Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, một số yếu tố liên quan và biện pháp can thiệp tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ

đặt vấn đề
Vàng da tăng bilirubin gián tiếp (GT) là một biểu hiện khá thờng gặp ở trẻ
sơ sinh, 70% trẻ đủ tháng và 80% trẻ thiếu tháng trong tuần đầu của cuộc sống
[24]. Đa số các trờng hợp vàng da sơ sinh là vàng da sinh lý. Vàng da sơ sinh
đợc xem là vàng da bệnh lý khi có sự tăng sản xuất quá mức và sự giảm đào
thải bilirubin trong những ngày đầu sau sinh, tơng ứng với nồng độ bilirubin
TP 12,9 mg%. Biểu hiện này gặp ở 5-25% trẻ sơ sinh [17], [43],[44],[54]
Tại Mỹ, hàng năm có từ 60-70% số trẻ sơ sinh, trong số 4 triệu trẻ mới
sinh, có triệu chứng vàng da trên lâm sàng. Vàng da cũng chính là một nguyên
nhân hay gặp nhất làm trẻ phải tái nhập viện những ngày đầu sau sinh [12].
ở Việt Nam, theo Cam Ngọc Phợng, vàng da sơ sinh gặp ở 50% trẻ đủ
tháng và đặc biệt gần 100% trẻ đẻ non[10]
ở Viện Nhi trung ơng năm 2002 có 17,9% số trẻ sơ sinh vào viện vì vàng
da tăng bilirubin GT, 28,8% số này phải thay máu trong đó tổn thơng thần
kinh gặp 61,2% [4]. Theo Ngô Minh Xuân tại bệnh viện Từ Dũ thành phố Hồ
Chí Minh, vàng nhân não có xu hớng tăng dần, năm 1995 gặp 147 trờng hợp,
năm 1996 có 158 trờng hợp, năm 1997 là 238 trờng hợp [12]
Vàng da sơ sinh tuy thờng gặp nhng dễ bỏ qua, do đó tình trạng vàng da
nặng đe dọa nhiễm độc thần kinh hay xảy ra trong những trờng hợp phát hiện
quá muộn điều này không chỉ xảy ra ở những trẻ non tháng, bệnh lý, mà còn
gặp ở những trẻ đủ tháng khoẻ mạnh trong những tuần đầu sau sinh.
Diễn biến từ giai đoạn vàng da sơ sinh nặng do tăng bilirubin GT sang
giai đoạn vàng da nhân thờng xảy ra rất nhanh và phức tạp đôi khi chỉ trong
vòng vài giờ.
1
Trong điều kiện hiện tại ở Việt Nam, việc chẩn đoán và theo dõi vàng da
sơ sinh ở các tuyến y tế cơ sở còn nhiều khó khăn, cha có sự phối hợp chặt chẽ
giữa các nhà sản khoa và nhi khoa, cha có kế hoạch theo dõi trẻ có nguy cơ
cao tại nhà nhằm phát hiện sớm vàng da, chẩn đoán và điều trị kịp thời các tr-
ờng hợp vàng da bệnh lý. Điều này có thể do bệnh vàng da sơ sinh cha đợc chú
trọng đúng mức, thậm chí còn bị bỏ sót hoặc bị xem thờng ở một số nơi.

Có rất nhiều nguyên nhân dẫn tới vàng da tăng bilirubin GT, trong đó gặp
khoảng 30% do BĐNM mẹ - con còn rất nhiều các trờng hợp căn nguyên vẫn
cha có điều kiện xác định đợc
Các nghiên cứu về vàng da ở nớc ta cũng đã đợc đề cập chủ yếu về lĩnh
vực điều trị mà ít đề cập tới đặc điểm lâm sàng của vàng da theo nguyên nhân
cũng nh một số yếu tố liên quan đến vàng da
Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài Nghiên cứu đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng, một số yếu tố liên quan và biện pháp can thiệp
tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh với 2 mục tiêu nh sau:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng xét nghiệm và tìm hiểu một số yếu tố
liên quan đến vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh.
2. Đánh giá hiệu quả điều trị chiếu đèn và thay máu cho trẻ sơ sinh tại
Bệnh viện nhi Trung ơng.
2
CHƯƠNG 1. Tổng quan
1.1. Lịch sử nghiên cứu
Các nhà sinh lý học đã ghi nhận những trờng hợp vàng da sơ sinh từ rất
sớm. Ngay từ thế kỷ thứ 18, Morgagni và cộng sự đã mô tả 15 đứa trẻ vàng da.
Biểu hiện lâm sàng, dịch tễ học của vàng da sơ sinh đợc tìm thấy trong các số
liệu của y văn thế giới ở thế kỷ 19, vàng da đầu tiên xuất hiện ở mặt sau đó lan
dần xuống thân, rồi chân, tay và biến mất theo chiều ngợc lại. Hiện tợng này là
cố định và độc lập với các yếu tố nguy cơ [55].
Chẩn đoán xác định bằng cách định lợng bilirubin máu. Theo nghiên
cứu của các tác giả ngời Mỹ, mức bilirubin trung bình trong máu rốn trẻ sơ
sinh bình thờng là 1,4-1,9 mg/dL [44].
CPP (Collaborative Perinatal Project) nghiên cứu trên 35000 trẻ từ năm
1959-1966 vào thời điểm 48h tuổi, 95% những trẻ đủ tháng lúc mới sinh có
nồng độ bilirubin không vợt quá 12,9mg/dL, chiếm 6,2% ở ngời da trắng 4,5%
trẻ da đen có bilirubin máu 13 mg/dL [44].
Maisel nghiên cứu 2297 trẻ cân nặng trên 2500g, trớc 3 ngày tuổi có 6%

