KẾT QUẢ PHẪU THUẬT nội SOI LỒNG NGỰC cắt TUYẾN ức điều TRỊ BỆNH NHƯỢC cơ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ ANH TUẤN

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI
LỒNG NGỰC CẮT TUYẾN ỨC
ĐIỀU TRỊ BỆNH NHƯỢC CƠ

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI – 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ ANH TUẤN

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI
LỒNG NGỰC CẮT TUYẾN ỨC
ĐIỀU TRỊ BỆNH NHƯỢC CƠ
Chuyên ngành: Ngoại lồng ngực
Mã số: CK 62720705

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
1. GS.TS. NGUYỄN NGỌC BÍCH
2. TS. VŨ ĐỨC LONG

HÀ NỘI – 2019


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn tốt nghiệp, với lòng kính trọng sâu sắc, tôi xin
được bày tỏ lòng cảm ơn tới:
Ban Giám Hiệu, Phòng Sau Đại học, Bộ môn Ngoại Trường Đại học y Hà
Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn
thành luận văn.
Ban Giám Đốc Bệnh viện Bạch Mai, Phòng Kế Hoạch Tổng Hợp đã tạo
điều kiện cho tôi trong quá trình học tập, thu thập số liệu để hoàn thành luận văn.
Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến GS.TS. Nguyễn Ngọc Bích và TS Vũ
Đức Long những người Thầy đã dìu dắt, chỉ bảo tận tình cho tôi những kiến
thức chuyên môn, kỹ năng sống cần thiết về phong cách làm việc, về tình
yêu nghề nghiệp, về y đức của người thầy thuốc,... trong suốt quá trình học
tập và trực tiếp hướng dẫn tôi thực hiện đề tài này.
Tôi xin chân thành cảm ơn tới các nhà khoa học trong hội đồng chấm luận
văn. Các thầy là tấm gương sáng về lòng say mê nghiên cứu khoa học cho tôi
học tập.
Tôi xin chân thành cảm ơn tới các bệnh nhân và gia đình họ đã hợp tác và
cung cấp cho tôi các thông tin cần thiết cho luận văn.
Cuối cùng tôi dành sự tri ân sâu sắc tới bố mẹ, vợ và những người thân
trong gia đình, đã chia sẻ những khó khăn, động viên, cổ vũ và là chỗ dựa vững
chắc cho tôi trong suốt quá trình học tập.
Xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày 06 tháng 09 năm 2019

Vũ Anh Tuấn


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Vũ Anh Tuấn, học viên lớp chuyên khoa II khóa 31

- Chuyên

ngành

Ngoại – Lồng Ngực – Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của GS.TS. Nguyễn Ngọc Bích và TS Vũ Đức Long.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam và trên thế giới.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sơ
nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 06 tháng 09 năm 2019
Tác giả luận văn

Vũ Anh Tuấn


DANH MỤC CÁC CHỮ, KÍ HIỆU VIẾT TẮT
Phần viết tắt
KMF

MBH
MF
NC
NKQ
NSLN
PTNS
PTNSLN
TK
VATS

Phần viết đầy đủ
Khoang màng phổi
Mô bệnh học
Màng phổi
Nghiên cứu
Nội khí quản
Nội soi lồng ngực
Phẫu thuật nội soi
Phẫu thuật nội soi lồng ngực
Thần kinh
Video-assisted thoracoscopic surgery


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................3
1.1. Cơ sơ giải phẫu và sinh lý bệnh............................................................3
1.1.1. Giải phẫu tuyến ức liên quan đến phẫu thuật..................................3
1.1.2. Sinh lý bệnh của tuyến ức liên quan đến nhược cơ.........................6
1.2. Chẩn đoán bệnh nhược cơ ....................................................................8

1.2.1. Triệu chứng lâm sàng của nhược cơ...............................................8
1.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng...............................................................9
1.2.3. Phân loại giai đoạn bệnh nhược cơ...............................................10
1.2.4. Điều trị nhược cơ...........................................................................11
1.3. Sơ lược lịch sử phẫu thuật nội soi lồng ngực và ứng dụng nội soi lồng
ngực trong cắt tuyến ức điều trị bệnh nhược cơ..................................13
1.3.1. Lịch sử phát triển phẫu thuật nội soi lồng ngực............................13
1.3.2. Phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt tuyến ức điều trị bệnh nhược cơ...16
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............23
2.1. Đối tượng nghiên cứu..........................................................................23
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn......................................................................23
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................23
2.1.3. Cỡ mẫu..........................................................................................23
2.2. Phương pháp nghiên cứu.....................................................................24
2.2.1. Nghiên cứu về lâm sàng................................................................24
2.2.2. Điều trị ngoại khoa........................................................................24
2.2.3. Nghiên cứu giải phẫu bệnh............................................................28
2.2.4. Đánh giá kết quả............................................................................29
2.2.5. Xử lý số liệu..................................................................................29
2.2.6. Đạo đức nghiên cứu......................................................................29


Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................30
3.1. Một số đặc điểm lâm sàng...................................................................30
3.1.1. Phân bố tuổi..................................................................................30
3.1.2. Phân bố giới tính...........................................................................31
3.1.3. Tình trạng nhược cơ......................................................................32
3.1.4. Thời gian bị bệnh..........................................................................33
3.1.5. Điều trị trước phẫu thuật...............................................................33
3.1.6. Hình ảnh u trên X quang ngực thẳng............................................34

