Đánh giá hiệu quả và an toàn của rivaroxaban so với kháng đông chuẩn trong điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dướicấp tính tại viện tim mạch việt nam

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới là bệnh lý liên quan đến việc hình
thành cục máu đông trong lòng các tĩnh mạch sâu gây tắc nghẽn một phần
hoặc hoàn toàn dòng máu từ các tĩnh mạch về tim và có nguy cơ gây thuyên
tắc động mạch phổi. Đây là một biến chứng rất nguy hiểm do cục máu đông
di chuyển về tim và được đưa lên động mạch phổi [1].
HKTMSCD là một bệnh lý được mệnh danh là kẻ sát nhân thầm lặng bởi
đến 80% thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch là không có triệu chứng lâm sàng,
việc bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị chỉ là bề nổi của tảng băng chìm.
Tỷ lệ mắc hàng năm của huyết khối tĩnh mạch vào khoảng 70 trường hợp trên
100.000 người [2] [3]. HKTMSCD là một trong những vấn đề y khoa thường
gặp ngày nay với tỷ lệ tử vong, tỉ lệ mắc bệnh cao và chi phí y tế lớn. Ước
tính có khoảng 900.000 ca bệnh thuyên tắc phổi và HKTMSCD mỗi năm ở
Mỹ gây ra 60.000 đến 300.000 ca tử vong mỗi năm [4]. Tại Việt Nam, tuy
chưa có số liệu chính xác, nhưng nghiên cứu INCIMEDI đã chứng minh tỷ lệ
HKTMSCD không hiếm gặp ở nước ta. Kết quả nghiên cứu cho thấy có đến
22% bệnh nhân nội khoa nhập viện có HKTMSCD không triệu chứng dựa
trên siêu âm Duplex [5].
Chẩn đoán và điều trị HKTMSCD ngày nay với nhiều tiến bộ, trong các
phương pháp điều trị thì có đến 90% là điều trị nội khoa bằng các thuốc
chống đông. Hiện nay kháng đông theo phác đồ kinh điển vẫn là lựa chọn của
các bác sỹ lâm sàng và của bệnh nhân, mặc dù vấn đề theo dõi xét nghiệm,
ảnh hưởng của thức ăn, tuân thủ thuốc khiến cho việc điều trị gặp phải những
khó khăn nhất định, điều này gây ra một thách thức đối với việc theo dõi và điều
trị cho bệnh nhân sau khi ra viện. Trong những năm gần đây thuốc kháng đông
đường uống thế hệ mới đã được đưa vào điều trị HKTMSCD tại Việt Nam,


2

thuốc được chứng minh là có hiệu quả trong điều trị, dự phòng cũng như không
làm tăng các biến chứng chảy máu nặng trong rất nhiều các nghiên cứu trên thế
giới. Rivaroxaban là một trong những thuốc kháng đông đường uống thế hệ mới
được đưa vào chỉ định điều trị bệnh HKTMSCD và nhồi máu phổi.
Rivaroxaban là một thuốc chống đông đường uống ức chế yếu tố Xa đầu
tiên, do hãng dược phẩm Bayer, Đức phát minh, được cục quản lý Dược- Bộ
Y tế cấp phép ngày 15 tháng 10 năm 2014. Vị trí của rivaroxaban trong điều
trị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch cấp so với kháng đông chuẩn được xác
định bởi nghiên cứu EINSTEIN gồm thử nghiệm lâm sàng: EINSTEIN-DVT
thực hiện trên bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu cấp, EINSTEIN-PE thực
hiện trên bệnh nhân thuyên tắc động mạch phổi cấp, đã cho thấy được hiệu
quả cũng như an toàn của rivaroxaban so với kháng đông chuẩn [6]. Việc sử
dụng kháng đông trong điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu cấp tính còn phụ
thuộc vào kinh nghiệm của thầy thuốc, chỉ định trên từng người bệnh và điều
kiện kinh tế của bệnh nhân. Ở Việt Nam, các nghiên cứu so sánh hiệu quả, an
toàn của rivaroxaban với kháng đông chuẩn trong điều trị HKTMSCD chưa
được tiến hành, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá hiệu
quả và an toàn của rivaroxaban so với kháng đông chuẩn trong điều trị
huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới cấp tính tại Viện Tim mạch Việt Nam”,
nhằm hai mục tiêu sau:
1.

Đánh giá hiệu quả của rivaroxaban so với kháng đông chuẩn trong điều trị
huyết khối tĩnh mạch sâu chi duới cấp tính tại Viện Tim mạch Việt Nam.

2.

Đánh giá an toàn của rivaroxaban so với kháng đông chuẩn trong điều trị
huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới cấp tính.

3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tổng quan về bệnh HKTMSCD cấp tính
1.1.1. Định nghĩa
Huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) – deep venous thrombosis – là một
biểu hiện của huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch, thường gặp ở bệnh
nhân nằm viện. Bệnh lý này liên quan đến việc hình thành cục máu đông
trong các tĩnh mạch nằm bên trong cơ thể, thường là ở chi trên hoặc chi dưới,
gây tắc nghẽn hoàn toàn hoặc một phần dòng máu trong lòng tĩnh mạch.
1.1.2. Dịch tễ học huyết khối tĩnh mạch sâu
Trong dân số, tỷ lệ mắc phải huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) mỗi
năm trên thế giới khoảng 1/1000 người trưởng thành, tăng nhẹ ở nam so với
nữ, tăng theo tuổi và đạt 5-6/1000 người mỗi năm ở tuổi 80 [54]. Hiếm gặp ở
tuổi <16, có thể do hệ đông máu chưa trưởng thành, đề kháng với huyết khối
[64]. Vài nghiên cứu gợi ý rằng ít nhất 2-3% dân số có HKTMS một lúc nào
đó trong cuộc đời [65].
Tỷ lệ này cũng thay đổi ở những nhóm chủng tộc khác nhau; tỷ lệ thấp hơn
ở Mỹ, châu Á, các đảo Thái Bình Dương và người Mỹ gốc Tây Ban Nha so với
chủng tộc da trắng; tỷ lệ ở người Mỹ gốc Phi cao hơn khoảng 25% [54].
Nguy cơ HKTMS ở bệnh nhân nằm viện mà không được phòng ngừa thì
cao hơn, vào khoảng 10-80%[66]. HKTMS được quan sát trong 24%-60%
những ca tử thiết ở châu Âu và Mỹ, và 0,8% ở Nhật Bản [4].
Tại Việt Nam, tuy chưa có số liệu chính xác, nhưng nghiên cứu
INCIMEDI đã chứng minh tỷ lệ HKTMSCD không hiếm gặp ở nước ta. Kết
quả nghiên cứu cho thấy có đến 22% bệnh nhân nội khoa nhập viện có
HKTMSCD không triệu chứng dựa trên siêu âm Duplex [5].