trẻ có bilirubin máu trên 13mg/dL [44].
Nghiên cứu của Newman và cộng sự cho thấy 10% trẻ da trắng, 4,4%
trẻ da đen, 23% trẻ Đông á có lợng bilirubin máu trên 13mg/dL [44].
ở Argentina, 7,4% trẻ sơ sinh bú sữa mẹ có bilirubin máu trên 17mg/dL [44].
Nói chung mức độ tăng của bilirubin máu phụ thuộc vào chủng tộc, chế
độ ăn và các yếu tố khác.
Trên thế giới hàng năm có rất nhiều các nghiên cứu về tỉ lệ mắc, nguyên
nhân và các yếu tố nguy cơ, cũng nh các biện pháp điều trị vàng da tăng
3
bilirubin GT ở trẻ sơ sinh. Nồng độ bilirubin máu bình thờng ở ngời lớn là 0,3-
1mg/dL ở trẻ em 3,3% có mức bilirubin không vợt quá 1mg/dL, 8,2% không
vợt quá 1,5mg/dL [44].
Nghiên cứu ở Việt nam
Tạ Anh Hoa nghiên cứu tại bệnh viện bảo vệ sức khoẻ trẻ em năm 1976
cho thấy có 10 trong số 25 trẻ vàng da đợc thay máu đã có dấu hiệu VNN [8].
Trong 2 năm 1995-1996, tại Viện Nhi trung ơng có 126 trẻ vàng da
nặng phải thay máu, 83% có bilirubin >20mg/dL, 43% có bilirubin >30mg/dL
[1]
Năm 1996-2000, cũng tại viện Nhi trung ơng tỉ lệ trẻ vàng da khi nhập
viện đã có dấu hiệu tổn thơng não là 13,7-33,9%, tỉ lệ tử vong của các trờng
hợp VNN không đợc thay máu là 63,8%-72,3% [2], [3], [5].
Năm 1995, bệnh viện Nhi Đồng I có 147 trờng hợp VNN. Năm 1996 là
158 trờng hợp. Năm 1997 là 238 trờng hợp.
ở bệnh viện Từ Dũ, năm 1996 là 29 trờng hợp, năm 1997 là 6 trờng hợp
[11] [12].
1.2. Dịch tễ học vàng da sơ sinh
Nhiều nghiên cứu cho thấy trên 56% trẻ sơ sinh vàng da bệnh lý không
tìm thấy nguyên nhân. Mặt khác, ngời ta cũng chứng minh đợc rằng có nhiều
yếu tố liên quan đến tăng bilirubin máu, sẽ đợc mô tả trong bảng dới đây [17],
[44].

4
Bảng 1.1. Các yếu tố ảnh hởng đến nồng độ bilirubin máu [5], [34],
[36].
Yếu tố nguy cơ
ảnh hởng đến nồng độ bilirubin máu
Tăng Giảm
Chủng tộc
Đông á
Ngời Mỹ gốc
Hi lạp
Ngời Mỹ gốc Phi
Gen hoặc yếu tố gia đình
Những đứa trẻ cùng huyết
thống trớc dó bị vàng da
Mẹ
Tuổi cao
Đái đờng
Tăng huyết áp
Uống thuốc tránh thai trong
thời kì thụ thai
Ra máu âm đạo 3 tháng đầu
Kẽm huyết thanh thấp
Hút thuốc
Mẹ dùng thuốc
Oxytoxin
Diazepam
Gây tê tuỷ sống
Promethazine
Phenobarbital
Meperidine

Reserpine
Aspirin
Chloral hydrate
Heroin
Phenytoin
Antipyrine
Rợu
Kiểu sinh
Sinh đờng dới
Vỡ ối sớm
Con
Đẻ nhẹ cân
Đẻ non
Trẻ trai
Chậm kẹp rốn
Bilirubin máu dây rốn cao
Chậm thải phân su
Bú mẹ
Cung cấp thiếu calo
Sụt cân sinh lý nhiều
Zn, mg huyêt thanh thấp
Dùng thuốc cho con Chloral hydrate
Khác Sống vùng núi cao
5
1.3. Sự hình thành, cấu trúc và đặc tính của bilirubin
.Cấu trúc bilirubin
Bilirubin là sản phẩm cuối cùng của chuyển hoá Fe- protoporphyrin
(heme). Dới xúc tác của enzym (heme - oxygenase) ở hệ liên võng nội mô,
heme sẽ đợc chuyển thành carbon monoxide (CO) và biliverdin (cân bằng
nhau về số lợng ). Biliverdin đợc bài tiết vào mật, dới tác dụng của enzym

