KẾT QUẢ điều TRỊ PHẪU THUẬT máu tụ dưới MÀNG CỨNG mạn TÍNH HAI bên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-----***-----

NGUYỄN DUY HẢI

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT MÁU TỤ
DƯỚI MÀNG CỨNG MẠN TÍNH HAI BÊN
Chuyên ngành : Ngoại khoa
Mã số

: 60720123

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. KIỀU ĐÌNH HÙNG
2. TS. BÙI HUY MẠNH

HÀ NỘI - 2018


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH

5

ĐẶT VẤN ĐỀ
Máu tụ dưới màng cứng mạn tính là một bệnh cảnh lâm sàng thường
gặp.Là tập hợp máu và dịch có vỏ bọc nằm giữa màng cứng và màng nhện,
được chẩn đoán từ tuần thứ ba sau chấn thương. Năm 1857, Virchow lần đầu
tiên mô tả bệnh này,ông cho rằng đó là bệnh lý của màng cứng. Ngày nay các
tác giả đã thống nhất rằng máu tụ dưới màng cứng mạn tính là do hậu quả
chảy máu vào khoang dưới nhện từ một mạch máu nhỏ của vỏ não hoặc các
tĩnh mạch cầu,mà hầu hết do chấn thương.
Khác với máu tụ dưới màng cứng cấp tính và bán cấp triệu chứng rầm
rộ, tỉ lệ tử vong cao và di chứng nặng nề thì ngược lại máu tụ dưới màng
cứng mạn tính lại rất nghèo nàn, không đặc hiệu, phần lớn có nguyên nhân
chấn thương nhẹ. Đặc biệt là máu tụ dưới màng cứng mạn tính hai bên triệu
chứng lại càng không đặc hiệu, không rõ ràng, tiến triển chậm, kéo dài. Chẩn
đoán lâm sàng khó, đặc biệt là các thầy thuốc không chuyên khoa dễ nhầm
với các bệnh cảnh lâm sàng như u não, tai biến mạch máu não, rối loạn tâm
thần… Trước kia việc chẩn đoán chỉ dựa vào chụp động mạch não, tuy đây là
phương pháp chẩn đoán tốt nhưng cũng có những tai biến, đặc biệt máu tụ
dưới màng cứng mạn tính hai bên nhiêu khi dễ bỏ sót. Ngày nay nhờ có chụp
cắt lớp vi tính nên việc chẩn đoán trở nên dễ dàng, thuận tiện, chính xác và
hiệu quả hơn. Việc điều trị máu tụ dưới màng cứng mạn tính bằng phương
pháp mổ dẫn lưu máu tụ qua một lỗ khoan sọ đang được ứng dụng phổ biến
trong nước cũng như trên thế giới. Kết quả sau mổ máu tụ dưới màng cứng
mạn tính thường là tốt, nhưng nếu không chẩn đoán và điều trị kịp thời, thì
khối máu tụ sẽ gây chèn ép não sẽ tăng thêm, có thể dẫn đến tử vong hoặc để
lại di chứng nặng nề.


6

Hiện nay tình hình chấn thương sọ não ngày gia tăng, bệnh nhân bị máu
tụ dưới màng cứng ngày càng phát triển nhiều hơn, trong đó tỷ lệ máu tụ dưới
màng cứng mạn tính hai bên cũng tăng hơn, Hà Kim Trung (1986)[16] 10%,
Kiều Đình Hùng (1997)[6] 16%, Nguyễn Văn Trung (2004)[17] 25%. Nghiên
cứu về chẩn đoán xác định, chỉ định và kết quả điều trị máu tụ dưới màng
cứng mạn tính là cần thiết góp phần cho công tác đào tạo, cũng như làm cơ sở
triển khai phẫu thuật này ở tuyến tỉnh. Đã có nhiều đề tài nghiên cứu về máu
tụ dưới màng cứng mạn tính nói chung, tuy nhiên với máu tụ dưới màng cứng
mạn tính hai bên thì ít đề cập đến. Do đó chúng tôi thực hiện đề tài: “Kết quả
điều trị phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng mạn tính hai bên”
Nhằm mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng máu tụ dưới màng cứng

2.

mạn tính hai bên
Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng mạn
tính hai bên.


7

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. Vài nét về lịch sử nghiên cứu máu tụ dưới màng cứng mạn tính
1.1.1. Trên thế giới