4

1.1.3. Cơ chế bệnh sinh

Hình 1.1: Tam giác Virchow
Ba yếu tố chính góp phần gây huyết khối tĩnh mạch đã được Rudolf
Virchow mô tả hơn một thế kỷ qua là: Ứ trệ tĩnh mạch, tăng đông và tổn
thương nội mạc tĩnh mạch [7].
+ Ứ trệ tĩnh mạch thường là hậu quả của việc làm chậm hoặc tắc nghẽn
dòng máu tĩnh mạch, làm tăng độ nhớt của máu và hình thành vi huyết khối.
Các vi huyết khối có thể lớn dần và gây tắc tĩnh mạch.
+ Tình trạng tăng đông có thể là do mất cân bằng sinh hóa giữa các yếu
tố trong hệ tuần hoàn, do tăng yếu tố hoạt hóa mô và giảm antithrombin cũng
như các chất tiêu sợi huyết trong huyết tương.
+ Tổn thương nội mạc tĩnh mạch có thể là vô căn hoặc thứ phát do chấn
thương từ bên ngoài.
Nguồn gốc của huyết khối tĩnh mạch thường là đa yếu tố, với các thành
phần là bộ ba tam giác Virchow và cuối cùng là sự tương tác giữa huyết khối


5

và nội mạc. Sự tương tác này kích thích sản xuất cytokine tại chỗ và tạo điều
kiện cho bạch cầu bám dính vào lớp nội mạc. Cả hai quá trình này đều thúc
đẩy huyết khối tĩnh mạch. Tùy thuộc vào sự cân bằng tương đối giữa quá
trình đông máu và làm tan huyết khối, huyết khối có thể được hình thành.
Với HKTMS ở chi dưới thì Mammen L. công nhận bất động là sự kiện
hàng đầu, vì làm giảm dòng máu do giảm co cơ. Tình trạng “ngưng trệ” này

dẫn đến ứ máu trong các khoang trong cơ, đặc biệt ở bắp chân, kích hoạt quá
trình tăng đông do ứ cục bộ các yếu tố đông máu đã hoạt hóa và các chất hoạt
hóa quá trình đông máu và đồng thời tiêu thụ các chất ức chế quá trình đông
máu [54].

Hình 1.2. Huyết khối hình thành trong lòng tĩnh mạch sâu
* Nguồn: theo Dauzat M. (1997) [55]
Khi một huyết khối nhỏ hình thành ở TM, nó sẽ gây ra phản ứng viêm và
kích thích tạo thêm các huyết khối mới.
Nguy cơ hình thành HKTMS tăng khi lưu lượng máu giảm, hoặc ứ trệ
tuần hoàn ở tĩnh mạch chi dưới. Điều này thường xảy ra khi BN không thể cử
động được trong một thời gian dài. Máu càng ứ đọng trong TM, huyết khối
càng dễ hình thành.
1.1.4. Các yếu tố nguy cơ của bệnh HKTMS CD.


6

1.1.4.1. Yếu tố nguy cơ mắc phải (yếu tố nguy cơ thúc đẩy)
*Ngoại khoa
- Phẫu thuật: Nguy cơ huyết khối tăng ở người bệnh có phẫu thuật chỉnh
hình (nhất là phẫu thuật chỉnh hình chi dưới có nguy cơ đặc biệt cao), mạch
máu lớn, phẫu thuật bắc cầu động mạch vành, phẫu thuật thần kinh và phẫu
thuật bệnh ung thư. Người bệnh phẫu thuật có nguy cơ cao là những người
tuổi trên 40, tiền căn bị huyết khối tĩnh mạch, có bệnh ác tính, thời gian phẫu
thuật và gây mê kéo dài trên 30 phút, bất động lâu. Nếu không phòng ngừa,
nguy cơ huyết khối tĩnh mạch và thuyên tắc phổi tăng cao [7]
- Chấn thương: Nguy cơ huyết khối tăng trong tất cả các trường hợp
chấn thương nặng, nhất là tổn thương cột sống, gãy khung chậu hoặc gãy chi
dưới… Cơ chế vẫn chưa rõ, có thể là do giảm lưu lượng máu tĩnh mạch ở chi

dưới, giảm khả năng tiêu sợi huyết của cơ thể, bất động kéo dài, do tiếp xúc
với các yếu tố được tiết ra từ mô tổn thương và giảm chất kháng đông nội
sinh như antithrombin. Tần suất mới mắc của HKTMS trong vòng 3 tháng bị
liệt do tổn thương tủy sống là 38% và tần suất thuyên tắc phổi là 5%, với
nguy cơ cao nhất trong vòng 2 tuần đầu tiên [7], [8].
* Nội khoa
- Bệnh lý nội khoa trầm trọng nặng bắt buộc phải bất động kéo dài: Nhồi
máu cơ tim, suy tim nặng, COPD nặng, sốc nhiễm khuẩn [7].
- Bệnh lý ung thư: Người bệnh ung thư thường kèm tình trạng tăng đông
do tăng tạo các chất có hoạt tính tiền đông. Huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch
xảy ra trong khoảng 5% người bệnh ung thư. Nguy cơ cao nhất trong những
ngày đầu nhập viện và vào lúc khởi phát hóa trị liệu, cũng như ở giai đoạn
bệnh tiến triển nặng. Ngoài ra còn do người bệnh ung thư thường đặt catheter
ngầm tĩnh mạch trung tâm để tiêm truyền và điều trị hóa chất [8].
- Tiền sử HKTMSCD và/ hoặc nhồi máu phổi: Tiền căn HKTMS trước
đó làm tăng nguy cơ HKTMS tái phát khoảng 5 lần [63].
- Chèn ép tĩnh mạch do khối u, máu tụ hoặc do bất thường về giải phẫu