3.1.7. Kích thước khối u trên CT scanner lồng ngực..............................34
3.1.8. Đặc điểm giai đoạn u tuyến ức theo Masaoka..............................35
3.1.9. Đặc điểm giải phẫu bệnh sau mổ..................................................35
3.2. Kết quả phẫu thuật..............................................................................36
3.2.1. Phương pháp vô cảm.....................................................................36
3.2.2. Tư thế bệnh nhân...........................................................................37
3.2.3. Đường tiếp cận trung thất..............................................................37
3.2.4. Số trocar sử dung trong phẫu thuật nội soi lồng ngực..................37
3.2.5. Vị trí đặt trocar..............................................................................38
3.2.6. Liên quan giữa bơm C02 và phương pháp vô cảm........................38
3.2.7. Tai biến trong mổ..........................................................................39
3.2.8. Biến chứng trong và sau mổ.........................................................39
3.2.9. Thời gian phẫu thuật.....................................................................40
3.2.10......................................................Thời gian điều trị hồi sức sau mổ
40
3.2.11.Thời gian điều trị sau mổ..............................................................41
3.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật................................................................41
3.3.1. Nhóm tuổi và kết quả phẫu thuật..................................................41
3.3.2. Giới và kết quả phẫu thuật............................................................42
3.3.3. Tình trạng nhược cơ và kết quả phẫu thuật...................................42
3.3.4. Mô bệnh học và kết quả phẫu thuật..............................................43


3.3.5. Thời gian theo dõi sau mổ và kết quả phẫu thuật..........................43
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................44
4.1. Một số đặc điểm lâm sàng...................................................................44
4.1.1. Phân bố tuổi..................................................................................44
4.1.2. Phân bố giới tính...........................................................................45
4.1.3. Tình trạng nhược cơ......................................................................45
4.1.4. Thời gian bị bệnh..........................................................................46

4.1.5. Điều trị trước phẫu thuật...............................................................46
4.1.6. Kích thước khối u phim CT scanner lồng ngực............................47
4.1.7. Đặc điểm giai đoạn u tuyên ức theo Masaoka..............................47
4.1.8. Đặc điểm tế bào học sau mổ.........................................................47
4.2. Kết quả phẫu thuật..............................................................................48
4.2.1. Phương pháp vô cảm.....................................................................48
4.2.2. Tư thế bệnh nhân...........................................................................49
4.2.3. Đường tiếp cận trung thất..............................................................49
4.2.4. Số trocar sử dụng trong phẫu thuật nội soi lồng ngực..................50
4.2.5. Vị trí đặt trocar..............................................................................51
4.2.6. Về tác dụng của việc bơm C02.....................................................51
4.2.7. Tai biến và biến chứng của phẫu thuật..........................................52
4.2.8. Thời gian phẫu thuật......................................................................53
4.2.9. Thời gian điều trị hồi sức sau mổ..................................................54
4.2.10.................................................................Thời gian theo dõi sau mổ
55
4.3. Các yếu tố có ảnh hương đến kết quả phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt
tuyến ức điều trị bệnh nhược cơ........................................................56
4.3.1. Liên quan giữa tuổi và kết quả phẫu thuật..................................56
4.3.2. Liên quan giữa giới và kết quả phẫu thuật....................................58
4.3.3. Liên quan giữa tình trạng nhược cơ và kết quả phẫu thuật..........59
4.3.4. Liên quan giữa mô bệnh học và kết quả phẫu thuật......................60
4.3.5. Liên quan giữa thời gian theo dõi sau mổ và kết quả phẫu thuật..63
KẾT LUẬN....................................................................................................66


TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Nhóm tuổi.......................................................................................30

Bảng 3.2. Giới tính..........................................................................................31
Bảng 3.3. Tình trạng nhược cơ........................................................................32
Bảng 3.4. Thời gian bị bệnh............................................................................33
Bảng 3.5. Điều trị nội khoa trước phẫu thuật..................................................33
Bảng 3.6. Hình ảnh u trên X quang ngực thẳng..............................................34
Bảng 3.7. Kích thước khối u trên CT scanner lồng ngực................................34
Bảng 3.8. Phân chia giai đoạn u tuyến ức theo Masaoka................................35
Bảng 3.9. Phân chia giải phẫu bệnh sau mổ....................................................35
Bảng 3.10. Phương pháp vô cảm.....................................................................36
Bảng 3.11. Tư thế bệnh nhân...........................................................................37
Bảng 3.12. Đường tiếp cận trung thất.............................................................37
Bảng 3.13. Số trocar sử dụng trong phẫu thuật nội soi lồng ngực..................37
Bảng 3.14. Vi trí đặt trocar..............................................................................38
Bảng 3.15. Liên quan giữa bơm C02 và phương pháp vô cảm........................38
Bảng 3.16. Tai biến trong mổ..........................................................................39
Bảng 3.17. Biến chứng trong và sau mổ.........................................................39
Bảng 3.18. Thời gian phẫu thuật.....................................................................40
Bảng 3.19. Thời gian điều trị hồi sức sau mổ.................................................40
Bảng 3.20. Thời gian điều trị sau mổ..............................................................41
Bảng 3.21. Liên quan giữa tuổi và kết quả phẫu thuật....................................41
Bảng 3.22. Liên quan giữa giới và kết quả phẫu thuật....................................42
Bảng 3.23. Liên quan giữa tình trạng nhược cơ và kết quả phẫu thuật...........42


