KHẢO sát một số vấn đề LIÊN QUAN đến TÌNH TRẠNG LOÉT MIỆNG tái DIỄN TRÊN các BỆNH NHÂN đến KHÁM tại BỆNH VIỆN DA LIỄU TRUNG ƯƠNG từ THÁNG 72018 đến THÁNG 32019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐÀO ANH VŨ

KHẢO SÁT MỘT SỐ VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN
TÌNH TRẠNG LOÉT MIỆNG TÁI DIỄN TRÊN
CÁC BỆNH NHÂN ĐẾN KHÁM TẠI BỆNH VIỆN
DA LIỄU TRUNG ƯƠNG TỪ THÁNG 7/2018
ĐẾN THÁNG 3/2019

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
1

BỘ Y TẾ


TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐÀO ANH VŨ

KHẢO SÁT MỘT SỐ VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN
TÌNH TRẠNG LOÉT MIỆNG TÁI DIỄN TRÊN
CÁC BỆNH NHÂN ĐẾN KHÁM TẠI BỆNH VIỆN
DA LIỄU TRUNG ƯƠNG TỪ THÁNG 7/2018
ĐẾN THÁNG 3/2019
Chuyên ngành : Da liễu

Mã số

: 60720152

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:

HÀ NỘI – 2018
MỤC LỤC
2


3


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

4


5

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh loét miệng tái phát (RAS) hay còn gọi là loét áp tơ là bệnh loét
phổ biến nhất của niêm mạc miệng, có ảnh hưởng đến 25% toàn bộ dân số
thế giới. Thường bệnh diễn biến khoảng vài ngày đến 2 tuần và tự khỏi, tuy
nhiên ảnh hưởng đến sinh hoạt, chất lượng cuộc sống, gây cảm giác khó chịu
cho bệnh nhân, và giảm năng suất lao động. Ngoài ra do tổn thương lâm

sàng các bệnh loét miệng tương đối giống nhau nên có những trường hợp
bệnh lý hệ thống được chẩn đoán nhầm là loét miệng tái phát, những trường
hợp này có thể được nhận sự chăm sóc và điều trị chậm trễ hơn, gây ra
những biến chứng nặng nề.
Hiện nay tại Việt Nam chưa có nhiều khảo sát đánh giá về bệnh viêm
loét miệng tái phát để đánh giá các yếu tố liên quan như tình trạng stress, giới
tính, yếu tố gia đình, thực phẩm, thời tiết … ngoài ra có các yếu tố để giúp
định hướng chẩn đoán phân biệt với các bệnh hệ thống có biểu hiện lâm sàng
tương tự, vì thế chúng tôi tiến hành làm đề tài “Khảo sát một số vấn đề liên
quan đến tình trạng loét miệng tái diễn trên các bệnh nhân đến khám tại
bệnh viện da liễu trung ương từ tháng 7/2018 đến tháng 3/2019” với 2
mục tiêu:
1. Đánh giá các yếu tổ ảnh hưởng đến tình trạng bệnh loét miệng tái phát
2. Mô tả đặc điểm lâm sàng giúp định hướng phân biệt chẩn đoán với các
bệnh lý hệ thống có tổn thương tương tự

5


6

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
.
Tuy là một bệnh loét miệng phổ biến nhưng căn nguyên và cơ chế bệnh
sinh của loét áp tơ vẫn chưa rõ ràng. Các yếu tố sau đây có thể góp phần vào
cơ chế bệnh sinh của bệnh.
1.1. Yếu tố di truyền
Yếu tố di truyền có thể đóng vai trò quan trong trong loét áp tơ. Khoảng
40% bệnh nhân có người trong gia đình bị loét áp tơ. Những người này