7

- Tuổi cao
- Béo phì: Nguy cơ HKTMS tăng gấp đôi ở BN ngoại trú có BMI >30
kg/m2 [63].
- Suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính
- Di chuyển đường dài: Kéo dài > 5 giờ
* Sản khoa
- Phẫu thuật sản khoa
- Điều trị hormon thay thế, thuốc tránh thai chứa Oestrogen
- Có thai: Do thay đổi hormone, do thai to chèn ép vào tĩnh mạch hoặc

bất động kéo dài sau sinh
1.1.4.2. Yếu tố nguy cơ di truyền: Là các bất thường sinh học bẩm sinh gây
tình trạng tăng đông trong máu
- Thiếu hụt protein S, protein C và antithrombin.
- Rối loạn fibrinogen trong máu
- Hội chứng kháng phospholipid
- Tăng hemocystein máu
1.1.5. Giải phẫu tĩnh mạch sâu chi dưới

Hình 1.3. Giải phẫu hệ tĩnh mạch sâu chi dưới
- TM sâu, đoạn gần: TM chậu, TM đùi, TM khoe, tĩnh mạch đùi nông.


8

- TM sâu, đoạn xa: gồm các TM vùng cẳng chân như TM mác, chày
trước, TM chày sau và các TM trong cơ (cơ sinh đôi và cơ dép).
1.1.6. Chẩn đoán HKTMSCD cấp tính
1.1.6.1. Triệu chứng lâm sàng.
Khả năng chẩn đoán trên lâm sàng càng chắc chắn hơn nếu triệu chứng
xuất hiện ở 1 bên chân. Do trong giai đoạn đầu triệu chứng thường khá kín
đáo nên cần khám và phát hiện các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân [17].
* Hoàn cảnh phát hiện: Thường bệnh nhân đến khám khi có các biểu hiện sau:
- Đau hoặc dị cảm bắp chân
- Khám thực thể: phải so sánh 2 chân
*Trong trường hợp điển hình cần khám đánh giá các triệu chứng ở một
bên chân với các dấu hiệu sau:
- Đau khi sờ vào bắp chân, có thể tìm thấy thừng tĩnh mạch (tư thế gập
chân một nửa).
- Dấu hiệu Homans: đau khi gấp mặt mu của bàn chân vào cẳng chân.

- Tăng cảm giác nóng tại chỗ.
- Tăng thể tích bắp chân (đo chu vi bắp chân và đùi mỗi ngày).
- Phù mắt cá chân.
- Giảm sự đu đưa thụ động cẳng chân .
- Giãn tĩnh mạch nông
* Có thể có các triệu chứng của lan rộng huyết khối:
- Huyết khối lan lên vùng chậu: Vùng chậu sưng nề
- Thăm trực tràng, âm đạo: ấn rất đau.
* Hiện nay để đánh giá nguy cơ bị HKTMSCD trên lâm sàng thường
sử dụng thang điểm Wells từ đó có phương hướng tiếp theo cho việc chẩn
đoán bệnh.


9

Bảng 1.1. Thang điểm Wells cải tiến đánh giá khả năng lâm sàng bị huyết
khối tĩnh mạch sâu chi dưới [13] [2

]
1.1.6.2. Triệu chứng cận lâm sàng
►Các xét nghiệm cận lâm sàng thường quy cần làm
Xét nghiệm cận lâm sàng ban đầu cần làm ở bệnh nhân HKTMS cấp tính là:
- Tổng phân tích tế bào máu, đếm số lượng tiểu cầu.
- Xét nghiệm về đông máu cơ bản (INR, aPTT)
- Chức năng thận, chức năng gan
- Tổng phân tích nước tiểu
► Các xét nghiệm giúp chẩn đoán HKTMS cấp tính
*D- dimer
+ D-dimer: Là sản phẩm thoái giáng của fibrin và là 1 loại protein nhỏ,
được phát hiện trong máu sau quá trình tiêu sợi huyết của cục máu đông. Ddimer tăng trong trường hợp huyết khối cấp tính [11] [10] [14]

+ Giá trị tiên đoán âm của xét nghiệm D-dimer có độ nhạy cao là 94%.
Định lượng D-dimer chỉ có giá trị loại trừ HKTMSCD khi kết quả âm tính.
Kết quả dương tính không giúp cho chẩn đoán do D-dimer tăng trong nhiều


10

tình huống khác như bệnh lý ác tính, các bệnh lý viêm, suy thận, suy gan, mất
máu đang diễn tiến, chấn thương, thai kỳ và bệnh tim (rung nhĩ)...
D-dimer âm tính ở bệnh nhân có nguy cơ HKTMSCD thấp giúp loại trừ
HKTMSCD. Ở bệnh nhân với nguy cơ bị HKTMSCD trung bình hoặc cao,
không nên xem định lượng D-dimer như là xét nghiệm đầu tay do kết quả âm
tính cũng không thể loại trừ chẩn đoán HKTMSCD.
+ Giá trị D-dimer được xem âm tính là < 500µg/L. D-dimer được xem
là dương tính khi trên 500µg/L. Kết quả D-dimer dương tính, kể cả ở bệnh
nhân có nguy cơ thấp cũng cần làm thêm các kỹ thuật khác giúp cho chẩn
đoán, thường là siêu âm đè ép tĩnh mạch.
* Siêu âm duplex tĩnh mạch chi dưới
Siêu âm tĩnh mạch tương đối dễ sử dụng, tránh được các nguy cơ do
nhiễm xạ hoặc chất cản quang, có độ nhạy và đặc hiệu cao khi được thực hiện
bởi người làm siêu âm có kinh nghiệm [51]
+ Mục tiêu cơ bản của siêu âm duplex TM là xác định có hoặc không có
huyết khối và mức độ lan rộng của huyết khối (chủ yếu là giới hạn trên của
huyết khối), đặc tính của huyết khối (mới hoặc tổ chức hóa, trôi nổi hoặc dính
chặt, và tắc một phần hoặc hoàn toàn). Tĩnh mạch bình thường thì siêu âm ép
đầu dò tĩnh mạch sẽ xẹp hoàn toàn, trong khi có huyết khối tĩnh mạch cản trở
lực ép hoặc lòng mạch không xẹp. Đè không xẹp khẩu kính TM là tiêu chuẩn
duy nhất cho thấy có huyết khối tĩnh mạch [15], [52].
+ Siêu âm đè ép tĩnh mạch có độ nhạy từ 89 - 96% và độ đặc hiệu từ 94
– 99% ở bệnh nhân nghi bị HKTMSCD chi dưới đoạn gần [1], [53].