CTSN đã được nghiên cứu từ thời Hippocrates (460 – 377) trước công
nguyên. Ông đã nghiên cứu về chảy máu nội sọ do CTSN. Máu tụ DMC mạn
tính được Wirchow mô tả lần đầu tiên năm 1857, được coi là bệnh lý của
màng cứng, tồn tại độc lập và là nguyên nhân duy nhất của máu tụ mạn tính.
Giả thuyết này dựa trên sự quan sát khi mổ thấy có bao máu tụ và màng cứng
dày lên, từ đó các tác giả cho rằng căn nguyên của bệnh là do viêm nhiễm và
gọi đó là bệnh dày màng não gây chảy máu nội tại
Giả thuyết của Wirchow tồn tại gần một thế kỷ được nhiều tác giả ủng
hộ, thậm chí cho đến thập kỷ 60 vẫn còn nhiều người bàn luận như Erbslow
(1958), Angel Pentschew (1958) , Loew và Wustner (1960), Krauland (1961),
Krempien (1968) và Jellinger (1969). Đến khi các tác giả nghiên cứu về giải
phẫu bệnh của bao máu tụ, quá trình sinh bệnh và bệnh nguyên của máu tụ
DMC mạn tính như Trotter (1914) [37], [50], Link và Shristensen (1955), gần
đây là Ito và cộng sự (1976)[16], [42] nghiên cứu quá trình chảy máu bằng
cách đánh dấu hồng cầu bằng Cr51 , phân tích sinh hoá dịch máu tụ, dùng kính
hiển vi điện tử xem xét cấu trúc của bao máu tụ đã bác bỏ hoàn toàn giả
thuyết của Wirchow. Máu tụ DMC mạn tính ở người lớn có tiền sử chấn
thương theo Fogelholm và Heiskanen (1975)[35] là 71%, Tayfun Hakan và
cộng sự (1999)[53] là 46/60 bệnh nhân máu tụ DMC mạn tính (76%). Cho
đén nay về bệnh nguyên và bệnh sinh của máu tụ DMC mạn tính, các tác giả
đều cho là hậu quả của sự chảy máu vào khoang dưới màng cứng, nguồn chảy
máu thường là do vết rách của tĩnh mạch đổ vào xoang tĩnh mạch dọc trên, tĩnh


8

mạch chạy trực tiếp từ vỏ não tới màng cứng (Veins Pont). Voigt và Saldeen
(1968)[18] cho rằng những tổn thương này thường gây ra do sự vận động không
đồng đều hoặc trái ngược nhau của não và màng não khi bị chấn thương.
Máu tụ DMC mạn tính cũng có thể không có nguyên nhân chấn thương,

đó là chảy máu dưới màng cứng tiên phát. Tuy hiêm gặp, nhưng trong y văn
cũng có mô tả những trường hợp chảy máu DMC do phồng mạch , u mạch và
các rối loạn đông máu. Bret P và cộng sự (1976)[31] mô tả 22 trường hợp
dùng thuốc chống đông kéo dài gây máu tụ DMC mạn tính.
Triệu chứng lâm sàng của máu tụ DMC mạn tính, Skalyânman (1996)
[45] cũng như các tác giả khác, đã mô tả với các triệu chứng âm thầm, kín đáo
đó là hội chứng tăng áp lực nội sọ, các triệu chứng của não bị chèn ép cục bộ
do khối choán chỗ. Đau đầu là dấu hiệu đầu tiên xuất hiện một thời gian sau
chấn thương. Fogelholm và Heiskanen (1975)[35] đã chứng minh do ảnh
hưởng của tuổi người bệnh đén triệu chứng , hội chứng và độ dày của khối
máu tụ DMC mạn tính
Năm 1927, Egas Moniz tìm ra phương pháp chụp động mạch não.
Phương pháp này đã sớm được áp dụng trong chẩn đoán máu tụ DMC mạn
tính, Loew (1960), Pirker (1965), Leeds và cộng sự (1968)[16] đều đã nhấn
mạnh giá trị chẩn đoán của phương pháp này dựa vào hình ảnh của khoảng vô
mạch và hình ảnh di lệch của các động mạch não.
Vào cuối thập niên 70 của thế kỷ trước chụp cắt lớp vi tính được đưa vào
sử dụng trong chẩn đoán chấn thương sọ não, đến nay là phương tiện chẩn đoán
hình ảnh hiện đại có giá trị để chẩn đoán và theo dõi diễn biến sau mổ các máu
tụ trong sọ nói chung và máu tụ DMC mạn tính nói riêng [43], [44], [53].
Cũng năm 1970 Suzuki và Takaku điều trị nội khoa bằng truyền
Mannitol 20% kéo dài trong vài tuần cho 23 trường hợp máu tụ DMC mạn
tính, trong đó 22 trường hợp máu tụ được hấp thu hoàn toàn[16].


9

Điều trị ngoại khoa máu tụ DMC mạn tính ban đầu là mở rộng hộp sọ ,
lấy bỏ bao máu tụ là phương pháp đầu tiên được thực hiện để điều trị máu tụ
DMC mạn tính. Năm 1975 Negron và cộng sự [46] đã báo cáo 5 trường hợp

