NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, một số yếu tố LIÊN QUAN của BỆNH nấm MÓNG và mối TƯƠNG QUAN GIỮA CHẨN đoán lâm SÀNG và CHẨN đoán cận lâm SÀNG BỆNH nấm MÓNG

B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

-----***-----

NGUYN TH THU NHIấN

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, MộT Số YếU
Tố
LIÊN QUAN CủA BệNH NấM MóNG Và MốI TƯƠNG
QUAN GIữA
CHẩN ĐOáN LÂM SàNG Và CHẩN ĐOáN CậN LÂM
SàNG
BệNH NấM MóNG
Chuyờn ngnh : Da liu
Mó s

: 60720152

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
1. TS. Th Thu Hin
2. TS. Trn Cm Võn


HÀ NỘI - 2018


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

C. albicans

: Candida albicans

E. floccosum

: Epidermophyton floccosum

M. globosa

: Malassezia globosa

M. canis

: Microsporum canis

T. rubrum

: Trichophyton rubrum

DLSO

: Distal and lateral subungual onychomycosis

SWO

: Superficial white onychomycosis

PSO

: Proximal subungual onychomycosis


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................3
1.1. Nhắc lại giải phẫu - sinh lý quanh móng và móng...............................3
1.2. Một số chủng nấm gây bệnh móng thường gặp....................................6
1.2.1. Nấm sợi ........................................................................................6
1.2.2. Nấm men.....................................................................................11
1.3. Nấm móng...........................................................................................14
1.3.1. Lâm sàng.....................................................................................14
1.3.2. Cận lâm sàng...............................................................................15
1.3.3. Chẩn đoán bệnh nấm móng..........................................................16
1.3.4. Biến chứng..................................................................................16
1.3.5. Các phương pháp phát hiện nấm...................................................16
1.3.6. Điều trị .......................................................................................17
1.3.7. Tình hình nấm móng ở Việt Nam và trên thế giới...........................19
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............20
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.......................................................20
2.2. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................20
2.3. Thiết kế nghiên cứu............................................................................20
2.4. Sơ đồ nghiên cứu................................................................................20
2.5 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu...................................................................21
2.5.1 Cách chọn mẫu: Mẫu thuận tiện.....................................................21
2.5.2. Cỡ mẫu: cỡ mẫu áp dụng theo công tức tính cỡ mẫu cho kiểm định
sự khác nhau giữa hai tỷ lệ:.............................................................21
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................29
3.1. Các yếu tố liên quan, đặc điểm lâm sàng bệnh nấm móng.................29

3.1.1. Các yếu tố liên quan.....................................................................29
3.1.2 Đặc điểm lâm sàng........................................................................33
3.2. Đánh giá mối tương quan giữa đặc điểm lâm sàng với giá trị chẩn
đoán bệnh nấm móng bằng xét nghiệm soi trực tiếp bằng KOH 20% và
nuôi cấy định loại chủng nấm bằng phương pháp thông thường...............37
3.2.1.Tương quan giữa kết quả xét nghiệm vi sinh/ màu sắc móng...........38
3.2.2.Tương quan giữa kết quả xét nghiệm vi sinh/ Tổn thương cơ bản....38
3.2.3.Tương quan giữa loại nấm gây bệnh và màu sắc tổn thương móng. .40
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................44
4.1. Các yếu tố liên quan, đặc điểm lâm sàng bệnh nấm móng.................44
4.2. Mối tương quan giữa chẩn đoán lâm sàng và giá trị các xét nghiệm
trực tiếp tìm nấm bằng KOH 20% và xét nghiệm nuôi cấy, định danh
chủng nấm gây bệnh ở móng bằng phương pháp thông thường................44
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................45
DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ.........................................................................45
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Phân bố bệnh theo tuổi...................................................................29
Bảng 3.2: Phân bố bệnh theo giới ..................................................................30
Bảng 3.3: Phân bố bệnh nấm móng theo nghề nghiệp ...................................30
Bảng 3.4. Phân bố bệnh theo địa dư ...............................................................31
Bảng 3.5. Đặc điểm các yếu tố liên quan .......................................................31
Bảng 3.6. Hoàn cảnh xuất hiện của bệnh nấm móng .....................................32
Bảng 3.7. Thời gian mắc bệnh.........................................................................32
Bảng 3.8: Thói quen sinh hoạt và bệnh nấm móng.........................................32
Bảng 3.9: Liên quan giữa tăng tiết mồ hôi bàn tay, bàn chân và bệnh nấm móng....33

Bảng 3.10: Tình hình nhiễm nấm ở thành viên trong gia đình........................33
Bảng 3.11: Triệu chứng cơ năng.....................................................................33
Bảng 3.12. Số lượng móng bị tổn thương/ 1 bệnh nhân.................................34
Bảng 3.13 . Tổn thương cơ bản của bệnh nấm móng......................................35
Bảng 3.14: Vị trí móng tay, móng chân nhiễm nấm (n)..................................35
Bảng 3.15. Vị trí tổn thương móng.................................................................35
Bảng 3.16: Vị trí móng nhiễm nấm.................................................................36
Bảng 3.17: Màu sắc móng...............................................................................37
Bảng 3.18. Kết quả xét nghiệm vi sinh của nhóm nghiên cứu........................37
Bảng 3.19. Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị của xét nghiệm âm tính, giá trị của
xét nghiệm dương tính....................................................................38
Bảng 3.20. Các chủng nấm móng/Hình thái tổn thương................................39
Bảng 3. 21. Định loại chủng nấm gây bệnh theo nuôi cấy..............................39
Bảng 3. 22. Chủng nấm gây bệnh theo tuổi, giới, địa dư................................40
Bảng 3.23. Tương quan giữa chủng nấm gây bệnh với nghề nghệp...............41
Bảng 3.24. Tương qua giữa chủng nấm gây bệnh với một số yếu tố nguy cơ....42