NADPH phụ thuộc biliverdin reductase, biliverdin IX sẽ đợc chuyển thành
bilirubin GT có công thức hoá học là ZZ. Dạng ZZ là dạng đặc trng chính của
bilirubin GT, vì nó tạo ra sự thành lập các mối liên kết bằng các cầu nối
hydrogen nội tế bào. Chính vì lý do này, mà phần lớn bilirubin không tan trong
nớc, mà lại có ái lực với phospholipides, nó có thể lắng đọng trên màng tế bào
và gây tổn thơng tế bào, nhất là các tế bào thần kinh [12], [38], [39], [44].
Phân tử bilirubin không tan trong nớc, dễ dàng tan trong mỡ, giống nh
các chất a lipide khác là rất khó đợc bài tiết nhng có khả năng xuyên màng
sinh học nh màng rau thai, hàng rào máu não, màng tế bào gan một cách dễ
dàng. Bilirubin gián tiếp (GT) tồn tại dới hai dạng:
Bilirubin anion (bilirubin GT) phần lớn khi lu hành trong máu đợc gắn với
albumin máu
Bilirubin axit, đợc tạo thành khi toan máu, có xu hớng kết tụ và gắn lên màng
tế bào[18], [44], [66].
Bilirubin là chất duy nhất trong cơ thể có khả năng hấp thu ánh sáng.
Trong quá trình hấp phụ ánh sáng một sản phẩm mới đợc hình thành là
lumirubin ( phụ thuộc vào cờng độ ánh sáng), có cấu trúc nh bilirubin nhng
khác nhau về tính chất lý hoá, nên chúng đợc bài tiết không qua chuyển hoá và
không có khả năng ngấm qua màng tế bào nên không gây độc tế bào. Đây là
cơ sở cho việc điều trị vàng da bằng chiếu đèn [5], [44].
. Chuyển hoá bilirubin ở thai nhi
6
Bilirubin có thể xuất hiện trong nớc ối từ tuần thứ 12 của thai kỳ, nhng
sẽ biến mất vào tuần thứ 36-37. Ngời ta quan sát thấy tăng bilirubin GT trong
nớc ối và có thể đợc dùng để tiên lợng mức độ nghiêm trọng của bệnh tan máu
do bất đồng nhóm máu mẹ con [44].
Sự vận chuyển bilirubin của bào thai chủ yếu nhờ vào liên kết với -
fetoprotein. ở thai nhi, nồng độ albumin máu thấp, khả năng tiếp nhận
bilirubin từ vòng tuần hoàn và chuyển thành bilirubin kết hợp còn hạn chế.
ennzym UDPGT có thể hoạt động từ tuần thai thứ 16 nhng cha đợc hoàn thiện.

Con đờng bài tiết bilirubin bào thai là nhờ rau thai. Bởi vì thực sự tất cả
bilirubin bào thai ở dạng không kết hợp ( gián tiếp ), nó sẽ xuyên qua rau thai
đi vào vòng tuần hoàn mẹ và đợc bài tiết nhờ gan mẹ. Nồng độ bilirubin trung
bình trong máu động mạch rốn là 5,11,8 mg/dL (86,631,2àmol/l), trong
tĩnh mạch rốn là 2,70,7mg/dL (45,612,6 àmol/l). Nồng độ bilirubin trong
máu từ bào thai tới rau thai gấp 2 lần từ rau thai trở về bào thai, chứng tỏ một
sự lọc rất hiệu quả của rau thai từ tuần hoàn rau thai. Nồng độ bilirubin máu
mẹ trung bình là 0,50,16mg/dL (7,72,8 àmol/l). Do đó, thai nhi hiếm khi
vàng da, trừ trờng hợp tan máu nghiêm trọng, khi đó có sự tích luỹ của
bilirubin không kết hợp. Bilirubin kết hợp không đi qua đợc rau thai, và có thể
tích luỹ trong huyết tơng và các mô khác [44].
. Chuyển hoá bilirubin ở trẻ sơ sinh
Sự tạo thành bilirubin xảy ra ở hệ liên võng nội mô, là sản phẩm cuối
cùng của chuyển hoá heme. Gần 75% bilirubin đợc tạo ra từ hemoglobin (Hb),
cứ 1 gam Hb sinh ra 35mg bilirubin. Khoảng 25% đợc tạo thành từ các nguồn
khác là myoglobin, cytochromes, catalase. Quá trình này xảy ra là nhờ tác
dụng của Enzym heme oxygenase. Nếu tính theo cân nặng, nồng độ heme
oxygenase trong gan của trẻ sơ sinh cao gấp 6 lần so với ngời lớn. Chính
enzym này đã khởi động cho chuỗi phản ứng dẫn đến việc sản xuất quá độ của
7
bilirubin (6-8 mg/kg/24h, thay v× 3-4 mg/kg/24h nh ë ngêi lín) [4][5][8][19]
[32].
(HÖ liªn vâng néi m«) DÞ ho¸ Hb(75%) 25%(Tõ nguån kh¸c)
Hem oxygenase→
Biliverdin
HÖ liªn vâng néi m« ← Biliverdin reductase
Bilirubin
+
Albumin