mổ thành công máu tụ DMC mạn tính bằng phương pháp chọc hút máu tụ qua
một lỗ khoan sọ, có dẫn lưu sau mổ. Các đề tài nghiên cứu gần đây điều trị
ngoại khoa máu tụ DMC mạn tính chủ yếu là mổ dẫn lưu máu tụ[43], [51].
1.1.2. Các nghiên cứu trong nước.
Trong luận văn nội trú các bệnh viện “Đánh giá kết quả chẩn đoán và
điều trị máu tụ mạn tính dưới màng cứng trong 10 năm (1976- 1985)”. Hà
Kim Trung (1986)[16] mô tả 31 bệnh án từ lúc vào viện, đáng lưu ý là các
chẩn đoán của tuyến trước đều không chẩn đoán là máu tụ DMC mạn tính, mà
chẩn đoán là u não (10/31), tăng áp lực nội sọ (6/31).Tác giả cũng đã thống kê
phân tích kết quả của 3 phương pháp phẫu thuật máu tụ DMC mạn tính tại
bệnh viện Việt Đức trước năm 1986, một là mở hộp sọ lấy bỏ bao máu tụ, hai
là hút và dẫn lưu máu tụ qua 2 lỗ khoan sọ, ba là khoan 1 lỗ xương sọ vùng
đỉnh bên có máu tụ và mở bao trong cho thông với khoang dưới nhện.
Trong 10 năm trở lại đây, nhiều tác giả đã nghiên cứu về máu tụ DMC
mạn tính như Kiều Đình Hùng (1998)[6] tại bệnh viện Việt Đức, Nguyễn
Quang Bài và cộng sự (1999)[2] tại bệnh viện Xanhpôn, Nguyễn Ngọc Bá và
cộng sự (1999)[1] tại bệnh viện Đà Nẵng, Nguyễn Trọng Hiếu và cộng sự
(2002)[10] tại bệnh viện Chợ Rẫy, Đỗ Việt Hằng và cộng sự (2002)[4] tại
bệnh viện Trung ương quân đội 108 và gần đây Nguyễn Văn Trung (2004)
[17] tại bệnh viện Việt Đức, đều nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán
xác định bằng kết quả chụp CLVT, Kết quả điều trị gần là tốt, phục hồi tri
giác và vận động hơn 90%. Biến chứng có thể xảy ra là máu tụ ngoài màng
cứng, máu tụ dưới màng cứng, tràn khí não sau mổ, dò dịch não tuỷ qua vết
mổ. Tái phát sau mổ máu tụ DMC mạn tính, theo các tác giả có tỉ lệ từ 0%


10

đến 6,4%. Lưu Đình Hùng (2001)[8]đã nghiên cứu đặc điểm hình ảnh CLVT
của máu tụ DMC mạn tính. Kết quả này đã góp phần vao chẩn đoán và điều

trị máu tụ DMC mạn tính có hiệu quả hơn.
Tuy nhiên cũng chưa có nghiên cứu trong nước về máu tụ DMC mạn
tính hai bên bán cầu não.
1.2. Nhắc lại giải phẫu liên quan.
1.2.1. Da đầu
Da đầu có các lớp: da, mô liên kết, cân Galéa, màng xương sọ. Cân
Galéa rất quan trọng trong phẫu thuật sọ não.
1.2.2. Xương sọ
Xương sọ gồm có; xương trán, 02 xương đỉnh, 02 xương thái dương,
xương chẩm, xương sàng, xương bướm và một số xương nhỏ. Các xương sọ
khớp với nhau thành hộp sọ.
Hộp sọ có cấu tạo bằng xương cứng, không có tính đàn hồi.
Nền sọ có 03 tầng hay còn gọi là hố sọ; tầng trước, tầng giữa, tầng sau.
Ranh giới giữa các hố sọ là các bờ xương bướm, bờ xương đá.
1.2.3. Màng não
Bao gồm màng cứng, màng nhện và màng nuôi.
Màng cứng; Màng cứng bao phủ mặt trong của hộp sọ, giữa mặt trong
của cốt mạc với màng cứng là khoang ảo. Màng cứng dính liền sát vào cốt
mạc, nhất là ở các đường khớp, các lỗ hay khe của nền sọ, trừ vùng Gérard
Marchant màng cứng rất dễ bóc tách. Màng cứng tách ra 04 vách: lều tiểu
não, liềm đại não, lều tuyến yên và lều hành khứu. Liềm đại não ngăn cách
hai bán cầu đại não, lều tiểu não ngăn cách giữa bán cầu đại não và hố sau.
Màng nhện; nằm trong và áp sát với màng cứng, giữa màng cứng và
màng nhện là khoang dưới màng cứng, bình thườg nó là khoang ảo, các tĩnh
mạch thu gom máu từ não về xoang tĩnh mạch có đoạn ngắn phải đi qua


11

khoang này. Các vách của màng cứng ngăn cách khoang DMC bán cầu đại

não bên phải với bên trái và với khoang DMC thuộc hố sau, nên không có sự
tràn máu tụ DMC từ khoang này sang khoang khác.
Hạt Pachionni là các nụ nhỏ của màng nhện đâm xuyên qua màng cứng
vào xoang tĩnh mạch, từ đó dịch não tuỷ được hấp thu vào máu. Có những hạt
đào lõm sâu vào xương sọ, chúng thường tập chung thành từng nhóm nhất là dọc
theo tĩnh mạch dọc trên.Cho nên khi khoan xương sọ nên cách đường giữa 2cm
để tránh tổn thương vào xoang tĩnh mạch và hạt Pachionni gây chảy máu.
Màng nuôi: áp sát vỏ não, giữa màng nhện với màng nuôI là khoang
dưới nhện. Khoang dưới nhện chứa dịch não tuỷ và các mạch máu não, các
tĩnh mạch não vận chuyển máu về các xoang tĩnh mạch.
Não thất và sự lưu thông dịch não tuỷ; não thất là những khoảng trống
nằm bên trong não bộ chứa dịch não tuỷ, các não thất thông thương với nhau
và thông với khoang dưới nhện. Dịch não tuỷ được thoát ra từ đám rối mạch
mạc ở các não thất, dịch não tuỷ từ não thất bên xuống não thất ba qua lỗ
Monro, từ não thất ba xuống não thất tư qua cống Sylvius, từ não thất tư ra
khoang dưới nhện qua lỗ Luschka, dịch não tuỷ được hấp thu trở lại máu nơi
các hạt Pachionni và qua lỗ Magendie để xuống tuỷ sống.


