ĐÁNH GIÁ đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và VAI TRÒ của PETCT TRONG CHẨN đoán GIAI đoạn TRƯỚC điều TRỊ BỆNH NHÂN UNG THƯ KHOANG MIỆNG

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

U TH THU

ĐáNH GIá ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM
SàNG Và VAI TRò CủA PET/CT TRONG CHẩN
ĐOáN GIAI ĐOạN TRƯớC ĐIềU TRị BệNH NHÂN
UNG THƯ KHOANG MIệNG

CNG LUN VN THC S Y HC

H NI 2018
B GIO DC V O TO

B Y T


TRNG I HC Y H NI

U TH THU

ĐáNH GIá ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM
SàNG Và VAI TRò CủA PET/CT TRONG CHẩN
ĐOáN GIAI ĐOạN TRƯớC ĐIềU TRị BệNH NHÂN
UNG THƯ KHOANG MIệNG

Chuyờn ngnh: Ung Th

Mó s

: 62722301

CNG LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc: PGS.TS. Lờ Vn Qung

H NI 2018
2


MỤC LỤC

3


DANH MỤC BẢNG

4


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

5


6

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư biểu mô khoang miệng là bệnh phát sinh do sự
biến đổi ác tính niêm mạc miệng phủ toàn bộ khoang miệng
bao gồm: Ung thư môi (gồm môi trên, môi dưới, mép), lợi hàm
trên, lợi hàm dưới, khe liên hàm, khẩu cái cứng, lưỡi (phần di
động), niêm mạc má và sàn miệng [1].
Theo GLOBOCAN 2012, nam giới có 198.975 ca ung thư
khoang miệng mới mắc chiếm 2,7% và 97.940 ca tử vong
chiếm 2,1%. Ở nữ, có 101.398 trường hợp mới mắc chiếm
1,5% và 47.413 trường hợp tử vong, chiếm 1,3%. Trên toàn
thế giới, ung thư miệng là một trong 10 nguyên nhân gây tử
vong hàng đầu [2].
Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung thư năm 2010, số ca
mới mắc ung thư khoang miệng ở nam là 1716 trường hợp với
tỉ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 4,6/100000 dân. Ở nữ giới là 669
ca mới mắc và tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 1.7/100000 dân.
Ung thư khoang miệng gặp ở nam nhiều hơn nữ, tỷ lệ nam/nữ
rất khác nhau tùy vùng dân cư và có xu hướng thay đổi. Tỷ lệ
nam có xu hướng giảm, tỷ lệ nữ có xu hướng tăng [3].
Đặc điểm lâm sàng và giải phẫu bệnh là hai biện pháp
chính chẩn đoán ung thư khoang miệng.

Ung thư khoang

miệng là một ung thư dễ phát hiện hơn so với nhiều vùng
khác. Tuy nhiên do nhiều yếu tố mà đa số các trường hợp
thường đến khám ở giai đoạn muộn [1], giai đoạn muộn là các
trường hợp được phân loại là giai đoạn III, IV, đây là các BN đã