thường khởi phát bệnh sớm hơn và mức độ bệnh nặng hơn. Có mối liên quan
giữa các kháng nguyên bạch cầu người (HLA) với bệnh. Ở những người loét
áp tơ có sự tăng tuần suất các kháng nguyên HLA loại A2, A11, B12 và DR2.
Mối liên quan này thay đổi theo nguồn gốc dân tộc và chủng tộc.
1.2. Chấn thương cơ học
Các sang chấn của niêm mạc miệng do các yếu tố cơ học như tiêm tê,
răng sắc nhọn, bàn chải đánh răng thô ráp hoặc các can thiệp nha khoa có thể
gây khởi phát loét áp tơ.
1.3. Thuốc lá
Vài nghiên cứu đã cho thấy có mối liên quan âm tính giữa hút hoặc hít
khói thuốc lá với loét áp tơ. Nguyên nhân có thể do thuốc lá làm tăng quá
trình sừng hóa niêm mạc, tạo ra hàng rào bảo vệ, ngăn cản chấn thương và vi
trùng xâm nhập. Nicotin được xem là yếu tố bảo vệ vì nó kích thích sản xuất
các steroid thượng thận bằng cách tác động lên vùng dưới đồi, gây giảm sản
xuất yêu tố hoại tử u (TNF-α) và interleukin 1, interleukin 6. Vì vậy, liệu pháp
thay thế nicotin được khuyến cáo cho những bệnh nhân loét áp tơ mà đã
ngừng hút thuốc lá.

6


7

1.4. Các loại thuốc
Có một số thuốc liên quan tới sự phát triển của loét áp tơ như thuốc ức
chế men chuyển captopril, muối vàng, nicorandil, phenindion, phenobarbital
và dung dịch hypochloride. Các thuốc chống viêm không steroid như axit
propionic, diclofenac, và piroxicam có thể gây ra các vết loét miệng giống
loét áp tơ.
1.5. Thiếu máu

Sự thiếu hụt các yếu tố tạo máu như sắt, vitamin B12 và axit folic ở
những người loét áp tơ cao gấp hai lần so với nhóm chứng, đặt ra giả thiết về
mối liên quan giữa thiếu máu và loét áp tơ. Tuy nhiên, một số ý kiến lại cho
rằng thiếu máu là do chế độ ăn uống kém khi bị loét.
1.6. Thay đổi nội tiết
Mối liên quan giữa loét áp tơ và thay đổi nội tiết ở phụ nữ vẫn đang gây
tranh cãi. Một số tác giả thấy rằng loét áp tơ thường xảy ra trong giai đoạn bắt
đầu kinh nguyệt hoặc trong pha hoàng thể của chu kỳ kinh nguyệt. McCartan
và cộng sự lại không thấy có mối liên quan của bệnh với bất kỳ thay đổi nội
tiết nào của phụ nữ (sinh đẻ, tiền mãn kinh, mãn kinh).
1.7. Căng thẳng (stress)
Sự căng thăng tinh thần từng được xem yếu tố căn nguyên cua loét áp tơ.
Nó gián tiếp gây bệnh thông qua các hành động làm sang chấn mô mềm như
cắn môi, cắn má. Một số nghiên cứu gần đây cho thấy không có mối tương
quan giữa mức độ căng thẳng với độ nặng của loét áp tơ. Vì vậy, căng thẳng
tâm lý đóng vai trò làm vượng bệnh hơn là yếu tố căn nguyên trên những cá
thể đã có sẵn cơ địa loét áp tơ.

7


8

1.8. Loét áp tơ và liên cầu
Liên cầu trong miệng được xem là vi sinh vật liên quan trực tiếp tới bệnh
sinh của loét áp tơ. Nó góp phần gây nên các vết loét đồng thời đóng vai trò là
kháng nguyên, kích thích cơ thể sản xuất kháng thể. Những kháng thể này phản
ứng chéo với niêm mạc miệng. Loài liên cầu tan huyết alpha gây loét áp tơ
là Streptococcis sanguis (sau này được phân lập dưới tên Streptococcus mitis).
1.9. Loét áp tơ và Helicobacter pylori

Helicobacter pylori từng được xem là yếu tố tham gia vào cơ chế bệnh sinh
của loét áp tơ. Vi khuẩn này có mặt trong các mảng bám răng. Tuy nhiên, vai trò
của nó chưa rõ ràng. Năm 1997, Porter và cộng sự đo kháng thể IgG kháng H.
pylori ở những bệnh nhân loét áp tơ. Kết quả cho thấy tần suất huyết thanh
dương tính ở những bệnh này không khác biệt so với các rối loạn khác của niêm
mạc miệng.
1.10. Virus
Một số virus có thể tham gia vào cơ chế bệnh sinh của loét áp tơ như
cytomegalovirus ở người, Epstein-barr virus.
1.11. Vai trò của TNF-α trong loét áp tơ
Yếu tố hoại tử u (TNF-α) là cytokin tiền viêm liên quan tới sự hình thành
các vết loét mới. Điều trị bằng các thuốc như thalidomid và pentoxifylin cho
hiệu quả cao. Thalidomid giảm hoạt động của TNF-α qua tác động lên ARN
thông tin. Pentoxifylin ức chế sản xuất TNF-α. Sự kích thích của kháng nguyên
lên các tế bào sừng niêm mạc gây sản xuất các cytokin tiền viêm như interleukin
2, TNF-α. Đến lượt mình, TNF-α làm bộc lộ phức hợp hòa hợp mô lớp I. Kết
quả là các tế bào niêm mạc trở thành đích tấn công của các lympho T gây độc tế
bào (cytotoxic T cells)

