GIÁ TRỊ của CỘNG HƯỞNG từ TRONG CHẨN đoán UNG THƯ BIỂU mô tế bào GAN

SỞ Y TẾ HÀ NỘI
BỆNH VIỆN UNG BƯỚU HÀ NỘI
--------***--------

BÁO CÁO KẾT QUẢ
ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

GIÁ TRỊ CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG
CHẨN ĐOÁN UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN

Chủ nhiệm đề tài: Ths Bùi Dương Hương Ly

HÀ NỘI - 2018


SỞ Y TẾ HÀ NỘI
BỆNH VIỆN UNG BƯỚU HÀ NỘI
--------***--------

BÁO CÁO KẾT QUẢ
ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

GIÁ TRỊ CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG
CHẨN ĐOÁN UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN

Chủ nhiệm đề tài : Ths Bùi Dương Hương Ly
Thư ký đề tài

: Ths Chử Quốc Công

HÀ NỘI - 2018

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư biểu mô tế bào gan (Hepatocellular carcinoma - HCC) là một
trong những bệnh ác tính phổ biến trên thế giới và Việt Nam; trong đó HCC
đứng hàng thứ 5 trong các loại ung thư và đứng thứ 4 về tỷ lệ tử vong do các
bệnh ung thư [1] . Theo ước tính mới nhất thì hàng năm, trên thế giới có thêm
khoảng một triệu người mới mắc và gây tử vong cho hơn 250.000 người. Ở Việt
Nam theo Globocan 2012 [2] tỉ lệ mắc ở nam giới là 21.98/100.000 dân và ở nữ
giới là 5.88/100.000 dân với 12.000 ca mắc mới hàng năm.
Cùng với sự tiến bộ trong hiểu biết về cơ chế bệnh sinh, bệnh căn và sự
phát triển của các phương pháp chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh. Tuy vậy,
HCC vẫn được đánh giá là bệnh có tiên lượng nặng nề. Thời gian sống trung
bình của bệnh nhân HCC nếu để tiến triển tự nhiên là 5 tháng (trung bình từ 2-8
tháng) [3] . Một số nghiên cứu cho biết bệnh nhân HCC có thời gian sống thêm
thấp nhất trong 11 loại ung thư thường gặp [4] .Với tính chất phổ biến và ác tính
của bệnh, HCC thực sự là một thách thức lớn đối với y học hiện đại.
Để có được hiệu quả tốt trong việc phát hiện sớm góp phần phân loại chỉ
định kĩ thuật điều trị phù hợp thì cùng với xét nghiệm cận lâm sàng như: sinh
hóa, αFP, men gan thì các phương pháp chẩn đoán hình ảnh đóng một vai trò
hết sức quan trọng trong chẩn đoán, theo dõi và đánh giá hiệu quả điều trị,
theo dõi tái phát, tiên lượng. Các phương pháp bao gồm: siêu âm, chụp cắt lớp
vi tính, chụp cộng hưởng từ, chụp mạch kỹ thuật số hóa xóa nền, xạ hình và
PET/CT.
- Siêu âm được khuyến cáo như là một công cụ sàng lọc hiệu quả, rẻ tiền,
không xâm lấn có giá trị gợi ý chẩn đoán cao, đồng thời siêu âm cũng là một
phương pháp góp phần hướng dẫn can thiệp, điều trị.
- Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) đóng một vai trò hết sức quan trọng trong
chẩn đoán phân biệt, chẩn đoán giai đoạn cũng như đánh giá kết quả điều trị

1


HCC. Đặc biệt với những tiến bộ gần đây về chụp CLVT xoắn ốc đa dãy có
tiêm thuốc cản quang đã nâng cao tính chính xác, tăng khả năng phát hiện
khối u gan nhỏ và trở thành phương pháp chẩn đoán hình ảnh có giá trị.
- Chụp công hưởng từ (CHT) 1,5T được sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán
sớm UTBMG và các nốt tổn thương tiền ung thư trên gan xơ. Ưu điểm của CHT
là không có bức xạ, độ phân giải cao, cho phép đánh giá đặc điểm hình thái đa
dạng trên các chuỗi xung trước tiêm (T1 in phase, out phase; T1W, T1 FATSAT,
T2W; T2 FATSAT, Diffusion, ADC), sau tiêm (đánh giá đặc điểm huyết động)
cũng như thông tin hữu ích trên các chuỗi xung đặc hiệu khác.
Để góp phần làm rõ hơn giá trị của CHT trong việc chẩn đoán các bệnh
nhân ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG). Chúng tôi tiến hành nghiên
cứu đề tài “Giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán ung thư biểu mô tế
bào gan” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh của cộng hưởng từ trong chẩn đoán ung thư
biểu mô tế bào gan.
2. Giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan

2


I. TỔNG QUAN
7.1 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước:
Trên thế giới, nghiên cứu ứng dụng MRI trong chẩn đoán UTBMTBG
được tiến hành từ những năm 1980. Với sự ra đời của các máy cộng hưởng từ
có từ lực ngày càng lớn, các chuỗi xung ứng dụng trong bệnh lý gan mật ngày
càng nhiều và đa dạng, giá trị chẩn đoán của phương pháp ngày càng cao.
Ở Việt Nam, đã có một số nghiên cứu liên quan về ứng dụng MRI trong

chẩn đoán và theo dõi điều trị UTBMTBG như nghiên cứu của Huỳnh Quang
Huy và cs năm 2014 về “vai trò cộng hưởng từ trong chẩn đoán và đánh giá
kết quả điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng phương pháp nút mạch hóa
dầu” và các tác giả khác . Tuy nhiên chưa có công trình nào nghiên cứu riêng
rẽ về ứng dụng MRI trong chẩn đoán UTBMTBG.
7.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán UTBMTBG
Quyết định số 5250/QĐ-BYT của Bộ trưởng Bộ Y tế về hướng dẫn
chẩn đoán ung thư tế bào gan nguyên phát khi có 1 trong 3 tiêu chuẩn
sau:
 Có GPB là ung thư tế bào gan nguyên phát.
 Hình ảnh điển hình trên CT scan ổ bụng có cản quang hoặc cộng hưởng
từ (MRI) ổ bụng có cản từ. Kết hợp với AFP ≥400ng/ml
 Hình ảnh điển hình trên CT scan ổ bụng có cản quang hoặc MRI có cản
từ. AFP tăng cao hơn mức bình thường nhưng vẫn còn ≤400ng/ml +
nhiễm virus viêm gan B hoặc C. Có thể làm sinh thiết gan để chẩn đoán
xác định nếu bác sỹ lâm sàng thấy cần thiết.
7.3 Chụp cộng hưởng từ

Chụp cộng hưởng từ là phương pháp sử dụng kỹ thuật tạo ảnh dưới tác dụng
của từ trường và sóng radio. Phương pháp này cho phép phát hiện được
những khối u với kích thước nhỏ với độ nhạy cao. Cộng hưởng từ gan là

3


phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại với nhiểu ưu điểm là không có bức
xạ, độ phân giải cao, cho phép đánh giá đặc điểm hình thái đa dạng trên các chuỗi
xung trước tiêm (T1 in phase, out phase; T1W, T1 FATSAT, T2W; T2 FATSAT,
Diffusion, ADC), sau tiêm (đánh giá đặc điểm huyết động) cung cấp thông tin đầy
đủ nhất về tổn thương tại gan của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh nên được

ứng dụng ngày càng rộng rãi trong chẩn đoán u gan và cũng là một tiêu chuẩn
trong chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan của bộ y tế. CHT có ưu điểm hơn
CT vì không nhiễm xạ, đánh giá được bản chất tổn thương qua các chuỗi
xung và đặc điểm huyết động của tổn thương và bộc lộ được cây đường mật
trong trường hợp nghi ngờ u đường mật. Nhờ những tiến bộ gần đây về kỹ
thuật, các chuỗi xung thì vai trò của CHT càng được nâng cao và ứng dụng
rộng rãi.

