể ngăn ngừa được nhiễm trùng mà không có tác dụng nào
khác. Từ năm 1993 đã bắt đầu có nghiên cứu về hiệu quả của việc sử dụng
liệu pháp hút áp lực âm (VAC) để điều trị các tổn khuyết phần mềm lớn với
những ưu điểm vượt trội hơn so với phương pháp thay băng thông thường [1].
Liệu pháp hút áp lực âm là sử dụng hệ thống hút chuyên dụng tạo ra lực hút
ám lực âm lên toàn bộ vết thương nhằm loại bỏ dịch ứ đọng, những mảnh tổ
chức hoại tử nhỏ và vi khuẩn trong vết thương và dịch phù nề ở tổ chức xung


7

quanh. Ngoài ra nó còn làm tăng tuần hoàn cấp máu cho vùng tổn thương, và
tăng hình thành tổ chức hạt. Đây là phương pháp điều trị rất có hiệu quả, tạo
điều kiện khép kín tổn thương, giúp giảm thời gian điều trị, giảm các phiền
nhiễu trong quá trình chăm sóc vết thương, và giảm chi phí điều trị [2].
Ở Việt Nam, cũng đã có một số nghiên cứu về việc sử dụng liệu pháp
hút áp lực âm để điều trị các tổn khuyết, tuy nhiên chưa có một nghiên cứu
nào đánh giá đầy đủ và hệ thống dành riêng cho các tổn khuyết ở chi dưới để
xác định những ưu điểm và nhược điểm của phương pháp này trên vùng cơ
thể có đặc điểm riêng này. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu để tài “Đánh
giá kết quả phẫu thuật tạo hình khuyết phần mềm chi dưới có kết hợp
phương pháp hút áp lực âm VAC” với hai mục tiêu sau:
1.

Đánh giá kết quả của phương pháp hút áp lực âm trong điều trị

2.

tổn khuyết phần mềm chi dưới.
Đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình khuyết phần mềm chi dưới
có kết hợp phương pháp hút áp lực âm.


8

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1.

Đặc điểm tổn thương vùng chi dưới

1.1.1.

Đặc điểm cấu trúc các vùng chi dưới

Chi dưới được giới hạn phía trên bởi nếp lằn bẹn và nếp lằn mông,
được chia thành các vùng: vùng đùi, vùng gối, cẳng chân, cổ chân, bàn chân.
Cấu trúc của chi dưới có tác dụng nâng đỡ trọng lượng cơ thể, duy trì cân
bằng của cơ thể và giúp cho việc đi lại.

Hình 1.1: Hình thể ngoài chi dưới


9

1.1.1.1. Vùng đùi
Vùng đùi đuợc giới hạn phía trên bởi nếp lằn bẹn ở phía trước và nếp
lằn mông ở phía sau, giới hạn phía dưới là một đường ngang phía trên nền

xương bánh chè 3 khoát ngón tay [3].
Da và tổ chức dưới da thường mềm và tương đối mỏng. Lớp mỡ và tổ
chức cơ dày, trong đó có các thành phần mạch máu và thần kinh quan trọng.
Xương đùi nằm sâu dưới các lớp cơ dày này nên tổn thương vùng này thường
là tổn thương khuyết da và phần mềm đơn thuần, có thể tổn thương mạch máu
kèm theo. Phải có một lực tác động rất mạnh mới có thể gây gãy xương hở
[3],[4],[5]

Hình 1.2: Cấu tạo vùng đùi
1.1.1.2. Vùng

gối

Gối được giới hạn phía trên bởi đường vòng cách bờ trên xương bánh
chè ba khoát ngón tay và phía dưới bởi đường vòng phía dưới lồi củ chày [3].
Vùng gối và quanh gối có lớp da và tổ chức dưới da khá mỏng, ngay
sát dưới là cơ, xương, khớp, mạch máu và thần kinh. Vì vậy một tổn thương


10

nguyên phát hay thứ phát cũng dễ gây khuyết tổ chức , lộ cơ, xương, khớp,
mạch máu, thần kinh, làm ảnh hưởng tới khả năng sống của các tổ chức này.
Bên cạnh đó, khớp gối ngay sát da và tổ chức dưới da, không có cơ che phủ
nên khi tổn thương rất dễ bị lộ khớp vì vậy rất cần tổ chức che phủ kín khớp
khi có tổn thương. Vùng gối sau có hố khoeo, nằm ngay sát dưới da và chứa
nhiều thành phần mạch máu và thần kinh quan trọng của vùng gối, các thành
phần này rất dễ tổn thương vì nằm nông sát da. Do đó việc che phủ vùng này
nếu có tổn thương rất quan trọng [][]