Chu tr×nh gan ruét Ligandin(gan)
← Glucuronosyl transferase
Bilirubin glucuronide
←
β
glucuronidase
Bilirubin(ruét)
Stercobilin,Urobilinogen
S¬ ®å 1. 3. ChuyÓn ho¸ bilirubin ë trÎ s¬ sinh [5]
8
1.4. Các nguyên nhân gây vàng da tăng bilirubin GT ở trẻ sơ sinh [45], [46],
[47]
Tăng tạo bilirubin máu
- Bất đồng nhóm máu mẹ con hệ ABO, Rh, và phân nhóm khác
- Do bất thờng về hình dạng hồng cầu
- Do thiếu enzym hồng cầu
+ Thiếu G6PD
+ Thiếu pyruvate kinase
+ Thiếu các enzym khác
- Do bất thờng về Hb: , thalassemia
- Do dùng vitamin K3
- Nhiễm khuẩn
- Tan máu ngoài mạch, xuất huyết, u máu, chảy máu phổi, não
- Đa hồng cầu
- Truyền máu mẹ thai, thai thai
- Cặp dây rốn muộn
- Nuốt máu
- Tăng tuần hoàn ruột gan
+ Hẹp môn vị
+ Tắc ruột

- Mẹ đái tháo đờng
Giảm khả năng đào thải bilirubin
- Do bất thờng về chuyển hoá
9
+ Bệnh vàng da không tan máu có tính chất gia đình: bệnh Gilbert
type I, II
+ Bệnh galactose huyết bẩm sinh
+ Bệnh tyrosine huyết
+ Bệnh tăng methionine máu
- Thuốc và hormone
+ Suy giáp trạng bẩm sinh
+ Suy tuyến yên
+ Vàng da sữa mẹ
- Đẻ non
1.5. Chẩn đoán phân biệt vàng da
.Vàng da sinh lý
- Xuất hiện vào ngày thứ 2-3 sau đẻ.
- Da và niêm mạc có màu vàng, vàng sáng.
- Bilirubin máu rốn là 1-3mg/dL, tốc độ tăng bilirubin dới 5mg/dL/24 giờ.
- Cao nhất ở ngày thứ 2-4 là 5-6mg/dL ở trẻ đủ tháng.
- Giảm dần dới 2mg/dL vào ngày thứ 5 - 7.
- ở trẻ đủ tháng vàng da sẽ hết trong vòng 10 ngày, còn ở trẻ đẻ non thì
muộn hơn từ 15 - 20 ngày.
.Vàng da bệnh lý
10
- Tiền sử : Trong gia đình đã có trẻ vàng da, có tiền sử sản khoa, yếu tố
quanh đẻ bất thờng, bị các bệnh nhiễm trùng sớm, đẻ non, cân nặng
thấp.
- Lâm sàng : Vàng da xuất hiện sớm ngày thứ nhất, hoặc ngày thứ hai sau
sinh, tăng nhanh.

- XN : Bilirubin máu cuống rốn > 4mg/dL hay bilirubin máu > 6mg/dL ở
ngày thứ nhất sau sinh ; tăng nồng độ CO trong khí thở ra.
Chẩn đoán vàng da bệnh lý không khó chủ yếu dựa vào :
- LS : Đánh giá mức độ vàng trên lâm sàng dựa vào phân vùng vàng da
trên cơ thể của KRAMER (quá vùng 3 của Kramer), dựa vào XN nồng
độ bilirubin trong máu. Nếu bilirubin máu 13 mg/dL thì là vàng da
bệnh lý
. Tổn thơng thần kinh do tăng bilirubin GT
Schmorl (1904) đã mô tả 2 dạng não vàng ở trẻ chết vì vàng da: vàng lan
toả tổ chức não hay khu trú vùng nhân xám não. Các vùng não hay bị tổn th-
ơng do bilirubin là: cầu nhạt, dới đồi, tuyến yên, sừng Ammon, vùng lới chất
xám, nhân dây thần kinh sọ, chất tạo cầu lới, nhân lục, nhân bên tuỷ, tiểu não,
nhân răng, nhân trần trên của não thất IV, tế bào Purkinje, tuỷ sống [14], [44],
[54], [68].
Các nghiên cứu vi thể cho thấy tổn thơng chủ yếu của não bị nhuộm
vàng là hoại tử, mất neuron, tăng sinh thần kinh đệm. Tuy nhiên cũng có một
số vùng não mặc dù hay phát hiện có tổn thơng hoại tử nhng ít khi bị nhuộm
vàng nh: hạch nền, thân não, củ dây thần kinh vận nhãn, dây thần kinh thính
giác, đặc biệt là ốc tai và củ não sau [15],[20], [27], [68].
11
Có sự tăng nhạy cảm của tế bào thần kinh đối với độc tính của bilirubin
ở một số vùng não khi ở đó hàng rào máu não bị tổn thơng. Một số nguyên
nhân nh thiếu oxy, thiếu dinh dỡng, rối loạn điện giải, chấn thơng, xuất huyết
cũng làm tăng độ nhạy cảm của tế bào não trớc độc tính của bilirubin. Điều
này đợc chứng minh trong các nghiên cứu đại thể và vi thể tổ chức não của trẻ
đẻ non tử vong vì vàng da có kết hợp nhiều [66].
Theo thuyết bilirubin gián tiếp Wenberg (1991) [14], [44], [66], [67]
Bilirubin ngoài tế bào

