KẾT QUẢ PHẪU THUẬT nội SOI điều TRỊ CO THẮT tâm vị BẰNG PHƯƠNG PHÁP HELLER TOUPET

1

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

KIU HU THO

KếT QUả PHẫU THUậT NộI SOI ĐIềU TRị CO
THắT TÂM Vị
BằNG PHƯƠNG PHáP HELLER TOUPET

LUN VN THC S Y HC


2

HÀ NỘI - 2019


3

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

KIU HU THO

KếT QUả PHẫU THUậT NộI SOI ĐIềU TRị CO
THắT TÂM Vị
BằNG PHƯƠNG PHáP HELLER TOUPET
Chuyờn ngnh

: Ngoi khoa

Mó s

: 60720123

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. PHM C HUN
TS. NGUYN HONG


4

HÀ NỘI - 2019


LỜI CẢM ƠN
Với lòng biết ơn chân thành và sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn đến:
-

Tập thể khoa Ngoại B, phòng KHTH, ban giám đốc bệnh viện Đại
Học Y Hà Nội, và bệnh viện Việt Đức.

-

Bam giám hiệu, phòng đào tạo sau Đại học, Bộ môn Ngoại trường Đại
học Y Hà Nội

Đã tạo điều kiện hết sức giúp tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn đặc biệt đến hai người Thầy hướng dẫn tận tụy và
tâm huyết của tôi: PGS.TS Phạm Đức Huấn và TS. Nguyễn Hoàng với tất cả
sự yêu mến và kính trọng. Thầy đã hướng dẫn trực tiếp từ chuyên môn cho
đến cách nghiên cứu khoa học. Đó sẽ là những nền tảng bước đầu giúp tôi
nghiên cứu sau này.
Tôi chân thành cảm ơn các thầy trong hội đồng khoa học chấm đề cương,
các thầy trong hội đồng chấm luận văn thạc sĩ đã đóng góp nhiều ý kiến giúp tôi
hoàn thiện những thiếu sót trong quá trình làm luận văn của mình.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới bạn bè, các người anh đi trước đã chia sẻ
những kinh nghiệm quý báu, chia sẻ những khó khăn giúp cho luận văn của
tôi được hoàn chỉnh hơn từng ngày.
Và cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới gia đình tôi, bạn bè tôi những
người luôn luôn bên cạnh tôi lúc khó khăn, luôn luôn động viên và đồng hành
cùng tôi trong suốt chặng đường đã qua.
Hà Nội, ngày 9 /9 /2019
Tác giả luận văn
KIỀU HỮU THẠO


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Kiều Hữu Thạo, học viên lớp bác sĩ nội trú Ngoại khóa 42 trường đại
học Y Hà Nội, xin cam đoan:
-

Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của
thầy PGS. TS Phạm Đức Huấn và TS. Nguyễn Hoàng.

-

Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công
bố tại Việt Nam.

-

Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực
và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nghiên cứu.
Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 09/09/2019
Người viết cam đoan

Kiều Hữu Thạo


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

CTTV

:

Co thắt tâm vị

DLMP

:

Dẫn lưu màng phổi

HMV

:

Hẹp môn vị

LHM

:

Laparoscopic Heller Myotomy

OHM

:

Open Heller Myotomy

TQ
XQ

:

Thực quản.

:

X Quang


MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH


11

ĐẶT VẤN ĐỀ
Co thắt tâm vị( Cardiospama) là danh từ do Von Mickulicz dùng lần
đầu tiên năm 1882 để chỉ tình trạng bệnh lý của thực quản, trong đó hiện
tượng chủ yếu là rối loạn chức năng vận động ( nhu động ) bình thường của
thực quản và tâm vị: mất hoàn toàn co bóp dạng nhu động của thực quản và
mất sự giãn nở đồng bộ của cơ thắt tâm vị [1].
Co thắt tâm vị là bệnh hiếm gặp, đứng hàng thứ 2 trong bệnh lý của
thực quản sau ung thư. Bệnh thường gặp ở 0,6- 2 trên 100000 người, thường
gặp ở lứa tuổi 20- 40, nữ nhiều hơn nam.[2].
Bệnh này được phát hiện sớm nhất trong các bệnh lý thực quản.
Thomas Villis (1674) là người đầu tiên phát hiện được bệnh trên những người
đàn ông ở Oxford mắc bệnh khó nuốt và nôn ọe liên tục do sự đóng chặt của
cơ thực quản. Sau đó Purton (1921) lần đầu tiên nhìn thấy và mô tả bệnh trên
tử thi [3],[4]. Mấy chục năm qua bệnh co thắt tâm vị đã được nhiều nhà