7

có u nguyên phát xâm lấn xung quanh, đã có di căn hạch
vùng và/hoặc di căn xa. Điều này làm giảm khả năng điều trị
và tiên lượng xấu cho bệnh.
Chẩn đoán hình ảnh có vai trò hết sức quan trọng và cần
thiết trong chẩn đoán ung thư giúp làm rõ thêm chẩn đoán,
mức độ di căn. Nó không chỉ giúp xác định rõ giai đoạn bệnh
mà còn là công cụ hỗ trợ hữu hiệu giúp việc thực hiện điều trị,
đặc biệt trong xạ trị và phẫu thuật. Bên cạnh những phương
tiện chẩn đoán hình ảnh sử dụng phổ biến hiện nay như X
quang, siêu âm, CT, MRI thì cùng với sự phát triển không
ngừng của khoa học kỹ thuật các phương tiện kỹ thuật mới sử
dụng đồng vị phóng xạ để chẩn đoán và điều trị như SPECT,
PET/CT ra đời đã đưa y học bước lên một bước tiến mới.
Từ đầu năm 70, hệ thống PET đầu tiên ra đời và đến
những năm 80, PET bắt đầu được sử dụng làm công cụ chẩn
đoán, năm 1998 hình thành tổ hợp PET/CT. Từ đó đến nay, với
những cải tiến kỹ thuật thường xuyên, PET/CT đã góp vai trò
quan trọng trong chẩn đoán và xử lý những bệnh lý về tim
mạch, rối lạo thần kinh, đặc biệt trong chẩn đoán, xác định
giai đoạn, theo dõi di căn và đáp ứng điều trị của các bệnh
ung thư [4]. Nghiên cứu giá trị của PET/CT đã được nhiều tác
giả trên thế giới đề cập đến. Tại Việt Nam hệ thống PET/CT
được đưa vào hoạt động từ năm 2009, cho đến nay chưa có
nghiên cứu nào đánh giá về giá trị của PET/CT trong chẩn
đoán và đánh giá giai đoạn trước điều trị ung thư khoang
miệng. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá
đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và vai trò của PET/CT

8

trong chẩn đoán giai đoạn trước điều trị bệnh nhân
ung thư khoang miệng” với các mục tiêu sau:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ung
thư khoang miệng.
2. Nhận xét vai trò của PET/CT trong chẩn đóan giai
đoạn trước điều trị ung thư khoang miệng.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU
1.1.1.

HÌNH THỂ [5]

Khoang miệng là phần đầu của ống tiêu hoá, được giới
hạn bởi:
• Phía trước thông với bên ngoài qua khe miệng (nằm giữa hai
•
•
•
•

môi).
Phía sau thông với họng miệng qua eo họng.
Hai bên là môi và má.
Phía trên ngăn cách với hốc mũi bởi khẩu cái cứng.
Phía dưới là sàn miệng, có xương hàm dưới, lưỡi và vùng dưới
lưỡi.
Cung răng lợi chia khoang miệng thành hai phần : phía

ngoài cung là tiền đình miệng, phía sau cung là ổ miệng chính
thức.


9

* Môi là nếp da cơ và niêm mạc, giới hạn thành trước di
động của miệng.
Mặt ngoài môi trên, ở phần giữa có một rãnh nông, thẳng
đứng là nhân trung. Đầu dưới của nhân trung là lồi củ. Ở hai
bên, hai môi liên tiếp với nhau tạo nên mép nằm ở góc miệng,
phía trước răng hàm bé thứ nhất. Môi được cấu tạo gồm ba
lớp : Ngoài là da, giữa là lớp cơ vân, trong cùng là lớp niêm
mạc, liên tục với da ở ngoài và tiền đình miệng phía trong.
Trên đường giữa niêm mạc môi tạo nên một nếp gọi là hãm.
Như vậy có hãm môi trên và hãm môi dưới.
* Má tạo nên thành bên của miệng, liên tiếp với môi ở
phía trước. Ở mỗi bên có một rãnh chạy chếch xuống dưới và
ra ngoài, gọi là rãnh mũi má. Má được cấu tạo ba lớp :
+ Phía ngoài là da, dưới da là cơ bám da mặt.
+ Lớp giữa là lớp mỡ, ống tuyến nước bọt Sténon, mạch
máu, thần kinh và bạch huyết.
+ Phía trong là lớp niêm mạc, liên tiếp với niêm mạc môi.
* Lợi gồm hai phần :
+ Phần tự do bao quanh ổ răng như một vành đai.
+ Phần dính chặt vào mỏm huyệt ổ răng của xương hàm
trên và xương hàm dưới.
Mô của lợi liên tiếp với màng xương của huyệt ổ răng. Ở
gần răng, niêm mạc phát triển tạo thành những nhú cao gọi là
nhú lợi. Niêm mạc lợi phía ngoài liên tiếp với niêm mạc tiền