Hình ...: So sánh hình ảnh của CT Scanner với MRI trong chẩn đoán
khối u gan. GPB là UTBMTBG

4


Hình ảnh khối HCC trên CHT: khối u có hình ảnh giảm tín hiệu ở T1W
và tăng nhẹ tín hiệu ở T2W, thường phân biệt rõ với nhu mô xung quanh. Ít
trường hợp có thể thấy đồng tín hiệu trên T1W hoặc tăng tín hiệu trên T1W
nếu có chảy máu hoặc tổ chức mỡ trong khối. Sau khi tiêm đối quang từ và
chụp chuỗi xung T1W Fat – Sat khối ngấm thuốc mạnh thì ĐM, thải thuốc
nhanh thì TM và thì muộn. Ngoài ra khi sử dụng chuỗi xung Diffusion (DWI)
đối chiếu với bản đồ ADC khối u HCC thường biểu hiện hạn chế khuếch tán

Hình ...: Hình ảnh khối u gan HCC trên MRI
Chụp CHT có thể đánh giá chi tiết những đặc điểm của khối u như vỏ
bọc khối, nhân vệ tinh, xâm lấn mạch máu. Cho phép chẩn đoán phân biệt
HCC với u máu, u gan thứ phát và các khối u khác với độ nhạy, độ đặc hiệu
cao.

5

Hình ...: Hình ảnh u gan HCC thể nhiều khối và thể thâm nhiễm lan
tỏa trên MRI

6


II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
8.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Là những bệnh nhân được chụp MRI gan mật trước điều trị và được chẩn
đoán UTBMTBG theo tiêu chuẩn của bộ y tế.
8.2. Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu
- Bệnh nhân không được chụp MRI gan mật
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
 Mẫu và phương pháp chọn mẫu:
Chọn mẫu không xác suất: Mẫu thuận tiện.
Lấy toàn bộ bệnh nhân có đầy đủ theo tiêu chuẩn lựa chọn trong thời
gian tiến hành nghiên cứu từ 01/2018 đến 10/2018. (Dự kiến 70 bệnh nhân)
 Phương pháp nghiên cứu:
- Nghiên cứu mô tả loạt bệnh và hồi cứu kết hợp tiến cứu.
 Phương pháp thu thập số liệu:
- Máy cộng hưởng từ Siemens từ lực 1.5 Tesla xuất xứ từ Đức
- Hệ thống Efilm lưu giữ hình ảnh chụp CLVT – CHT của bệnh nhân
trước điều trị.
- Mẫu bệnh án nghiên cứu.
 Thời gian và địa điểm nghiên cứu:
Nghiên cứu được tiến hành tại khoa chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện
Ung bướu Hà Nội dự kiến từ tháng 01/2018 – 10/2018.
 Xử lý và phân tích số liệu:

Số liệu của nghiên cứu được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0.
- Tính tỷ lệ phần trăm (%) đối với các biến định tính.

7


- Tính giá trị trung bình ( X ) và độ lệch chuẩn (SD) đối với các biến
định lượng liên tục.
- Tính toán các giá trị:
+ Độ nhạy
+ Độ đặc hiệu
+ Giá trị dự báo dương tính
+ Giá trị dự báo âm tính
 Biến số nghiên cứu
Một số đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm:

 Tuổi
 Giới
 Tiền sử: Viêm gan/ xơ gan/ nghiện rượu
 Chỉ số AlphaFP
 Chỉ số GOT,GPT,GGT.
Đặc điểm hình ảnh trên phim MRI
• Thể u: 1 khối/nhiều khối/thâm nhiễm
• Số lượng u
• Vị trí u: Phân thùy/ thùy/ toàn bộ nhu mô gan
• Kích thước khối: chọn đo kích thước khối u theo kích thước lớn nhất
theo RECIST (response evaluation criteria in solid tumor) và làm tròn
số hàng thập phân (dựa theo tiêu chuẩn phân loại giai đoạn của T theo
phân loại TNM mà chia thành các nhóm): U<2; 2≤ U < 3; 3≤ U < 5; 5≤
U (đơn vị centiimet). Trong thực hành kết quả đo đường kính lớn nhất

của u qua mặt phẳng Axial theo tiêu chẩn của WHO hay RECIST cũng
được coi là ĐK ngang lớn nhất của u (yếu tố T). Nếu nhiều khối lấy
khối kích thước lớn nhất