Bảng 3.24. Liên quan giữa mô bệnh học và kết quả phẫu thuật.....................43
Bảng 3.25. Liên quan giữa thời gian theo dõi và kết quả phẫu thuật..............43
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố tuổi................................................................................30
Biểu đồ 3.2. Phân bố giới tính.........................................................................31
Biểu đồ 3.3. Tình trạng nhược cơ....................................................................32

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Giải phẫu liên quan của tuyến ức......................................................6
Hình 1.2. Liên quan của tuyến ức với các cơ quan trong trung thất.................6
Hình 1.3. Liên quan của tuyến ức với các cơ quan trong trung thất ................6
Hình 1.4. Cơ chế tác động của Acetylcholin.....................................................7
Hình 1.5. Hình ảnh tuyến ức trên phim XQ ngực và CT ngực.......................10
Hình 2.1. Tư thế bệnh nhân.............................................................................25
Hình 2.2. Dụng cụ phẫu thuật nội soi..............................................................25
Hình 2.3. Vị trí đặt trocar................................................................................26
Hình 2.4. Đóng vết mổ, không dẫn lưu màng phổi.........................................27


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ở trẻ em, tuyến ức có vai trò của hệ thống miễn dịch - sinh ra các tế
bào lympho. Tuyến ức sẽ ngưng phát triển và teo đi ơ tuổi trương thành. Tuy
nhiên, một số trường hợp bất thường, ơ thiếu niên hay người lớn tuyến ức vẫn
tiếp tục phát triển. Khi đó, thay vì sản xuất ra chất giúp cơ thể tăng trương thì
ngược lại, nó tiết ra các chất ức chế dẫn truyền thần kinh cơ, đây là một bệnh
tự miễn được gọi là bệnh nhược cơ (Myasthenia Gravis)
Ở người bình thường, muốn cho các cơ vận động được là nhờ các xung
động của hệ thần kinh cơ qua các chất trung gian ơ các đầu tận của dây thần
kinh được gọi là “sinap”, chất đó là Acetylcholine. Tuyến ức bị bệnh tiết ra
các chất ức chế hoạt động của Acetylcholine nên các xung động thần kinh bị
ảnh hương tùy mức độ trên lâm sàng, Những chất này không ảnh hương tới
vận động của cơ tim và ruột [1],[2],[3].
Tỷ lệ mắc bệnh này trên thế giới rất khác nhau: Châu Âu từ 1/10.000
đến 1/20.000, ơ Hoa Kỳ từ 1/20.000 đến 1/40.000 [4]. Ở Việt Nam, theo

thống kê của Huỳnh Đình Chiến (1997), tỷ lệ mắc bệnh trong nhân dân
khoảng 1/5.000 đến 1/10.000 [3].
Tuy hiếm gặp, nhưng nhược cơ là một bệnh nặng, người bệnh có thể bị
tàn phế do tình trạng nhược cơ toàn thân và có thể tử vong do các cơn nhược
cơ hô hấp kịch phát [3].
Trên thực tế, có khoảng 80% bệnh nhân nhược cơ có biểu hiện thay đổi
bất thường của tuyến ức: u hoặc tăng sản tuyến, trong đó u tuyến ức chiếm tỷ
lệ 20-30%. Mối liên quan giữa tuyến ức với bệnh nhược cơ và vai trò của
phẫu thuật cắt tuyến ức trong điều trị bệnh nhược cơ đã được Blalock và cộng
sự chứng minh từ năm 1936 [5].


2

Nghiên cứu của nhiều tác giả trong và ngoài nước đã khẳng định: phẫu
thuật cắt tuyến ức nói chung, u tuyến ức nói riêng là một phương pháp điều trị
có hiệu quả, giữ vai trò chủ yếu trong hệ thống các phương pháp điều trị bệnh
nhược cơ [6],[7],[8],[9].
Hiện có nhiều phương pháp cắt tuyến ức: qua đường cổ, đường mơ dọc
giữa xương ức, đường cổ - xương ức, mơ ngực qua khoang màng phổi, đặc
biệt gần đây có phẫu thuật nội soi lồng ngực hoặc phẫu thuật lồng ngực có
video trợ giúp. Dù là phương pháp nào thì một yêu cầu chung là phải cắt toàn
bộ tuyến ức và lấy được hết tổ chức mỡ của trung thất [5],[10],[11],[12],
Tuy nhiên, mỗi phương pháp đều có những ưu nhược điểm riêng. Phẫu
thuật đường cổ thì khó có thể lấy được triệt để tuyến ức, đặc biệt là những
trường hợp bệnh nhân già, tuyến ức thoái hóa và mủn nát, hoặc u tuyến ơ cực
dưới. Đường mổ qua xương ức thường làm bệnh nhân đau đớn nhiều, ảnh
hương đến chức năng hô hấp của người bệnh sau mổ. Phẫu thuật nội soi lồng
ngực hoặc phẫu thuật lồng ngực có video trợ giúp được các tác giả trên thế
giới đánh giá có nhiều ưu điểm hơn trong phẫu thuật cắt tuyến ức, u tuyến ức