Hình 1.3: Cấu tạo vùng gối
1.1.1.3. Vùng

cẳng chân

Vùng cẳng chân được giới hạn ở phỉa trên bởi đường vòng qua dưới lồi
củ chày, ở phía dưới bởi đường vòng qua hai mắt cá
Ở cẳng chân, phân bố phần mềm không đồng đều, khu sau và khu
ngoài có nhiều cơ trong khi đó mặt trước trong cẳng chân lại chỉ có lớp da
mỏng che phủ cho xương chày nằm ngay phía dưới. Vì vậy khi có chấn
thương trực tiếp vào mặt trước trong cẳng chân thường gây gãy hở thân


11

xương chày với vết thương khuyết hổng phần mềm lớn ở mặt trước trong
cẳng chân và thường gây lộ xương.
Da ở mặt trước trong cẳng chân ít đàn hồi, ít di động, nằm áp sát vào
thành và mào xương chày, nên khi có khuyết hổng phần mềm nhỏ (trên dưới
2cm) cũng khó có thể khâu kín được vết thương, nhất là khi có sung nề kèm
theo hoặc ở giai đoạn muộn khi hết sưng nề thì bờ mép vết thương đã co lại.
Ở 1/3 dưới cẳng chân chỉ có da bọc gân và xương nên khi có vết thương ở bất
cứ vị trí nào trong khu vực này cũng có thể làm lộ gân, xương.
Tuy nhiên, ngoài những đặc điểm bất lợi nói trên thì cẳng chân lại có
khu trước ngoài và vùng bắp chân có nhiều cơ, các thành phần mạch máu và
thần kinh quan trọng đều nằm sau trong lớp cơ này nên khó bị tổn thương.
Bện cạnh đó, mạch máu nuôi da khá phong phú nên đây được coi là nguồn
cung cấp các vạt da cân, vạt da cơ và là nơi dễ chăm sóc vết thương, là nền
nhận nuôi dưỡng tốt cho mảnh da ghép.

Hình 1.4: Cấu tạo cẳng chân


12

1.1.1.4. Vùng

cổ, bàn chân

Ở vùng cổ chân và mu bàn chân chỉ có lớp da mỏng che phủ gân,
xương, khớp và mô dưới da rất ít tổ chức mỡ. Một tổn thương khuyết da nhỏ
ở vùng này cũng khó có thể khâu kín được, vết khâu thường căng, dễ bị bục
chỉ và hoại tử mép. Khi gân, xương, khớp bị lộ ra ngoài nếu không được che
phủ sớm sẽ dẫn tới nhiễm khuẩn rất khó điều trị, nhiều trường hợp phải cắt
cụt chi thể. Ở quanh mắt cá, da ít được mạch máu cung cấp, vì vậy những vết
thương vùng này thường dễ nhiễm trùng và chậm lành thương.
Khác với cấu trúc da mỏng ở vùng cổ chân và mu bàn chân, vùng gan
chân có tổ chức da rất dày, chắc, dính chặt vào các lớp dưới da và không di
động. Đây là vùng chịu trọng lực trực tiếp của cơ thế. Trong đó gần như toàn
bộ gan chân lại tiếp xúc trực tiếp với nhiều môi trường khác nhau trong quá
trình vận động nên rất dễ bị nhiễm khuẩn, lâu liền vết mổ và trợt loét lại. Do
cấu trúc đặc biệt này nên ít có da ở vị trí nào có thể thay thế được ngoại trừ da
vùng gan chân, tuy nhiên di chứng nơi cho ảnh hưởng khá nhiều đến chức
năng vận động cổ, bàn chân.
Vùng cổ, bàn chân có khớp cổ chân, nhiều xương, khớp, dây chằng tạo
nên nhiều ngóc ngách nên khi có tổn khuyết phần mềm vùng này dễ bị nhiễm
khuẩn, dễ viêm lan tỏa và khó giải quyết triệt để được.

Hình 1.5: Cấu tạo cổ, bàn chân

13

1.1.2.