nghiên cứu y học trên thế giới để tâm nghiên cứu về giải phẫu bệnh, sinh lý
bệnh cũng như tìm kiếm nhiều phương pháp điều trị. Tuy vậy nguyên nhân và
cơ chế bệnh sinh vẫn chưa được xác định chắc chắn, việc điều trị cũng có
nhiều phương pháp khác nhau, có thể tóm tắt thành 2 loại:
+ Điều trị nội khoa: thuốc chẹn kênh Canxi, tiêm Botunium toxin, nong
thực quản bằng những dụng cụ đặc biệt ( ống nong thủy ngân, nước , hơi, và
ống nong Savary). Kết quả nói chung chỉ tạm thời và thường phải nong lại
nhiều lần[1],[3].
+ Điều trị ngoại khoa: từ đầu thế kỉ XX đến nay, nhiều phẫu thuật đã
được áp dụng cũng như kĩ thuật không ngừng đươc cải tiến. Trong đó phẫu
thuật Heller (mở cơ thực quản- tâm vị ngoài niêm mạc) kết hợp với tạo van


12

chống trào ngược là phẫu thuật được áp dụng rộng rãi, cho kết quả sớm ngay
sau mổ tốt , , .
Nếu như vài thập kỷ trước đây phẫu thuật điều trị CTTV chủ yếu là mổ
mở thì những năm gần đây với sự xuất hiện của các loại hình phẫu thuật ít xâm
lấn, phẫu thuật điều trị bệnh CTTV đã có những bước tiến vượt bậc đặc biệt kể
từ khi Shimi và Pellegrini công bố lần đầu tiên ứng dụng thành công phẫu thuật
nội soi mổ mở cơ thực quản tâm vị qua đường bụng hoặc qua đường ngực. Sau
hơn 20 năm, ý kiến gần như thống nhất hoàn toàn với ưu điểm rõ ràng về tính an
toàn và hiệu quả của phẫu thuật mở cơ thực quản tâm vị và kết hợp tạo van
chống trào ngược theo phương pháp nội soi đường bụng.
Trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu đã thông báo các kết quả vô cùng
khích lệ của phẫu thuật Heller nội soi và tạo van chống trào ngược trong điều
trị co thắt tâm vị.
Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi điều trị bệnh CTTV đã được thực hiện
tại Bệnh viện Việt Đức từ năm 2003, và được thực hiện tại bệnh viện Đại Học

Y Hà Nội vài năm trở lại đây. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào đánh giá
riêng về kết quả phẫu thuật Heller- Toupet.
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu
thuật Heller- Toupet bằng phẫu thuật nội soi điều trị bệnh co thắt tâm vị”
với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm bệnh nhân CTTV
được điều trị phẫu thuật nội soi theo phương pháp Heller Toupet tại
Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội và Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức.
2. Đánh giá kết quả điều trị của nhóm bệnh nhân được phẫu thuật nội
soi theo phương pháp Heller Toupet nêu trên.