điều trị bệnh nhược cơ [9], [13],[14],[15].
Tại bệnh viện Bạch mai, chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật cắt tuyến ức
qua nội soi lồng ngực từ năm 2009 để điều trị bệnh nhược cơ. Đã có các
thông báo về phẫu thuật ơ các giai đoạn khác nhau của Nguyễn Ngọc Bích và
cộng sự [10]. Nhằm đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi lồng ngực với
phẫu thuật cắt tuyến ức (quá phát hay u) để điều trị bệnh nhược cơ , chúng tôi
tiến hành đề tài: "Kết quả phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt tuyến ức điều
trị bệnh nhược cơ " với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân nhược cơ do bệnh
lý tuyến ức được phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Bạch Mai.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt tuyến ức điều trị
bệnh nhược cơ tại Bệnh viện Bạch Mai.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Cơ sở giải phẫu và sinh lý bệnh
1.1.1. Giải phẫu tuyến ức liên quan đến phẫu thuật
+ Tuyến ức nằm sau một màng xơ mỏng, gồm một thân và hai đầu, hai
sừng của đầu trên có khi lên cao đến gần tận tuyến giáp, cách cực dưới tuyến
giáp từ 6 đến 10 mm. Cực trên của thuỳ phải thường lên cao hơn cực trên của
thuỳ trái.
+ Tuyến ức có hai thùy. Giữa hai thùy có một lớp tổ chức liên kết
mỏng. Quanh tuyến ức có một bao xơ, bao này mỏng tách biệt tuyến ức với
các cơ quan lân cận, đồng thời dính nhẹ với các cơ quan xung quanh. Mặt sau
của bao xơ tuyến ức dính với màng tim và các mạch máu lớn ơ nền tim nên
thường khó bóc tách bao tuyến ức với bao xơ của màng tim. Ở phía trước có thể
tách tuyến ức rất dễ dàng ra khỏi mặt sau của xương ức. So sánh giữa hai thuỳ,

thuỳ phải thường dài hơn thuỳ trái. Bờ dưới của thuỳ phải thường xuống thấp tới
gian sườn 4-5, còn giới hạn của thuỳ trái thường cao hơn tương ứng với bờ dưới
của sụn sườn 3 và 4.
+ Tuyến ức có một phần nằm ơ cổ trong khoang được giới hạn bơi:
- Thành trước là da cổ, tổ chức dưới da và hai cơ dưới móng. Khi banh
hai cơ này tại đường giữa, ta có một hình thoi.
- Thành sau là mặt trước cột sống, các cơ trước sống.
- Hai thành bên là các động mạch và tĩnh mạch cảnh ơ hai bên, tuyến
ức tựa vào động mạch cảnh, đặc biệt là động mạch cảnh gốc phải.
- Bờ trên của khoang là bờ dưới của eo tuyến giáp.


4

Các sừng của tuyến ức tiếp với tuyến giáp qua một tổ chức xơ trong đó
có một động mạch nhỏ, xuất phát từ động mạch giáp trạng dưới. Động mạch
này chui vào sừng trên của tuyến ức.
- Bờ dưới là bờ trên của xương ức.
+ Tuyến ức ơ lồng ngực: phần ngực của tuyến ức nằm trong trung thất,
mô tuyến ức mềm, dễ vỡ nát, kém hơn mật độ của tuyến giáp. Tuyến ức khó
mô tả về hình dạng, được đúc khuôn vào khoảng giữa xương ức ơ trước với
tim, các mạch máu lớn ơ phía sau, hai bên là phổi. Tuyến ức ơ trẻ em có màu
trắng xám, ơ người trương thành màu vàng nhạt, vì tổ chức căn bản của tuyến
bị lấn chiếm bơi tổ chức mỡ.
- Mặt trước của tuyến ức: tương ứng với mặt sau của xương ức. Ở trên
giới hạn bơi các chỗ bám của cơ ức giáp. Hai bên tương ứng với khớp ức đòn
và phần trong các khoang liên sườn từ 1 đến 5.
- Mặt sau tuyến ức: hơi lõm, tương ứng với khí quản và hai phế quản
gốc. Bao tuyến ức dính vào màng tim. Mặt sau của tuyến ức tương ứng với
phần trước của tâm nhĩ, đặc biệt với tâm nhĩ phải và phần lên của hai động

mạch chủ và động mạch phổi. Bên phải tuyến ức phủ lên tĩnh mạch chủ, ơ
trên liên quan đến các mạch máu lớn như thân động mạch cánh tay đầu phải,
động mạch cảnh chung trái, quan hệ quan trọng nhất là với tĩnh mạch không
tên, thân tĩnh mạch cánh tay đầu trái.
- Hai mặt bên tuyến ức liên quan với các dây thần kinh hoành. Hai dây
này nằm trong tổ chức liên kết và chạy dọc hai bên tuyến ức.
+ Các cuống mạch máu tuyến ức được phân bố như sau:
- Cuống trên: gần các mạch máu xuất phát từ động mạch giáp trạng
dưới, đi đến sừng trên của tuyến ức cùng bên, cá biệt có khi bắt chéo sang
sừng bên đối diện.
- Cuống bên: hai bên có hai động mạch xuất phát từ động mạch vú
trong. Ngoài ra ơ bên phải thường có một hệ thống động mạch màng tim, có
khi từ cả hai động mạch.