Bảng.3.25. Tương quan giữa loại nấm gây bệnh và vị trí các móng tổn thương...42
Bảng.3.26. Tương quan giữa loại nấm gây bệnh và kết quả xét nghiệm soi
tươi bằng KOH 20%........................................................................43


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nấm móng là một bệnh lý phổ biến trong số các bệnh lý về móng tay,
chiếm đến 50 – 60% [1]. Tỷ lệ mắc nấm móng khác nhau tùy theo khu vực
địa lý. Châu Âu và Hoa Kỳ tỷ lệ nấm móng chiếm 1%-8%,Trung Phi khoảng
1%, Canada khoảng 6.5% trong tổng số các bệnh nấm [1], Theo thống kê ở

nước ta, bệnh nấm móng chiếm tỷ lệ khoảng 10,3% trong tổng số các bệnh
nấm [2].
Một số yếu tố nguy cơ mắc nấm móng bao gồm nghề nghiệp, khí hậu,
môi trường tiếp xúc, các bệnh lí suy giảm miễn dịch. Các nghiên cứu cho thấy
nấm móng hay gặp hơn ở những người đái tháo đường, người sử dụng các
thuốc suy giảm miễn dịch. Nghề nghiệp cũng là một yếu tố có ảnh hưởng
quan trọng đến bệnh nấm móng. Nghiên cứu cho thấy tỉ lệ nấm móng ở vận
động viên cao hơn 1-5 lần so với người bình thường do thường xuyên có sự
vận động, va chạm và sang chấn [4-5].
Bệnh nấm móng có thể gây nên do các chủng nấm khác nhau, có thể
do nấm sợi (dermatophyte), nấm men (yeast) hoặc nấm mốc (mold). Tuy
nhiên, mỗi chủng nấm khác nhau thì vị trí tổn thương, đặc điểm lâm sàng
cũng khác nhau.
Bệnh nấm móng có tổn thương lâm sàng đa dạng, nấm móng có thể gây
nên tổn thương ở bờ tự do, bờ bên, bề mặt móng, hay bờ gần của móng. Việc
chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng, xét nghiệm soi tươi bằng KOH 20 % và
nuôi cấy nấm. Kỹ thuật soi tươi bằng KOH 20 % đơn giản, dễ thực hiện, chi
phi thấp, tuy nhiên, để định loại nấm phải dựa vào nuôi cấy. Kỹ thuật nuôi cấy
và định loại nấm vô cùng quan trọng vì tác dụng của thuốc kháng nấm thay
đổi phụ thuộc vào từng tác nhân gây bệnh. Việc lựa chọn thuốc kháng nấm
đúng loại, đúng phổ tác dụng nếu tác nhân gây bệnh được xác định chính xác.


2

Hai kỹ thuật này đang được thực hiện ở bệnh viện Da Liễu Trung Ương để
giúp việc chẩn đoán xác định bệnh nấm móng nhưng chưa có nghiên cứu nào
đánh giá và so sánh giá trị của hai phương pháp này. Vì vậy chúng tôi tiến
hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, một số yếu tố liên quan của
bệnh nấm móng và mối tương quan giữa chẩn đoán lâm sàng và chẩn

đoán cận lâm sàng bệnh nấm móng” tại Bệnh viện Da liễu Trung ương từ
tháng 6/2018 - 6/2019 nhằm các mục tiêu sau:
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố liên quan của bệnh
nấm móng.
2. Đánh giá mối tương quan giữa chẩn đoán lâm sàng và giá trị các
xét nghiệm soi tươi tìm nấm bằng KOH 20% và xét nghiệm nuôi
cấy, định danh chủng nấm gây bệnh ở móng bằng phương pháp
thông thường.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Nhắc lại giải phẫu - sinh lý quanh móng và móng

Móng gồm 4 bờ, nếp da quanh móng gồm 3 bờ là: bờ sau và 2 bờ bên
chèn vào một cái rãnh hình móng ngựa gọi là rãnh quanh móng. Rãnh này
được hình thành do sự gấp của da. Nếp gấp ở sau vùng gốc móng gọi là nếp
gấp trên móng, nếp gấp hai bên gọi là nếp gấp bên. Bờ thứ 4 ở phía đầu ngón
còn gọi là bờ tự do móng mọc dài ra liên tục [4], [5].