Đặc điểm tổn khuyết phần mềm chi dưới

Nguyên nhân
Các tổn khuyết do nguyên nhân chấn thương: là nguyên nhân chính và hay gặp
1.1.2.1.



nhất, gồm chấn thương do tai nạn giao thông, tai nạn lao động và tai nạn sinh
hoạt. Tổn khuyết do chấn thương thường do năng lượng cao nên rất phức tạp,
•

hay kèm theo các tổn thương gãy xương, đứt gân – cơ, lộ khớp….
Thương tổn thường bẩn, nhiều dị vật, tổ chức tại chỗ dập nát hoại tử, đặc biệt

•

là trong chấn thương do tai nạn giao thông.
Thường có phối hợp với các thương tổn ở các cơ quan khác như sọ não, lồng
ngực, chi trên, chấn thương bụng, khung chậu…, vì vậy phải khám sàng lọc


•

thật kĩ tránh bỏ sót tổn thương.

Các tổn khuyết sau cắt bỏ tổ chức sẹo bỏng, loét sau xạ trị, ung thư
Các tổn khuyết này khi cắt lọc thường phải lấy rộng và sâu để tránh bỏ sót
tổn thương vì vậy nó thường để lại khuyết phần mềm lớn, trải trên nhiều đơn
vị giải phẫu nhất là vùng cổ, bàn chân, đòi hỏi phải có chất liệu tạo hình khối

•

lượng tổ chức lớn để che phủ, trám độn.
Tổn khuyết sau cắt sẹo di chứng bỏng thường được tạo hình phủ để mang lại

•

chức năng tối đa.
Các tổn khuyết do các nguyên nhân khác
Khuyết phần mềm do vết thương hỏa khí thường gây dập nát, mất da, tổ chức

•

dưới da, gân cơ, và có thể kèm theo tổn thương xương khớp….
Khuyết phần mềm do sau cắt bỏ các khối u gai lớn, u máu, các nơvi sắc tố



•


lớn mà không đóng trực tiếp được vì vậy cần tạo hình che phủ khuyết.
Khuyết phần mềm do tì đè, viêm nhiễm, loét do bàn chân đái tháo đường.
1.1.2.2. Tình trạng nhiễm khuẩn
Vết thương sạch: khuyết da phần mềm, tổ chức bề mặt sạch, không còn tổ

chức hoại tử, không có dịch mủ, cấy khuẩn âm tính, bề mặt tổn khuyết có tổ



chức hạt lên tốt.
Vết thương bẩn: Tại chỗ vẫn còn dị vật hoặc tổ chức hoại tử, có thể là tổ chức
da mỡ lóc bị hoại tử thứ phát. Hoặc có dịch mủ bẩn, bề mặt tổn khuyết có giả
mạc. Hoặc xét nghiệm cấy khuẩn dịch tại chỗ tổn khuyết dương tính. Khi đó
cần cắt lọc tổ chức hoại tử, chăm sóc vết thương để kích thích tổ chức hạt


14

mọc tốt, và điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ, chuẩn bị nền nhận thật tốt



để tạo hình thì hai.
1.1.2.3. Mức độ tổn khuyết
Khuyết da đơn thuần: với các tổn khuyết ở vùng đùi, cẳng chân (phía mặt
trước ngoài và bắp chân) có nên cân, cơ dày, nuôi dưỡng tốt thích hợp cho
ghép da che phủ. Khớp gối, mặt trước xương chày, vùng cô chân và mu chân
nếu diện tích nhỏ có thể liền sẹo tự nhiên hoặc khâu néo trực tiếp, ngược lại
nếu diện tích lớn cần được che phủ thích hợp bằng các bạt tại chỗ, vạt lân cận
hay vạt vi phẫu để tránh nhiễm trùng, hoại tử tổ chức, lộ các thành phần phía
dưới. Vùng gót và gan chân có da dày và không di động, lại là vùng tì đè và
chịu trọng lực của cơ thể nên kể cả với các khuyết có diện tích nhỏ cũng cần



sử dụng vạt thích hợp để che phủ đảm bảo phục hồi chức năng.
Khuyết phần mềm lộ gân, xương, khớp: đây là những tổn khuyết phức tạp đôi
khi kèm theo khuyết tổ chức gân xương, đặc biệt là tổn khuyết quanh khớp gối,
mặt trước xương chày, cổ chân, gót chân. Trong trường hợp có nhiễm khuẩn
kèm theo thì việc điều trị rất khó khăn vì tỉ lệ viêm rò và thiểu dưỡng vạt là rất
cao. Chức năng vận động sau phẫu thuật rất kém do tổn thương phức tạp, thời
gian điều trị kéo dài, thiểu dưỡng tại các vùng khớp vận động. Cần cắt lọc, nạo
hết ổ viêm, ổ nhiễm trùng, điều trị chăm sóc tốt cho tổ chức hạt mọc. Có thể
ghép da thì đầu che phủ tạm thời gân xương để tạo điều kiện tạo hình vạt che