5

- Cuống thứ ba: là động mạch tuyến ức trung tâm, xuất phát từ gốc của
thân động mạch cánh tay đầu phải, hoặc có khi từ động mạch chủ, rất cá biệt
từ động mạch cảnh gốc trái. Nhưng thực tế ơ người lớn tuổi, tuyến ức teo lại,
không mấy khi có rõ ràng các cuống mạch máu, nên trong phẫu thuật không
phải xử trí các cuống mạch máu này. Quan trọng nhất là tĩnh mạch nền, từ
giữa tuyến ức đổ vào tĩnh mạch vô danh.
+ Kích thước và trọng lượng của tuyến ức:
- Kích thước của các thuỳ tuyến ức thường khác nhau. Thuỳ phải có
chiều dài từ 5,2cm đến 7,4cm, chiều rộng từ 1,7cm đến 2,3cm và chiều dầy từ
0,1cm đến 0,2cm. Thuỳ trái có chiều dài từ 5cm đến 5,5cm, chiều rộng từ
1,5cm đến 3,2cm và chiều dầy từ 0,9cm đến 1,3cm.
- Nghiên cứu về sự tồn tại và trọng lượng tuyến ức ơ các lứa tuổi khác
nhau (từ sơ sinh đến tuổi già), một số tác giả nước ngoài như Lucien,

Hammar, Yamanoi, Prives thấy rằng tuyến ức tồn tại ơ mọi lứa tuổi và có
trọng lượng:
Ở trẻ sơ sinh, tuyến ức có trọng lượng từ 10- 13 gam, sau đó mỗi năm
tăng 4-5 gam trong những năm đầu của tuổi đời. Tiếp đó tuyến ức phát triển
chậm lại nhưng trọng lượng tuyến ức vẫn tiếp tục tăng đến tuổi dậy thì.
Ở tuổi dậy thì, trọng lượng tuyến ức từ 28-31 gam.
Sau tuổi dậy thì đến tuổi già, trọng lượng tuyến ức giảm dần: 25 gam ơ
tuổi 25, 15 gam ơ tuổi 60 và 6 gam ơ tuổi 70 [1],[2],[16].


6

Hình 1.1. Giải phẫu liên quan của tuyến ức
* Nguồn: Theo Jaretzki A.III, Wolff M (1988) [9]

Hình 1.2. Liên quan của tuyến ức với

Hình 1.3. Liên quan của tuyến ức với các

các cơ quan trong trung thất (nhìn thẳng)

cơ quan trong trung thất (nhìn nghiêng).

1.1.2. Sinh lý bệnh của tuyến ức liên quan đến nhược cơ.
Bình thường, cơ co được hay vận động được là nhờ xung động thần
kinh được truyền qua nơi trao đổi thông tin giữa đầu mút sợi thần kinh và
màng tế bào (gọi là synap) thông qua một cơ chất là acetylcholin. Trong bệnh


7

nhược cơ, cơ thể tự sinh ra một loại kháng thể “phá huỷ” các thụ thể tiếp nhận
acetylcholin làm cho acetylcholin không vận chuyển được đến đầu sau của
synap, xung động thần kinh không dẫn truyền được làm cho cơ không vận
động được.
Các kháng thể R.Ach ức chế hoặc phá huỷ các thụ thể do đó hạn chế sự
dẫn truyền thần kinh vận động, khi được nghỉ ngơi hay dùng thuốc ức chế
men choline- sterase, lượng acetylcholin tăng lên tại synap, sự dẫn truyền thần
kinh lại được phục hồi. Ngoài kháng thể kháng R.Ach, người ta còn tìm thấy
trong máu người bệnh có kháng thể kháng cơ vân, khoảng 10% bệnh nhân có
phối hợp với một số bệnh tự miễn khác như cường giáp trạng, viêm đa cơ,
viêm khớp dạng thấp, viêm loét đại tràng…
Khi bị nhược cơ, phần lớn người bệnh đều có tuyến ức bất thường như
quá sản, loạn sản, u… nên việc điều trị bệnh nhược cơ mang lại kết quả,
người ta đã phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức.

Hình 1.4. Cơ chế tác động của Acetylcholin
Nguyên nhân bệnh nhược cơ là do cơ thể người bệnh hình thành các tự
kháng thể phá hủy ACh, dẫn tới mất dẫn truyền thần kinh cơ, gây ra một loạt


8

các triệu chứng như: sụp mí mắt, di chuyển khó, vận động khó khăn, ăn
nghẹn, uống sặc,…
1.2. Chẩn đoán bệnh nhược cơ [17] [18]
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng của nhược cơ
Một đặc điểm lâm sàng nổi bật về triệu chứng lâm sàng của bệnh
nhược cơ là: triệu chứng nhược cơ thay đổi trong ngày (chiều nặng hơn sáng,
nghỉ ngơi thì đỡ, vận động nhiều thì nặng hơn).