Siêu âm duplex tĩnh mạchchi dưới đánh giá được:
- Chân bị huyết khối
- Vị trí huyết khối: Đoạn gần, đoạn xa, hay cả hai đoạn gần và xa
- Tính chất huyết khối: ► Hoàn toàn/ không hoàn toàn
► Vị trí đầu trên của huyết khối
► Tuổi của huyết khối: Mới/ cũ


11

Hình 1.4: HK tĩnh mạch sâu cấp tính
A: Hình ảnh cắt ngang TM đùi chung trên 2D trước và sau khi làm nghiện
pháp ấn đầu dò thấy TM giãn to và không xẹp khi ấn.
B: Hình ảnh cắt dọc TM đùi chung trên Doppler màu thấy tĩnh mạch giãn to
và khuyết màu.

Hình 1.5. HK tĩnh mạch sâu mạn tính
A: Huyết khối vôi hóa, tăng âm ở TM đùi sâu trái (PFV) (mũi tên). (B) Các mạch
máu bàng hệ (COL) ở một bệnh nhân có huyết khối mạn tính TM đùi phải (FV).


12

Bảng 1.2: Phân biệt HKTMSCD cấp và mạn dựa vào siêu âm tĩnh mạch
Tiêu chuẩn

Giai đoạn

Giai đoạn

Đè xẹp

cấp
Đè không

mạn
Đè xẹp 1

Giãn

xẹp (tắc

phần

hoàn toàn)

Co lại

Độ di động

Giãn to
Tự do

Cố định

Mật độ

Mềm

Cứng

Cục

Bề mặt

Trơn láng

Không đều

máu

Độ phản âm

Thấp/trung

Cao/trung

đông

Tính đồng nhất

bình

bình

Đồng nhất

Không đồng

Khiếm khuyết

Toàn bộ

nhất
Một phần

Tái lưu thông

Không có

Có

Tĩnh
mạch

Lưu
lượng
máu

(trong huyết
khối) và bàng hệ

* Chụp tĩnh mạch cản quang: Từ lâu, chụp tĩnh mạch cản quang được
xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán HKTMSCD. Nhưng hiện nay, kỹ
thuật này đã dần dần được thay thế bởi siêu âm đè ép tĩnh mạch vì siêu âm đè
ép tĩnh mạch là kỹ thuật không xâm lấn, tiện dùng, có độ chính xác tương
đương. Chụp tĩnh mạch cản quang cũng không được khuyến cáo để đánh giá
ban đầu HKTMSCD vì là kỹ thuật xâm lấn, khó thực hiện và nhiều tai biến
(tụ máu, đau, tổn thương mạch máu, dị ứng thuốc cản quang). Chụp tĩnh mạch
cản quang được chỉ định khi nguy cơ mắc bệnh cao trên lâm sàng nhưng các

xét nghiệm không xâm lấn cho kết quả trái ngược nhau hoặc không kết luận
được hoặc không thể thực hiện được [17], [1].


13

*Chụp cộng hưởng từ hệ tĩnh mạch: có độ nhạy và độ đặc hiệu tương
tự như siêu âm đè ép tĩnh mạch nhưng chi phí cao hơn nhiều và vẫn chưa
được nghiên cứu rộng rãi [17].
1.1.6.3. Chẩn đoán phân biệt HKTMSCD cấp tính
- Viêm mô tế bào: Hay gặp ở BN bị suy tĩnh mạch chi dưới, tắc mạch
bạch huyết, đái tháo đường [23].
- HKTM nông chi dưới: Thường gặp sau tiêm truyền, hoặc ở người bị
suy tĩnh mạch chi dưới.
- Vỡ kén Baker: Sưng, đau đột ngột bắp chân
- Tụ máu trong cơ: Thường gặp sau chấn thương, hoặc ở người có rối
loạn đông máu (xơ gan, quá liều thuốc chống đông…)
- Tắc mạch bạch huyết
- Phù do thuốc
1.1.7. Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới
1.1.7.1. Điều trị giai đoạn cấp
Bao gồm điều trị kháng đông ban đầu, tiêu sợi huyết hệ thống, lấy huyết
khối qua catheter, phẫu thuật lấy huyết khối, lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới và
các biện pháp hỗ trợ khác (vận động sớm, tất áp lực). Hơn 90% bệnh nhân
HKTMS chỉ cần điều trị với kháng đông đơn thuần kết hợp với các điều trị
hỗ trợ [1], [20]. Các điều trị còn lại chỉ được dùng trong vài trường hợp đặc
biệt liên quan đến bất ổn về huyết động, mất bù tại tuần hoàn chân hoặc có
chống chỉ định kháng đông.Tất cả bệnh nhân trước khi được điều trị sẽ được
đánh giá nguy cơ chảy máu để lựa chọn phương pháp điều trị dựa vào thang
điểm RIETE.

►

Điều trị kháng đông
- Chỉ định điều trị kháng đông


14

+ HKTMSCD đoạn gần có hoặc không có triệu chứng
+ HKTMSCD đoạn xa có triệu chứng lâm sàng
+ HKTMSCD đoạn xa không triệu chứng nhưng có bằng chứng
HKTMS lan rộng đến HKTMS đoạn gần qua theo dõi hoặc có yếu tố nguy cơ
lan rộng đến HKTMS đoạn gần bao gồm: HKTMS không rõ yếu tố kịch phát,
D-dimer > 500 µg/l, huyết khối lan rộng liên quan nhiều TM (> 5cm chiều
dài, > 7mm đường kính), ung thư hoạt động tồn tại dai dẳng hoặc không đảo
ngược được, tiền căn bị HKTMS hoặc thuyên tắc phổi (PE), bất động kéo dài.
- Các thuốc kháng đông
Loại thuốc

Chỉ định ưu tiên

Cách dùng- liều dùng

Heparin
TLPT thấp

CĐ: Hầu hết trường hợp
HKTMSCD
CCĐ: Bệnh nhân suy thận
nặng

Phác đồ 1: Enoxaparin 1mg/kg x 2 lần/ngày
cách nhau 12h, TDD bụng
Phác đồ 2: Enoxaparin 1,5mg/kg x1 lần/ngày,
tiêm DD bụng

Fondaparinux

CĐ: Thay thế cho heparin
5mg/ngày TDD với BN<50kg
TLPT thấp
7,5 mg/ngày TDD với BN 50- 100kg
CCĐ: Phụ nữ có thai
10mg/ngày tiêm DD với BN>100kg
Suy thận nặng