phủ thì hai [5].
Khuyết PM kèm khuyết xương: ngoài việc điều trị khuyết phần mềm còn phải



cân nhắc điều trị khuyết xương nhằm đảm bảo chức năng vận động sau này.
Tổn thương phối hợp: các khuyết PM chi dưới có thể kèm theo tổn thương
mạch máu, thần kinh, ngoài ra hay kèm theo những tổn thương (phần mềm
hoặc xương) vùng cẳng chân, những tổn thương khác như chấn thương sọ
não, chấn thương ngực, chấn thương bụng…, trong trường hợp này ưu tiên
điều trị các tổn thương nguy hiểm đến tính mạng trước, các khuyết phần mềm
vùng cổ, bàn chân được xử lý tối thiểu.


15

1.2.

Phương pháp hút áp lực âm (VAC)
1.2.1.

Lịch sử sử dụng VAC trong điều trị

Từ cuối thế kỉ 20, trên Thế giới đã bắt đầu có những nghiên cứu thực
nghiệm và lâm sàng về tác động của áp lực âm lên bề mặt của vết thương. Từ
năm 1989, Argenta và Morykwas tại trường Đại học Y khoa Wake Forest ở
Carolina (Hoa Kỳ) đã nghiên cứu điều trị vết thương bằng liệu pháp chân
không [6]. Năm 1993, Fleischmann và cộng sự ở Cộng hòa Liên bang Đức
báo cáo sử dụng liệu pháp chân không trong điều trị 15 bệnh nhân bị gãy
xương hở. Với liệu pháp này, kết quả là không có trường hợp nào bị viêm
xương – tủy xương, tất cả vết thương đều sạch và tổ chức hạt nhanh phát
triển. Sau đó, tác giả cũng sử dụng VAC trong điều trị vết thương sau rạch da
– cân để giải tỏa chèn ép khoang chi dưới ờ 25 bệnh nhân và nhiều loại vết
thương có nhiễm khuẩn cấp tính, nhiễm khuẩn mạn tính khác, kết quả thu
được rất khả quan [1],[7],[8].
Sau những báo cáo của Fleischmann, nhiều tác giả khác cũng có báo
cáo về điều trị vết thương bằng VAC. Những công trình này đều khẳng định
rằng: ngoài kết quả như trong nghiên cứu của Fleischmann, vết thương không
bị bội nhiễm thêm vi khuẩn từ bên ngoài cũng như lây lan vi khuẩn từ vết
thương ra bên ngoài do luôn được bịt kín. Hơn nữa, với liệu pháp này vết
thương luôn được giữ khô sạch, không có mùi hôi nên bệnh nhân thoải mái dễ
chịu, ít bị mặc cảm tự ty, thời gian điều trị được rút ngắn, hiệu quả điều trị
cao, giảm yêu cầu chăm sóc về điều dưỡng, giảm chi phí điều trị [9],[10].
Nhiều công trình nghiên cứu cơ bản trên thực nghiệm đã chứng minh
rằng: VAC có tác dụng loại bỏ dịch phù nề nên loại trừ nguyên nhân bên
ngoài gây rối loạn vi tuần hoàn trong giai đoạn viêm của quá trình liền
thương, tăng cường cung cấp máu nuôi dưỡng, sức căng cơ học từ áp lực hút
có tác dụng kích thích tổ chức hạt phát triển. Bên cạnh đó, lực hút cũng loại

16

bỏ dịch ứ đọng và làm giảm vi khuẩn ở vết thương, thu nhỏ diện tích vết
thương. Những tác dụng đó tạo thuận lợi cho quá trình liền thương.
Năm 1995, hãng KCI (Kinetic Concepts Inc) ở Hoa Kỳ đã thiết kế và chế
tạo thành công thiết bị đảm bảo cho thực hiện liệu pháp chân không một cách
thuận lợi và hiện đại. Phần quan trọng nhất của thiết bị là bộ phận tạo lực hút âm
tính được điều khiển bằng mạch vi xử lý, có khả năng điều chỉnh chế độ hút liên
tục hoặc ngắt quãng với lực hút từ 25 – 200 mmHg. Gần đây, một số tác giả Hàn
Quốc đưa ra quan niệm sử dụng VAC với chế độ hút dạng chu kì với lực hút
thay đổi từ 50 – 125 mmHg, vừa đảm bảo tác dụng tốt như hút áp lực âm ngắt
quãng nhưng lại ít gây cảm giác đau, khó chịu cho bệnh nhân.
1.2.2.