13

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. TỔNG QUAN VỀ GIẢI PHẪU VÀ LIÊN QUAN CỦA THỰC
QUẢN VÀ VÙNG TÂM VỊ
Thực quản là một phần của ống tiêu hóa, tiếp theo hầu ở cổ, xuống
ngực, ở trong trung thất sau rồi chui qua lỗ thực quản của cơ hoành và tiếp nối
với dạ dày ở tâm vị (cardia). Nhìn chung thực quản càng xuống thấp càng đi
chếch sang trái.[1], [3], [8], [9]
1.1.1 Hình dáng, kích thước cấu tạo.
Thực quản(hình 1.2) dài 40cm, đường kính khoảng 2,2 cm, dẹt do các
thành áp sát vào nhau( trừ khi đang nuốt thì thực quản có hình ống). Đối chiếu
lên cột sống, thực quản đi từ đốt sống cổ VI đến đốt sống ngực XI. Ở người
lớn giới hạn này có thể thay đổi khi nghiêng đầu, hít thở sâu và khi bị sa dạ
dày do các bệnh như HMV. Thực quản có 4 đoạn: đoạn cổ, đoạn ngực, đoạn
hoành, đoạn bụng. Có 3 chỗ hẹp tương ứng với đoạn sụn nhẫn, với cung động
mạch chủ và phế quản chính trái, với cơ hoành.

Thực quản ( hình 1.1) được cấu tạo bởi 3 lớp:
+ Lớp cơ: được cấu tạo bởi 2 lớp: lớp cơ dọc ở ngoài, và lớp cơ vòng ở
trong. Giữa 2 lớp cơ là các hệ mạch máu và các đám rối thần kinh. Lớp cơ
vòng ở vùng tâm vị dày lên có chức năng như cơ thắt dưới thực quản. Đặc
biệt ở thực quản không có lớp thanh mạc ở ngoài cùng.
+ Lớp dưới niêm mạc: nằm giữa lớp cơ và lớp niêm mạc. Trong lớp dưới
niêm mạc có chứa các mạch máu và các tuyến của thực quản (glandulae
esophageae) mà các ống của các tuyến đó đổ vào bề mặt của lớp niêm mạc, và
các tuyến lympho.


14

+ Lớp niêm mạc: nằm trong cùng, có màu hồng nhạt, niêm mạc thực
quản có những nếp dọc được giãn ra và phẳng khi có thức ăn đi qua.

Hình 1.1. Cấu tạo thực quản
1.1.2. Liên quan
Thực quản được chia làm 4 đoạn có liên quan khác nhau:
+ Đoạn cổ:
Ở phía trước thực quản liên quan với khí quản và dây thần kinh quặt
ngược trái. Khí quản nằm hơi chếch sang phải, và cùng thực quản được bọc
trong nội tạng.
Phía sau là cân cổ sâu và cột sống cổ.
Hai bên là thùy bên tuyến giáp, bó mạch thần kinh cổ, bên phải còn có
thêm dây thần kinh quặt ngược phải đi sát bờ thực quản.
+ Đoạn ngực:
Ở phía trước thực quản ngực liên quan với mặt sau khí quản, chỗ phân
đôi của khí quản thành 2 phế quản chính phải và trái. Ở dưới phế quản, thực
quản liên quan với xoang chếch của màng ngoài tim và tâm nhĩ trái. Khi tâm

nhĩ trái to ra sẽ đè vào thực quản gây khó nuốt.


15

Ở phía sau, thực quản đi sát vào cột sống và khi tới đốt sống ngực IV
thì liên quan( kể từ phải sang trái) với tĩnh mạch đơn, ống ngực, và động
mạch chủ ngực.
Ở 2 bên, từ đốt sống ngực IV trở xuống thực quản tiếp giáp với màng
phổi và phổi. Hai dây X đi sát 2 bên thực quản, tới 1/3 dưới của thực quản,
hai dây X phân nhiều nhánh. Mỗi dây X tách ra thành các nhánh trước và
các nhánh sau. Các nhánh trước của hai dây X hợp lại ở phía trước thực quản
tạo nên thân X trước. Còn các nhánh sau của hai dây hợp lại ở mặt sau thực
quản thành thân X sau.
+ Đoạn hoành:
Thực quản cùng hai dây X chui qua lỗ thực quản của cơ hoành ở phía
trước lỗ động mạch chủ. Thực quản dính chặt vào bờ của lỗ cơ hoành bởi các
sợi cơ và tổ chức liên kết.
+ Đoạn bụng:
Đoạn thực quản bụng dài khoảng 2cm, phía trước có phúc mạc che phủ,
qua phúc mạc liên quan với mặt sau của gan. Thực quản đào vào mặt sau của
gan một rãnh: rãnh thực quản. Ở phía sau thực quản áp ngay vào trụ trái của cơ
hoành và qua cơ hoành liên quan với động mạch chủ. Ở bờ trái, thực quản dính
vào dây chằng tam giác trái của gan còn bờ phải có mạc nối nhỏ dính vào.
Bờ trái của thực quản tạo với phình vị lớn của dạ dày một góc gọi là góc His,
đó là phương tiện quan trọng để chống trào ngược dịch dạ dày vào thực quản.
+ Liên quan của tâm vị:
Mặt trước của tâm vị cũng như đoạn bụng của thực quản có phúc mạc
phủ, còn mặt sau thì không có.
Hai dây thần kinh phế vị (X) đi theo thực quản ở ngực xuống. Mỗi dây X