Phác đồ
1.Tiêm TM 5000 UI(80UI/kg), sau đó truyền
CĐ: Bệnh nhân suy thận
BTĐ 18UI/kg/h hiệu chỉnh liều theo APTT
nặng (MLCT < 30ml/p)
(bằng 1,5 – 2,5 lần chứng)
Heparin không
Bệnh
nhân
cần
đảo
ngược
phân đoạn
2. Tiêm TM 5000 UI, sau đó tiêm DD 17500

nhanh tình trạng đông
UI(250UI/kg)x 2 lần/ngày chỉnh theo APTT
máu
3. Tiêm DD 333UI/kg sau đó 250 UI/Kg x2
lần/ ngày ko cần chỉnh theo APTT
Thuốc kháng
vitamin K

Phối hợp với heparin
TLPT thấp hoặc
Fondaparinux, heparin
không phân đoạn

Warfarin 3-5 mg/ ngày
Sintrom 1-2 mg/ ngày
Chỉnh liều theo INR( Duy trì INR từ 2-3)

Thuốc kháng
đông không
kháng vitaminK
(NOACs)

-CĐ trường hợp
HKTMSCD có chức năng
thận bình thường không
muốn dùng thuốc đường
tiêm

-Nhóm ức chế Xa
Rivaroxaban 15mg x 2 lần/ ngày x 3 tuần,

sau đó 20mg x 1lần/ngày
Apixaban 10mg x 2 lần/ngày x 5 ngày sau đó


15

Loại thuốc

Chỉ định ưu tiên
-Không chỉ định cho BN
HKTMSCD thể xanh đau
hoặc TTP cấp có rối loạn
huyết động, suy gan , suy
thận nặng, có thai.

►

Cách dùng- liều dùng
5mg x 2lần/ngày
-Nhóm ức chế trực tiếpThrombin
Dabigatran 150mg x 2 lần/ ngày
Dabigatran 110 mg x 2 lần/ ngày (>80 tuổi,
ĐT verapamil)- Được sử dụng sau 5 ngày
dùng heparin TLPTT hoặc Fondaparinux

Các biện pháp điều trị khác
* Tiêu sợi huyết [1], [59]
 Chỉ định tuyệt đối:
Huyết khối lớn cấp tính (< 14 ngày) động mạch chậu đùi- viêm tĩnh
mạch xanh đau (phlegmasia cerulea dolens): Các huyết khối này liên quan

đến phù nhiều, đau chi dưới, nặng hơn gây tím, hoại tử tĩnh mạch, hội chứng
chèn ép khoang, thiếu máu chi dưới nặng đe dọa đoạn chi, có thể trụy tim
mạch và tử vong.
 Không chỉ định: HKTMSCD không triệu chứng
*Lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới [1], [60].
Lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới: Lọc và ngăn các huyết khối từ vùng chậu
và hệ tĩnh mạch chi dưới đến phổi, vị trí thường dưới tĩnh mạch thận
Có hai loại lưới lọc
- Lưới lọc tạm thời (có thể lấy ra), cần lấy ra trong vòng 2 đến 4 tuần,
nên lấy lưới lọc ngay khi điều trị chống đông có hiệu quả
- Lưới lọc vĩnh viễn:
 Chỉ định:
- HKTMSCD đoạn gần nhưng có chống chỉ định chống đông (mới phẫu
thuật, XH nội sọ, chảy máu tiến triển)
- Thất bại chống đông
- Tái phát với thuyên tắc huyết khối mặc dù đã điều trị kháng đông tối ưu


16

- Thuyên tắc phổi có tình trạng suy tuần hoàn hay suy hô hấp nặng đến
mức nếu thêm một huyết khối thuyên tắc phổi nữa có thể gây tử vong.
* Lấy huyết khối qua Catheter có hay không có TSH tại chỗ
Huyết khối lớn vùng chậu đùi có thể kết hợp hút huyết khối qua catheter
với tiêu sợi huyết tại chỗ
Bơm bóng và đặt stent khi vẫn còn hẹp tĩnh mạch sau khi làm thủ thuật
lấy huyết khối
*Phẫu thuật lấy huyết khối
 Chỉ định:
- Viêm tĩnh mạch xanh đau

- Vị trí tổn thương không tiếp cận được bằng catheter
- Huyết khối tồn lưu sau khi điều trị bằng các phương pháp khác
 Chống chỉ định
Huyết khối mới thành lập (dưới 7 ngày). Phẫu thuật lấy huyết khối chậuđùi nên kết hợp với tạo dò động-tĩnh mạch (tĩnh mạch hiển và động mạch đùi)
nhằm làm tăng cung lượng tĩnh mạch, nhanh chóng làm thông suốt lòng tĩnh
mạch. Sau phẫu thuật, heparin nên cho 5 ngày, warfarin nên khởi đầu 1 ngày
sau phẫu thuật và tiếp tục trong 6 tháng. Một ngày sau phẫu thuật, bệnh nhân
nên mang tất áp lực và đi lại
* Điều trị hỗ trợ
- Vận động sớm:
+ Vận động sớm tại mức BN dung nạp được khuyến cáo sau chẩn đoán
HKTMS. Những BN vẫn đi lại được không đòi hỏi phải nghỉ ngơi tại giường.
+ Chương trình tập luyện điển hình tăng dần BN dễ dung nạp hơn.
Triệu chứng như đau và phù chân có thể sẽ làm hạn chế vận động. Tất áp lực
kết hợp sẽ rất hữu ích giúp làm giảm triệu chứng và thúc đẩy vận động.
- Băng chun áp lực:


17

+ Tất áp lực với áp lực 30-40 mmHg tại mắt cá được khuyến cáo dùng
2 năm sau HKTMS [35].
- Tất áp lực nên được mang sau khi đã dùng kháng đông để hạn chế nguy
cơ nhồi máu phổi . Chống chỉ định tất áp lực bao gồm loét da, suy động mạch
nặng, dị ứng với chất liệu của tất.
1.1.7.2. Điều trị giai đoạn duy trì (3 tháng), điều trị duy trì kéo dài (> 3 tháng)
Sau giai đoạn điều trị cấp 5-10 ngày, nguy cơ HKTMS lan rộng gây
thuyên tắc xa tạm lắng xuống, điều trị kháng đông duy trì sớm sẽ liên tục tiếp
theo nhằm hạn chế tối đa nguy cơ tái phát HKTMS được xem là cao nhất nằm
trong giai đoạn này [21]. Thời gian điều trị kháng đông được quyết định bởi độ

lan rộng, kích cỡ huyết khối và độ nặng-biến chứng đi kèm, tối thiểu là 3 tháng,
điển hình là 3-6 tháng và có thể lên đến 12 tháng trong trường hợp viêm TM
xanh đau. Kháng đông đầy đủ trong ngưỡng trị liệu cần được đảm bảo và việc
ngừng đột ngột trị liệu là điều cần tránh khi chuyển tiếp kháng đông.
**Thời gian sử dụng kháng đông theo khuyến cáo [1]
+ BN bị HKTMS thứ phát từ những yếu tố nguy cơ thoáng qua, kháng
đông uống được khuyến cáo dùng 3 tháng (I-B).
+ BN bị HKTMS không rõ YTNC thúc đẩy, kháng đông uống được
khuyến cáo ít nhất 3 tháng (I-A).
+ BN bị HKTMS lần đầu và không yếu tố kích phát có nguy cơ chảy
máu thấp có thể cân nhắc uống thuốc kéo dài (IIa-B).
+ BN bị HKTMS tái phát và không rõ YTNC thúc đẩy, điều trị kháng
đông không hạn định được khuyến cáo (I-B).
+ BN bị HKTMS do nguyên nhân bẩm sinh, nguy cơ thuyên tắc cao
(thiếu hụt protein C, S, antithrombin III) hoặc mắc phải (hội chứng kháng
phospholipid) nên duy trì thuốc kháng đông kéo dài.


18

Với bệnh nhân điều trị thuốc chông đông kéo dài, cần định kỳ đánh giá
lợi ích và nguy cơ khi dùng thuốc.
+ Bệnh nhân bị HKTMS và ung thư, heparin trọng lượng phân tử thấp
tiêm dưới da nên được xem xét cho 3-6 tháng đầu sau HKTMS hoặc cho đến
khi ung thư được chữa khỏi (IIa-B).
** Lựa chọn thuốc kháng đông
Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH):
- Enoxaparin có thể dùng 1 trong 2 cách: Tiêm dưới da 1 lần mỗi ngày
(1,5 mg/kg/ngày) hoặc 2 lần/ngày (1 mg/kg mỗi 12 giờ).
Fondaparinux (ức chế gián tiếp yếu tố Xa):

- Tiêm dưới da 1 lần/ngày với liều 5 mg cho BN < 50 Kg, liều 7,5 mg
cho BN 50-100 kg và liều 10 mg cho BN > 100 kg.
Kháng vitamin K (VKA):
- Một khi UFH hoặc LMWH bắt đầu sử dụng, cần khởi trị ngay VKA.
Gối đầu điều trị heparin và VKA nên tối thiểu 4-5 ngày cho tới khi INR đạt
ngưỡng điều trị. Khi INR = 2-3 trong 2 ngày liên tiếp thì ngưng heparin. Liều
khởi đầu thấp ở BN lớn tuổi hoặc có nguy cơ chảy máu vừa và liều khởi đầu
cao có thể được xem xét ở những cá nhân trẻ khỏe, nguy cơ chảy máu thấp.
Kháng đông mới đường uống (NOAC):
- Rivaroxaban:15mg x 2 lần/ngày trong 3 tuần, sau đó là 20mg x 1
lần/ngày (I-B).
- Apixaban:10mg x 2 lần/ngày trong 7 ngày, sau đó là 5mg x 2
lần/ngày (I-B).
- Dabigatran: Sau khi điều trị kháng đông đường tiêm giai đoạn cấp,
dabigatran được cho trong vòng 6-12 giờ sau liều cuối LMWH với chế độ
2lần/ngày và trong vòng 12-24 giờ cho chế độ 1lần/ngày. Liều dabigatran


19

150mg x 2 lần/ngày hoặc 110 mg x 2 lần/ngày cho bệnh nhân ≥ 80 tuổi hoặc
có điều trị verapamil đồng thời (I-B).
- Edoxaban: Chuyển từ chế độ kháng đông đường tiêm tương tự như trên
và liều edoxaban 60mg x 1 lần/ngày hoặc 30mg x 1 lần/ngày ở BN có CLcre
30-50 ml/p hoặc có cân nặng ≤ 60 kg (I-B).
** Theo dõi:
Tất cả BN điều trị chống đông nên được theo dõi lâm sàng về hiệu quả
điều trị (tái phát), chảy máu, cũng như những điều kiện có ảnh hưởng đến thời
gian bán hủy của thuốc (suy thận, thai kỳ, tăng hoặc giảm cân…). Theo dõi
các thông số cận lâm sàng là tùy theo loại kháng đông sử dụng.

1.1.8. Biến chứng của HKTMS
1.1.8.1. Nhồi máu phổi
Nhồi máu phổi là biến chứng nặng nhất của HKTMS do huyết khối lan
rộng di chuyển lên tim phải rồi bắn lên động mạch phổi [25]
Cần nghi ngờ nhồi máu phổi trên một bệnh nhân HKTMSCD cấp tính
nếu lâm sàng có biểu hiện sau: Nhịp tim nhanh, đau ngực, khó thở, nặng hơn
có thể tụt huyết áp, rối loạn ý thức
Cận lâm sàng
+ ECG có nhịp nhanh xoang, tăng gánh thất phải và điển hình nếu có dấu
hiệu S1Q3T3
+ Siêu âm tim: Siêu âm tim là phương tiện chẩn đoán hình ảnh tiện lợi
giúp phát hiện suy thất phải cấp với hình ảnh: Giãn thất phải (thất phải/thất
trái > 1), di động ngịch thường vách liên thất, tăng áp lực động mạch phổ, có
thể quan sát huyết khối thất phải hoặc ở thân và hai nhánh động mạch phổi.
Siêu âm tim cũng đóng vai trò trong phân loại nguy cơ bệnh nhân và theo dõi
hiệu quả của điều trị.