Bilirubin tự do gắn lên lớp phospholipid

của màng tế bào, hạch thần kinh


Bilirubin xâm nhập vào tế bào Hình thành bilirubin axit


Bilirubin tiếp tục gắn lên màng Bilirubin axit kết tụ và gắn
phospholipid của ti lạp thể, thể lới lên màng tế bào thần kinh
nguyên sinh chất


Hình thành bilirubin axit trong tế bào Gây tổn thơng màng tế bào
Làm chết tế bào thần kinh
Một số yếu tố có thể gây tổn thơng não là [26],[44],[44],[55], [66], [67], [68]:
Tăng phức hợp bilirubin anion albumin ( bilirubin GT)
Thời gian tăng bilirubin máu kéo dài
Mất khả năng gắn với albumin của bilirubin, dẫn tới tăng bilirubin tự do
pH máu thấp
12
Giảm lợng albumin dự trữ trong máu
Tổn thơng hàng rào máu não
Tăng độ nhạy cảm của tế bào não đối với độc tính của bilirubin
Nồng độ bilirubin GT, bilirubin tự do
Molison và Cutbush đã tìm thấy mối liên quan giữa tăng bilirubin gián
tiếp máu với tỉ lệ trẻ bị tổn thơng não do vàng da tan máu[44], sự tăng
bilirubin gián tiếp hay giảm lợng albumin dự trữ luôn gây ra triệu chứng bất
thờng trong đáp ứng thính lực não. Điều này cho phép lý giải vì saoVNN có
thể xảy ra ngay cả khi bilirubin TP tăng không quá cao ở trẻ đẻ non, trẻ có
bệnh kèm theo. Các bệnh lý này ảnh hởng xấu đến khả năng gắn albumin với
bilirubin.

Vai trò của bilirubin tự do trong VNN đợc nhấn mạnh trong nghiên cứu
của Nakamura (1992)[49]: với trẻ thấp cân ngay cả khi bilirubin tự do 0,8
mg/dL, độ nhạy cảm với tổn thơng não là 100%, độ đặc hiệu là 96%. Trong
khi đó, nồng độ bilirubin TP 11mg/dL độ nhạy cảm của não là 80%, độ đặc
hiệu là 64%.
Nồng độ bilirubin tự do tỉ lệ nghịch với albumin máu dự trữ biểu hiện
bằng công thức : b= B/p + 1/k ( b là bilirubin tự do, B là bilirubin GT, p là
albumin dự trữ) nhng lại tỉ lệ thuận với nồng độ bilirubin TP [18]. Trong trờng
hợp không thể định lợng đợc đợc bilirubin tự do, ta có thể sử dụng tỉ số
bilirubin TP/ albumin TP (B/A) nh một tham số tơng đơng (theo Ahlford 1994)
[20].
. Nồng độ albumin máu
Albumin là protein vận chuyển bilirubin tới gan để chuyển hoá, phức
hợp bilirubin albumin có trọng lợng phân tử lớn nên chúng không thể ngấm
13
qua hàng rào máu não khi cha bị tổn thơng [44], [71]. Khả năng gắn của
albumin phụ thuộc vào hai yếu tố chính: khả năng hấp dẫn của albumin và sự
có mặt của các chất gắn cạnh tranh trong máu. So với ngời lớn, lợng albumin
dự trữ của trẻ sơ sinh, trẻ bệnh (đặc biệt khi có tổn thơng gan do virus) thờng
rất thấp, khoảng 115-230 mmol/l (so với 535 mmol/l của ngời lớn). Khả năng
gắn của huyết tơng hay lợng albumin dự trữ sẽ tăng ở trẻ vàng da, nếu đợc
thay máu [25], [26], [37], [61], [62], [63], [64].
Trẻ sơ sinh đủ tháng, khoẻ mạnh thì bilirubin máu tăng 1mmol/l,
albumin dự trữ chỉ giảm 0,2mmol/l. Chính vì vậy mà trẻ sơ sinh đủ tháng khoẻ
mạnh có thể không bị ảnh hởng gì khi bilirubin máu tăng tới 20-25mmol/l
[25].
Ngợc lại, với những trẻ tan máu do bất đồng Rh có sự suy giảm nặng
khả năng gắn của huyết tơng trong những ngày đầu sau sinh [26].
Cũng trên cơ sở này, ngời ta đề xuất phơng pháp điều trị trẻ vàng da bằng
bổ sung albumin ngời cho trẻ.