tách ra các nhánh trước và các nhánh sau. Các nhánh trước của hai dây X hợp
ở lại phía trước tâm vị thực quản tạo nên thân X trước. Còn các nhánh sau của


16

hai dây hợp lại ở mặt sau thực quản tâm vị tạo nên thân X sau, chạy vào hạch
bán nguyệt của đám rối dương.
Tâm vị chiếu lên thành ngực bụng trước ở chỗ khớp với sụn sườn VII
( bên trái) với xương ức.

Hình 1.2 Liên quan của thực quản.
Nguồn theo F.Netter [21]


17

1.1.3. Mạch và thần kinh của thực quản
Động mạch thực quản trên tách chủ yếu từ động mạch dưới đòn, động
mạch thực quản giữa tách ở quai động mạch chủ và động mạch thực quản
dưới tách từ động mạch hoành dưới và động mạch vành vị. Nên chú ý là ở
phía dưới (2-3cm ở đoạn ngực và đoạn hoành), thực quản được cung cấp máu
ít, nên nối thực quản dạ dày ở đây thường thất bại.
Tĩnh mạch thực quản đi kèm các động mạch và sau cùng đổ vào tĩnh
mạch chủ dưới, hoặc tĩnh mạch vành vị.
Bạch huyết ở đoạn trên thực quản chảy vào các hạch của chuỗi cảnh
trong và chuỗi quặt ngược, ở đoạn sau ngực vào các hạch cạnh khí quản, phế
quản và trung thất sau, và ở đoạn dưới các hạch của bờ cong nhỏ dạ dày. Bạch
huyết có thể đổ vào các hạch gần, có khi vào các hạch khá xa.
Thần kinh: tách ở đám rối thực quản( giao cảm và phó giao cảm).

1.1.4. Cấu trúc tâm phình vị
Tâm vị là danh từ dùng để chỉ đoạn ống tiếu hóa giữa phần cuối cùng
của thực quản và phần trên của dạ dày. Về mặt hình thể, cấu trúc, chức năng,
nó liên quan mật thiết với đoạn cuối của thực quản nên có tác giả đề xuất tên
gọi “ đoạn nối dạ dày thực quản”. Cả hai cách gọi này hiện nay được sử dụng
song song trong sách giáo khoa và tạp chí. Vì tâm vị là đoạn nối dạ dày và
thực quản nên nó được mô tả chung với thực quản bụng.
Tâm vị được giới hạn bởi một lõm do những sợi có hình chữ U của
phình vị tạo ra, là giới hạn phân cách giữa thực quản và dạ dày nhưng về mặt
hình thái rất khó xác định chính xác. Mặt trước tâm vị thường có một tĩnh
mạch bắt chéo từ góc His xuống bó mạch vành vị. Cần lưu ý bó mạch này khi
bộ lộ thực quản.