Hình1.1. Sơ đồ cấu tạo móng [4]
1. Gốc móng, 2. Thân móng, 3. Mầm móng, 4. Giường móng, 5. Bản móng.
Nếp gấp vùng gốc móng dài chừng 1-2mm phủ mặt móng. Vùng da
ngay dưới bờ tự do của móng, có một khe gọi là khe dưới móng với đặc điểm
không có đường vân tay và tuyến bã. Nếp gấp da hai bên móng liên tục với
nếp gấp da gốc móng phủ lên xung quanh móng và gắn trực tiếp với mặt trên
bản móng nó rất khít không cho nước thoát ra. Đồng thời có nhiệm vụ bảo vệ

4

không cho các tác nhân bệnh lý như: nấm, vi khuẩn và chất kích thích gây dị
ứng xâm nhập vào tổ chức móng đặc biệt là mầm móng. Do vậy khi biểu mô
tách ra khỏi mặt móng thì đặc tính chống nước của nó bị mất tạo điều kiện
cho các vi sinh vật và yếu tố kích thích tràn vào tích tụ hoặc phát triển có khả
năng gây bệnh. Vài loài nấm nhất là Candida xâm nhập vào móng theo lộ
trình này. Khi đó nếp da quanh móng bị sưng lên và tách ra khỏi mặt móng,
thương tổn lan rộng thậm chí ra xung quanh, hiện tượng này gọi là viêm
quanh móng. Vòng lẩn quẩn của quá trình viêm do nhiễm nấm và vi khuẩn
được hình thành gọi là viêm quanh móng mạn tính dần dần dẫn đến nấm
móng. Quá trình viêm này sẽ phá hủy mặt móng gần và làm chậm quá trình
tái gắn kết của biểu bì với mặt móng [6], [7].
Bản móng (cái móng) có cấu tạo rộng gần giống hình chữ nhật dày 0,5
đến 0,75mm. Móng là những miếng sừng dẹt lợp mặt lưng của đầu ngón tay
và ngón chân. Độ dày cái móng đều và có rễ hình vát. Móng có 2 tầng, tầng
trên rất dày tạo bởi mầm móng còn tầng dưới rất mỏng. Bản móng nằm tựa
trên giường móng một cách vững chắc ngoại trừ gốc sau và bên. Phần móng
bị nếp gấp trên móng che khuất gọi là rễ móng, phần lộ ra ngoài gọi là thân
móng. Phần gốc móng có hình bán nguyệt trắng gọi là liềm móng. Liềm móng
có mặt hầu hết ngón tay cái và ngón chân cái, còn các ngón khác thì một phần
hoặc toàn bộ liềm móng được nếp da gốc móng bao phủ. Nguyên nhân liềm
móng có màu trắng chưa được rõ ràng nhưng dường như do hai yếu tố:
- Do quá trình sừng hóa chưa hoàn chỉnh của bản móng.
- Do biểu mô chất căn bản dầy làm mờ đi màu hồng của nguồn máu
cung cấp ở bên dưới.
Giữa móng và khe đầu ngón có một cái khe gọi là khe dưới móng [4],
[7], [8].

5

Hình dáng bờ tự do của bản móng tương đương đường viền xa của liềm
móng. Từ bờ xa liềm móng đến bờ tự do của móng bình thường có màu hồng
do biểu hiện màu máu ở dưới móng khi ta quan sát qua bản móng.
Dưới cái móng là lớp biểu bì tiếp nối với biểu bì quanh móng bởi nếp
gấp trên móng và nếp gấp bên. Phần biểu bì dưới thân móng gọi là giường
móng, biểu bì ở dưới rễ móng gọi là mầm móng.
Đặc điểm mầm móng là lớp sinh sản và là lớp Malpighi khá dày.
Những tế bào ở mầm móng phát triển từ đáy mầm ra thân móng và dẹt đi biến
thành lá sừng đắp thêm vào mặt dưới của móng. Quá trình này nhờ vào sự
phân chia nhân và sự đông đặc của bào tương để hình thành lớp sừng dẹt và
chắc [4], [5], [9].
Giường móng: gồm toàn bộ lớp biểu mô dưới bản móng, giàu mạch
máu nuôi dưỡng từ cung động mạch bắt nguồn từ động mạch ngón tay. Từ lâu
người ta cho rằng thuốc chỉ có thể đến móng bằng cách ngấm vào chất
Keratin khi móng mọc dài ra, nhưng gần đây người ta nhận thấy điều này là
không đúng. Hiện nay người ta thấy rằng sự cấp máu cho giường móng cho
phép thuốc khuếch tán vào tất cả các phần của móng không như trước đây cho
rằng chỉ ngấm vào rễ móng [5]. Ngoài ra mạch máu vùng trung bì phía dưới
còn tham gia điều hòa nhiệt độ bình thường ở đầu ngón.
Mặc dù không có sự thay đổi sinh lý chính biểu hiện giữa mặt bụng của
bản móng và lớp biểu mô giường móng ở nơi tiếp giáp, nhưng bề mặt của hai
nơi này gắn chặt đến nỗi khi dùng sức mạnh để kéo nhổ móng ra thì không
tách được bản móng và giường móng cũng như giường móng với trung bì bên
dưới. Sự liên kết này được xen như là kết quả của các bện chéo tổ chức giữa
trung bì và thượng bì của giường móng.

6

Cấu tạo bản móng liên quan đến chất cơ bản của tổ chức xung quanh
móng. Nguồn cung cấp tế bào sừng được tạo ra từ rễ móng, đặc biệt mô dưới
liềm móng cung cấp cho phần bụng móng.
Bản móng: mọc liên tục từ gốc móng ra phía ngoài theo chiều dọc đến
bờ tự do. Hàng ngày móng tay mọc dài khoảng 0,1mm còn móng chân chỉ
mọc dài bằng 1/3-1/2 độ dài mọc móng tay. Do vậy khi móng bị nhổ thời gian
để móng mọc trở lại hoàn chỉnh dạng ban đầu ở móng tay khoảng 6 tháng còn
móng chân khoảng 12-18 tháng đó là cơ sở để ta điều trị và theo dỏi khi móng
bị tổn thương bởi nấm. Chức năng quan trọng của móng là bảo vệ xương đầu
ngón và tham gia chức năng xúc giác do lưới mạch thần kinh biểu mô tận
cùng giường móng. Ngoài ra, móng còn tạo dáng, dùng để gãi và cầm giữ
những đồ vật nhỏ. Do vậy khi móng bị tổn thương vì các nguyên nhân khác
nhau đặc biệt là nấm móng sẽ tác động đến tâm lý, thẩm mỹ và nghề nghiệp
của bệnh nhân [12], [13].
1.2. Một số chủng nấm gây bệnh móng thường gặp