đình, phía trong liên tiếp với niêm mạc khẩu cái và sàn miệng.
* Khẩu cái gồm hai phần : Khẩu cái cứng (thuộc khoang
miệng) và khẩu cái mềm (thuộc họng miệng). Nghiên cứu của


10

chúng tôi chỉ đề cập tới ung thư khẩu cái cứng thuộc khoang
miệng. Khẩu cái cứng được tạo bởi mỏm khẩu cái của hai
xương hàm trên, mảnh ngang của hai xương khẩu cái, giới
hạn phía trước và hai bên là cung răng lợi, phía sau liên tiếp
với khẩu cái mềm. Về cấu tạo, khẩu cái cứng gồm hai lớp :
+ Lớp niêm mạc dính chặt vào màng xương, liên tiếp ở
phía trước và hai bên với niêm mạc phủ huyệt răng, ở sau với
niêm mạc khẩu cái mềm, trên đường giữa có đường đan và
hai bên có những nếp khẩu cái ngang.
+ Lớp dưới niêm mạc có các tuyến khẩu cái.
* Sàn miệng hợp thành bởi ba cơ đi từ xương hàm dưới tới
xương móng, được phủ bởi niêm mạc miệng : cơ hàm móng
trải từ mặt trong xương hàm dưới đến xương móng, cơ cằm
móng nằm phía trên, bụng trước cơ nhị thân nằm ở mặt dưới.
Sàn miệng gồm có tuyến dưới lưỡi, nhánh của động mạch lưỡi
và ống nhận bạch huyết


11

1.1.2.

MẠCH MÁU VÀ THẦN KINH

Động mạch
Môi và khoang miệng được cấp máu bởi các nhánh của ba
động mạch:
+ Động mạch mặt: Tách từ mặt trước của động mạch
cảnh ngoài, trong tam giác cảnh, trên động mạch lưỡi, cấp
máu cho môi, niêm mạc má.
+ Động mạch lưỡi tách ra từ mặt trước trong của động
mạch cảnh ngoài trong tam giác cảnh, cấp máu cho lưỡi và
sàn miệng.
+ Động mạch hàm trên: Là nhánh tận của động mạch
cảnh ngoài. Các nhánh từ đoạn chân bướm khẩu cái cấp máu
cho hàm trên và khẩu cái
Tĩnh mạch


12

Nhìn chung, máu từ các vị trí của khoang miệng đều đổ
vào tĩnh mạch cảnh trong:
+ Máu từ môi trên, môi dưới, niêm mạc má qua tĩnh mạch
môi trên, tĩnh mạch môi dưới, đổ vào tĩnh mạch mặt.
+ Máu từ sàn miệng, lưỡi đổ vào tĩnh mạch lưỡi, sau đó đổ
vào tĩnh mạch mặt hoặc tĩnh mạch cảnh trong.
+ Tĩnh mạch mặt đổ vào tĩnh mạch cảnh trong ngang
mức sừng lớn xương móng
Thần kinh
* Môi, niêm mạc má được chi phối vận động bởi các
nhánh của thần kinh mặt, chi phối cảm giác bởi các nhánh
của dây V. Hàm trên và khẩu cái cứng do thần kinh hàm trên

chi phối. Vùng sàn miệng được chi phối bởi thần kinh đại hạ
thiệt và thần kinh lưỡi.
1.1.3.

BẠCH HUYẾT

Nhìn chung, bạch huyết đầu mặt cổ được chia thành sáu
nhóm: [6]
• Nhóm I
Nhóm dưới cằm, dưới hàm: Các hạch nằm trong tam giác
dưới cằm và dưới hàm. Tam giác dưới cằm được giới hạn bởi
hai bụng trước cơ nhị thân và đáy là xương móng; tam giác
dưới hàm được giới hạn ở trên là xương hàm dưới, hai cạnh
dưới là bụng sau cơ nhị thân.
• Nhóm II:
Nhóm cảnh cao gồm nhóm dưới cơ nhị thân và nhóm hạch
gai trên (II bis): Các hạch nằm trong khoảng 1/3 trên của tĩnh
mạch cảnh trong và dây thần kinh gai IX nằm sát cột sống