18

Ở mặt ngoài ( thanh mạc) mốc được xác định là góc His nhưng góc này
độ mở rất thay đổi từ 70 độ đến 110 độ. Nhiều tác giả phủ nhận sự có mặt của
cơ thắt tâm vị, tại lỗ tâm vị không có lớp cơ vòng đặc biệt như lỗ môn vị.
Những nghiên cứu gần đây cho thấy lớp cơ của đoạn thực quản dưới cơ
hoành, được tăng cường bởi những sợi hình chữ U và những sợi hình bán
nguyệt từ dạ dày, được gọi là tâm vị giải phẫu.
Ở mặt trong (niêm mạc) ngược lại với mặt ngoài, sự phân cách niêm
mạc thực quản với niêm mạc dạ dày rất rõ rệt, luôn luôn nhận thấy trên nội
soi ống mềm thực quản, gọi là đường zig-zac, đường này ở trên tâm vị giải
phẫu từ 1-2cm. Phía dưới của đường zig-zac là đường hoa thị, đây là giới hạn
cuối cùng của thực quản, đường này khớp với tâm vị giải phẫu hơn là đường
zig-zac và đường hoa thị là tâm vị niêm mạc.
Do không thể nhận biết tâm vị một cách chắc chắn về mặt giải phẫu nên
có nhiều định nghĩa khác nhau về tâm vị dựa trên quan điểm về hình thái hoặc

sinh lý, nhưng các tác giả đều thấy rằng đây là một vùng có áp lực cao và gọi
là cơ thắt thực quản dưới, vùng này dài từ 3-5 cm. Cơ thắt thực quản dưới hay
cơ thắt tâm vị có liên quan và chịu tác động của cơ hoành, khi thở ra cơ thắt
giãn, khi hít vào cơ thắt bị hẹp lại. [6], [8], [10]

Hình 1.3. Cấu tạo vùng tâm phình vị.


19

1.2. TỔNG QUAN VỀ BỆNH CO THẮT TÂM VỊ
1.2.1. Thuật ngữ và các thuyết cơ chế bệnh sinh.
Bệnh co thắt tâm vị cho đến nay vẫn chưa tìm được căn nguyên rõ ràng
nên dựa trên sự nhận thức khác nhau về tình trạng của thực quản hoặc tâm vị,
mà bệnh còn được gọi bằng những tên khác nhau như co thắt cơ hoành, co
thắt tâm vị, phình to thực quản không rõ nguyên nhân, rối loạn trương lực
thực quản. Hiện nay tên gọi thống nhất trên toàn thế giới cho bệnh này là
Achalasia.
Các thuyết cơ chế bệnh sinh
Là một bệnh khá phổ biến của thực quản, đứng thứ hai sau ung thư thực
quản. Gặp ở nữ nhiều hơn nam . Mặc dù còn nhiều tìm kiếm, nhưng cho đến
nay căn nguyên bệnh chưa rõ ràng [9],[14],[15]. Do vậy dựa trên sự nhận thức
khác nhau về tình trạng của thực quản hoặc tâm vị, mà bệnh còn được gọi
bằng những tên khác nhau:
-

Co thắt cơ hoành( phrenospame) của Chevalier- Jackson danh từ này

-

hiện nay không dùng nữa[9],[4].
Co thắt tâm vị( cardiospasme) do Vol Mickulicz đưa ra vào năm 1882

-

[2], [14].
Phình to thực quản không rõ nguyên nhân của Hacker đưa ra vào năm

-

1885 [9], [16], [2].
Rối loạn trương lực thực quản của Wangensteen [2], [9], [16].
Tâm vị không mở của Hurts đưa ra năm 1915 [9].
Cơ địa: các nhận xét lâm sàng cho thấy các bệnh nhân có cơ địa thần

kinh dễ cảm xúc, nhất là có sự mất thăng bằng thần kinh thực vật, đặc biệt là
cường phó giao cảm. Đôi khi trên một bệnh nhân bị một chấn động tinh thần
mạnh như được tin một người thân mất…các dấu hiệu của bệnh nhân bắt đầu.
Một số tác giả như Petrovsky cho rằng guyên nhân của bệnh là do chấn
thương thần kinh [14]. Rosenheim (1900) cho là thương tổn thần kinh X do