- Sụp mi:
+ Sụp mi là do nhược các cơ nâng mi, đây là triệu chứng khơi đầu ơ
khoảng 65% số bệnh nhân nhược cơ nói chung. Đôi khi nó là triệu chứng duy
nhất khi bệnh nhân đến khám.
+ Thường sụp mi ơ cả hai mắt nhưng không đều nhau. Các nếp nhăn ơ
trán xuất hiện sớm vì bệnh nhân thường cố mơ mắt và cố nhìn lên bằng các cơ
trán. Sụp mi thường có kèm theo nhìn đôi, lác…do các cơ vận nhãn cũng bị
tổn thương.
+ Đặc điểm của sụp mi và nhìn đôi trong bệnh nhược cơ là càng về
chiều càng nặng, càng nhìn chăm chú vào một chỗ và ánh sáng càng chói thì
sụp mi và nhìn đôi càng nặng.
- Yếu cơ tay chân:
+ Làm việc chóng mỏi, dễ khuỵu ngã, chóng mỏi tay, thậm chí không
tự nhấc tay chân lên được.
+ Càng vận động nhiều thì càng nhược cơ nặng hơn, nghỉ ngơi thì đỡ.
- Nhược cơ các cơ vùng hầu – thanh quản:
+ Khó phát âm do nhược cơ các cơ vận động phát âm, khi cho bệnh
nhân nói liên tục thì bệnh nhân nhanh chóng bị nói ngọng, líu lưỡi lại và
không nói được nữa. Có khi ngay từ lúc bắt đầu tiếp xúc đã thấy bệnh nhân
nói ngọng, không phát âm đúng được các từ.


9

+ Nhai chóng mỏi, nhiều khi không thể nhai được và hàm dưới trễ
xuống do các cơ nhai bị nhược nặng.
+ Khó nuốt và nuốt thường bị sặc do nhược các cơ chi phối động tác
nuốt, do đó bệnh nhân không ăn uống được và toàn trạng càng bị suy yếu
nhanh hơn. Có trường hợp do sặc thức ăn mà bệnh nhân bị viêm phổi hoặc
thậm chí dẫn tới tử vong.

- Các cơn khó thơ: Do nhược cơ các cơ hô hấp nên bệnh nhân thường
có các cơn khó thơ. Các cơn này có thể diễn biến rất nhanh làm bệnh nhân
suy thơ cấp và nếu không cấp cứu kịp thời có thể dẫn đến tử vong.
- Dấu hiệu Cogan: cho bệnh nhân nhìn xuống để cơ nâng mi được nghỉ,
sau đó yêu cầu nhìn thẳng thật nhanh, mi trên sẽ giật mạnh, rồi nhanh chóng
sụp xuống.
- Thao tác Gorelick: cho bệnh nhân nhìn ngước chằm chằm lên một
điểm cố định trên cao, mi trên ơ một bên mắt sẽ từ từ sụp xuống, dùng ngón
tay (của người khám) để kéo và giữ mi bên đó lên, sau một lúc lại thấy mi
trên phía bên kia từ từ sụp xuống. Thao tác này là rất đặc hiệu cho bệnh
nhược cơ.
1.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng
Bệnh nhược cơ được chẩn đoán dựa trên các triệu chứng lâm sàng và
các xét nghiệm.
- Neostigmine test: Trước khi tiến hành test, cho bệnh nhân 0,8 mg
Atropine tiêm dưới da, nhằm loại trừ tác dụng không mong muốn muscarinic
của thuốc. Gây khơi phát triệu chứng. Sau đó tiêm bắp1,5 mg Neostigmin.
Các biểu hiện nhược cơ thuyên giảm sau 10-15 phút, tác dụng tối đa thường
sau 20 phút. Tác dụng kéo dài 2-3 giờ.


10

- Test túi nước đá (Ice pack test): trên bệnh nhân sụp mi nghi do nhược
cơ, làm test bằng cách bỏ nước đá vào găng tay cao su, quấn quanh bằng khăn
mặt, đặt trên mi mắt bệnh nhân trong 2 phút. Test dương tính nếu hết sụp mi.
- Ghi điện cơ: thấy điện thế hoạt động của cơ đáp ứng giảm dần đối với
kích thích dây thần kinh lặp đi lặp lại.
- Chụp XQ tim phổi: Có thể xác định được các u tuyến ức ( ơ trung
thất trước) trên những bệnh nhân nhược cơ do u tuyến ức.

- Chụp CT và MRI: xác định được hình thái, tính chất tổn thương của
tuyến ức cũng như mối tương quan giải phẫu với các cơ quan khác trong
trung thất.
- Soi trung thất và sinh thiết: xác định bản chất của tổn thương tuyến ức.
- Xét nghiệm tìm các tự kháng thể kháng Achr: là xét nghiệm rất có giá
trị trong chẩn đoán cũng như theo dõi và tiên lượng bệnh, nhưng còn có nhiều
vấn đề vẫn tiếp tục cần phải nghiên cứu thêm.

Hình 1.5. Hình ảnh tuyến ức trên phim XQ ngực và CT ngực
1.2.3. Phân loại giai đoạn bệnh nhược cơ (Osserman 1979) [4 ,[6].
- Nhóm I: Nhược cơ khư trú ơ mắt.
- Nhóm IIA: Nhược cơ toàn thân nhẹ, chưa có rối loạn nuốt và hô hấp.