20

+ Chụp MSCT (Multislice Computed Tomography) động mạch phổi
giúp xác định chẩn đoán khi hình ảnh huyết khối trong động mạch phổi.
1.1.8.2. Viêm tĩnh mạch xanh đau
- Đây là một biến chứng cấp tính. Huyết khối thường ở vị trí chậu và đùi,
xuất hiện thiếu máu cục bộ của chi do phù nề, chèn ép vào động mạch biểu
hiện: Mất mạch chi dưới, chân lạnh, xanh tái, nổi vân tím và rất đau.
-Viêm tĩnh mạch xanh đau cần điều trị cấp cứu bằng tiêu sợi huyết hay
phẫu thuật lấy huyết khối vì giúp giảm đau và bảo tồn chi.
1.1.8.3. Hội chứng hậu huyết khối
Hội chứng hậu huyết khối (post-thrombotic syndrome) là biến chứng

mạn tính của HKTMSCD cấp tính [57].
- Hội chứng hậu huyết khối là hậu quả của trào ngược máu do suy van và
tăng áp tĩnh mạch do huyết khối tắc nghẽn. Tăng áp tĩnh mạch dẫn đến xuất
tiết dịch gây ra phù, sợi hóa dưới bì, cuối cùng dẫn đến hạ oxy mô và loét.
Đáp ứng viêm cấp sau HKTMS và quá trình tái lưu thông mạch tự thân làm
tổn thương trực tiếp van tĩnh mạch. Tái lưu thông mạch có thể quan sát từ
tuần thứ sáu trở đi, nhưng hơn 50% trường hợp còn tồn lưu huyết khối gây tắc
nghẽn không hoàn toàn
- Lâm sàng: đau, giãn tĩnh mạch, tăng sắc tố da, chàm, loét.
- Chẩn đoán dựa vào lâm sàng: tiền căn HKTMS và triệu chứng/dấu
hiệu rõ ràng của suy tĩnh mạch mạn
- Siêu âm Doppler mạch có suy van tĩnh mạch
1.2. Tổng quan về thuốc kháng đông trong điều trị HKTMSCD cấp tính
1.2.1. Thuốc kháng đông theo phác đồ kháng đông chuẩn (Enoxaparin và
kháng vitamin K)
1.2.1.1 Thuốc kháng đông heparin trọng lượng phân tử thấp (LMHW)


21

- Chỉ định: Là thuốc chống đông được lựa chọn trong phác đồ điều trị
HKTMS giai đoạn cấp, ưu tiên hơn heparin chuẩn.
- Chống chỉ định: Quá mẫn với heparin, nguy cơ chảy máu do rối loạn
đông máu, chảy máu nội sọ, suy thận nặng (MLCT< 30 ml/phút). Thận trọng
khi gây tê tủy sống, gây tê ngoài màng cứng, phụ nữ có thai, cho con bú, bệnh
lý nguy cơ như suy gan, loét dạ dày tá tràng.
- Liều dùng:
Enoxaparin 1mg/kg x 2 lần/ ngày tiêm dưới da bụng cách nhau 12 giờ
Hoặc Enoxaparin 1,5mg/kg x 1 lần/ ngày tiêm dưới da bụng
- Theo dõi:

+ Theo dõi số lượng tiểu cầu 2 lần/tuần để phát hiện giảm tiểu cầu do heparin.
+ Định lượng yếu tố kháng Xa: Được đo 4 giờ sau tiêm mũi dưới da thứ 3.
- Ưu điếm: Không cần theo dõi đông máu thường quy nhưng cần định
lượng yếu tố kháng Xa thường quy.
- Nhược điểm: Có các biến chứng liên quan đến điều trị heparin TLPT
thấp như giảm tiểu cầu nặng, biểu hiện ngoài da (khối máu tụ, dị ứng, hoại
tử), tăng men gan, nguy cơ loãng xương, tương tác với các thuốc (aspirin,
NSAIDs, glucocorticoid).
1.2.1.2. Thuốc kháng đông kháng vitamin K [27] [61].
Thuốc kháng vitamin K đã được tìm ra từ hơn 60 năm và đã được dùng
để điều trị chống đông từ hơn 40 năm nay. Các thuốc kháng vitamin K là
những dẫn xuất coumarin, gồm: warfarin, acenocoumarol, phenprocoumon và
ethylbiscoumacetate.
►

Cơ chế tác dụng
Các thuốc kháng vitamin K ức chế enzym vitamin K-epoxide-reductase
và vitamin K-reductase, qua đó ức chế sự chuyển vitamin K dạng oxy hóa


22

thành vitamin K dạng khử. Hậu quả của sự thiếu hụt vitamin K dạng khử là
suy giảm phản ứng carboxyl hóa biến tiền yếu tố đông máu (chưa có hoạt
tính) thành yếu tố đông máu có hoạt tính 2. Như vậy, cơ chế tác dụng của
thuốc kháng vitamin K là ức chế sự tổng hợp dạng có hoạt tính của các yếu tố
đông máu phụ thuộc vitamin K (gồm yếu tố II, VII, IX và X).
Thuốc kháng vitamin K
(-)
Epoxid-reductase

Tiền yếu tố đông máu
Vitamin K - epoxide

vitamin K

Yếu tố đông máu có hoạt tính (II, VII, IX, X)
Sơ đồ 1.1: Cơ chế tác dụng của thuốc kháng vitamin K
►

Dược động học và tác dụng trên đông máu[50]: Các thuốc kháng vitamin K
được hấp thu tốt qua đường uống. Chúng được chuyển hóa ở gan và thải ra
trong nước tiểu. Thuốc kháng vitamin K đi qua hàng rào nhau thai. Warfarin
có thời gian bán loại thải dài (36 giờ), được dùng 1 lần/ngày. Acenocoumarol
có thời gian bán loại thải ngắn hơn (10 giờ), được dùng 1 hoặc 2 lần/ngày
(nên chia làm 2 lần/ngày nếu dùng liều cao).
Các thuốc kháng vitamin K đều không tác dụng lên các yếu tố đông máu
đã được tổng hợp và lưu hành trong huyết tương, trong các khoảng thời gian
khác nhau tùy thuộc vào độ thanh thải của chúng (6 - 72 giờ) vì vậy hiệu quả
của thuốc đến khá muộn từ 48 - 72 giờ và sau ngừng thuốc vẫn còn tác dụng
2-5 ngày.

►

Chỉ định: Điều trị HKTMS, phòng ngừa thứ phát HKTMS, dự phòng tắc
mạch hệ thống.


