NGHIÊN cứu CHẨN đoán và điều TRỊ VIÊM NIÊM mạc tử CUNG SAU mổ lấy THAI tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
******

ĐỖ THỊ PHƯƠNG ANH

NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM
NIÊM MẠC TỬ CUNG SAU MỔ LẤY THAI TẠI
BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
******

ĐỖ THỊ PHƯƠNG ANH

NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM
NIÊM MẠC TỬ CUNG SAU MỔ LẤY THAI TẠI
BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG
Chuyên ngành : Sản phụ khoa

Mã số

:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS LÊ THỊ THANH VÂN

HÀ NỘI - 2018


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BVPSTƯ

: Bệnh viện phụ sản Trung Ương

CRP

: C- Reactive Protein

ĐTĐ

: Đái tháo đường

MLT

: Mổ lấy thai

NKHS

: Nhiễm khuẩn hậu sản

SDD

: Suy dinh dưỡng

THA

: Tăng huyết áp

TSG

: Tiền sản giật

VBVBM&TSS

: Viện bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh

VNMTC

: Viêm niêm mạc tử cung


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CƠ QUAN SINH DỤC NỮ.........................3
1.1.1. Cơ quan sinh dục ngoài...................................................................3
1.1.2. Cơ quan sinh dục trong...................................................................4

1.2. THAY ĐỔI GIẢI PHẪU SINH LÝ TRONG THỜI KỲ HẬU SẢN....5
1.2.1. Thay đổi âm đạo..............................................................................6
1.2.2. Thay đổi ở tử cung..........................................................................6
1.2.3. Sản dịch...........................................................................................6
1.2.4. Thay đổi ở niêm mạc tử cung..........................................................7
1.3. nHIỄM KHUẨN HẬU SẢn .................................................................7
1.4. vIÊM NIÊM MẠC TỬ CUNG..............................................................8
1.4.1. Đường vào.......................................................................................8
1.4.2. Cơ chế bệnh sinh.............................................................................8
1.4.3. Vi khuẩn gây bệnh...........................................................................9
1.4.4. Các yếu tố nguy cơ........................................................................11
1.4.5. Triệu chứng lâm sàng....................................................................12
1.4.6. Triệu chứng cận lâm sàng..............................................................13
1.4.7. Tiêu chuẩn chẩn đoán....................................................................15
1.4.8. Biến chứng....................................................................................16
1.4.9. Điều trị...........................................................................................17
1.5. CÁC NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM...................19
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........21
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..............................................................21
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn lựa......................................................................21
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................21
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................................21


2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................21
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu nghiên cứu.............................22
2.2.3. Phương pháp thu thập thông tin....................................................22
2.2.4. Phương tiện nghiên cứu.................................................................23
2.2.5. Biến số nghiên cứu........................................................................23
2.2.6. Xử lý số liệu..................................................................................26

2.3. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU...................................26
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................27
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..........................................27
3.1.1. Tỷ lệ viêm niêm mạc tử cung sau mổ đẻ tại BVPSTW................27
3.1.2. Tuổi................................................................................................27
3.1.3. Nghề nghiệp..................................................................................28
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố nguy cơ....................28
3.2.1. Các yếu tố nguy cơ........................................................................28
3.2.2. Đặc điểm lâm sàng........................................................................32
3.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng..................................................................34
3.3. Điều trị VNMTC.................................................................................36
3.3.1. Phương pháp điều trị.....................................................................36
3.3.2. Kháng sinh trong điều trị viêm niêm mạc tử cung........................36
3.3.3. Phối hợp kháng sinh......................................................................37
3.3.4. Đường dùng kháng sinh................................................................37
3.3.5. Thời gian điều trị khỏi bệnh trong điều trị nội..............................38
3.3.6. Thời gian điều trị khỏi theo phương pháp nội khoa + sản khoa....38
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................39
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................39
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Tỷ lệ viêm niêm mạc tử cung theo một số tác giả.........................19
Bảng 3.1: Tiền sử viêm nhiễm phụ khoa.........................................................28
Bảng 3.2: Tiền sử số lần sinh..........................................................................29
Bảng 3.3: Tỷ lệ mắc bệnh toàn thân................................................................30
Bảng 3.4. Thời gian theo dõi tại phòng đẻ......................................................31

Bảng 3.5. Thời gian vỡ ối................................................................................31
Bảng 3.6. Thời điểm MLT...............................................................................32
Bảng 3.7.Thời gian xuất hiện triệu trứng........................................................32
Bảng 3.8. Thời gian xuất hiện sốt sau MLT....................................................33
Bảng 3.9. Triệu chứng lâm sàng......................................................................33
Bảng 3.10.Nhiệt độ của bệnh nhân VNMTC sau MLT khi nhập viện............34
Bảng 3.11.Số lượng bạch cầu khi nhập viện...................................................34
Bảng 3.12.Giá trị CRP.....................................................................................35
Bảng 3.13.Kết quả GPBsau hút BTC..............................................................35
Bảng 3.14: Kháng sinh trong điều trị viêm niêm mạc tử cung.......................36
Bảng 3.15.Thời gian điều trị khỏi của phương pháp nội khoa + sản khoa......38