12

Hình 1.1. Các màng não và các tĩnh mạch não nông [15]
Các động mạch ở màng cứng
Nhánh màng não trước của động mạch sàng trước.
Động mạch màng não giữa là nhánh của động mạch hàm trong thuộc
đông mạch cảnh ngoài, nó phân nhánh trán (trước) và nhánh đỉnh (sau) toả
gần khắp màng cứng vùng trán, thái dương, đỉnh.
Nhánh chũm của động mạch chẩm.

13

Các nhánh màng não của động mạch đốt sống, các nhánh này nằm ở
màng cứng vùng chẩm.
Màng cứng có một mạng lưới mao mạch liên kết nhau rất nhỏ.
Các xoang tĩnh mạch màng não cứng:
Gồm có xoang tĩnh mạch dọc trên thu gom phần lớn máu tĩnh mạch của
hai bán cầu đại não, xoang tĩnh mạch dọc dưới, hai xoang tĩnh mạch bên, hội
lưu HeROPHILE là nơi hội tụ của bốn xoang tĩnh mạch này. Xoang ngang,
xoang chẩm xoang xích-ma, xoang hang… các xoang này nằm ở nền sọ. Máu
từ não về các xoang tĩnh mạch rồi theo tĩnh mạch cảnh trở về tim.
Các xoang tĩnh mạch có đặc điểm chung là thành chỉ có lớp nội mô, lớp
ngoài do màng cứng và cốt mạc của xương tạo nên.
1.2.4. Não
Gồm có hai bán cầu đại não, tiểu não, thân não.
1.2.4.1.Bán cầu đại não
Bán cầu đại não được chia ra thuỳ, tiểu thuỳ, các cuốn não bởi nhiều
rãnh, trong các rãnh có mạch máu đi kèm.
* Có hai rãnh não quan trọng cần lưu ý:
Rãnh Sylvius:
Phân chia thuỳ trán, đỉnh với thuỳ thái dương, vùng này thấp trong có
động mạch não giữa đi qua, gọi là thung lũng sylvien(valleé sylvienne)
Rãnh Rolando:
Phân chia thuỳ trán với thuỳ đỉnh có động mạch Rolandique đi qua.
*Những vùng chức phận quan trọng của vỏ não:
Hồi trán lên:
Là trung tâm vận động, nếu thương tổn vùng này sẽ dẫn đén những rối
loạn vận động từng phần của cơ thể, nếu thương tổn vào đến bó tháp gây liệt
nửa người bên đối diện.

14

Hồi đỉnh lên:
Là vùng cảm giác, nếu thương tổn vùng này dẫn đến mất cảm giác
nông(sờ mó, nóng lạnh, đau…) ở cùng bên, đối với chi bên đối diện thì mất
những hiểu biết về cảm giác sâu.
Thuỳ thái dương:
Thùy thái dương trái (đối với người thuận tay phải), thuỳ thái dương
phải (đối với người thuận tay trái) có trung tâm tiếng nói, trung tâm này ở nửa
sau của thuỳ thái dương gọi là vùng Broka, trên vùng này là vùng Wernicke.
Sự huỷ hoại hoặc thương tổn vùng này gây rối loạn ngôn ngữ.
Thuỳ chẩm:
Có trung tâm của sự nhìn, khi bị thương tổn sẽ gây nên hiện tượng bán
manh bên đối diện.
Lưu ý trong thao tác phẫu thuật sọ não phải tránh những vùng vỏ não có
chức phận quan trọng kể trên.
1.2.4.2. Tiểu não
Gồm hai bán cầu tiểu não và thuỳ giun ở giữa, phần dưới của hai bán
cầu có thùy hạnh nhân, thuỳ hạnh nhân dễ tụt vào lỗ chẩm, chèn vào hành tuỷ
gây ngừng hô hấp đột ngột.
1.2.4.3. Thân não
Là trục của não bộ, nằm giữa hai bán cầu đại não và tiểu não, gồm hành
tuỷ, cầu Varole, cuống não, củ não sinh tư và não trung gian (đồi thị, vùng
dưới đồi…).Thân não là cơ sở của các phản xạ có điều kiện: vùng não trung
gian là trung tâm vận mạch, trung tâm điều hoà nhiệt độ. Hành tuỷ là trung
tâm điều hoà hô hấp và hoạt động tim mạch. Thương tổn ở thân não rất nguy
hiểm cho tính mạng bệnh nhân.