8


• Tính chất tín hiệu của khối trên các chuỗi xung T1 in of phase, T1 out
of phase, T1W, T1 FATSAT, T2W, T2 Fatsat (so sánh tín hiệu của u với
nhu mô xung quanh): tăng, giảm, đồng tín hiệu.
• Mức độ hạn chế khuếch tán trên xung Diffusion có đối chiếu với bản
đồ ADC: định lượng mức độ hạn chế khuếch tán trên giá trị b cao nhất
(b800) như sau: 1 Không hạn chế khuếch tán 2. Có hạn chế khuếch tán
• Tính chất ngấm thuốc đối quang từ:
 Tín hiệu trên xung T1 FATSAT sau tiêm thuốc đối quang từ thì động
mạch: Ngấm thuốc/ không ngấm thuốc
 Tín hiệu trên xung T1 FATSAT sau tiêm thuốc đối quang từ thì tĩnh
mạch cửa: Ngấm thuốc/giữ thuốc/thải thuốc/ không ngấm thuốc
 Tín hiệu trên xung T1 FATSAT sau tiêm thuốc đối quang từ thì muộn:
Ngấm thuốc/giữ thuốc/thải thuốc
• Xâm lấn xung quanh lân - cận khối: bao gan, thành bụng, cơ quan lân cận
• Huyết khối tĩnh mạch cửa: Có/ không. Được quan sát ở thì tĩnh mạch cửa.
• Hạch rốn gan: Có/ không
Đặc điểm hình ảnh trên phim CT
• Thể u: 1 khối/nhiều khối/thâm nhiễm
• Số lượng u
• Vị trí u: Phân thùy/ thùy/ toàn bộ nhu mô gan
• Kích thước khối: chọn đo kích thước khối u theo kích thước lớn nhất
theo, RECIST (response evaluation criteria in solid tumor) và làm tròn
số hàng thập phân (dựa theo tiêu chuẩn phân loại giai đoạn của T theo

phân loại TNM mà chia thành các nhóm): U<2; 2≤ U < 3; 3≤ U < 5; 5≤
U (đơn vị centimet). Trong thực hành kết quả đo đường kính lớn nhất
của u qua mặt phẳng Axial theo tiêu chẩn của WHO hay RECIST cũng
được coi là ĐK ngang lớn nhất của u (yếu tố T).

9


• Tính chất ngấm thuốc cản quang: Ngấm thuốc thì động mạch và thải
thuốc thì tĩnh mạch; ngấm thuốc và thải thuốc thì muộn; ngấm thuốc và
giữ thuốc; ngấm thuốc viền.
• Xâm lấn xung quanh lân cận khối: bao gan, thành bụng, cơ quan lân cận
• Huyết khối tĩnh mạch cửa: Có/ không. Được quan sát ở thì tĩnh mạch cửa.
• Hạch rốn gan: Có/ không

10


III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu trên 74 bệnh nhân, trong đó có 66 bệnh nhân nam, 8 bệnh
nhân nữ
I.1. Một số đặc điểm lâm sàng.
I.1.1. Đặc điểm về giới.
0.11%

Nam
Nữ

0.89%

Biểu đồ 1. Tỷ lệ giới của bệnh nhân bị bệnh
Nhận xét: Tỉ lệ BN bị u gan nhất là HCC có tỉ lệ nam bị cao hơn nữ khá nhiều.
I.1.2. Đặc điểm về tuổi
40%
33.8

35%
29.7

30%
25%
20%

17.5

15%
10%
5%
0%

9.5

8.1
1.4
20-30

31-40

41-50

51-60

61-70

Biểu đồ 2: Phân bố ung thư gan theo tuổi.
I.1.3. Tỉ lệ nồng độ chỉ điểm khối u.
Bảng 1. Nồng độ αFP

11

>70


Mức αFP
 20ng/ml
21 – 400
> 400
Tổng

n

%

11
41
22
74

14.9
55.4

29.7
100%

Nhận xét: Tỉ lệ AFP tăng trong đa số trường hợp(85%)
I.1.4. Tỉ lệ bị viêm gan, xơ gan
Bảng 2. Tỷ lệ viêm gan, xơ gan
Bệnh
Có
Viêm gan
Không
Có
Xơ gan
Không
Tổng

n
62
12
56
18
74

%
83.8
16.2
75.7
24.3
100

Nhận xét: Nhiều BN bị viêm gan, xơ gan trong chấn đoán HCC chiếm 83.8%

2. Đặc điểm chung về hình ảnh
2.1. Phân bố ung thư theo hình thái.
0.12%

Thể 1 khối
Thể nhiều khối
Thể thâm nhiễm

0.23%

0.65%

Biểu đồ 4: Phân bố theo thể bệnh.
Nhận xét: Đa số BN thể hiện bệnh theo thể khối chiếm 88%, thể 1 khối (65%)
hay gặp hơn thể nhiều khối(17%)