Năm 1940-1950 VNN gặp chủ yếu ở những trẻ vàng da tăng bilirubin
GT do bất đồng Rh, còn bất đồng ABO là rất ít [54], [59].
Năm 1956, theo Kenneth tỉ lệ này là 2,5%, trong đó có 6,7% trẻ có
bilirubin máu trên 20mg/dL, 30,5% trẻ có bilirubin máu >30,5mg/dL. Tỉ lệ
VNN tăng theo nồng độ bilirubin máu [40], [68]
Năm 1985, Yeung (Trung Quốc) :152 trờng hợp [65], [69]
Năm 1992, Labrun (Pháp) :3 trờng hợp [41].
Năm 1995, Maisel (Mỹ) : 22 trờng hợp [44].
Năm 1997, Stanley (New Zealand) :1 trờng hợp [60].
Năm 2001, Ebbesen (Đan Mạch) :6 trờng hợp [24].
14
CHƯƠNG 2. Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu
2.1.Địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu đợc thực hiện tại khoa sơ sinh bệnh viện Nhi trung ơng
trong thời gian từ 8/2003 đến 8/2005.
2.2. Đối tợng
Trẻ sơ sinh đợc chẩn đoán xác định là vàng da tăng bilirubin gián tiếp
bệnh lý tại khoa sơ sinh bệnh viện Nhi trung ơng trong thời gian từ 8/2003
đến 8/2005
- Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
+ LS: da và niêm mạc có màu vàng, vàng sáng.
+ XN: nồng độ bilirubin TP trong máu tăng trong đó chủ yếu là tăng
bilirubin GT trên mức bình thờng (dựa theo tuổi thai và ngày tuổi của
bệnh nhân )
+ Vàng da trên lâm sàng : đánh giá mức độ vàng da theo phân vùng
cơ thể của Kramer
Bảng 2.1. Phân vùng vàng da của Kramer (1969) [2][4][15][18]
1mg /dL = 17 micromol/L
Các vùng trên cơ thể Các vùng vàng da
Nồng độ bilirubin

(mg/dL- àmol/L)
Vùng 1 Mặt,cổ 4 8 (100)
Vùng 2 Nửa ngời trên rốn 5 12 ( 150 )
Vùng 3 Nửa ngời dới rốn 8 16 (200 )
Vùng 4
Từ đầu gối đến cổ chân,
cẳng tay đến cổ tay
11 18( 250 )
Vùng 5 Bàn chân, tay
> 15 ( 270 )
15
16
Vïng 1
Vïng 2
Vïng 3
Vïng 4
Vïng 5
2.3. Phơng pháp nghiên cứu
. Thiết kế nghiên cứu
Chúng tôi sử dụng phơng pháp nghiên cứu mô tả tiến cứu, mô tả phân tích.
. Cỡ mẫu nghiên cứu :
Công thức tính cỡ mẫu nghiên cứu cho một tỷ lệ trong quần thể .
pxq
n = Z
2

1-
/2

2
trong đó n là cỡ mẫu nghiên cứu
p là tỷ lệ mắc vàng da tăng bilirubin gián tiếp ( ớc tính 50% = 0,05 )
q là tỷ lệ không mắc vàng da tăng bilirubin gián tiếp ( q=1-p )
độ chính xác mong muốn là 3% ( 0,03 )
Với là 95% độ tin cậy
Theo công thức trên n = 555
Cách chọn đối tợng nghiên cứu ngẫu nhiên cho đến khi đủ số lợng mẫu.
Trong nghiên cứu này chúng tôi thu thập 615 bệnh nhân. Nh vậy mẫu nghiên
cứu đủ lớn để cho đợc kết quả nghiên cứu tin cậy.
. Các bớc tiến hành
Đối với tất cả trẻ sơ sinh thuộc đối tợng nghiên cứu sẽ đợc các bác sỹ
khoa sơ sinh và học viên sau đại học khám và ghi nhận đầy đủ về mặt tiền sử,
bệnh sử, triệu chứng lâm sàng cũng nh các chi tiết liên quan.
Phơng pháp đánh giá vàng da trên lâm sàng :
Xác định vùng da cơ thể bị vàng bằng quan sát màu sắc da dới vết ấn ngón
tay trên ngực, trên trán hoặc trên bụng bệnh nhân ( theo tiêu chuẩn phân
vùng vàng da của Kramer (1969) : 5 vùng )
17
- Đánh giá tình trạng tinh thần kinh thông qua các phản xạ sơ sinh, mức độ
tỉnh táo, các dấu hiệu thần kinh bất thờng. Chú ý đến các biểu hiện của
vàng da nhân:
+ Li bì,
+ Bỏ bú hoặc bú kém,
+ Tăng trơng lực cơ hoặc giảm trơng lực cơ,
+ Cơn xoắn vặn,
+ Cơn ngừng thở 20giây,
+ Sốt 37,5
0
C