15

1.3. Sinh bệnh học tăng áp lực nội sọ
Nguồn gốc của áp lực nội sọ là sự xuất tiết DNT từ đám rối mạch mạc
và sự hấp thu DNT ở các thể nhú (hạt Pachionni). Lưu lượng xuất tiết bằng
lưu lượng hấp thu là 0,30ml/ph.
Thể tích não được chia làm ba phần:
+ DNT thể tích chừng 150ml.
+ Máu chiếm chừng 150ml.
+ Nhu mô não thể tích chừng 1300ml đến 1500ml.
Hộp sọ có thể tích không đổi, khi có sự thay đổi thể tích của một trong
ba thành phần trên sẽ ảnh hưởng đến hai thành phần còn lại để tổng thể tích
của ba thành phần bao giờ cũng là hằng số.(định luật Monro-Kellie)
Theo định nghĩa tăng ALNS là khi áp lực trung bình đo được trong
DNT ở tư thế nằm nghiêng trên 20 cm H2O.
Khối choán chỗ ngày càng gia tăng tới khi DNT và máu không còn khả
năng bù trừ dẫn đến tăng ALNS
Khối choán chỗ đè ép các mạch máu gây cản trở tuần hoàn, làm tăng
tính thấm thành mạch, làm giảm cung cấp oxy nơi bị chèn ép gây ra phù não:
lúc đầu phù nề tổ chức não quanh khối choán chỗ, sau đó lan toả ra các tổ
chức lân cận, dần dần gây tăng ALNS.(Máu tụ DMC mạn tính có quá trình
tiến triển từ từ do đó khả năng bù trừ của máu và DNT tốt hơn so với máu tụ
trong sọ cấp tính, bán cấp tính, phù não cũng ít hơn, xuất hiện muộn hơn).
Hiện tượng tụt kẹt:
Do đặc điểm đàn hồi của tổ chức não, nên khi có sự chênh lệch về
ALNS, nhu mô não có thể di chuyển tụt vào các khe trong hộp sọ.
Hồi thể trai tụt xuống dưới bờ tự do của liềm não: chèn ép động mạch
não trước và tĩnh mạch mặt trong hệ tĩnh mạch của vỏ não.
Hồi hải mã tụt vào khe Bichat.

16

Hạnh nhân tiểu não tụt vào lỗ chẩm, gây chèn ép hành tuỷ dẫn đến rối
loạn hô hấp…
Tụt kẹt trung tâm: do toàn bộ não giữa bị đẩy xuống thấp.
Hiện tượng tụt kẹt đặc biệt đe doạ sự sống của bệnh nhân.

Hình 1.2. Sinh lý tuần hoàn dịch não tuỷ [15]


17

1.4. Giải phẫu bệnh và sự hình thành máu tụ dưới màng cứng mạn tính
1.4.1. Giải phẫu bệnh
Hiện tượng cơ bản của máu tụ DMC Mạn tính là sự hình thành một bọc
dịch hoặc hỗn hợp dịch và máu cũ ở khoang DMC. Bọc này thường có màng
thay đổi từ mầu nâu đen tới màu vàng, ngăn cách với màng cứng bởi một
màng gọi là bao ngoài, ngăn cách với màng nhện bởi màng trong hay còn gọi
là bao trong, cả hai màng này tiếp giáp với nhau ở góc khối máu tụ, thành
phần của bao máu tụ tuỳ theo tiến triển của bệnh. Đầu tiên có sự hình thành
lớp Fibrin mỏng xung quanh cục máu đông, dần dần tạo thành lớp màng, khi
cục máu đông có khối lượng to vừa phải thì phần trung tâm sẽ tan lỏng ra
trước, sau đó dần dần đến phần ngoại vi. Năm 1993 YING – MING YANG và
BING – XIE CHEN [6] đã nghiên cứu trên 26 trường hợp máu tụ DMC mạn
tính, đã có nhận xét sau;
- Bao ngoài có chiều dày từ 1mm đến 2,4mm có thể bóc dễ dàng, có
nhiều mạch máu nhỏ. Khi cắt đứng ngang thì mặt ngoài là tổ chức xơ, mặt
trong của bao ngoài là tổ chức hạt có lưới mao mạch nhỏ và có những tĩnh
mạch mở vào lòng khối máu tụ với các kích thước khác nhau. Vùng chuyển

tiếp giữa bao ngoài và bao trong có nhiều tổ chức huyết khối lớn.
- Bao trong dính với bề mặt của vỏ não dễ dàng bóc tách mà không
chảy máu có chiều dày từ 0,25mm đến 0,5mm. Khi cắt đứng bao này chỉ thấy
tổ chức xơ.
- Thể tích của khối máu tụ thay đổi từ 60ml – 150ml dịch màu đỏ nâu,
khi phân tích thấy có nhiều hồng cầu, cấu trúc của hồng cầu hầu hết là bình
thường về mặt hình dạng và kích thước.


18

1.4.2. Sự hình thành máu tụ DMC mạn tính.
Nguồn gốc của máu tụ DMC mạn tính là do rách tĩnh mạch từ vỏ não
tới màng cứng (gọi là tĩng mạch cầu) chảy vào khoang dưới màng cứng, các tĩnh
mạch từ vỏ não qua khoang dưới màng cứng tới xoang tĩnh mạch như dây chằng
treo não và dịch não tuỷ là tổ chức đệm, tại vị trí các tĩnh mạch qua khoang
màng cứng liên tiếp xoang chính là sự liên tiếp giữa phần động với phần tĩnh,
khi có sự dịch chuyển không đồng thời giữa não và xương sọ dễ gây tổn thương
ở mạch này chảy máu vào khoang dưới màng cứng, nhất là ở người có tuổi, vỏ
não bị teo phần đệm dịch não tuỷ dày hơn càng dễ gây nên máu tụ DMC mạn
tính khi có sang chấn vào đầu dù nhẹ. Tốc độ chảy máu thường chậm chạp và
loang rộng có trường hợp choán gần hết một bán cầu não.
Sự chảy máu và khoang DMC sẽ có hai khả năng tiến triển:
Thứ nhất là khả năng được tổ chức hoá, máu đã chảy ra ở dưới màng
cứng đựoc hấp thu hoàn toàn.
Khả năng thứ hai là quá trình tổ chức hoá và hấp thu không hoàn toàn,
dần dần sẽ hình thành khối máu tụ DMC mạn tính.
1.4.3. Các yếu tố thuận lợi
Mặc dù bệnh nhân có chấn thương hay không chấn thương đều có một
số yếu tố làm tăng khả năng chảy máu. Những yếu tố đó là:

1.4.3.1. Những yếu tố cơ học
- áp lực trong sọ thấp làm các tĩnh mạch não giãn ra và chứa đầy máu,
áp lực tĩnh mạch tới các xoang hay màng cứng tăng lên, đồng thời khi có chấn
thương do thể tích não giảm các rối loạn cơ học dễ xảy ra vì áp lực trong sọ
thấp nên chảy máu không ngừng mà kếo dài.
- Các nguyên nhân khác có thể gây giảm áp lực trong sọ như hạ Natri
máu (Fontan và cộng sự [16]), sau dẫn lưu dịch não tuỷ trong điều trị não úng
thuỷ (Michel Jan và cộng sự [17]).
- Sự teo não cũng làm giảm áp lực nội sọ (Arowson và Okazaki [17]).


19

1.4.3.2. Yếu tố huyết học
Những yếu tố huyết học thuận lợi cho máu tụ DMC mạn tính đều là
bệnh lý về đông máu, thông thường những yếu tố thuận lợi này tồn tại và gây
ảnh hưởng tiềm tàng trong những người nghiện rượu và người già. Những
người nghiện rượu chịu những biến chứng gấp 20 lần người thường, hơn nữa
người nghiện rượu thì chức năng gan thường bị suy giảm, do đó dễ bị các rối
loạn về đông máu.
Sự phối hợp các yếu tố thuận lợi ở những người nghiện rượu và người
già đã giải thích tại sao họ hay bị máu tụ DMC mạn tính hơn những người
bình thường. Nó cũng giải thích cho những quan điểm trước đây cho rằng
bệnh dày màng não gây chảy máu nội tại, thường gặp ở người nghiện rượu
hoặc là bệnh lý của người già.
Khi áp lực trong sọ giảm tạo điều kiện thuận lợi cho chảy máu vào
khoang DMC và máu tụ DMC mạn tính phát triển. Khi áp lực trong sọ tăng sẽ
cản trở sự phát triển của máu tụ. Điều này giải thích tại sao máu tụ mạn tính
thường xảy ra sau một chấn thương nhẹ không có phù não. Hầu hết các chấn
thương nặng, áp lực trong sọ tăng do phù não, nên sự chảy máu vào khoang

DMC dừng lại sớm hoặc biểu hiện bệnh cảnh lâm sàng cấp tính sau chấn thương do
những yếu tố làm tăng áp lực nội sọ như phù não và chảy máu phối hợp.
1.5. Lâm sàng và cận lâm sàng chẩn đoán máu tụ dưới màng cứng
mạn tính.
1.5.1. Phân loại máu tụ DMC mạn tính:
Tuỳ thuộc vào thời gian từ khi bị chấn thương cho đến khi xuất hiện
các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng, đặc biệt dựa vào tỷ trọng của máu
tụ trên phim CLVT, ngưòi ta phân ra máu tụ dưói màng cứng bao gồm:


20

- Máu tụ DMC cấp tính:
Trong thời gian tuần đầu sau chấn thương. Trên phim CLVT 100%
máu tụ có hình ảnh tăng tỷ trọng so với tỷ trọng của nhu mô não.
- Máu tụ dưới màng cứng bán cấp:
Từ tuần lễ thứ hai và thứ ba sau chấn thương, trên phim CLVT 60%
máu tụ có hình ảnh đồng tỷ trọng so với tỷ trọng nhu mô não.
- Máu tụ dưới màng cứng mạn tính:
Từ tuần lễ thứ ba trở đi sau chấn thương. Trên phim CLVT máu tụ có
hình ảnh giảm tỷ trọng so với tỷ trọng nhu mô não.
Vậy máu tụ DMC mạn tính là hiện tượng có dịch hoặc hỗn hợp dịch và
máu cũ có vỏ bao bọc nằm ở khoang dưới màng cứng tức là ở giữa màng
cứng và màng nhện
1.5.2. Lâm sàng máu tụ DMC mạn tính:
- Đa số bệnh nhân có tiền sử chấn thương rõ [1], [2], [51], thường bị
thương nhẹ vào đầu như va đầu vào cửa, trượt chân, say rượu, cũng có thể là
tai nạn giao thông hoặc tai nạn lao động.
Cũng có trường hợp tiền sử chấn thương không rõ ràng.
- Tiền sử cao huyết áp, bệnh ưa chảy máu, đang dùng thuốc chống đông

máu, người nghiện rượu làm tăng nguy cơ máu tụ DMC mạn tính.
Có tác giả nói đến máu tụ DMC mạn tính sau phẫu thuật thần kinh [43].
- Tuổi; thường gặp ở tuổi trên 50 tuổi.
- Giới: phần lớn là nam giới (90%)
- Triệu chứng lâm sàng:
+ Đau đầu là triệu chứng chủ quan thường gặp từ 91% đến 100% [1]
[2] [6], [16], [53]. Bệnh nhân sau chấn thương có thể đã trở lại bình thường,
sau vài tuần đau đầu lại xuất hiện, đau ngày càng tăng hoặc lúc tăng lúc giảm.
+ Buồn nôn và nôn thường xuất hiện muộn hơn đau đầu.