Nấm móng là nhiễm trùng ở móng do nấm bao gồm nấm sợi
(dermatophytes), nấm mốc (nondermatophyte moulds) và nấm men (chủ yếu
là các loài nấm Candida). Nấm móng chiếm tới 30% các chẩn đoán bệnh nấm
nông. Thông thường nấm móng chân chiếm 80% các trường hợp nấm móng,
và hầu hết (trên 90% trường hợp) là do Trichophyton rubrum gây ra.
1.2.1. Nấm sợi (Dermatophytes)

Bệnh nấm sợi bao gồm các bệnh nấm ở lông, tóc, móng và da người.
Có 3 giống (genus) thường gây bệnh là Trichophyton, Microsporum và
Epidermophyton. Chủng M. canis gây bệnh nấm da đầu và liên quan đến vật
nuôi (như chó, mèo) trong gia đình, có thể gặp ở nhiều vùng trên thế giới.
T. violaceum có ở Đông Âu, Châu Phi, Châu Á, Nam Mỹ. T. rubrum là

7

nguyên nhân gây bệnh ở nhiều vùng trên cơ thể như kẽ chân, móng, bẹn, thân.
Hiện nay bệnh nấm da do T.rubrum gây ra gặp tương đối nhiều, ở cả hai giới
nam và nữ, thường ở đối tượng đi giầy cao cổ, giày kín mũi trong thời gian
dài hoặc sử dụng bể bơi công cộng [14].
Ngày nay danh từ Tinea dùng để chỉ các bệnh nấm nông. Tùy theo vị trí
mà có tên gọi khác nhau [15], [16].
- Tinea capitis

: nấm tóc, chỉ tổn thương ở da đầu, kết hợp với tổn thương tóc

- Tinea barbae

: nấm ở râu

- Tinea corporis : nấm da thân mình hay da nhẵn
- Tinea cruris

: nấm vùng đùi, bẹn và sinh dục

- Tinea pedis

: nấm ở chân

- Tinea manum

: nấm ở tay

- Tinea unguium : nấm móng
1.2.1.1. Bệnh nguyên
Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton là 3 giống gây ra bệnh
nấm móng. Trichophyton, Microsporum có rất nhiều loài gây bệnh, còn
Epidermophyton chỉ có 1 loài gây bệnh là E. floccosum [15], [16].
Tùy theo nguồn gốc ký sinh tự nhiên của các loài mà chúng được chia
làm ba nhóm: nhóm lây từ người sang người (Anthropophilic), nhóm lây từ
động vật sang người (Zoophilic) và nhóm lây từ đất sang người (Geophilic)
[16], [17].
a) Đặc điểm, hình thái của nấm
Nấm ký sinh gây bệnh cho người là một thực vật không có chất diệp lục
để tự tổng hợp chất dinh dưỡng cho mình nên sống nhờ vào vật chủ khác.


8

Muốn ký sinh được, các tác nhân gây bệnh phải trụ bám vào chủ thể và phải
có điều kiện thích hợp, thuận lợi thì mới phát triển để gây bệnh [18].
* Cấu tạo
Tế bào nấm gồm màng dày cellulose hoặc chitin, trong đó có nhân và
nguyên sinh chất. Nấm phát triển nhờ các men như cellulose, protease, catalase,
oxydase. Ở môi trường giàu dinh dưỡng nấm sợi phân chia nhánh chằng chịt tạo
thành từng tảng nấm hay bè nấm. Trên cơ thể người, nấm sau khi bám vào da sẽ
phát triển bằng cách phân chia tế bào làm sợi nấm dài ra và lan ra theo hướng li
tâm do chất dinh dưỡng ở ngoài phong phú hơn. Khi gặp môi trường không
thuận lợi các sợi nấm có thể kết tụ lại với nhau thành củ tròn.
* Sinh sản
Phương thức sinh sản của nấm là bằng bào tử. Đó cũng là nguồn lây
truyền của nấm. Có hai loại bào tử: bào tử hữu tính và bào tử vô tính, hình

dạng rất khác nhau (bào tử trứng, bao, đốt, chồi, áo, đính...) nhưng đều có khả
năng chống đỡ với ngoại cảnh. Trên một búi nấm có thể có cả bào tử hữu tính
lẫn vô tính [19].
b) Yếu tố ảnh hưởng đến quá trình gây bệnh của nấm
* Độ pH
Ảnh hưởng rất nhiều đến sự xâm nhập của nấm vào cơ thể. Trên cơ thể,
độ pH thay đổi tùy từng vùng khác nhau như ở vùng da đầu, ngực, tay thì độ
pH dao động từ 4,5 - 5,9. Vùng bẹn, nách từ 6,0 - 6,8. Trong khi nấm phát
triển thuận lợi ở độ pH 5,9 - 7,2 do vậy vùng nếp gấp như bẹn, nách rất hay
nhiễm nấm. Ngoài ra, pH da còn thay đổi theo độ tuổi, tuổi nhỏ thì pH da acid
hơn, còn tuổi thanh thiếu niên thì pH kiềm hơn, dao động trong khoảng 6,1 6,4 [16], [20].