11

- Nhóm IIB: Nhược cơ toàn thân trung bình, có rối loạn nuốt, nói,
nhưng chưa có rối loạn hô hấp.
- Nhóm III: Nhược cơ toàn thân nặng, cấp tính, có rối loạn nói, nuốt và
hô hấp.
- Nhóm IV: Nhược cơ nặng như trong nhóm III nhưng kéo dài trong
nhiều năm.
1.2.4. Điều trị nhược cơ
Nguyên tắc trong điều trị là sử dụng kết hợp các phương pháp một cách
hợp lý để đem lại hiệu quả tốt nhất với từng bệnh nhân cụ thể. Có các phương
pháp điều trị như sau:
- Thuốc kháng Cholinesterase:
+ Các thuốc này có tác dụng ức chế men Cholinesterase ( men này có
tác dụng tách Achetincholin ra khỏi các Achetincholin recpeter ơ màng sau
sinap thần kinh cơ và thủy phân các Achetincholin đó), vì vậy làm cho các

phân tử Achetincholin không bị phá hủy hết ngay và duy trì được tác dụng
của Achetincholin lên các thụ cảm thể của nó ơ màng sau sinap thần kinh cơ,
từ đó duy trì được khả năng co cơ.
+ Thường dung các thuốc như: Prostigmin, Neostigmin, Mytelase,
Mestinol...
+ Thuốc dạng tiêm (Prostigmin…) có tác dụng nhanh nên thường
dung trong cấp cứu cơn nhược cơ hoặc dùng ngay trước các bữa ăn để tạo
điều kiện cho bệnh nhân có thể ăn uống và vệ sinh cá nhân được.
+ Các thuốc dạng uống (Mytelase, Mestynol..) có tác dụng chậm
nhưng kéo dài nên thường dung có tính chất dự phòng trước các cơn nhược cơ
hoặc khi muốn duy trì kéo dài tác dụng của thuốc.


12

- Thuốc ức chế miễn dịch:
+ Có tác dụng ức chế các phản ứng miễn dịch tạo ra các tự kháng thể
trong bệnh nhược cơ
+ Các thuốc Corticoit (Prednisolon, Depersolon…) đây là các thuốc
điều trị cơ bản đối với bệnh nhược cơ ơ cả giai đoạn có các cơn nhược cơ cấp
tính và giai đoạn điều trị duy trì.
+ Các thuốc chuyển hóa khác như: Azathioprine (Imuran),
Cyclosporine… thường được dung phối hợp với các Corticoit.
- Thanh lọc huyết tương (Plasmapheresis).
+ Có tác dụng lọc bỏ các tự kháng thể cũng như các thành phần bổ thể
trong huyết tương của bệnh nhân, nhờ đó giảm được tác dụng của chúng trong
việc gây nên các triệu chứng của bệnh nhược cơ.
+ Tiến hành lấy máu bệnh nhân ( thường lấy làm nhiều lần trong mỗi
đợt điều trị) và lọc bỏ các thành phần huyết tương, chỉ giữ lại các thành phần
hữu hình của máu để sau đó truyền lại cho bệnh nhân.

- Điều trị ngoại khoa: Mục đích cơ bản điều trị ngoại khoa là mổ cắt
tuyến ức, cơ sơ của biện pháp này là:
+ Tuyến ức đóng vai trò quan trọng trong cơ chế đáp ứng tự miễn dịch
của cơ thể. Các tế bào Lympho T của tuyến ức có tác dụng kích thích các
Lympho B tạo ra các tự kháng thể kháng Achr ơ màng sau sinap thần kinh cơ
trong bệnh nhược cơ.
+ Trong tuyến ức có các tế bào dạng cơ mà nhiều nghiên cứu cho rằng
nó chính là các tự kháng nguyên có tác dụng kích thích sinh ra các tự kháng
thể kháng Achr ơ màng sau sinap thần kinh cơ. Cắt bỏ tuyến ức sẽ làm mất đi
các kháng nguyên đó.
+ Tuyến ức trong bệnh nhược cơ có những biến đổi giải phẫu rất rõ
ràng (có thể gặp tăng sản tuyến ức, tồn tại tuyến ức hoặc u tuyến ức). Sau khi


13

cắt bỏ tuyến ức, các triệu chứng nhược cơ ơ phần lớn bệnh nhân được cải
thiện rõ rệt, nhiều trường hợp khỏi hoàn toàn.
1.3. Sơ lược lịch sử phẫu thuật nội soi lồng ngực và ứng dụng nội soi lồng
ngực trong cắt tuyến ức điều trị bệnh nhược cơ
1.3.1. Lịch sử phát triển phẫu thuật nội soi lồng ngực[5],[19],[20],[21]
Nội soi lồng ngực (NSLN) (thoracoscopic) được bác sĩ Châu Âu H.C
Jacobeus (Stockholm) tiến hành ngay trong những năm đầu tiên của thế kỷ
XX. Từ đó NSLN bằng ống cứng được quan tâm trong soi phế quản và trung
thất với mục đích chẩn đoán bệnh. Nhiều thập kỷ sau đó NSLN đã hướng mục
đích điều trị như trong điều trị bệnh lao.
Năm 1976, Lewis và cộng sự báo cáo 40 trường hợp dùng ống cứng
NSLN chẩn đoán ơ bệnh nhân gây mê toàn thân, không có tử vong và rất ít
biến chứng. Các tác giả này đã định bệnh đúng 19 ca lành tính và 21 ca ung
thư (100%). Từ đó các bác sĩ phẫu thuật Mỹ đã dùng NSLN để định bệnh