21

+ Nhìn mờ, hoặc nhìn đôi (ít gặp).
+ Rối loạn tâm thần, y văn nêu triệu chứng rối loạn tâm thần như trí
nhớ giảm, dễ quên, lú lẫn, nói linh tinh, ngủ gà. Theo Đỗ Việt Hằng và cộng
sự (2002) [4] có 47%.
+ Rối loạn tri giác: Bệnh nhân đến sớm thường tỉnh táo, tiếp xúc được,
nhưng cũng không ít trường hợp rối loạn tri giác, có khi hôn mê và hôn mê sâu.
+ Dấu hiệu thần kinh khu trú bệnh nhân có rối loạn vận động từ từ tăng
dần dẫn đến liệt một chi, hoặc liệt nửa người. Theo Hà Kim Trung (1986)[16]
là 71%, theo Nguyễn Quang Bài (1999) [2] là 44,44%.
+ Các triệu chứng dãn đồng tử cùng bên với khối máu tụ, lác mắt, liệt
mặt, nói ngọng, phản xạ gân xương tăng cũng được nhắc đến trong y văn và
trong các đề tài nghiên cứu về máu tụ DMC mạn tính.
Dấu hiệu động kinh ít xuất hiện khoảng 5,55% đến 12,5% [2], [16].
+Soi đáy mắt phát hiện phù gai thị biểu hiện của tăng áp lực trong sọ
kéo dài, nhưng thường ít xuất hiện, và muộn. Theo Kiều Đình Hùng (1998)[6]
nghiên cứu 31 trường hợp máu tụ DMC mạn tính được mổ từ 2/1991 -8/1996
tại khoa ngoại bệnh viện Hữu Nghị, kết quả nghiên cứu có 3/12 bệnh nhân có

phù gai.
Tóm lại lâm sàng máu tụ DMC mạn tính, đặc biệt là máu tụ DMC mạn
tính hai bên không có các triệu chứng đặc hiệu, thường chẩn đoán nhầm với
các bệnh nội khoa thần kinh khác như suy nhược thần kinh, rối loạn tâm thần.
Cũng có thể chẩn đoán là u não, viêm não khi có thêm dấu hiệu rối loạn vận
động. Tiền sử chấn thương thường người bệnh không nhớ rõ.
Để tránh bỏ sót cần lưu ý đến những bệnh nhân cao tuổi có triệu chứng
đau đầu kết hợp rối loạn vận động, chú ý khai thác tiền sử chấn thương.


22

1.5.3. Cận lâm sàng
1.5.3.1. Chụp cắt lớp vi tính
Năm 1970 chụp CLVT được đưa vào sử dụng trong chẩn đoán chấn
thương sọ não, đến nay là phương tiện chẩn đoán hiện đại có giá trị, được trọn
để chẩn đoán xác định và theo dõi diễn biến sau mổ máu tụ dưới màng cứng
mạn tính.
Cắt lớp vi tính là phương tiện chẩn đoán hình ảnh chủ yếu để chẩn đoán
xác định máu tụ trong sọ.
Hình ảnh khối máu tụ DMC mạn tính thường hình liềm, nằm sát xương,
giữa mặt trong xương sọ và mặt ngoài vỏ não, (dạng hình thấu kính ít gặp hơn).
Tỷ trọng so với tổ chức não: giảm tỷ trọng là phổ biến, đồng tỷ trọng
và hỗn hợp tỷ trọng ít gặp hơn. Nếu có tiêm thuốc cản quang sẽ làm tăng tỷ
trọng nhu mô não, đặc biệt cho thấy hình ảnh tăng tỷ trọng vùng ranh giới
giữa bề mặt vỏ não với vỏ khối máu tụ DMC mạn tính.

Hình 1.3. Máu tụ DMC mạn tính

Hình 1.4. Máu tụ DMC mạn tính

một bên
hai bên
Chụp CLVT đánh giá độ lớn của khối máu tụ dựa vào các lớp cắt(từ ba
lớp trở lên) và mức độ chèn ép não dựa vào: độ dầy của hình ảnh khối máu


23

tụ, độ dịch chuyển đường giữa, thay đổi hình dạng của não thất bên (xẹp hoặc
rãn não thất bên đối diện), xóa bể đáy và các rãnh cuốn não.
ở những người cao tuổi có hình ảnh teo não: dãn một sừng não thất,
hoặc nhiều não thất.
Hình ảnh phù não cục bộ hoặc lan toả.
Có thể nói chụp CLVT là phương tiện chẩn đoán xác định máu tụ DMC
mạn tính chính xác, theo dõi biến chứng máu tụ tái phát, tụ khí não sau mổ.
1.5.3.2. Chụp cộng hưởng từ.
Chụp cộng hưởng từ (CHT) là phương tiện chẩn đoán hình ảnh rất hiệu
quả. Kỹ thuật không dùng tia X, khối máu tụ DMC mạn tính có hình ảnh tăng
tín hiệu hình liềm ở T1, CHT cũng cho hình ảnh phù não và các tổn thương
nhu mô não khác rõ hơn CLVT, đặc biệt máu tụ DMC mạn tính đồng tỷ trọng
rất khó xác định ranh giới trên CLVT, nhưng dễ nhận biết trên CHT với hình
ảnh tăng tín hiệu trên T1.