23

►

Chống chỉ định: Quá mẫn với thuốc, suy thận nặng, đang chảy máu, suy gan

►
►

nặng, phụ nữ cho con bú, loét dạ dày tá tràng tiến triển.
Biệt dược phổ biến: Sintrom 4 mg
Cách dùng- liều dùng:
+ Kháng vitamin K được gối cùng heparin từ ngày đầu tiên và liều lượng
heparin không cần thay đổi.
+ Nên dùng liều thấp rồi dò liều: Sintrom uống 1/4 - 1/2 viên/ngày uống 1
lần/ ngày, nên uống cố định một giờ trong ngày.

►

Theo dõi:
Trước đây người ta đánh giá mức độ chống đông bằng thuốc kháng
vitamin K dựa vào thời gian prothrombin (prothrombin time) là thời gian
huyết tương khảo sát (được chống đông bằng citrate) đông lại sau khi thêm
vào đó calcium và thromboplastin. Với cùng một mẫu huyết tương, thời gian
prothrombin có thể khác nhau nếu dùng những thromboplastin có hoạt tính
khác nhau. Để chuẩn hóa xét nghiệm này năm 1982 Tổ chức Y tế Thế giới
đưa ra khái niệm INR (International Normalized Ratio). Định nghĩa INR như
sau: INR = (PT bệnh nhân/trung bình PT bình thường) ISI, trong đó
ISI (International Sensitivity Index) là độ nhạy của lô thromboplastin được
dùng so với thromboplastin chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới có ISI = 1 (ISI
của mỗi lô thromboplastin do nhà sản xuất cung cấp) [27]. Hiện nay INR
được xem là xét nghiệm chuẩn để đánh giá mức độ chống đông bằng thuốc
kháng vitamin K. Vì không thể có được một giá trị INR cố định trong suốt

quá trình điều trị dài hạn, các hướng dẫn điều trị đưa ra một khoảng INR cần
đạt đối với từng bệnh lý và việc duy trì INR trong một khoảng nào đó là một
công việc rất khó khăn.Giá trị bình thường của INR là 0,8- 1,2. INR có thể
dao động (dù liều thuốc kháng vitamin K không thay đổi) do những thay đổi
của lượng vitamin K trong khẩu phần ăn (các loại thức ăn chứa nhiều vitamin


24

K gồm bắp cải, bông cải, cải xoăn, rau diếp, rau bina, gan bò, gan heo), do
thay đổi của chức năng gan, do tương tác thuốc hoặc do bệnh nhân không
tuân thủ điều trị. Trên thực tế, để duy trì INR ổn định trong một khoảng đích
cần thực hiện xét nghiệm này một cách định kỳ, không thưa hơn 1 lần/tháng
và mỗi khi có phối hợp thêm một thuốc có thể tương tác với thuốc kháng
vitamin K. Ngoài ra, cần coi trọng việc hướng dẫn, giáo dục bệnh nhân cách
dùng thuốc, chế độ ăn và sử dụng các thuốc khác trong quá trình uống kháng
vitamint K. Theo dõi PT – INR trong điều trị HKTMSCD với mục tiêu PT INR từ 2 - 3.
►

Ưu điểm: Thuốc có thuốc đối kháng để đảo ngược đông máu khi có biến
cố.Giá thành rẻ hơn so với rivaroxaban. Kinh nghiệm điều trị lâu hơn so với

►

NOACs.
Nhược điểm: Thuốc kháng vitamin K có nhược điểm là bắt đầu tác dụng
chậm, tồn tại tác dụng kéo dài sau 2-5 ngày ngừng thuốc, cách theo dõi điều
trị phức tạp, khoảng trị liệu hẹp, tương tác với nhiều loại thức ăn, đặc biệt là
các thuốc làm thay đổi sự gắn của vitamin K với huyết tương làm tăng nguy
cơ chảy máu khi dùng kháng vitamin K. Tăng nguy cơ chảy máu nội sọ đặc

►

biệt là người cao tuổi.
Tai biến và xử trí
+ Nếu INR ≥ 5 nhưng < 9 và bệnh nhân không có chảy máu đáng kể:
Ngưng một hoặc 2 liều thuốc kế tiếp, kiểm tra INR thường xuyên hơn và bắt
đầu thuốc lại với liều đã điều chỉnh khi INR giảm xuống mức trị liệu. Nếu
bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao, có thể ngưng một liều thuốc và cho bệnh
nhân uống 1-2,5 mg vitamin K.
+ Nếu INR ≥ 9 và bệnh nhân không có chảy máu đáng kể: Ngưng thuốc
kháng vitamin K và cho bệnh nhân uống 2,5-5 mg vitamin K. INR thường sẽ


25

giảm rõ sau 24-48 giờ. Kiểm tra INR thường xuyên, cho thêm vitamin K nếu cần
và bắt đầu thuốc lại với liều đã điều chỉnh khi INR giảm xuống mức trị liệu.
+ Nếu bệnh nhân chảy máu nặng và có INR cao: Ngưng thuốc kháng
vitamin K, tiêm tĩnh mạch 10 mg vitamin K và truyền huyết tương tươi đông
lạnh, phức hợp prothrombin đậm đặc hoặc yếu tố VIIa tái tổ hợp.
1.2.2. Thuốc kháng đông đường uống không kháng vitamin K- Rivaroxaban [66].
►

Cấu tạo:
Rivaroxaban, một yếu tố ức chế Xa (FXa), là thành phần hoạt tính trong
viên nén XARELTO với tên hóa học 5-Chloro-N - ({(5S) -2-oxo-3- [4 - (3-oxo4-morpholinyl) phenyl] -1,3-oxazolidin-5- yl} metyl) -2-thiophenecarboxamide.
Công thức phân tử của rivaroxaban là C 19 H 18 ClN 3 O 5 S và trọng
lượng phân tử là 435,89. Công thức cấu trúc:

►

Cơ chế tác dụng:
Cơ chế tác dụng của thuốc là ức chế trực tiếp yếu tố Xa, một mắt xích
quan trọng của dòng thác đông máu trong việc hình thành huyết khối.
Rivaroxaban tác dụng chọn lọc với yếu tố Xa ở cơ thể người và ức chế Xa
phụ thuộc nồng độ. Đây là một dẫn xuất của Oxazolidone, có thể ức chế Xa tự
do và/ hoặc Xa đã gắn với phức bộ Prothrombinase. Việc ức chế này làm phá
vỡ con đường đông máu nội sinh và ngoại sinh của dòng thác đông máu, từ đó
ngăn chặn việc hình thành thrombin và huyết khối.