13

ngang mức chia đôi động mạch cảnh (mốc phẫu thuật) hoặc
xương móng (mốc giải phẫu lâm sàng) đến nền sọ. Giới hạn
sau là bờ sau cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ trước cơ ức
móng.
• Nhóm III:
Nhóm cảnh giữa: Các hạch nằm trong khoảng 1/3 giữa của
tĩnh mạch
cảnh trong xuất phát từ chỗ chia đôi động mạch cảnh đến

trên cơ vai móng (mốc phẫu thuật). Giới hạn sau là bờ sau của
cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ bên của cơ ức móng.
• Nhóm IV:
Nhóm cảnh dưới: Các hạch nằm trong khoảng 1/3 dưới của
tĩnh mạch cảnh trong xuất phát từ phía trên cơ vai móng đến
phía dưới xương đòn. Giới hạn sau là bờ sau cơ ức đòn chũm,
giới hạn trước là bờ bên của cơ ức móng.
• Nhóm V:
Nhóm tam giác cổ sau: Gồm chủ yếu các hạch nằm dọc
theo 1/2 dưới của thần kinh gai IX và động mạch cổ ngang,
bao gồm cả hạch thượng đòn. Giới hạn trước là bờ sau cơ ức
đòn chũm và giới hạn dưới là xương đòn.
• Nhóm VI:
Nhóm trước cổ, cạnh thanh quản: Gồm các hạch trước và
sau khí quản, hạch Delphian và các hạch quanh giáp. Giới hạn
trên là xương móng, giới hạn dưới là hõm trên xương ức, giới
hạn bên là các động mạch cảnh gốc và giới hạn sau là các
cân trước sống.


14

Các chuỗi hạch cổ có liên quan chặt chẽ với nhau: Hạch cổ
ngang, hạch nhóm gai, nhóm cảnh, tạo nên tam giác cổ
Rouvier.
Sự liên quan bạch huyết với các vị trí giải phẫu của khoang
miệng là rất quan trọng, là cơ sở cho việc nạo vét hạch

1.2. DỊCH TỄ VÀ YẾU CỐ NGUY CƠ
1.2.1. DỊCH TỄ: [2], [3]

1.2.2. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
Các yếu tố đã được chứng minh có liên quan tới ung thư
khoang miệng bao gồm:
• Thuốc lá: Tỷ lệ ung thư khoang miệng tăng cùng với số
lượng thuốc hút hàng ngày và thời gian hút thuốc. Các
hình thức sử dụng thuốc lá đều làm tăng nguy cơ gây
ung thư khoang miệng (xì gà, tẩu, thuốc lá nhai …).
Những người hút thuốc lá từ 1-19 năm có nguy cơ ung


15

thư đường hô hấp trên cao gấp 4,2 lần những người
không hút thuốc. Nếu hút trên 40 năm nguy cơ tăng lên
10 lần [7].
• Rượu: Nguy cơ gây ung thư khoang miệng phụ thuộc vào
số lượng và thời gian uống rượu. Người uống rượu nhiều
có nguy có mắc ung thư đầu cổ trong đó có ung thư
khoang miệng cao hơn người không uống khoảng 5-6 lần
[8].
• Hút thuốc và uống rượu: Ở những người vừa hút thuốc lá
vừa uống rượu, 2 loại này có tính chất hiệp đồng, nguy
cơ mắc ung thư khoang miệng có thể tăng gấp 35 lần
[9].
• Nhai trầu: Một hỗn hợp gồm thuốc, vôi, hạt cau, lá trầu
gây ung thư khoang miệng, đặc biệt là niêm mạc má,
lưỡi di động và vòm khẩu cái. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra
rằng người ăn trầu có nguy cơ mắc ung thư khoang
miệng cao hơn 10 lần so với người không có thói quen
này. Hơn nữa nguy cơ càng tăng khi tần suất ăn và thời

gian ăn càng dài [10].
• Kích thích tại chỗ: Vệ sinh răng miệng kém, răng bị mẻ
sắc nhọn, mang hàm giả không thích hợp, kích thích
niêm mạc miệng kéo dài là các yếu tố nguy cơ gây ung
thư khoang miệng.
• HPV: Nhiễm vi khuẩn HPV (Human papillomavirus) cũng
làm tăng nguy cơ mắc ung thư khoang miệng đặc biệt là
nhiễm HPV típ 16 [11]