9

* Nhiệt độ và độ ẩm
Hầu hết các nấm gây bệnh đều phát triển tốt trong điều kiện nhiệt độ từ
25-30oC và độ ẩm trên 70%. Sự liên quan của nhiệt độ, độ ẩm với sự phát
triển nấm đã được chứng minh bởi Nonomiya và cộng sự bằng cách quan sát
sự xâm nhập của T. mentagrophytes vào lớp sừng. Khi độ ẩm 100% với nhiệt
độ 35oC và 27oC thì chỉ 2 ngày nấm đã xâm nhập được, nhưng ở 15 oC thì phải
ngày thứ 4. Khi độ ẩm 90% ở 35oC thì nấm xâm nhập ngày thứ 4, còn ở 27oC
thì ngày thứ 7. Còn độ ẩm 80% thì ở 35 oC và 27oC sau 7 ngày, nấm mới xâm
nhập được.
* Rối loạn chuyển hóa đường
Sự phát triển gây bệnh của nấm có vai trò của rối loạn nội tiết, rối loạn
chuyển hóa đường đã được các tác giả nước ngoài như I.I. Unova (1954),
K.A. Fbazabe (1971) và trong nước như Nguyễn Thị Đào nghiên cứu [20].
c) Nguồn lây
Nấm sợi thường bám vào lớp sừng của da, móng, tóc để gây bệnh. Các

chủng nấm này có nguồn gốc từ người, súc vật và đất. Các chủng nấm có
nguồn gốc từ người gây bệnh chiếm tỷ lệ cao nhất, sau đó là từ động vật và từ
đất [18], [21].
Chủng nấm có nguồn gốc từ người sang người (Anthropophilic) gồm có
T. rubrum, T. tonsurans, T. violaceum, M. audouinii, E. floccosum,
T. schoenleinii. Sự lây truyền thường gián tiếp qua các vật dụng đã bị nhiễm
bẩn như áo, quần, giày dép, bể tắm đã bị nhiễm nấm... Lây trực tiếp từ người
bệnh sang người lành qua tiếp xúc, từ bố mẹ sang con trong gia đình ít hơn
[15], [16], [22].
Chủng nấm có nguồn gốc từ súc vật sang người (Zoophilic) như M.
canis, M. gallinae, M. nanum, T. mentagrophytes. Các chủng nấm này thường


10

ký sinh trên vật chủ nhất định (chó, mèo, trâu, bò, ngựa, lợn, chuột...) và từ đó
lây bệnh cho người.
Chủng nấm có nguồn gốc từ đất sang người (Geophilic): M. gypseum,
M. praecox, có mặt hầu hết ở các nước trên thế giới.
d) Đường lây
Lây gián tiếp: từ các vật dụng bị nhiễm bẩn: đồ chơi, thảm, áo quần, gối,
chăn... thường bị nhiễm các bào tử nấm [16], [19], [23].
Lây trực tiếp: do da, lông, tóc hoặc móng người lành tiếp xúc trực tiếp
với những người bệnh hoặc với những súc vật nuôi trong nhà như chó,
mèo... bị nhiễm nấm [19], [23].
1.2.1.2. Bệnh sinh
Để gây bệnh, các bào tử nấm đầu tiên phải bám được vào lớp sừng của
da, lông, tóc hoặc móng. Quá trình này xảy ra nhanh nhất là 3-4 giờ sau khi
bào tử tiếp xúc vào lớp sừng và phụ thuộc điều kiện nóng, ẩm, hiếu khí, các
yếu tố kháng nấm, mà không phụ thuộc vào loài nấm gây bệnh [16], [24],

[25], [26].
Tiếp theo các bào tử nấm sẽ xâm nhập vào lớp sừng nhờ nó tiết ra nhiều
loại men tiêu protein. Mặc dù vậy, khả năng hoạt động của men proteinase
khác nhau theo từng chủng nấm. Có chủng gây bệnh được ở móng nhưng
không gây bệnh được ở tóc như E. floccosum, còn T. rubrum hiếm gây bệnh ở
tóc mà chủ yếu là ở da và móng. Quá trình xâm nhập gây bệnh cũng phụ
thuộc vào sự đáp ứng của cơ thể đối với các chủng nấm. Quá trình này có sự
tham gia của nhiều yếu tố sau [27].
- Da là hàng rào vật lý ngăn cản sự xâm nhập của nấm làm cho nấm khó
bám để phát triển và gây bệnh.


11

- Huyết thanh có các yếu tố ức chế sự phát triển của nấm [28].
- Các tế bào như: tế bào nội mô, tế bào Langerhans, tế bào Mast, hạch
Lympho, cũng góp phần chống lại sự xâm nhập của nấm.
- Hệ thống miễn dịch trung gian tế bào cũng đóng góp phần quan trọng
trong quá trình gây bệnh. Ở những bệnh nhân bị nhiễm HIV, hay giảm CD 4
tự phát đã làm tăng sự nhiễm bệnh nấm và bệnh thường là mạn tính, khó
điều trị [29].
1.2.2. Nấm men