Nguyên lý hoạt động và tác dụng

VAC là phương pháp điều trị sử dụng lực hút áp lực âm tính tại vết
thương với tác dụng loại bỏ tổ chức hoại tử, máu ứ đọng, dịch rỉ viêm khỏi
vết thương.
Nguyên lý tác dụng của VAC là lực hút từ bình chứa dịch có áp suất âm
được truyền qua ống dẫn và mảnh foam (gạc xốp chứa nhiều lỗ nhỏ chuyên
dụng) được đặt vừa khít trong vết thương để tác động tới toàn bộ bề mặt của
vết thương đã được bịt kín, dưới tác dụng của lực hút này thì dịch ứ đọng,
những mảnh tổ chức hoại tử nhỏ trong vết thương và dịch phù nề ở tổ chức
xung quanh vết thương được hút qua các lỗ của foam để gom vào ống dẫn và
đổ vào bình chứa dịch có áp suất âm.
Để không khí từ môi trường xung quanh không bị hút qua vết thương
vào hệ thống tạo áp lực âm thì vết thương và foam trong vết thương hoặc

foam trùm ra ngoài phải được bịt kín bằng tấm dán đặc biệt dính chắc vào da.
Tấm dán này được làm từ hợp chất dạng silicon có màu trong suốt, mỏng và
mềm, cho hơi nước thấm qua nhưng ngăn không cho vi khuẩn trong vết
thương lọt ra ngoài cũng như vi khuẩn từ bên ngoài xâm nhập vào vết thương.
Sau khi dán bịt kín thì cắt một lỗ nhỏ trên tấm dàn và đặt bản hút trên lỗ nhỏ


17

này, tiếp đó là kết nối hệ thống ống từ bản hút tới bình chứa có áp suất âm.
Như vậy đã tạo được lực hút tác động tới toàn bộ bể mặt của vết thương.
Nhìn chung, VAC có các tác dụng [11]:
-

Làm giảm khoang chết trong vết thương
Tạo môi trường tốt cho vết thương do loại trừ được dịch tiết của vết
thương, dịch phù nề chứa các mảnh vỡ tế bào, các chất trung gian

-

sinh học đã phóng thích khi bị thương tổn
Làm giảm nhanh lượng vi khuẩn trong vết thương
Giúp tăng cường sự tưới máu và mạch hóa, kích thích tạo mô hạt
Làm giảm kích thước vết thương

Hình 1.6: tác dụng của VAC[12]
1.2.3.

Chỉ định và chống chỉ định của VAC [13],[14]

-

Chỉ định
Các khuyết hổng phần mềm, vết thương sau rạch cân giải phóng chèn ép

-

khoang
Vết thương nhiễm trùng nguyên phát hoặc thứ phát, vết thương có tổ chức

-

kém được nuôi dưỡng
Các tổn thương bỏng
Loét do tỳ đè, tiểu đường hoặc xạ trị

1.2.3.1.


18

-

Cố định mảnh da ghép, các vạt tổ chức
1.2.3.2. Chống chỉ định
Rối loạn đông máu và chảy máu cấp tính ở vết thương
Nền vết thương bị hoại tử
Tổ chức u trong vết thương
Viêm xương – tủy xương không được điều trị
Mạch máu và tạng bị bộc lộ

1.2.4. Dụng cụ, vật liệu cần thiết cho VAC
1.2.4.1. Vật liệu tạo foam (gạc xốp chuyên dụng):
Hiện nay có hai loại vật liệu khác nhau được dùng để sản xuất foam là
polyurethane (PU) – foam đen và polyvinyl alcohol (PVA) – foam trắng. Hai
loại này khác nhau về lý tính và chỉ định sử dụng
- Foam PU: màu đen, mềm. liên kết cơ học khá bền chắc, không ngấm
nước, có kích thước lỗ từ 400 – 2000 µm, bị xẹp lún nhiều dưới tác dụng của
lực hút. Sau 3 – 4 ngày đặt trong vết thương, tổ chức hạt phát triển vào trong
các lỗ của foam.
- Foam PVA: màu trắng, không bị xẹp lún, kém mềm dẻo hơn foam PU,
có kích thước lỗ 700 – 1500 µm nên tổ chức hạt không phát triển vào trong lỗ
foam.
Trong đó foam PU (foam đen) có nhiều ưu điểm khi sử dụng với vết
thương cần lấy bỏ những mảnh tổ chức hoại tử nhỏ cùng với dịch vết thương
hoặc khi đặt vào những vết thương có nền lỗi lõm hoặc nhiều ngóc ngách nhờ
vào tính mềm mại của nó.