20

nhiễm độc hay nhiễm trùng, gây nên tình trạng mất trương lực của thực quản.
Sauerbuch và Hacker (1904) cho rằng các cột trụ cơ hoành đóng một vai trò
quan trọng trong co thắt tâm vị. Swenson cho rằng đám rối thần kinh nội tại
của thực quản bị thoái hóa gây nên tâm vị bị co thắt lại dưới tác dụng của thần
kinh X[9], [4].
Trước thời kỳ phẫu thuật, có nhiều giả thuyết về yếu tố cơ học như dính

xung quanh thực quản, chèn ép do gan, lỗ thực quản hẹp...Nhưng từ khi phẫu
thuật, có điều kiện tận mắt các tổn thương, người ta thấy viêm quanh thực
quản chỉ là hậu quả của các hiện tượng ứ đọng lâu trong lòng thực quản[4],
[14], [17].
Thuyết co thắt tâm vị của Mikulicz, thuyết này cho rằng tâm vị co thắt
là do các thớ cơ vòng và cơ dọc của tâm vị dày lên. Tuy nhiên quan sát lúc
phẫu thuật và về tổ chức học, người ta thấy thực quản ở phần hẹp các thớ cơ
mỏng và tiêu nhỏ. Vì vậy, không thể xem đó là yếu tố nguy cơ gây CTTV.
Nhưng cũng không thể bỏ qua được yếu tố cơ học vì các phẫu thuật tác động
lên vùng tâm vị cũng làm cho bệnh mất đi hoặc giảm hẳn. Thuyết này là cơ sở
của phẫu thuật Heller, khi đứt các thớ cơ để làm giảm trương lực của các cơ,
sẽ làm tâm vị khỏi bị co thắt [9],[18].
Thuyết của Hurst và Etzel cho rằng bệnh sinh là do hỗn loạn hoạt động
bình thường của phần dưới thực quản. Vì vậy Hurst đã dùng danh từ “ tâm vị
không có khả năng dãn nở” để gọi bệnh này, nêu lên rối loạn hoạt động của
thần kinh và cơ. Bình thường sau khi nuốt, miệng của thực quản đóng lại,
thức ăn do trọng lượng và nhu động của thực quản nhịp nhàng đi xuống, gây
nên một phản xạ làm mở cơ thắt dưới thực quản và thức ăn đi xuống dạ dày.
Dây thần kinh X qua trung gian là dây quặt ngược đảm bảo việc đóng miệng
thực quản. Việc mở cơ thắt dưới thực quản là do thần kinh X và việc điều
chỉnh trương lực của thực quản là do hệ giao cảm. Trong điều kiện hỗn loạn


21

hoạt động thần kinh, cơ thắt dưới thực quản không mở ra theo nhu động của
thực quản mà co thắt lại. Do đó gây nên sự cản trở lưu thông thức ăn và dần
dần làm giãn phần trên của thực quản.
Giả thuyết về thần kinh của Hurst đã được Truxmanov chứng minh
bằng các thương tổn của đám rối thần kinh tự chủ Auerbach và Messenger

nằm trong thành thực quản[14]. Các thương tổn đi từ hiện tượng thâm nhiễm
bạch cầu, xung huyết, đến hoàn toàn thoái hóa và xơ hóa các đám rối thần
kinh, nhất là tế bào hạch. Những thoái hóa này không phải chỉ khu trú ở vùng
hẹp. Khác với bệnh giãn đại tràng, tổn thương thần kinh chỉ đóng khung ở
khoảng hẹp, còn trên đó thì bình thường. Một điểm cần chú ý là độ to của
thực quản rất khác nhau và nó không song song với các thương tổn thần kinh
quan sát thấy [4].
Bensancon, B.Jamin và Ch.Debray (1962) đưa ra giả thuyết co thắt tâm
vị phản ứng. Dựa trên phương pháp đo áp lực trong lòng thực quản bằng các
thiết bị điện tử, phối hợp với phương pháp đo lường bằng quay phim điện
quang, các tác giả thấy nguyên nhân của nuốt nghẹn là một cơ chế đảo ngược
với cơ chế bình thường. Ở người lành khi thực quản đầy, tâm vị sẽ mở ra
nhưng ở người bệnh, tâm vị lại co thắt và chỉ co thắt khi thực quản có chất
chứa chứ không co thắt liên tục như giả thuyết của Von Mickulicz[8], [19].
Hiện nay nhiều tác giả xếp CTTV vào nhóm bệnh rối loạn vận động
thực quản [2],[15].
Một số tác giả đã cố gắng tìm các yếu tố vật lý để giải thích nguyên
nhân như các chấn thương, tác dụng tại chỗ của nhiệt độ thức ăn( nóng hay
lạnh quá), các bệnh nhiễm trùng như sốt phát ban, giang mai, lao, các chất
độc đối với thần kinh, thuốc lá, rượu….Tình trạng thiếu vitamin, đặc biệt là
nhóm B, được các tác giả chú ý.