Nấm men có cấu tạo đơn bào, sinh sản bằng hình thức nảy chồi, hình
tròn hoặc bầu dục, kích thước 3-15µm.
1.2.2.1. Candida
Candida là một loại nấm men tồn tại khá phổ biến trong thiên nhiên, ký
sinh trên người và súc vật. Ngày nay, Candida là một trong những nguyên
nhân gây bệnh thường gặp và là một chi của nấm men [30].
Nấm men (Yeast, Levure) là tên gọi thông thường của nhóm nấm có đặc

điểm là:
- Tồn tại ở trạng thái đơn bào thường là tế bào hình tròn hay hình trái
xoan. Kích thước nấm men thường lớn gấp 10 lần vi khuẩn.
- Sinh sản theo phương thức nảy chồi do một chồi nhỏ thường mọc lên ở
phần cực của tế bào nấm. Chồi này phình to ra và hình thành một tế bào con
cuối cùng tách ra khỏi tế bào mẹ. Ở vài loài nấm men các tế bào chồi này kéo
dài ra, có loài tế bào men dính vào nhau tạo chuỗi thành dạng giả sợi.
Candida sinh sản theo lối vô tính bào tử áo hay bào tử màng dày thường mọc
ở đỉnh các giả sợi.


12

- Thành tế bào nấm men có chứa mannan.
- Nhiều loại có khả năng thích nghi với môi trường có đường cao.
Nấm men phân bố rộng rãi trong thiên nhiên nhất là môi trường có chứa
đường, chẳng hạn như hoa quả, rau dưa, mật mía, rỉ đường, mật ong, trong đất
ruộng mía và vườn trái cây [8], [30], [31], [32].
* Một số đặc điểm về hình thái và sinh lý của nấm Candida
Candida là loài nấm men có hình trái xoan, hình cầu, đường kính từ 36µm sinh sản bằng cách nảy chồi. Hình thái nấm không màu, vách ngăn rộng
nhiều khi chỉ thấy sợi tơ. Xét nghiệm soi tươi ở da, niêm mạc, móng và mô
dưới kính hiển vi thì nấm Candida có dạng hình trái xoan, hình cầu, nảy chồi
hình số 8.
Đối với C.albicans ở mẫu bệnh phẩm da quanh móng và móng quan sát
trực tiếp dưới kính hiển vi có dạng hình trái xoan, thành dày, nảy chồi dạng
hẹp và thường kèm dạng sợi mảnh, giả sợi.
Bình thường Candida sống hoại sinh trên da, nó thực sự gây bệnh khi
qua da và niêm mạc động vật máu nóng. Ở người bình thường có thể tìm thấy
Candida trong họng, bộ phận tiêu hóa, âm đạo. Còn trên da hiếm khi thấy
ngoại trừ vùng nếp kẽ. Nó gây bệnh cho người khi sự bảo vệ của cơ thể giảm

và có yếu tố thuận lợi cho sự xâm nhập của nấm. Khi đó, Candida không
những phát triển trên bề mặt da mà còn xuyên sâu xuống dưới gây viêm da,
nếu da quanh móng có thể dẫn đến nấm móng. Ray và cộng sự chứng minh
rằng C. albicans và C. stellatoidea có khả năng xâm nhập vào kẽ nứt lớp sừng
của da gây tình trạng viêm [22]. Một số tác giả khác cũng chứng minh và
nhận thấy Candida có sự khác nhau về độc tính gây bệnh của các chủng.
Nguyên nhân quan trọng ban đầu là sự kết dính của nấm vào tế bào biểu mô
rồi xâm nhập vào trong tế bào sừng do nấm Candida tạo ra một loại men phân
hủy protein đặc hiệu [5], [8], [22].


13

Khi da bị tổn thương vì nhiều lý do khác nhau thì nấm có cơ hội xâm
nhập và phát triển. Hệ vi khuẩn chí bình thường và sự toàn vẹn của da và đặc
biệt là vai trò miễn dịch qua trung gian tế bào có tác dụng bảo vệ da loại trừ
nấm [22], [23]. Với những thành tựu nghiên cứu về miễn dịch học nấm da
trong những năm gần đây các tác giả đã cho thấy rằng miễn dịch trung gian tế
bào có vai trò đặc biệt trong bệnh nấm da, đáp ứng này có tác dụng loại trừ
nấm. Cụ thể những người có tăng tính nhạy cảm loại hình chậm rõ rệt thì
bệnh khỏi nhanh, còn những người không có hoặc thiếu hụt miễn dịch tế bào
thì bệnh dai dẳng, dễ tái phát [23].
Đó là những yếu tố quan trọng chống lại sự xâm nhập nấm vào cơ thể.
Có nhiều ý kiến cho rằng nhiễm Candida thường gặp ở người dùng thuốc
kháng sinh, corticoide kéo dài, mắc bệnh hệ thống, suy giảm miễn dịch, suy
dinh dưỡng, đặc biệt những người thiếu hụt lympho T như bệnh nhân AIDS
dễ mắc Candida nông lan tỏa, nặng điều trị khó [8], [31].
1.2.2.2. Malassezia
Là nấm men ưa lipid, ngoại trừ một số loài như M.pachydermatis gây
bệnh chủ yếu ở động vật, còn lại một số loài gây bệnh móng và một số loài

khác gây bệnh cơ quan, hệ thống. Malassezia có cấu tạo đơn bào và sinh sản
bằng hình thức nảy chồi. Tuy nhiên, một số loài có cấu tạo đa bào như
M.globosa, loài này có phương thức sinh sản hữu tính tức là chúng có khả
năng giao phối kết hợp giữa giao tử đực và giao tử cái. Chúng thích nghi, sinh
sản và phát triển hàng loạt. Đồng thời di truyền những đặc tính của loài qua các
thế hệ. Vì vậy, thế hệ sau luôn mang nhiều đặc tính về khả năng thích nghi và đề
kháng với các yếu tố đào thải nấm từ chính cơ thể hoặc từ môi trường tự nhiên.
Do đó, loài M.globosa mang tính chọn lọc tự nhiên rất cao, mà loài nấm này tồn
tại ở vi hệ rất nhiều và là căn nguyên gây bệnh chủ yếu [33], [34], [35].