16

1.3. CHẨN ĐOÁN [12], [13]
1.3.1. LÂM SÀNG
Mỗi khối u ác tính vùng khoang miệng đều có các triệu
chứng lâm sàng đặc trưng cho từng vị trí riêng biệt nhưng
nhìn chung thường có các triệu chứng sau:
• Triệu chứng cơ năng
Hoàn cảnh phát hiện: Biểu hiện phong phú, thường ở giai
đoạn muộn.
- Cảm giác đau rát ở môi hoặc ở trong miệng, nơi có tổn
thương. Đối với ung thư môi, có thể có cảm giác tê cóng vùng
cằm do tổn thương lan tràn theo nhánh cằm của dây thần
kinh VII.
- Sưng, phồng hoặc loét ở môi hoặc trong miệng.
- Xuất hiện các mảng cứng, mảng trắng hoặc mảng đỏ
trong miệng, điều trị nội khoa kéo dài không đỡ.
- Cảm giác vướng hoặc có vật lạ ở trong miệng. Đây là
triệu chứng tương đối sớm.
- Nhai đau, có thể kèm theo nuốt đau nhất là khi có bội

nhiễm kèm theo. Ung thư niêm mạc má lan rộng có thể biểu
hiện khít hàm do cơ chân bướm trong bị xâm lấn.
- Đau tai do phản ứng.
- Lung lay răng hoặc rụng răng hàng loạt, thường gặp
trong ung thư lợi hàm hoặc ung thư từ nơi khác tới.
- Sờ thấy hạch cổ có thể là triệu chứng đầu tiên hoặc phát
hiện tình cờ qua khám định kỳ răng hàm mặt.
• Triệu chứng thực thể


17

Khám khoang miệng đòi hỏi phải có đầy đủ ánh sáng (đèn
clar), gương soi, găng tay để quan sát và sờ tổn thương. Đôi
khi phải dùng tới thuốc tê bề mặt để giảm đau tại tổn thương,
giúp khám và đánh giá u chính xác. Một số tác giả khuyên sử
dụng phương pháp nhuộm tươi bằng xanh Toludine để định
hướng quan sát và sinh thiết tổn thương nghi ngờ. Dung dịch
xanh Toludine được bắt màu bởi các tổn thương ác tính, trong
khi phần niêm mạc lành thì không có hiện tượng này. Nghiên
cứu invivo cho thấy thuốc nhuộm có thể bắt màu các tổn
thương ác tính do có sự tăng tổng hợp AND [14].
* Các tổn thương ung thư:
+ Môi: Thường gặp tổn thương loét sùi, gờ tròn hoặc bầu
dục, đáy là ổ loét. Loét và thâm nhiễm cứng đơn độc hiếm
gặp. Ngoài ra còn gặp tổn thương loét nứt kẽ trên nền cứng,
dễ chảy máu hoặc dạng giả mụn cơm hoặc sùi giống u nhú.
+ Niêm mạc má: Thường gặp tổn thương loét, dễ chảy
máu.
+ Sàn miệng: Thường gặp dạng loét sùi với đặc điểm

cứng, ranh giới
không rõ, bờ nham nhở, dễ chảy máu.
+ Lợi hàm trên và khẩu cái cứng: Tổn thương có xu hướng
thâm nhiễm sâu, phá huỷ lan tỏa kèm theo tổn thương có vi
xâm lấn.
+ Lợi hàm dưới và tam giác sau hàm: Thường là tổn
thương hình đĩa
tròn, nhẵn trước khi xâm nhập xương hàm