12


2.2. Đặc điểm về kích thước u của thể 1 khối.
Có 48 BN có thể 1 khối
Bảng 3: Đặc điểm về kích thước u.
Nhóm kích thước u (cm)
n
%
≤2
1
2.1%
27

14.6%
325
52%
u>5cm
15
31.3%
Tổng
48
100%
Nhận xét: Khối kích thước >3cm là đa số chiếm 83.3%

13


3. Đặc điểm hình ảnh trên cắt lớp vi tính
Có 20 BN được chụp CLVT ổ bụng kèm theo, trong số này có 12 ca điển
hình HCC và 8 ca không điển hình HCC
Bảng .. Tính chất ngấm thuốc của khối u thì động mạch
Ngấm thuốc thì động mạch
Có ngấm
Không ngấm
Tổng số

n
20
0
20

%

100%
0
100%

Bảng ..Tính chất ngấm thuốc của khối u thì tĩnh mạch
Ngấm thuốc thì tĩnh mạch cửa
Thải thuốc
Không thải (giữ hoặc ngấm thêm)
Tổng số

n
11
9
20

%
55%
45%
100%

Bảng ... Tính chất ngấm thuốc của khối u thì muộn
Tính chất ngấm thuốc thì muộn
Thải thuốc
Không thải
(giữ thuốc,ngấm thêm)
Tổng số

n
12

%
60%

8

40%

20

100%

Nhận xét: Như vậy có 12 BN tương ứng với 60% có hình ảnh thải thuốc là
hình ảnh điển hình HCC trên CLVT, còn 40% chưa có hình ảnh điển hình thải
thuốc của HCC. Tất cả 20 BN này đều được chụp MRI.

14


4. Tỉ lệ huyết khối tĩnh mạch cửa
Bảng ... Huyết khối tĩnh mạch cửa
Huyết khối tĩnh mạch cửa
Có
Không
Tổng số

n
10
64
74

%
13.5%
86.5%
100%

Nhận xét: Tỉ lệ bị huyết khối tĩnh mạch cửa chỉ chiếm 13,5%
5. Đặc điểm hình ảnh trên các chuỗi xung
Bảng ... Đặc điểm hình ảnh trên các chuỗi xung
T1 in/out of phase
Tăng
Đồng
Giảm
Tổng số

n
7
2
65
74

%
9.5%
2.7%
87.8%
100%

T1W
Tăng
Đồng
Giảm

Tổng số

n
6
1
67
74

%
8.1%
1.4%
90.5%
100%

T2W
Tăng
Đồng
Giảm
Tổng số

n
68
2
4
74

%
92%
2.7%
4.3%

100

T2 FATSAT
Tăng
Đồng
Giảm
Tổng số

n
66
2
6
74

15

%
89%
3%
8%
100%


Nhận xét: Đa số các khối u tăng tín hiệu trên T2W, T2FATSAT và giảm trên
T1W, T1 in/out of phase với tỉ lệ chung xấp xỉ 90%
- Đặc điểm hạn chế khuếch tán khối u
DWI(B800)
Tăng
Giảm
Tổng số

n
70
4
74

ADC
Giảm
Không giảm
Tổng số
Nhận xét: Đa số các khối u đều có

%
94.6%
5.4%
100%

n
%
68
92%
6
8%
74
100%
hạn chế khuếch tán(chiếm khoảng

92%)
6. Đặc điểm ngấm thuốc của khối u
- Tính chất ngấm thuốc của khối u thì động mạch

Ngấm thuốc thì động mạch
Có ngấm
Không ngấm
Tổng số

n
74
0
74

%
100%
0
100%

- Tính chất ngấm thuốc của khối u thì tĩnh mạch
Ngấm thuốc thì tĩnh mạch cửa
Thải thuốc
Không thải(giữ hoặc ngấm thêm)
Tổng số

n
60
14
74

%
81%
19%
100%

- Tính chất ngấm thuốc của khối u thì muộn
Tính chất ngấm thuốc thì
muộn
Thải thuốc