những tổn thương ơ màng phổi.
Phẫu thuật nội soi lồng ngực (PTNSLN) chỉ thực sự phát triển được sau
những năm 1985 do áp dụng công nghệ, đó là với các camera siêu nhỏ được
xử lý ảnh bằng kỹ thuật số.
Năm 1960, nhờ phát minh của Hopkins loại ống kính dạng que của có
góc nhìn nghiêng và dưới sự trợ giúp của nguồn sáng lạnh cực mạnh truyền
qua cáp quang, hình ảnh nội soi được truyền ra ngoài màn hình video nhiều
người cùng được quan sát trong phẫu thuật (video-assisted thoracoscopic
surgery - VATS) nên dạng phẫu thuật này được ứng dụng cho hầu hết các
bệnh trong lồng ngực cũng như ổ bụng.
Thật ra PTNSLN chỉ được phát triển mạnh từ năm 1992, sau 3 năm
thành công trong PTNS ổ bụng. Nhưng mơ đầu cũng chỉ mổ để cắt bỏ các bộ


14

phận trong lồng ngực. Đến năm 1995 mới có Hội nghị Quốc tế đầu tiên về
phẫu thuật tim mạch qua nội soi tại Singapore.
Năm 2000, Kattan và cộng sự cho thấy khả năng chẩn đoán xác định
được bệnh là 100% ơ nghiên cứu của các tác giả trong đó có nhiều trường hợp
soi khí phế quản hay chọc xuyên thành ngực đã bó tay. Tác giả cũng cho thấy
có nhiều trường hợp u trung thất được lấy bỏ qua nội soi thuận lợi.
Masson và cộng sự năm 2003 ứng dụng VATS để chẩn đoán và điều trị
cho các trường hợp u trung thất trên 1cm và đều ơ các vị trí khó đều có kết
quả tốt.
+ Ưu điểm của PTNSLN để điều trị:
- Trường mổ nhỏ, ít gây đau và nhiễm trùng, tránh làm xẹp phổi, rút
ngắn ngày nằm viện.
- Nhìn thấy rõ toàn bộ mặt trong ngực và màng phổi nhờ phóng đại,
bác sĩ phẫu thuật dễ dàng thao tác chính xác.

- Rút ngắn thời gian mổ, gây mê, mất máu (không mơ và đóng ngực).
- PTNS có chỉ định lý tương cho những bệnh nhân rối loạn đông máu
nhẹ, vừa mà không cần truyền máu.
- PTNS là kỹ thuật không chạm (no touch), hạn chế lây nhiễm.
+ Nhược điểm, biến chứng của PTNSLN:
- Trong lúc mổ: tổn thương phổi, giảm O 2 máu, tràn khí màng phổi
căng, loạn nhịp tim, hạ huyết áp thình lình, xuất huyết, không khu trú được
tổn thương, gieo rắt tế bào ác tính trên đường vào của dụng cụ.
- Hậu phẫu: giúp thơ 48 giờ trong các đại phẫu, đau sau mổ, rò khí,
xẹp phổi, nhiễm trùng vết mổ.
- Giá thành đắt vì trang thiết bị đắt.
Tại Việt Nam, vào đầu những năm 90 của thế kỷ trước, NSLN và
PTNSLN mới thực sự được nhiều trung tâm trong cả nước quan tâm, lựa chọn


15

để chẩn đoán và điều trị một số bệnh lý của lồng ngực, như: tràn khí, tràn máu
khoang màng phổi, u phổi, mủ màng phổi, cắt hạch giao cảm ngực điều trị
chứng tăng tiết mồ hôi tay...[11].
PTNSLN được áp dụng lần đầu tiên vào năm 1996 tại Bệnh viện Bình
Dân với phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm ngực để điều trị chứng tăng
tiết mồ hôi tay.
Những năm sau đó, đã có rất nhiều bệnh viện khác trong cả nước cũng
như tại thành phố Hồ Chí Minh như: Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Nhân
Dân Gia Định, Bệnh viện Trưng Vương, Bệnh viện 103 [22] đã triển khai
phẫu thuật này nhằm điều trị rất nhiều loại bệnh khác nhau trong lĩnh vực
Lồng ngực và Tim mạch.
Tại Bệnh viện Bạch mai, PTNSLN được áp dụng lần đầu vào năm 2000
với phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm ngực để điều trị chứng tăng tiết

mồ hôi tay.
Trong quá trình thực hiện, đã có nhiều cải tiến về tư thế bệnh nhân, về
dụng cụ và phương pháp phẫu thuật, nhiều công trình nghiên cứu về lĩnh vực
này đã được báo cáo và đăng trên các tạp chí y học uy tín.
Hiện nay, kỹ thuật nội soi lồng ngực đã và đang có những bước phát
triển vượt bậc nhờ vào 3 tiến bộ:
+ Thứ nhất: sự cải tiến của hệ thống thấu kính nội soi kết hợp với sự
phát triển của hệ thống định hình lập thể và máy quay camera cực nhỏ vào
những năm đầu của thập niên 80, cho phép phẫu thuật viên quan sát toàn cảnh
một nửa lồng ngực thay vì xem qua một thị trường hẹp như trước đây.
+ Thứ hai: sự tiến bộ của kỹ thuật gây mê với hô hấp chọn lọc một bên
phổi tạo điều kiện cho việc thao tác kính soi và dụng cụ phẫu thuật được dễ
dàng hơn.