18

Việc thăm khám bằng ngón tay rất quan trọng để đánh giá
kích thước, mức độ xâm lấn vào đường giữa, vào trong hay ra
phía trước; xâm lấn vào lưỡi di động; lưỡi cố định; xâm lấn vào
xương hàm phía trước; xâm nhiễm ra da
Khám hạch: sờ nắn hệ thống hạch cổ, hạch dưới hàm,
hạch dưới cằm.
Khám cả hai bên cổ để phát hiện hạch sờ thấy và ghi
nhận các vị trí hạch.
1.3.2.

CẬN LÂM SÀNG

• Tế bào học (FNA)
Chọc hút hạch bất thường ở cổ bằng kim nhỏ để tìm tế
bào ác tính tại hạch hoặc tìm tế bào ác tính tại tổn thương
khoang miệng bằng áp lam.
• Mô bệnh học
Xác định chẩn đoán bằng mô bệnh học qua mảnh sinh

thiết tại u trước
khi điều trị. Bệnh phẩm phải lấy đủ sâu, tránh lấy vùng
nhiều tổ chức
hoại tử, tốt nhất là vùng ranh giới giữa mô lành và mô
nghi ngờ tổn thương.
Loại mô bệnh học phổ biến nhất (chiếm đến 95%) ở các
ung thư đầu cổ
nói chung và các UTBM khoang miệng nói riêng là ung thư
biểu mô vảy và các biến thể của nó bao gồm ung thư biểu mô
vảy mụn cơm, ung thư biểu mô tế bào thoi, ung thư biểu mô
vảy dạng đáy, ung thư biểu mô tế bào vảy dạng tuyến, ung
thư biểu mô tuyến vảy và ung thư biểu mô nhú tế bào vảy.


19

Ngoài ra, các loại mô bệnh học khác như ung thư tuyến nước
bọt phụ (ung thư biểu mô biểu bì nhầy, ung thư biểu mô
tuyến nang), u nguyên bào tạo men, u hắc tố ác tính chiếm tỷ
lệ thấp (khoảng 5%).
Broders đã tìm ra một phương pháp hợp lý để đánh giá
khả năng phát triển của ung thư theo 4 độ ác tính:
o Độ I: U có xu hướng biệt hoá với 75% hoặc hơn nữa tế bào
biệt hoá.
o Độ II: có 50% tới 75% các tế bào biệt hoá.
o Độ III: có 25% tới 50% các tế bào biệt hoá.
o Độ IV: có dưới 25% các tế bào biệt hoá.
Tuy nhiên việc đánh giá là chủ quan và trong thực hành sẽ
hợp lý hơn khi xác định ba độ: biệt hoá cao, kém biệt hoá và
không biệt hoá. Nói chung độ mô học càng cao thì tiên lượng

càng xấu nhưng độ nhạy cảm với xạ trị và hoá trị lớn hơn [12]
.
• Chụp cắt lớp vi tính (CT - Scanner) và cộng hưởng từ (MRI)
- Đánh giá xâm lấn tổ chức xương, phần mềm xung quanh
và hạch cổ.
- Chụp CT - Scanner và MRI có thể phát hiện ra hạch di
căn mà lâm sàng không thấy được.
- Việc đánh giá được di căn hạch vùng rất có giá trị để từ
đó đề ra chỉ định vét hạch trong điều trị bệnh.
* Chụp cắt lớp vi tính (CT scanner)
Đối với UTBM khoang miệng, CT scan có tiêm thuốc cản
quang có thể