19

Hình 1.7: Foam PU (foam đen) và tấn dán, bản hút
Dụng cụ phụ trợ
Tấm dán được sử dụng để bịt kín vết thương là loại chuyên dụng, có đặc điểm
1.2.4.2.
-

là mỏng, bền dai, màu trong suốt, đảm bảo cho hô hấp của da và hơi nước
-

thấm qua

Bản hút được dùng để truyền tải lực hút từ bình hút áp lực âm đến vết thương.
Bản hút này có thể gắn vào bất kì vị trí nào trên vết thương đã được bịt kín

-

thông qua một lỗ nhỏ
Ống dẫn nối từ bản hút tới bình hút áp lực
1.2.4.3. Máy hút tạo áp lực âm
Hiện nay, có nhiều loại máy có thể sử dụng để thực hiện VAC trên lâm
sàng. Mỗi công ty cung cấp thiết bị VAC lại có một loại máy khác nhau. Về
cơ bản các máy đều có thể tạo được áp lực âm tính với áp lực từ 25 – 200
mmHg, với nhiều kiểu hút như hút liên tục, hút ngắt quãng hoặc hút có chu kì.
Trong thực tiễn lâm sàng, các máy hút điều khiển tự động không phải là
lựa chọn duy nhất cho mọi điều trị bằng VAC. Sau khi đã băng kín vết
thương, về nguyên tắc có thể tạo áp lực âm bên trong vết thương bằng các
máy hút khác, ví dụ như hệ thống hút trung tâm của bệnh viện. Tuy nhiên,
hiệu quả giữa các loại máy hút này là không như nhau.

Hình 1.8: Máy hút áp lực âm điện tử
1.2.5.
1.2.5.1. Chuẩn

Kĩ thuật thực hiện

bị vết thương


20

Trước khi triển khai VAC, phải xử lý vết thương cẩn thận

Với vết thương có nhiều tổ chức hoại tử, vết thương bẩn: phải thực hiện
cắt lọc một cách cơ bản để loại bỏ hết tổ chức hoại tử, tổ chức bẩn và dị vật nếu
có, sau cắt lọc 6 – 12h thì mới đặt hệ thống tạo áp lực âm để tránh mất máu. Cắt
lọc sạch là yếu tố quan trọng đảm bảo thành công của phương pháp VAC
Với những vết thương nghi ngờ có chảy máu cấp tính, cần phải cầm
máu kĩ trước khi triển khai phương pháp VAC
Với các trường hợp khác: thay băng, rửa sạch vết thương và đặt hệ
thống VAC đảm bảo vô trùng
1.2.5.2. Kĩ
-

thuật đặt hệ thống VAC:
Đặt foam đầy kín và sát đáy vết thương, luồn foam vào hết đáy các ngóc
ngách, kích thước và hình dáng bề mặt foam vừa bằng kích thước và hình

-

dáng bề mặt vết thương
Sau khi đặt foam, bịt kín ngay vết thương bằng tấm dán chuyên dụng để

-

không cho không khí bên ngoài lọt vào vết thương
Cắt tạo một lỗ nhỏ ở tấm dán nói trên ngay phía trên bề mặt foam, đặt và dính
bản hút vào đúng lỗ vừa tạo. Sau đó lắp ống hút có gắn bản hút nối với ống

-

hút của bình chứa và đặt bình chứa vào trong máy hút
Đặt lực hút và chế độ hút ở máy hút. Tùy vào đặc điểm vết thương, cảm giác

đau của BN, mục tiêu hút và quan điểm của PTV để đưa ra chỉ số lực hút và
chế độ hút phù hợp. Theo một số nghiên cứu, lực hút 125 mmHg là lý tưởng
cho hình thành tổ chức hạt và làm sạch vết thương. Chế độ hút có thể là hút

-

liên tục, hút ngắt quãng hoặc hút có chu kì
Kiểm tra tác dụng tạo áp lực âm ở vết thương, khi tạo được áp lực âm tại vết

-

thương thì foam bị xẹp dúm lại và lực hút được thể hiện trên máy
Thời gian thay foam là 2 – 7 ngày phụ thược vào vết thương, mức độ nhiệm
khuẩn, loại foam sử dụng và mức độ chịu đựng của bệnh nhân.