16

n

%

68

92%


Không thải
(giữ thuốc,ngấm thêm)
Tổng số

6

8%

74

100%

n

10
64
74

%
13.5%
86.5%
100%

- Tỉ lệ huyết khối tĩnh mạch cửa
Huyết khối tĩnh mạch cửa
Có
Không
Tổng số

Nhận xét: Đa số khối u ngấm thuốc thì động mạch và có thải
thuốc(92%) và 13.5% BN bị huyết khối TMC
7. Tỉ lệ chẩn đoán HCC
5.1 Đặc điểm hình ảnh MRI chẩn đoán HCC
Đặc điểm MRI điển hình HCC: 65 (gồm 50 ca không sinh thiết do đủ
tiêu chuẩn chẩn đoán HCC của bộ y tế và 15 ca vẫn sinh thiết do chưa đủ tiêu
chuẩn chẩn đoán HCC của bộ y tế)
Đặc điểm MRI không điển hình HCC: 9
5.2 Đặc điểm sinh thiết
Số lượng BN được sinh thiết: 24
Số lượng BN không sinh thiết 50(do đủ tiêu chuẩn chẩn đoán HCC của
bộ y tế)
Tỉ lệ HCC sau sinh thiết
Sinh thiết
n

%
HCC
22
92%
Không phải HCC
2
8%
Tổng số
24
100%
Trong số 2 BN không phải HCC thì 1 BN là u đường mật và 1 BN là u tuyến
5.3 Tỉ lệ chẩn đoán HCC theo tiêu chuẩn bộ y tế
MRI
MRI (+)
MRI (-)

HCC(+)
65
9

HCC(-)
1
1

Độ nhạy: 87,8%. Độ đặc hiệu: 50%.
Giá trị phản ứng dương tính 98.5%. Giá trị phản ứng âm tính : 10%
17


18

BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm về tuổi và giới
Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số BN là nam giới chiếm 89%, điều
này là dễ hiểu khi theo nghiên cứu Globocan 2012 [2] HCC là bệnh lý ác tính
có thiên hướng rõ rệt về giới nam. Đặc biệt liên quan với bệnh lý xơ gan. Với
độ tuổi thường gặp nhất là 40-70 tuổi chiếm đến đến 81%. Xu hướng bị bệnh
cũng ngày càng trẻ hóa với mỗi độ tuổi từ 51-60 chiếm đến 1/3 số ca và từ 4150 cũng chiếm đến gần 1/3 số ca. Cá biệt nhất có 1 trường hợp xuất hiện khá
sớm trước tuổi 30.
4.2. Đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm
Có đến 83,8% BN bị viêm gan vi rút B hoặc C và 75.7% bệnh nhân bị
xơ gan. Rõ ràng HCC là bệnh lý liên quan chặt chẽ với viêm gan và xơ gan.
Tế bào gan sau thời gian bị viêm gan do các nguyên nhân sẽ dẫn đến xơ gan.
Nhất là Việt Nam là đất nước nằm trong vùng dịch tễ của bệnh viêm gan siêu
vi B, siêu vi C của Châu Á-Thái Bình Dương. Hơn nữa, chính lối sống uống
nhiều rượu cũng vừa là nguyên nhân, vừa góp phần thúc đẩy sớm dẫn đến xơ
gan. Và đây chính là nền tảng để sinh ra HCC. HCC có yếu tố nguy cơ chính
và thường phát triển trên nền xơ gan, viêm gan, chính vì thế đây cũng chính là
tiêu chuẩn của bộ y tế trong chẩn đoán BN bị HCC mà không phải trường hợp
nào cũng cần sinh thiết.
Trong các chỉ dấu protein, alpha-fetoprotein (AFP) được sử dụng rộng
rãi nhất và là bắt buộc phải làm với bệnh nhân có u gan. Theo tiêu chuẩn của
bộ y tế , bệnh nhân có hình ảnh HCC điển hình trên CT có cản quang hay
MRI có cản từ và có nồng độ AFP > 400 ng/ml đã có thể được xác nhận có
ung thư gan mà không cần có giải phẫu bệnh còn nếu ≤400ng/ml + nhiễm
virus viêm gan B hoặc C. Có thể làm sinh thiết gan để chẩn đoán xác định nếu