14

1.3. Nấm móng
1.3.1. Lâm sàng

Nấm móng được chia thành các thể lâm sàng như sau:
- Loại tổn thương ở phần bên và phần xa dưới móng (distal and lateral
subungual onychomycosis - DLSO): đây là loại thường gặp nhất gây loạn
dưỡng móng.
- Loại trắng bề mặt móng (superficial white onychomycosis - SWO).
- Loại tổn thương phần gốc dưới móng (proximal subungual
onychomycosis - PSO): xuất phát từ phần gần của móng.
- Loại nấm móng do Candida (candidal onychomycosis) và loạn dưỡng
móng toàn bộ (total dystrophic onychomycosis).
Căn nguyên thường do các chủng nấm Epidermophyton, Microsporum,
Trichophyton. Để phân biệt nấm móng gây ra bởi một chủng nấm với các
chủng khác là rất khó. Tuy nhiên có thể phân thành các nhóm:
+ Móng dày sừng: móng dày sừng, dưới móng có khối sừng mủn.
+ Móng teo: móng bị mủn, mòn dần từ bờ tự do đến chân móng.

+ Hình thái bình thường: móng bình thường có màu trắng đục hoặc
màu vàng.
1.3.1.1. Nấm móng do Trichophyton rubrum: thường bắt đầu chậm và âm ỉ,
tổn thương một hoặc nhiều móng, có thể nấm móng đơn thuần hoặc phối hợp
với thương tổn da tay, chân. Bắt đầu với chấm trắng ở bờ tự do của móng,
dần dần móng dày lên, mủn, vàng bẩn, dễ gãy, bên dưới móng có một khối
sừng mủn.
1.3.1.2. Nấm móng do Trichophyton mentagrophyte: cũng bắt đầu từ bề mặt
móng, thường không kèm viêm quanh móng. Thương tổn bắt đầu với vảy da


15

ở rìa móng tay. Dần dần bàn móng cũng bị liên quan, móng xuất hiện chấm
trắng nhỏ, màu như bột phấn.
1.3.1.3. Nấm móng do Trichophyton violaceum: cũng bắt đầu từ bề mặt móng,
không có biểu hiện viêm quanh móng.
1.3.1.4. Nấm móng do Candida albicans: thường biểu hiện viêm quanh móng.
Bệnh bắt đầu từ gốc móng, đôi khi có mủ ở gốc móng. Lớp da xung quanh
móng, sưng nề đau nhức. Móng trở nên đen, sần sùi, tách khỏi bàn móng.
Viêm quanh móng do Candida thường gặp ở móng tay, ít gặp ở móng chân.
Bệnh gặp nhiều ở người làm nghề nội trợ, làm đậu phụ.
1.3.2. Cận lâm sàng

1.3.2.1. Soi trực tiếp bằng dung dịch KOH 20%
Dùng dao cùn cạo móng tổn thương đặt lên lam kính. Nhỏ một đến hai
giọt dung dịch KOH 20% lên lam, hơ nóng nhẹ qua ngọn lửa đèn cồn. Quan
sát dưới kính hiển vi ở vật kính 10 và 40, thấy hình ảnh sợi nấm hay đoạn sợi
nấm có thành tế bào đậm, bào tương đục, dày, mềm mại. Ngoài ra còn có thể
thấy bào tử nấm.

(Lưu ý: thương tổn đang bôi thuốc phải ngừng bôi từ 3-5 ngày mới xét
nhiệm).
1.3.2.2. Nuôi cấy
Môi trường cơ bản để nuôi cấy nấm là Sabouraud. Bằng phương pháp
xét nghiệm trực tiếp dưới kính hiển vi chỉ cho biết có nấm hay không nhưng
không thể biết đó là loài nấm gì, vì vậy cần phải tiếp tục nuôi cấy để phân lập
nấm và định danh. Môi trường hay dùng nhất là môi trường Sabouraud,
thường nuôi cấy ở nhiệt độ phòng, sau 1-2 tuần quan sát sự phát triển của
nấm có thể xác định loài. Trên thực tế tỉ lệ giữa triệu chứng lâm sàng, kết


16

quả soi trực tiếp và nuôi cấy là 3:2:1 (3 trường hợp có triệu chứng lâm
sàng, soi trực tiếp dương tính 2 và nuôi cấy dương tính 1).
1.3.2.3. Các xét nghiệm khác: Mô bệnh học (sinh thiết nhuộm HE, nhuộm
PAS), PCR tìm nấm.
1.3.3. Chẩn đoán bệnh nấm móng

1.3.3.1. Chẩn đoán xác định
Dựa vào:
- Triệu chứng lâm sàng
- Cận lâm sàng:
+ Soi trực tiếp bằng dung dịch KOH 20%, KOH 20% kết hợp Parker ink.
+ Nuôi cấy và định loại.
+ Các xét nghiệm khác: Mô bệnh học (sinh thiết nhuộm HE, nhuộm
PAS), PCR tìm nấm.
Chẩn đoán xác định khi lâm sàng nghi ngờ nấm móng và một trong các
xét nghiệm cận lâm sàng có nấm
1.3.3.2. Chẩn đoán phân biệt