8


9

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành tại Khoa khám bệnh và khoa xét nghiệm–
Bệnh viện Da liễu Trung ương.
Thời gian thu thập số liệu dự kiến: từ tháng 7/2018 đến tháng 3/2019.

2.2. Đối tượng nghiên cứu
Tất cả các bệnh nhân bị loét miệng đến khám, điều trị tại bệnh viện da
liễu Trung ương năm 2018.
2.3. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang
2.4. Sơ đồ nghiên cứu
Chọn lựa bệnh nhân phù hợp với điều kiện lựa chọn
⇓
Hỏi, khám và thu thập số liệu trước điều trị
⇓
Hỏi, khám và thu thập số liệu sau điều trị
⇓
Tổng kết, xử lý số liệu và kết luận

9


10

2.5 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu
2.5.1. Cỡ mẫu:
-Mục tiêu 1: Công thức tính cỡ mẫu ước tính 1 tỷ lệ trong quần thể
n = Z21-α/2
-p=0,1 ước tính từ một nghiên cứu trước là 10%.
-Chọn delta=0.05.
-Chọn alpha=0.05.
Ta tính được n=98
Chọn cỡ mẫu là 100.
-Mục tiêu 2: Công thức tính cỡ mẫu cho kiểm định sự khác nhau giữa
hai giá trị trung bình.

n = Z2(β)
-s: độ lệch chuẩn (chọn =10 theo nghiên cứu trước đó).
-delta: sự thay đổi trước sau điều trị. Chọn 2.
-alpha: chọn=0.05 với độ tin cậy 95%.
-beta: chọn =0.1 với độ tin cậy 90%.
Ta tính được n=84
Chọn cỡ mẫu =90
Vì vậy chúng tôi chọn cỡ mẫu chung cho cả nghiên cứu là 100
2.5.2 Cách chọn mẫu: Mẫu thuận tiện.
- Tiêu chuẩn lựa chọn
- Tất cả bệnh có tỏn thương loét miệng xuất hiện hơn 3 lần/ năm
- Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

10


11

2.6. Các biến số và chỉ số nghiên cứu
Bảng 2.1 Biến số và chỉ số nghiên cứu và phương pháp thu thập số liệu
Tên biến/
chỉ số