22

1.2.2. Giải phẫu bệnh
1.2.2.1. Hình ảnh đại thể
- Tâm vị:
+ Nhìn ngoài có thể thấy tâm vị co thắt nhỏ lại rõ rệt, nhiều lúc trông
như một vòng nhẫn nhưng màu sắc bình thường.

+ Tâm vị hoàn toàn mềm mại, không có các tổn thương thực thể làm
tắc lòng thực quản.
- Thực quản:
+ Thực quản phần trên giãn rộng, đường kính có thể lên tới 5-10cm,
hoặc to hơn nữa, phần cuối có hình phễu, nhỏ lại dần dần cho đến tâm vị là
chỗ hẹp nhất.
+ Khi bơm nước vào, thực quản có hình thể rất khác nhau. Một số có
hình trụ, hình thoi. Có khi thực quản phần trên giãn rộng, kéo dài gấp khúc
trên cơ hoành.
+ Thực quản dưới sát tâm vị khoảng 1-2 cm co thắt nhỏ lại.
+ Lớp cơ của thực quản ở phần trên dầy lên và ở đoạn co thắt thường
mỏng hơn bình thường.
+ Niêm mạc thực quản trên chỗ hẹp có thể bị viêm do ứ đọng lâu ngày.
1.2.2.2. Hình ảnh vi thể
Về mặt vi thể, ngoài tổn thương tại thực quản, người ta còn tìm thấy
những tổn thương ở bên trong thực quản như ở thần kinh X và ở thần kinh
trung ương.
- Tổn thương tại thực quản.


23

Lớp cơ của thực quản trên vi thể thường thấy bị phì đại, đôi khi có lần
tổ chức xơ và ở phần co thắt thì mỏng hơn bình thường.
+ Trong lớp cơ của thực quản có hiện tượng thoái hóa hoặc mất các tế
bào hạch của đám rối thần kinh nội của thực quản. Hiện tượng này được Rake
phát hiện lần đầu vào năm 1925. Khác với bệnh Megacolon là trong co thắt
tâm vị, hiện tượng thoái hóa hoặc vô hạch thấy cả ở đoạn thực quản giãn và
cả ở đoạn thực quản bị co thắt. Trong 17 lần sinh thiết khi mổ, Phạm Biểu
Tâm đã thấy 11 lần không có hệ thần kinh nội tại, nhưng cả 17 lần đều thấy có

phì cơ trơn [21].
+ Ngoài ra năm 1962, Etzel đã phát hiện ở Brazil trên những người bị
bệnh Chagas có những tổn thương tại thực quản tương tự như bệnh co thắt
tâm vị. Bệnh Chagas được phát hiện 1909 ở Nam Mỹ do nhiễm ký sinh trùng
Trypanosomia cruzi, gây tổn thương ở nhiều cơ quan như tuyến giáp, gan,
lách, tim, thần kinh trung ương và thực quản [8].
+ Lớp niêm mạc và dưới niêm mạc thấy có sự xâm nhiễm của bạch cầu
đơn nhân.
+ Trên kính hiển vi điện tử phát hiện thấy tế bào cơ trơn thực quản thay
đổi theo 3 dạng: tế bào cơ trơn bị teo dẹt do mất thần kinh, các sợi cơ trơn bị
tách khỏi màng tế bào, một số ít tế bào cơ trơn phì đại [8],[9],[13].

- Tổn thương thần kinh X: thần kinh X bị thoái hóa dạng Wallerian:
+ Vỏ Myelin bị phá vỡ từng vùng riêng biệt
+ Các tế bào Schwann bị hủy hoại.