21

Hình 1.9: Các bước thực hiện VAC
1.3. Các phương pháp điều trị khuyết da và phần mềm chi dưới
Để che phủ khuyết da và phần mềm chi dưới thì có các phương pháp:
-

Liền thương tự nhiên
Khâu đóng trực tiếp
Ghép da
Vạt ngẫu nhiên
Vạt trục mạch
Vạt vi phẫu
1.3.1.

Liền thương tự nhiên

Với những tổn thương nhỏ, không có lộ gân xương, vết thương sạch và
tình trạng bệnh nhân không cho phép trải qua cuộc phẫu thuật, chăm sóc để
vết thương liền tự nhiên cũng là phương pháp hiệu quả để điều trị các khuyết
phần mềm chi dưới.
1.3.2.

Khâu đóng trực tiếp

Nhiều tổn thương chi dưới có thể được đóng trực tiếp hoặc bằng cách
huy động tổ chức lân cận. Trước khi khâu đóng trực tiếp, cần phải xác định


22

vết thương sạch, không còn dị vật, hai mép khâu không quá căng và phải chắc
chắn các tổ chức lân cận có khả năng sống.
1.3.3.

Ghép da

Tùy vào từng loại tổn thương, tính chất, vị trí mà có chỉ định ghép da
cho từng vùng cơ thể. Cho dù là loại mảnh ghép da toàn bộ hay xẻ đôi, những
ưu và nhược điểm của kĩ thuật ghép da đều được các nhà phẫu thuật tạo hình
thống nhất từ hơn một thế kỷ qua
Ưu điểm vượt trội của kỹ thuật này là có thể cung cấp một lượng lớn
chất liệu ghép từ nhiều vùng khác nhau của cơ thể, hơn nữa mảnh da ghép có
sức sống cao nếu được đặt trên một nền ghép được cấp máu đầy đủ. Chi phí

cho kỹ thuật thấp và kỹ thuật thực hiện đơn giản là những yếu tố được nhiều
phẫu thuật viên quan tâm, chính vì vậy cho đến nay kỹ thuật ghép da vẫn là
một phương pháp được phổ biến tại nhiều cơ sở.
Nhược điểm lớn nhất của kỹ thuật ghép da chính là sự thay đổi chất
lượng mảnh ghép sau khi sống trên vị trí mới. Đây cũng là lý do chính để các
phẫu thuật viên tìm kiếm những loại chất liệu tạo hình khác thay thế da ghép.
1.3.4.

Vạt ngẫu nhiên

Vạt được thiết kế không căn cứ vào cuống mạch cụ thể nào. Nuôi
dưỡng cho vạt là từ chân nuôi của vạt, yêu cầu tỉ lệ chiều dài/rộng ≤ 1,5. Vạt
được sử dụng có thể là vạt da mỡ, vạt da cân. Có hai loại vạt ngẫu nhiên:
-

Vạt tại chỗ: tùy theo cách lấy vạt mà có 4 dạng vạt khác nhau (vạt trượt, vạt

-

đẩy, vạt xoay, vạt chuyển tại chỗ)
Vạt lân cận hoặc từ xa: vạt trụ da mỡ
Hạn chế của vạt ngẫu nhiên là tỷ lệ thành công không cao do không có
cuống mạch cụ thể nuôi vạt, kích thước vạt bị hạn chế, nếu sử dụng vạt cuộn
tròn, vạt trụ thì phải phẫu thuật nhiều thì, tư thế bệnh nhân gò bó và thời gian
điều trị kéo dài
1.3.5.

Vạt trục mạch cuống liền

23

Các vạt da mỡ, vạt da cân và vạt da cơ có cuống mạch liền xác định
đáng ứng đủ các yêu cầu về nguồn nuôi dưỡng độc lập chủ động, độ dày có
mô đệm, phù hợp che phủ các tổn khuyết lộ gân xương.
- Ở đùi có vạt ALT cuống ngoại vi che phủ khớp gối
- Ở cẳng bàn chân có nhiều vạt da cân đã được nghiên cứu và ứng dụng
trong lâm sàng để điều trị tổn thương khuyết hổng phần mềm lộ gân, xương, khớp
•
•
•
•
•
•

Vạt Sural (vạt da cân hiển ngoài dạng đảo cuống ngoại vi)
Vạt chày (nhánh vách da của ĐM chày sau)
Vạt mác (nhánh vách da của ĐM mác)
Vạt da cân trên mắt cá ngoài
Vạt da cân gan chân trong
Vạt mu chân
1.3.6.