19

bác sỹ lâm sàng thấy cần thiết. Điều này cho thấy AFP và xét nghiệm tối quan
trọng và buộc phải có trong chẩn đoán HCC.
Trong nghiên cứu này, tỉ lệ AFP tăng cao trong 85.1% các trường hợp
tùy các mức độ. Nồng độ AFP>400 ng/ml chiếm đến 30% trong đó có không
ít các trường hợp lên đến hơn 60.000 ng/ml hoặc lớn hơn, đa số các trường
hợp này là khối u đã to, giai đoạn đã muộn, triệu chứng đã khá rõ rệt. Còn
những BN phải sinh thiết(24 trường hợp) chủ yếu là nồng độ AFP thấp
≤400ng/ml chưa đủ tiêu chuẩn chẩn đoán
4.3. Đặc điểm về hình thái u
Trong nghiên cứu chủ yếu BN biểu hiện theo thể khối chiếm 88%, chỉ có
12% là thể lan tỏa. Nhiều bệnh nhân thể lan tỏa cũng kèm khối, những trường
hợp này chúng tôi xếp vào thể lan tỏa chứ không xếp vào thể khối để phù hợp
hơn với bệnh lý, đa số BN thể lan tỏa cũng kèm với có huyết khối tĩnh mạch
cửa. Xét về mặt điều trị thể 1 khối có thể điều trị được theo các phương pháp
nút mạch, đốt sóng cao tần, nút vi cầu phóng xạ. Thể nhiều khối và thể lan tỏa
tiên lượng xấu, thường không có biện pháp điều trị đặc hiệu.
4.3.1. Đặc điểm về kích thước u của thể 1 khối.
Chúng tôi chỉ đo kích thước của thể 1 khối, lý do là thể nhiều khối và thể
thâm nhiễm lan tỏa việc đo kích thước không còn ý nghĩa. Trong nghiên cứu
này chỉ có 1 trường hợp kích thước nhỏ dưới 2cm, kích thước khối u dưới 3
mm cũng không chiếm tỉ lệ nhiều, chỉ chiếm khoảng 14.6%. Đa số phát hiện
được khi đã muộn, các khối u khi phát hiện được đều to và rất to thể hiện ở
83% khối u khi phát hiện được đã trên 30mm, điều này làm việc điều trị thêm
phần khó khăn và tiên lượng kém hơn.
4.4. Đặc điểm huyết khối tĩnh mạch cửa
Có 13.5% BN có huyết khối tĩnh mạch cửa, đây cũng là thông tin rất giá
trị trong chẩn đoán nghi ngờ HCC vì các khối u lành tính, u gan đường mật
giai đoạn sớm rất ít khi thấy có huyết khối tĩnh mạch cửa. Huyết khối có thể ở

20


nhánh trái, nhánh phải, thân tĩnh mạch cửa hay nhiều nhánh hoặc toàn bộ các
nhánh, huyết khối cũng làm cơ hội điều trị nếu có thể của bệnh nhân sẽ giảm
đi đặc biệt huyết khối nhánh lớn tĩnh mạch cửa. Tuy nhiên, nhiều trường hợp
BN không có huyết khối tĩnh mạch cửa do u còn kích thước chưa quá to, hay
đơn giản là BN chưa thấy dấu hiệu này. Đây cũng chỉ là thông tin giá trị chứ
chưa phải thông tin quyết định trong chẩn đoán HCC trên cộng hưởng từ.
4.5. Đặc điểm hình ảnh các chuỗi xung
Xung T1W, T1in/out of phase
Trong nghiên cứu chúng tôi, có xấp xỉ 90% khối u giảm tín hiệu trên
xung T1W hay T1in/out of phase , khá tương đồng với nghiên cứu của
Huỳnh Quang Huy 2013(5), đây cũng là hình ảnh điển hình của HCC, tuy
nhiên cũng có khoảng gần 10% tăng tín hiệu, có thể do tổn thương xuất huyết,
chứa protein trong tổn thương. Theo Khatri G và cs (6)thì HCC thường chứa
mỡ nội bào hơn là chứa mỡ đại thể. Hình ảnh điển hình HCC là tăng tín hiệu
trên chuỗi xung T1 inphase và giảm trên chuỗi xung T1 out of phase. Sự hiện
diện của mỡ nội bào trong tổn thương rất gợi ý chẩn đoán HCC

Hình 4.1: Khối u gan phải giảm tín hiệu trên xung T1in/out of phase. GPB
HCC
Xung T2W và T2FATSAT
Trong nghiên cứu chúng tôi, khối u tăng tín hiệu trên T2 và T2 FATSAT
lần lượt là 92% và 89%, thấp hơn một chút so với Huỳnh Quang Huy(96.3%).