24

1.2.3. Lâm sàng
- Nuốt nghẹn: Nghẹn được bệnh nhân mô tả rất rõ và tỉ mỉ: sau nuốt thấy
vật nuốt như vướng lại sau xương ức, cảm thấy đau tức rất khó chịu. Bệnh
nhân phải dướn cổ, vuốt ngực, nuốt nước bọt vài cái hoặc có khi phải đứng
dậy đi lại, chờ một lúc mới hết cảm giác nghẹn. Như vậy bữa ăn dài hơn
người bình thường. Trên cơ sở nuốt nghẹn liên tục,các yếu tố co thắt có thể
tăng thêm, thức ăn đặc hay bị vướng hơn. Nhưng hiện tượng đảo ngược, chất
lỏng nuốt khó hơn chất đặc không phải là hiếm, và nếu có, là một triệu chứng
rất tốt cho chuẩn đoán phân biệt[2], [4], [8], [22], [23].
- Đau: về sau khó nuốt kèm theo với đau, đau vùng xương ức theo dây
thần kinh liên sườn, cảm giác nặng trong ngực.

- Ọe: thời gian đầu, thực quản giãn ít, ọe xuất hiện sau khi ăn, kèm theo
khó nuốt. Xuất hiện có tính chất tự nhiên, nhưng có một số bệnh nhân biết
nếu làm cho ọe được thì đỡ đau nên tự mình móc họng cho ọe ra. Càng về sau
ọe càng xảy ra muộn hơn và khối lượng nhiều hơn. Ọe xảy ra khoảng 3-4 giờ
sau khi ăn và trong lúc đổi tư thế từ ngồi sang nằm, vì vậy một số bệnh nhân
phải ngủ ở tư thế nằm ngửa, nửa người. Sau khi ọe ra hết, bệnh nhân cảm thấy
dễ chịu ngay. Người bệnh ọe ra một chất dịch tanh hôi và chua, trong đó chứa
các thức ăn. [2], [4], [8], [22], [23]
Triệu chứng toàn thân:
- Tùy theo từng giai đoạn bệnh, triệu chứng toàn thân có thay đổi nhưng
diễn biến thường chậm chạp đến suy dinh dưỡng, giảm cân, gầy nhanh.
- Có tình trạng mất nước, da khô nhăn nheo.
- Có dấu hiệu cằm bạnh do nhai hoặc tăng tiết tuyến mang tai.


25

1.2.4. Cận lâm sàng
1.2.4.1. Chụp lưu thông thực quản có uống thuốc cản quang:
 Kỹ thuật: cần chú ý mấy điểm:
- Chụp phim lồng ngực – phổi không chuẩn bị: hai phim thẳng nghiêng.
- Cho bệnh nhân uống từng ngụm baryt rồi quan sát trên màn huỳnh
quang. Sau đó chụp ở nhiều tư thế khác nhau.
 Kết quả:
- Trên phim chụp ngực không chuẩn bị thấy bóng của phình to thực quản
bị chờm ra ngoài phía bên phải của bóng tim – động mạch chủ.
- Trong đại đa số trường hợp CTTV không thấy túi hơi dạ dầy.
- Sau khi cho bệnh nhân uống baryt có thể thấy hình thực quản giãn
thành hình thoi, cực dưới thực quản nhỏ lại kéo dài ra, vẫn trên trục dọc
của thực quản, tạo thành hình củ cải và xuyên qua cơ hoành xuống

dưới. Hoặc thấy hình thực quản giãn rất to, hình giãn kéo dài thành 2
đoạn: một đoạn thẳng đứng và một đoạn nằm ngang. Đoạn nằm ngang
này tận cùng bằng hình ảnh dài như rễ củ cải, bờ phải thực quản dài
hơn bờ trái. Hình ảnh trên tạo thành hình ảnh một chiếc bít tất vừa to
vừa dài.[10],[17],[28]
- Ở giai đoạn muộn hơn của bệnh, sẽ thấy mất các hình ảnh nhu động
thành thực quản và khi soi trên huỳnh quang thấy chất cản quang rơi từ
từ trong cột nước đọng của thực quản giãn to, giống như hình ảnh tuyết
rơi trong HMV.