Vạt tự do

Vạt tổ chức có cuống mạch xác định được sử dụng dưới dạng tự do với
kỹ thuật nối vi phẫu. Phương pháp này có nhiều ưu điểm như có thể lựa chọn
vạt phù hợp với kích thước, chất liệu tùy theo yêu cầu của tổn thương, đặc
biệt với những tổn khuyết lớn, phức tạp, các tổn khuyết có nhiễm trùng, viêm
xương, khuyết xương

Nhược điểm của phường pháp này là đòi hỏi phải có kính hiển vi phẫu
thuật, trang thiết bị hiện đại, đồng bộ và đặc biệt là phải có phẫu thuật viên
được đào tạo chuyên sâu, có nhiều kinh nghiệm. Do đó không thể áp dụng
được rộng rãi ở các sơ sở điều trị mà chỉ có thể thực hiện được tại cơ sở
chuyên khoa.


24

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1.

Đối tượng nghiên cứu

Gồm tát cả các bệnh nhân có tổn khuyết da và phần mềm chi dưới được
điều trị bằng phương pháp hút áp lực âm tại khoa Phẫu thuật tạo hình – Bệnh
viên Xanh Pôn từ tháng 10/2017 – 10/2019
2.1.1.

Tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh nhân có tổn khuyết phần mềm chi dưới: đùi, cẳng chân, bàn chân
có đầy đủ hồ sơ bệnh án, hồ sơ lưu trữ với các tiêu chí:
-

Thông tin hành chính
Nguyên nhân tổn thương, bệnh sử, khám lâm sàng
Xét nghiệm cận lâm sàng
Chẩn đoán xác định

Quá trình điều trị và diễn biến trong quá trình điều trị
Cách thức phẫu thuật
Tình trạng sau mổ, tình trạng ra viện
Có hình ảnh đầy đủ chụp tổn thương trong quá trình điều trị
2.1.2.

-

Tiêu chuẩn loại trừ

Hồ sơ không đủ tư liệu cho nghiên cứu
Bệnh nhân không được điều trị bằng phương pháp VAC
Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
2.2.

Phương pháp nghiên cứu

2.2.1.

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang
2.2.2.



Thời gian: tháng 10/2017 – 10/2019
Địa điểm: Khoa Phẫu thuật tạo hình – Bệnh viện Xanh Pôn
2.2.3.



Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Mẫu và cách chọn mẫu

Lấy mẫu thuật tiện, tất cả bệnh nhân và bệnh án đầy đủ tiêu chuẩn ở
trên (mục 2.1) từ tháng 10/2017 – 10/2019


25



Dự kiến có khoảng 30 bệnh nhân và bệnh án trở lên đáp ứng đầy đủ
tiêu chuẩn ở trên (mục 2.1)
2.2.4.












Các chỉ số và biến số

Thông tin chung: Tuổi, giới, nghề nghiệp
Nguyên nhân gây tổn khuyết: chấn thương, bỏng, khối u, loét …
Vị trí tổn khuyết: đùi, gối, cẳng chân, cổ chân, mu chân, gan chân.
Kích thước tổn khuyết: cm2
Mức độ tổn khuyết: khuyết da đơn thuần, khuyết da lộ gân, xương,
khuyết xương, thần kinh, mạch máu
Tình trạng nhiễm khuẩn: có hoặc không
Phẫu thuật: số lần PT, cách thức PT.
Điều trị VAC: áp lực hút, kiểu hút, số lần thay foam, tổ chức hạt….
Phương pháp tạo hình: liền thương tự nhiên, khâu trực tiếp, ghép da,
vạt tại chỗ, vạt lân cận, vạt tự do
2.2.5.








Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu

Kỹ thuật: khám bệnh nhân, thu thập thông tin vào mẫu bệnh án
nghiên cứu, xem ảnh
Công cụ thu thập số liệu
Mẫu bệnh án nghiên cứu
Máy ảnh
Thước đo
2.2.6.

Quy trình thu thập số liệu




Lập bệnh án nghiên cứu
Chọn bệnh nhân theo tiêu chuẩn đề ra
Thăm khám bệnh nhân, hỏi bệnh, đo đạc, chụp ảnh, cấy khuẩn, chụp Xquang

-

và thu thập thông tin vào bệnh án nghiên cứu
Tuổi, giới, nghề nghiệp
Nguyên nhân tổn khuyết
Vị trí tổn khuyết
Kích thước tổn khuyết
Mức độ tổn khuyết
Tình trạng nhiễm khuẩn
Các tổn thương phối hợp
Chẩn đoán trước phẫu thuật
Quá trình điều trị VAC