Hình 1.5. Hình ảnh máu tụ DMC mạn tính hai bên trên phim CHT
Nhưng hiện nay CHT ở nước ta chưa phổ biến, giá thành cao, trong khi
chụp CLVT có khả năng cho đầy đủ thông tin chẩn đoán hình ảnh hầu hết các
máu tụ DMC mạn tính . Cho nên CHT hiện nay mới được dùng hạn chế trong

24

một số trường hợp như máu tụ DMC mạn tính đồng tỷ trọng trên CLVT, bệnh
nhân dị ứng với thuốc cản quang, hoặc máu tụ DMC mạn tính nghi là hậu quả
một bệnh lý khác của não, cần chụp CHT để chẩn đoán xác định.
1.5.3.3. Chụp động mạch não
Hình ảnh khối máu tụ DMC mạn tính là khoảng vô mạch hình liềm
trên phim thẳng. Sự thay đổi vị trí động mạch não trước và động mạch não
giũa trên phim nghiêng. Có thể kết hợp chụp CLVT với chụp mạch
(angioscan) hoặc CHT với chụp mạch (angio MRI).
1.5.3.4. Ghi điện não đồ
Có giá trị phát hiện sóng động kinh, cần cho bệnh nhân có động kinh
trên lâm sàng.
1.6. Điều trị
Máu tụ DMC mạn tính được điều trị phẫu thuật là chính, có tác giả nêu
điều trị nội khoa như Skalyanaman (1996) [48] thông báo điều trị nội khoa đạt
kết quả bằng cách truyền Mannitol 20% từ vài tuần đến một tháng. Theo
Nguyễn Trọng Hiếu (2001) [10] đề tài hồi cứu 340 trường hợp máu tụ DMC
mạn tính trong hai năm 2000 -2001, đã mổ 330 trường hợp và không mổ 10
trường hợp.
1.6.1. Chỉ định phẫu thuật
-Chẩn đoán xác định mỏu tụ dưới màng cứng mạn tớnh 2 bờn:dụa vào
lõm sàng và hỡnh ảnh
-Khi cú triệu chứng lâm sàng: đau đầu,nụn,liệt nửa người...
-Trờn phim cú hiệu ứng đè đẩy
-Trường hợp mỏu tụ dưới màng cứng mạn tớnh hai bờn cú suy giảm tri
giỏc nhanh,hụn mờ thỡ chỉ định mổ cấp cứu nhanh như máu tụ cấp tớnh.


25

1.6.2. Các phương pháp phẫu thuật
- Phẫu thuật máu tụ DMC mạn tính có nhiều phương pháp khác nhau:
+ Phẫu thuật mở nắp sọ để lấy bỏ bao máu tụ và dẫn lưu (Volet).
+ Phẫu thuật hút rửa và dẫn lưu máu tụ qua hai lỗ khoan sọ.
+ Phẫu thuật mở bao máu tụ qua một lỗ khoan sọ đường kính 2 cm,
đồng thời mở bao trong cho bao máu tụ thông với khoang dưới nhện, dẫn lưu
máu tụ với dịch não tuỷ.
- Máu tụ DMC mạn tính hai bên đa số mổ cả hai bên, tuy nhiên cũng
có trường hợp mổ dẫn lưu máu tụ một bên vì bên kia máu tụ ít. Theo Kiều
Đình Hùng[6] có 19 trừơng hợp máu tụ DMC mạn tính hai bên, 13 trường
hợp mổ hai bên còn 6 trường hợp mổ một bên. Nguyễn Văn Trung[17] có 27
trường hợp máu tụ DMC mạn tính hai bên, 16 trường hợp mổ hai bên còn 11
trường hợp mổ một bên.
1.6.3. Cách thức tiến hành
+ Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ chú ý tình trạng tuần hoàn hô hấp, nếu
bệnh nhân hôn mê cần đặt nội khí quản. Cạo sạch tóc cho bệnh nhân.
+ Mổ hai bên thì đặt bệnh nhân nằm ngửa, nếu mổ một bên thì đặt
bệnh nhân nằm nghiêng có gối cố định đầu. Vùng mổ thường là bướu
đỉnh, trán đỉnh.
+ Vô cảm; gây tê tại chỗ vùng mổ, thuốc tê pha hỗn hợp với Adrénalin
1mg theo tỉ lệ 1/200, thêm thuốc giảm đau toàn thân cho bệnh nhân. Bệnh
nhân hôn mê, giẫy dụa nhiều cần gây mê nội khí quản, hô hấp chỉ huy.
+ Rạch da, khoan một lỗ xương sọ vùng trung tâm khối máu tụ. Tới
màng cứng đốt điện cầm máu màng cứng, mở màng cứng hình chữ thập, đốt
điện bao máu tụ (chỉ khi bao máu tụ dầy). Vào đến bao, bơm rửa hút máu tụ
bằng dung dịch mặn đẳng trương 9‰ đến khi nước trong theo các hướng
trán,đỉnh,thái dương,chẩm và đặt ống dẫn lưu kín 48 giờ đến 72 giờ.