21


Theo nghiên cứu của các tác giả nước ngoài, UTBMTBG điển hình tăng tín

hiệu trên T2 và T2FATSAT rất ít trường hợp đồng và giảm tín hiệu. Nếu đồng
và giảm tín hiệu, có thể là hình ảnh chưa điển hình. Còn các nốt loạn sản rất
hiếm khi tăng tín hiệu trên chuỗi xung T2W, T2FATSAT

Hình 4.2. Khối u gan phải tăng tín hiệu trên xung T2 và T2FATSAT.
GPB HCC
Xung DWI(b=800), và bản đồ ADC
Xung DWI(b=800) và ADC biểu thị cho hình ảnh hạn chế khuếch tán
của khối u. Nếu DWI(b=800) tăng và ADC giảm là thực sự hạn chế khuếch
tán, nếu DWI(b=800) tăng còn ADC không giảm thì có thể là hình ảnh nhiễu
hoặc chưa thực sự hạn chế khuếch tán. Nghiên cứu của chúng tôi tỉ số tăng
trên DWI(b=800) và giảm ADC lần lượt là 94.6% và 92%. Nghiên cứu này
cũng tương đồng với Huỳnh Quang Huy và các tác giả ngoài nước và đây là
hình ảnh điển hình của HCC đóng góp thông tin rất quan trọng trong chẩn
đoán HCC trên cộng hưởng từ

Hình….: Khối u gan phải tăng tín hiệu trên DWI(b=800) và giảm trên
ADC biểu hiện của hạn chế khuếch tán thực sự. Giải phẫu bệnh HCC

22


Đặc điểm ngấm thuốc của tổn thương
Như chúng ta đã biết khối u gan được cấp máu bởi động mạch gan chứ
không phải tĩnh mạch cửa như nhu mô gan bình thường nên HCC điển hình
có hình ảnh bắt thuốc mạnh thì động mạch và thải thuốc ở thì tĩnh mạch và thì
muộn. Trong nghiên cứu của chúng tôi 100% khối u bắt thuốc thì động mạch
so với trước tiêm(điều này khá hiển nhiên với các khối u gan đều có bắt thuốc
so với trước tiêm) nhưng quan trọng hơn có đến 81% thải thuốc thì tĩnh mạch
và 92% thải thuốc thì muộn, tính chung ra thì tỉ lệ thải thuốc của khối u gan

trong nghiên cứu là 92% khá tương đồng với Huỳnh Quang Huy và các tác
giả ngoài nước (>90%), chúng tôi có 65 ca có tính chất ngấm thuốc điển hình
của HCC và 50 ca được chẩn đoán HCC ngay do BN đủ tiêu chuẩn chẩn đoán
và 15 ca phải sinh thiết do BN không có xơ gan và AFP không tăng đến
ngưỡng chẩn đoán. Điều này là dễ hiểu khi lâm sàng nếu có u gan có hình ảnh
MRI điển hình HCC nhưng không xơ gan hay không viêm gan hay AFP chưa
đủ giới hạn chẩn đoán thì chưa đủ tiêu chuẩn chẩn đoán cần phải sinh thiết
tuy nhiên cũng có đến 14 ca ra HCC điều này cho thấy tính chất thải thuốc
của u gan là rất quan trọng trong chẩn đoán định hướng đến HCC và trong 9
ca không có thải thuốc tức là không có hình ảnh điển hình của HCC thì ra 1 ca
bệnh khác là u đường mật và là chẩn đoán hợp lý do tính chất u đường mật
ngấm thuốc muộn, không có hình ảnh thải thuốc.
Trong số 20 BN được chụp CLVT kèm theo thì có 12 ca ngấm thuốc
điển hình HCC giống MRI, có 8 ca không điển hình thì chụp MRI xuất hiện
hình ảnh điển hình trong 5 ca, còn 3 ca là không điển hình. Điều này cho thấy
ưu thế rõ rệt của cộng hưởng từ khi kết hợp các chuỗi xung và tính chất ngấm
thuốc. Ngoài ra artifact trong CT scanner cũng có thể là nguyên nhân dẫn đến
nhận định chưa chính xác. Đó là chưa kể ưu thế việc MRI không gây nhiễm
xạ như chụp CLVT.

23