Định nghĩa

Phân loại

Phương pháp Công cụ thu
thu thập

Có 3 nhóm: < 18
Tuổi

tuổi, 18 – 40 tuổi, Thứ hạng

Phỏng vấn

>40 tuổi.
Biến nhị

Giới

Nam / Nữ

Thời gian bị

Là thời gian bị

Biến thứ

loét

loét

hạng

phân

Phỏng vấn

Phỏng vấn

thập
Bệnh án
nghiên cứu
Bệnh án
nghiên cứu
Bệnh án
nghiên cứu

-môi
Vị trí của vết
loét

-má trong

Biến định

Khám lâm

Bệnh án

tính

sàng

nghiên cứu

Biến định

Khám lâm

Bệnh án

tính

sang

nghiên cứu

-vòm họng
- Nhỏ
Thể loét

- To
- Herpes

Stress
Chấn thương
vùng miệng

Có / Không
Có / Không

2.7. Kỹ thuật thu thập thông tin:

11

Biến nhị
phân

Biến nhị
phân

Phỏng vấn
Phỏng vấn

Bệnh án
nghiên cứu
Bệnh án
nghiên cứu


12

- Phỏng vấn đối tượng và người nhà để thu thập thông tin cần thiết: thông tin cá
nhân, tiền sử bản thân…
- Khám lâm sàng: xác định các triệu chứng, các đặc điểm lâm sàng của vết loét
- Thu thập hình ảnh của vết loét
- Chụp ảnh vết loét bằng máy ảnh cùng với 1 chế độ và trong cùng điều kiện
ánh sàng.
- Công cụ thu thập số liệu: bệnh án nghiên cứu.
2.8 Sai số
2.8.1. Những sai số có thể gặp trong nghiên cứu
- Sai số chọn đối tượng nghiên cứu: bệnh nhân không có điều kiện tham gia, bỏ
cuộc giữa chừng
- Sai số nhớ lại khi khai thác thông tin thời gian bị tổn thương loét
- Sai số do khám, quan sát, đo đạc (kích thước vết loét)
- Sai số khi đánh giá và điền thông tin vào bảng biểu
2.8.2 Cách khắc phục
- Chọn đối tượng có điều kiện theo được nghiên cứu

- Giải thích động viên hạn chế bỏ cuộc, tạo cho đối tượng tâm lý thoải
mái, tin tưởng
- Chuẩn hóa các công cụ thu thập số liệu, bảng biểu
2.9 Quản lý và phân tích dữ liệu
- Số liệu thu thập được nhập thông tin, xử lý và phân tích bằng phần
mềm SPSS 20.0.
- Dùng Test T- Paired Sample so sánh biến định lượng
- Dùng Test Chi- square so sánh biến định tính
- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05
2.10. Đạo Đức Nghiên cứu
- Nghiên cứu được sự đồng ý của bệnh viện Da liễu Trung ương và
Khoa khám bệnh và Khoa xét nghiệm

12


13

- Tất cả các bệnh nhân đều được tư vấn về phương pháp điều trị, lợi ích
cũng như nguy cơ và tự nguyện tham gia nghiên cứu.
- Bệnh nhân có quyền từ chối tham gia hoặc ngừng tham gia nghiên cứu
bất kỳ lúc nào. Quyết định này sẽ không ảnh hưởng đến sự chăm sóc của bệnh
nhân hoặc mối quan hệ của bệnh nhân với bác sĩ về mọi phương diện.
- Đảm bảo những thông tin mà bệnh nhân và người nhà cung cấp được
giữ bí mật, đảm bảo riêng tư. Khi công bố kết quả nghiên cứu chỉ công bố chỉ
số, tỷ lệ, không công bố danh tính người tham gia nghiên cứu.

CHƯƠNG 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

13


14

3.1. Đặc điểm lâm sàng loét miệng tái diễn
3.1.1. Phân bố bệnh theo tuổi
Bảng 3.1: Phân bố bệnh theo tuổi
Nhóm tuổi (tuồi)

<18

18-40

>40

Số lượng bệnh nhân loét miệng
Tỉ lệ bệnh nhân bị loét miệng (%)
3.1.2. Phân bố bệnh theo giới
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh theo giới
\

3.1.3. Thời gian tồn tại vết loét
Bảng 3.2: Phân bố thời gian tồn tại vết loét
Thời gian
Số BN

< 1 tuần

1 tuần –

2 tuần -

2 tuần

4 tuần

> 4 tuần

Tổng

Số BN (n)
Tỷ lệ%

100

3.1.4. Số lượng vết loét
Biểu đồ 3.2: Phân bố số lượng vết loét

14


15

15


16

CHƯƠNG 4

DỰ KIẾN BÀN LUẬN
4.1. Các yếu tố liên quan đến bệnh loét miệng tái diễn
4.2. Các đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm giúp định hướng chẩn đoán
phân biệt với các bệnh lý hệ thống có tổn thương tương tự

16


17

DỰ KIẾN KẾT LUẬN

1. Các yếu tố liên quan đến bệnh loét miệng tái diễn
2. Các đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm giúp định hướng chẩn đoán
phân biệt với các bệnh lý hệ thống có tổn thương tương tự

17


18

DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ

Tùy thuộc vào kết quả nghiên cứu

18


19

DỰ TRÙ KINH PHÍ
Loại chi phí

Đơn giá (đồng)

Số lượng

Thành tiền

1.Nhân lực
- Điểu tra viên

100.000/ngày

5 người x 10 ngày =

5.000.000đ

50 ngày
- Giám sát viên 200.000/ngày

1 người x 10 ngày =

2.000.000đ

10 ngày
2.Dụng cụ
-BA nghiên cứu

2.000 đ/bộ

150 bộ

300.000đ

-Bút

4000đ/cái

10 cái

40.000đ

Tổng cộng

7.340.000đ

HAM KHẢO

19