- Đánh giá hoạt động của các cơ quan bộ phận khác để xác định bệnh
kèm theo nh:
+ Nhiễm trùng (viêm phế quản phổi, viêm ruột ),
+ Xuất huyết não - màng não,
+ Suy hô hấp,
+ Thiếu máu,
+ Bớu huyết thanh,
+ Các bệnh khác.
đánh giá cận lâm sàng
- Trẻ đợc làm một số xét nghiệm sau tại thời điểm lúc nhập viện:
o CTM-TC: Chia 4 mức độ Hb
>15 g/dL
13-15 g/dL
10-13 g/dL
18
<10 g/dL
o Hematocrit: 20%, <20%
o HCL: 6%, <6%.
o Bilirubin TP, TT, GT
o Albumin, đờng máu
o Nhóm máu mẹ - con ABO, Rh
o G6PD
o Test Coombs
o HGKT
o Dung li kháng thể
- Các xét nghiệm này đợc thực hiện tại khoa huyết học và khoa sinh hoá
Bệnh viện Nhi trung ơng.
Tiêu chuẩn điều trị chiếu đèn, thay máu dựa theo tiêu
chuẩn của AAP 2002 ( Hội nhi khoa Hoa kỳ)
1. Chỉ định chiếu đèn và thay máu đối với trẻ đủ tháng

1mg /dL = 17 micromol/L
Tuổi (giờ)
Bilirubin toàn phần mg/dL (micromol/L)
Cân nhắc
chiếu đèn
Chiếu đèn
Thay máu
khi chiếu
đèn thất bại
Thay máu +
chiếu đèn
25-48 12 (210) 15 (260) 20(340) 25(430)
49-72 15 (260) 18 (310) 20 (340) 30 (510)
>72 17 (290) 20 (340) 25(430) 30(510)
19
2. Chỉ định chiếu đèn đối với trẻ đẻ non có một số điểm khác biệt so với trẻ
lớn do trẻ đẻ non có nhiều nguy cơ tổn thơng não hơn nh albumin trong máu
thấp hơn trẻ đủ tháng và hàng rào máu não cha trởng thành.
17micromol/L = 1mg/dL
Bilirubin TP ((micromol/L)
<1500g 1500-2000g >2000g
<24giờ Nguy cơ cao
>70àmol/l
Nguy cơ cao : >70àmol/l
Nguyên nhân khác >70àmol/l
>85àmol/l
24-48 >85 >120 >140
49-72 >120 >155 >200
>72 >140 >170 >240
Loại đèn chiếu sử dụng trong nghiên cứu

- Chúng tôi sử dụng đèn chiếu ánh sáng xanh nớc biển bớc sóng 425
nm-475 nm. Bóng đèn chuyên dùng để điều trị vàng da của hãng Philip
Kỹ thuật chiếu đèn:
Loại đèn chọn để chiếu vàng da cần đảm bảo đạt hiệu quả và an toàn
cho bệnh nhân. Mật độ ánh sáng là 5micro W/cm
2
với bớc sóng 425-
475nm. Theo kinh nghiệm điều trị khoảng 3 tháng cần phải thay bóng
đèn để đảm bảo mật dộ ánh sáng nh trên trong điều trị.
Khoảng cách giữa đèn và bệnh nhân gần tới mức có thể đợc mà không
gây bỏng cho bệnh nhân
Trẻ cần phải đợc nằm trần chỉ quấn một khố mỏng để da của bệnh nhân
tiếp xúc với ánh sáng càng nhiều càng tốt. Thay đổi t thế bệnh nhân 2
giờ một lần. Bảo đảm thân nhiệt cho trẻ.
Phải che mắt cho bệnh nhân bằng miếng gạc màu tối để bảo vệ mắt.
Cân bệnh nhân hàng ngày. Bổ xung thêm lợng dịch cho trẻ từ 10-20%
nhiều hơn nhu cầu hàng ngày.
20
Kiểm tra bilirubin trong máu 12-24 giờ/lần.
Đánh giá kết quả điều trị dựa vào bilirubin trong máu :
Bilirubin trong máu dới mức có thể gây vàng nhân não. Cần kiểm tra lại
Bilirubin sau 12-24 giờ ngừng chiếu đèn.
Kiểm tra bilirubin máu ngay sau thay máu và tiếp tục cho chiếu đèn đến
khi đạt tiêu chuẩn ra khỏi đèn
Tiêu chuẩn ra khỏi đèn:
Đủ tháng: 13 + 0,7mg/dL (220 15 micromol/L)
Thiếu tháng 10 +1,2mg /dL (170 20 micromol/L)
Tiền sử và các yếu tố liên quan :
Giới: nam, nữ
Con thứ mấy: thứ nhất, thứ hai, từ thứ ba