20

giúp xác định mức độ xâm lấn của khối u vào hệ thống cơ
sâu và có
hoặc không có liên quan tới xương hàm. CT đặc biệt hữu
ích trong đánh
giá giai đoạn ung thư đã xâm lấn sâu hơn tại chỗ hoặc lan
tràn vào các
cấu trúc bên cạnh, khi đó là khó khăn để phát hiện khi
khám lâm sàng.
So với khám lâm sàng đơn thuần, việc bổ sung CT scan
còn cải thiện khả năng phát hiện di căn hạch cổ.
* Chụp cộng hưởng từ (MRI)
Trong nhiều trường hợp, CT và MRI cung cấp thông tin bổ
sung lẫn nhau. So với CT, MRI cung cấp các tổn thương mô
mềm tốt hơn rõ rệt. MRI cũng tốt hơn so với CT để phân biệt

khối u dưới niêm và trong việc phát hiện xâm lấn xương. Mặt
khác, CT scan tốt hơn so với MRI để phát hiện xâm lấn vỏ
xương vì MRI không cho biết các tổn thương xương chi tiết.
Trong phần lớn các nghiên cứu, CT scan tốt hơn so với MRI để
phát hiện di căn hạch vùng. [15]
• PET/ CT (Positron Emission Tomography/ CT)
Khi được sử dụng để xếp giai đoạn ban đầu của ung thư
vùng đầu cổ,
hình ảnh PET/CT tích hợp vượt trội so với CT, MRI, và PET
đơn thuần.
PET/CT có giá trị đặc biệt trong đánh giá các trường hợp
bệnh dai


21

dẳng hay tái phát. Khả năng khám thực thể, CT hoặc MRI
để xác định
mô ác tính bị giới hạn khi cấu trúc giải phẫu hoặc mặt
bệnh nhân bị
biến dạng bởi phẫu thuật, hóa trị liệu, và/hoặc xạ trị. Tác
giả Xu trong
phân tích meta về tính chính xác của PET toàn thân và
PET/CT trong
phát hiện di căn xa, có độ nhạy lần lượt là 84,8% và
87,5%; độ đặc hiệu
là 95,2% và 95%. [16]
• Nội soi hạ họng, thanh quản và thực quản bằng ống mềm
Nhằm phát hiện ung thư thứ hai. Lefèbrve (1996) cho
rằng có tới gần

12% các bệnh nhân ung thư biểu mô khoang miệng có
ung thư thứ hai
ở đường hô hấp và tiêu hóa trên.
• Nội soi ống cứng (Panendoscopy)
Là phương pháp nội soi khí quản, kiểm tra toàn bộ đường
hô hấp và
tiêu hóa trước mổ cho các ung thư đầu cổ trực tiếp bằng
ống cứng,
thường được tiến hành khi bệnh nhân đã được gây mê
toàn thân.
Phương pháp này cho phép đánh giá mức độ xâm lấn của
tổn thương,


22

sự tái phát đối với những bệnh nhân đã được điều trị trước
đó, bấm
sinh thiết tổn thương nghi ngờ và phát hiện ung thư thứ
hai.
• Các xét nghiệm khác
- Chụp X Quang xương hàm dưới: đánh giá tổn thương
xâm lấn xương.
- Chụp X Quang phổi: đánh giá di căn.
- Siêu âm ổ bụng: phát hiện tổn thương di căn gan…
- Siêu âm hạch cổ: phát hiện di căn hạch mà lâm sàng
không thấy.
- Xạ hình toàn thân: đánh giá tình trạng di căn của UTBM
khoang miệng.
- Xét nghiệm công thức máu, sinh hoá máu, nhóm máu để

đánh giá tình trạng toàn than
1.3.3.

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Chẩn đoán xác định ung thư biểu mô khoang miệng: Dựa

vào khai thác tiền sử, phát hiện yếu tố nguy cơ, thăm khám
lâm sàng và tiến hành các thăm dò cận lâm sàng, đặc biệt là
sinh thiết vùng rìa tổn thương để chẩn đoán mô bện học.
1.3.4.

CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN
Đánh giá dựa trên:
T (Tumour: Khối u)
N (Nodes: Hạch)
M (Metastasized: Di căn)
Theo phân loại TNM lần thứ 8 của AJCC có sửa đổi so với

cũ bằng việc thêm độ sâu của khối u nguyên phát và sự


23

xâm lấn vỏ ở hạch, tuy nhiên điều này là khó khăn trên chẩn
đoán lâm sàng chính vì vậy ở nghiên cứu này, chúng tôi xin
phép được sử dụng bảng phân loại TNM lần thứ 7 của AJCC
[17]

Bướu

Định nghĩa

Tx

Không thể đánh giá được bướu nguyên phát

T0

Không có bằng chứng bướu nguyên phát
Carcinôm tại chỗ (bướu ở lớp biểu mô chưa xâm lấn

Tis

màng đáy)

T1

U kích thước ≤ 2cm đường kính lớn nhất.

T2

U kích thước > 2cm và ≤ 4cm đường kính lớn nhất

T3

U kích thước > 4cm đường kính lớn nhất
U xâm lấn các cấu trúc lân cận, như vỏ xương, nhóm
a

T4

cơ sâu của lưỡi, xoang hàm, da mặt.
U xâm lấn cơ nhai, các xương bướm hoặc nền sọ hoặc

b

bao bọc động mạch cảnh trong.

Hạch Định nghĩa
Nx

Không đánh giá được hạch vùng

N0

Không di căn hạch vùng

N1

Di căn một hạch cùng bên ≤ 3cm
a

N2 b
c

Di căn một hạch cùng bên > 3cm và ≤ 6cm
Di căn đến nhiều hạch cùng bên ≤ 6cm
Di căn hạch cổ hai bên hay đối bên ≤ 6cm

24

N3
Di
xa

Di căn hạch > 6cm
căn

Định nghĩa

Mx

Di căn xa không thể đánh giá

M0

Không có di căn xa

M1

Di căn xa

Giai đoạn

Định nghĩa

0

Tis; N0; M0

I

T1; N0; M0

II

T2; N0; M0
T3; N0; M0
T1; N1; M0

III

T2; N1; M0
T3; N1; M0
T4a; N0; M0
T4a; N1; M0
T1; N2; M0
A

T2; N2; M0
T3; N2; M0

IV

T4a; N2; M0

B
C

Bất kỳ T; N3 ; M0
T4b ; Bất kỳ N ; M0
Bất kỳ T; Bất kỳ N; M1


25

1.4. PET/CT TRONG UNG THƯ KHOANG MIỆNG
1.4.1.

NGUYÊN LÝ CƠ BẢN CỦA GHI HÌNH PET/CT

Khác với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh cấu trúc,
giải phẫu như CT hay MRI, PET ghi lại hình ảnh định tính và
định lượng quá trình sinh – bệnh lý và chuyển hóa của các
bệnh lý thông qua dược chất phóng xạ được đánh dấu. Sự kết
hợp giữa PET và CT trong cùng một hệ thống PET/CT cho phép
khai thác tối ưu các lợi thế của PET là xác định hoạt tính
chuyển hóa của tổ chức kết hợp với các thông tin xác định vị
trí, biến đổi về hình thái, cấu trúc của tổn thương trên hình
ảnh CT.
Dược chất phóng xạ được sử dụng nhiều nhất là 18FDG.
Hình ảnh PET chính là hình ảnh sự phân bố 18FDG trong cơ
thể. Sự tập trung cao 18FDG trong nhiều tế bào ung thư cho
phép phát hiện tổn thương ung thư khi so sánh chúng với sự
tập trung 18FDG ở tế bào lành.
Trên hình ảnh PET/CT có thể đánh giá định lương, bán
định lượng các tổn thương (tăng/giảm độ tập trungphong xạ)
thông qua một số chỉ tiêu như độ bắt chuẩn glucose (SUV),
trung bình SUV, thể tích chuyển hóa khối u (MTV)

Độ bắt chuẩn glucose(SUV): Người ta có thể tính mức độ hấp
thu glucose ở từng vùng quan tâm trên hình ảnh PET. Giá trị
đó được gọi là độ bắt chuẩn glucose SUV. Nếu 18FDG phân bố
đều khắp cơ thể thì SUV ở các mô, cơ quan có giá trị như nhau
và bằng 1.