* Không có viêm quanh móng
- Vẩy nến móng
- Lichen phẳng
- Chàm móng
- Tách móng do cơ học
* Có viêm quanh móng
- Viêm quanh móng do vi trùng.
- Vẩy nến mủ đầu chi.
1.3.4. Biến chứng

- Viêm quanh móng
- Mất móng
- Nấm da
1.3.5. Các phương pháp phát hiện nấm

1.3.5.1. Xét nghiệm soi trực tiếp tìm nấm: bằng KOH 20%, KOH 20% kết hợp
Parker ink.
1.3.5.2. Nuôi cấy, phân lập nấm.


17

1.3.5.3. Một số phương pháp khác: Mô bệnh học (sinh thiết nhuộm HE,
nhuộm PAS), PCR tìm nấm.
1.3.6. Điều trị [11]

Có rất nhiều phương pháp điều trị nấm móng, bao gồm: điều trị tại chỗ,
điều trị toàn thân, kết hợp giữa toàn thân và bôi tại chỗ. Ngoài ra còn một số
phương pháp khác như sử dụng laser, ánh sáng, hay phẫu thuật.
1.3.6.1. Điều trị tại chỗ

Do cấu trúc của móng rất cứng, nhỏ, với lớp sừng dày như một rào cản
đối với sự khuyếch tán thuốc bôi vào móng. Ngoài ra do đặc điểm cấu tạo của
móng, ngăn cản hầu hết hấp thụ mỡ có trọng lượng phân tử cao. Lượng thuốc
ngấm vào móng có thể giảm đi 1000 lần vì vậy hiệu quả điều trị tại chỗ
thường thấp. Tuy nhiên điều trị tại chỗ có tác dụng tốt trong một số trường
hợp nhiễm nấm móng mức độ nhẹ, trung bình hay có chống chỉ định đối với
thuốc chống nấm đường toàn thân.
Chỉ định:
- Biểu hiện trắng bề mặt móng (SWO), ngoại trừ dải ngang hay nhiễm trùng.
- Giai đoạn sớm của DLSO khi dưới 80% diện tích móng bị tổn thương,
không bao gồm vùng matrix móng.
- Bệnh nhân chống chỉ định với thuốc chống nấm đường uống.
Một số thuốc điều trị
1. Amorolfine: có tác dụng thông qua ức chế enzym delta -14 reductase
và delta 8 và delta-7 isomerase, làm ức chế tổng hợp ergosterol. Có tác dụng
trên candida và T. mentagrohytes. Thường dùng dưới dạng sơn 5%, dùng 1-2
lần/tuần trong 6-12 tháng.
2. Tioconazole: là thuốc chống nấm dạng dung dịch, có nồng độ 28%, có
tác dụng đạt hiệu quả trên xét nghiệm và trên lâm sàng ở 22% số bệnh nhân.
3. Một số thuốc chống nấm tại chỗ khác


18

Efinaconazole 10%: gần đây được sử dụng có hiệu quả trên xét nghiệm
là 50% và 15% có cải thiện hoàn toàn về lâm sàng [20]. Ngoài ra còn có một
số thuốc chống nấm khác như butenafine, biffonazole, acid salicylic, dầu hoa
hướng dương được sử dụng, nhưng không có dữ liệu hỗ trợ cho việc sử dụng
đơn thuần trong điều trị nấm móng.
1.3.6.2. Điều trị toàn thân

Điều trị toàn thân được sử dụng rộng rãi trong điều trị nấm móng. Những
thuốc chính được sử dụng là allylamine terbinafine và triazole itraconazole.
Griseofulvin cũng là thuốc cho phép sử dụng điều trị nấm móng, nhưng ít
được sử dụng hơn. Fluconazole không được cho phép sử dụng trong điều trị
nấm móng, nhưng có thể được sử dụng như lựa chọn thứ 3. Ketoconazol có
hiệu quả nhưng tăng nguy cơ nhiễm độc gan, khi điều trị kéo dài.
1.3.6.3. Một số phương pháp điều trị khác
Phẫu thuật lấy bỏ móng bị tổn thương, sau đấy điều trị tại chỗ: hiệu quả
thấp, không được khuyến cáo dựa trên bằng chứng lâm sàng [21].
Can thiệp cơ học loại bỏ tổn thương có thể được áp dụng để loại bỏ ổ
tập trung sợi nấm (dermatophytoma) ở giữa bản móng và giường móng.
Gần đây, trong một thử nghiệm lâm sàng, phương pháp quang động học
(PDT) cho những cải thiện lâm sàng đạt được là 44,3% sau 12 tháng, giảm
xuống 36,6% trong 18 tháng. Tuy nhiên, những bằng chứng lâm sàng hiện
nay, PDT không được khuyến cáo điều trị nấm móng [22].
Laser diod có bước sóng 870 và 930 nm, hay laser Nd- YAG bước sóng
1064 nm cũng chỉ ra có hiệu quả trong điều trị nấm móng, nhưng hiện nay
chưa được khuyến cáo [23].
1.3.7. Tình hình nấm móng ở Việt Nam và trên thế giới

Nấm móng là một trong những bệnh ngoài da thường gặp trên thế giới
cũng như ở Việt Nam.