Tuổi thai:
< 28 tuần
28- <30 tuần
30- <32 tuần
32- <34 tuần
34- <36 tuần
37 tuần
Cân nặng lúc sinh:
<1000g
1000-1499g
1500-1999g
2000-2499g
>2500g.
Tiền sử sản khoa:
21
Trẻ bị ngạt, không ngạt.
Cách sinh: thờng, sinh cặp, mổ.
Mẹ có dùng thuốc kích thích sinh và các thuốc khác
không? Mẹ bị bệnh đặc biệt là bệnh nhiễm trùng trớc và
trong khi đẻ, đái đờng
Tiền sử gia đình: có trẻ bị vàng da thời kì sơ sinh, thai chết lu
Thời điểm xuất hiện vàng da:
<24giờ,
24 72 giờ,
> 72giờ
Không rõ
Tuổi nhập viện (giờ).
. Phơng pháp thu thập thông tin: dựa theo mẫu bệnh án nghiên cứu.
2.3. Xử lý số liệu
Vào số liệu và phân tích kết quả bằng cách sử dụng chơng trình SPSS 11.5

Sử dụng phơng pháp thống kê y học, test khi bình phơng, test student,
tính X trung bình so sánh.
22
CHƯƠNG 3. Kết quả nghiên cứu
Trong thời gian từ 8/2004-8/2005 có 7017 bệnh nhân sơ sinh vào viện trong đó trẻ sơ
sinh vàng da tăng bilirubin GT chiếm tỷ lệ 21,26%.
Tổng số bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi là 615 trẻ vàng da tăng
bilirubin gián tiếp bệnh lý
Bảng 1 : Phân loại nguyên nhân vàng da tăng bilirubin gián tiếp bệnh lý
Nguyên nhân Số trờng hợp
n
%
BĐNM mẹ - con hệ ABO 107 17,0
BĐNM mẹ - con hệ Rh 5 1,0
Thiếu G6PD 41 7,0
Nguyên nhân khác 462 75,0
Tổng số 615 100,0
Nhận xét : Trong 615 trờng hợp nghiên cứu chúng tôi chia hai nhóm :
- Nhóm BĐNM mẹ - con112 trờng hợp.
- Nhóm không bất đồng nhóm máu mẹ con 503 trờng hợp
23
3.1. Một số đặc điểm lâm sàng của vàng da tăng bilirubin GT ở trẻ
sơ sinh
3.1.1.Tuổi xuất hiện vàng da
15
12
3
434
66
368

166
34
132
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
< 24 giờ 24 - 72 giờ >72 giờ
Chung
Bất đồng
Không BĐ

Biểu đồ 1. Tuổi xuất hiện vàng da
Nhận xét:
Phần lớn trẻ sơ sinh vàng da có biểu hiện vàng da từ 24-72h sau đẻ,
Không có sự khác biệt giữa hai nhóm bất đồng và không bất đồng ở thời điểm
này. Tuy nhiên sự khác biệt về thời điểm xuất hiện vàng da ngay trong 24 giờ
đầu giữa nhóm bất đồng và nhóm không bất đồng nhóm máu thì thấy nhóm
bất đồng nhóm máu xuất hiện vàng da sớm hơn
24
3.1.2. Phân bố vàng da theo cân nặng
Bảng 2. Phân bố bệnh nhân vàng da theo cân nặng
Cân nặng
(g)

Chung
n(%)
BĐNM mẹ - con
n=112(%)
KBĐNM mẹ - con
n=503(%)
<2500 442(71,87%) 36(32,14%) 406(80,72%)
2500
173(28,13%)
76(67,86%) 97(19,28%)
615 112 503
Nhận xét:
Vàng da gặp nhiều ở nhóm trẻ nhẹ cân (<2500g) chiếm 71,87%. Tuy
nhiên trong nhóm BĐNM mẹ - con vàng da chủ yếu gặp ở trẻ đủ tháng. Sự
khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05
Bảng 3: Tuổi trung bình xuất hiện vàng da
Tuổi trung bình
xuất hiện vàng da
(ngày)
Chung
BĐNM mẹ - con KBĐNM mẹ - con
N 615 112 503
X
SD
2,360,72 2,340,87 2,360,68
Nhận xét:
Không có sự khác biệt về tuổi trung bình xuất hiện vàng da giữa hai
nhóm trẻ có BĐNM mẹ - con và không BĐNM mẹ - con
Bảng 4: Tuổi trung bình xuất hiện vàng da so sánh với tuổi thai
Tuổi trung bình

xuất hiện vàng da
Chung
Đẻ non
Đủ tháng
25