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ viêm niêm mạc tử cung sau mổ đẻ tại BVPSTW.............27
Biểu đồ 3.2: Phân bố tuổi của bệnh nhân VNMTC sau mổ lấy thai...............27
Biểu đồ 3.3: Phân bố nghề nghiệp của bệnh nhân VNMTC sau mổ đẻ..........28
Biểu đồ 3.4 :Tiền sử số lần mang thai.............................................................29
Biểu đồ 3.5: Tiền sử nạo hút thai.....................................................................30
Biểu đồ 3.6: Các phương pháp điều trị thành công VNMTC sau đẻ..............36
Biểu đồ 3.7: Phối hợp kháng sinh thành công.................................................37
Biểu đồ 3.8: Đường dùng kháng sinh trong điều trị VNMTC........................37
Biểu đồ 3.9: Thời gian điều trị khỏi VNMTC theo phương pháp điều trị nội......38


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Cơ quan sinh dục nữ..........................................................................3
Hình 1.2. Cơ quan sinh dục trong.....................................................................4
Hình 1.3: VNMTC với niêm mạc tử cung dày âm vang không đồng nhất.....14

Hình 1.4 : VNMTC với hình ảnh mức dịch - mức dịch..................................14
Hình 1.5: VNMTC với hình ảnh bóng khí......................................................15


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn hậu sản là nhiễm khuẩn có nguồn gốc từ đường sinh dục
sảy ra trong thời kì hậu sản, không bao gồm các nhiễm khuẩn do nguyên nhân
khác[57]. Nhiễm khuẩn hậu sản cùng với tiền sản giật và băng huyết sau đẻ
là ba nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong mẹ trong thời kì hậu sản[21].
Đầu thế kỷ XIX khi chưa rõ nguyên nhân là vi khuẩn và chưa có kháng sinh
thì NKHS là nỗi kinh hoàng cho các bà mẹ. tỷ lệ tử vong là 124/1000 trường
hợp đẻ[57]. Nhiễm khuẩn hậu sản bao bồm nhiều hình thái lâm sàng khác
nhau trong đó viêm niêm mạc tử cung là hình thái lâm sàng thường gặp nhất,
nếu không điều trị kịp thời dễ dẫn đến các biến chứng nặng hơn như: VTCTB,
VPMTB, NKH - là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong cho mẹ đặc biệt là
các nước đang phát triển như VN[53]
Theo các kết quả mới được công bố từ “Nghiên cứu Gánh nặng bệnh tật
toàn cầu 2015” vào tháng 8 năm 2016 tại London, trong năm 2015 có
khoảng 11,8 triệu ca nhiễm khuẩn liên quan đến thời kì mang thai [55].
Cũng theo nghiên cứu của tổ chức này, vào năm 2015 có 17900 ca tử vong
do NKHS [23]. Đó cũng là nguyên nhân của khoảng 10% số ca tử vong vào
khoảng thời gian mang thai[41]
Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Viết Tiến, tỷ lệ VPMSK trong
10 năm từ 1976 -1985 tại viện BV Bà mẹ và trẻ sơ sinh là 3,6%, trong đó có
18 BN tử cung chiếm 26,5% tổng số BN VPM sản khoa[48]. Nguyễn Thìn và
cộng sự, tỷ lệ NKHS là 1,06% vào năm 1985 và tăng lên 1,3% vào năm
1987[40]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Phương Liên tỷ lệ VNMTC sau
mổ đẻ là 1,3% và sau đẻ thường là 0,3%[35].

Theo hầu hết các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam tỷ lệ NKHS sau
MLT đều cao hơn so với sau đẻ đường âm đạo. Trong nghiên cứu của Gibbs
và cộng sự tỷ lệ VNMTC sau mổ lấy thai là 38,5% cao hơn nhiều so với sau


2

đẻ thường là 1,3%[31]. Ở VN theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Phương Liên
tỷ lệ VNMTC sau mổ đẻ là 1,3% và sau đẻ thường là 0,3%[35]. Mặt khác, Mổ
lấy thai (MLT) là loại phẫu thuật được thực hiện phổ biến nhất trên toàn thế
giới với tỷ lệ gia tăng hàng năm, đặc biệt ở các nước đang phát triển [32][22].
Tại Việt Nam, tỷ lệ MLT ngày càng tăng, theo nghiên cứu tại bệnh viện (BV)
Phụ Sản trung ương (PSTƯ) qua các năm, năm 1998 là 34,6%, năm 2000 là
35,1%, năm 2005 là 39,1% .[29]
Có nhiều phương pháp điều trị VNMTC : nội khoa, sản khoa, ngoại
khoa. Tuy nhiên phương pháp điều trị chủ yếu là nội khoa với phác đồ kháng
sinh liều cao phối hợp với thuốc tăng co, giảm viêm hạ sốt. Ngày nay với sự
gia tăng của tỷ lệ mổ lấy thai, đặc biệt mổ lấy thai chủ động cùng với sự ra
đời của nhiều loại kháng sinh thế hệ mới tình hình viêm niêm mạc tử cung sau
mổ lấy thai có những thay đổi cả trong chẩn đoán và điều trị. Vì vậy chúng tôi
tiến hành để tài “Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị viêm niêm mạc tử cung
sau mổ lấy thai tại bệnh viện Phụ sản Trung Ương” với hai mục tiêu:
1. Tìm hiểu một số yếu tố nguy cơ liên quan đến VNTMC sau mổ lấy
thai điều trị tại khoa sản nhiễm khuẩn Bệnh viện phụ sản TW từ
01/09/2017 đến 31/08/2018
2. Nhận xét điều trị VNMTC tại khoa sản nhiễm khuẩn bệnh viện phụ
sản TW từ 01/9/2017 đến 31/08/2018


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CƠ QUAN SINH DỤC NỮ[56]
Cơ quan sinh dục nữ gồm các cơ quan sinh dục trong và cơ quan sinh
dục ngoài. Là tạng duy nhất thông với ổ bụng qua vòi tử cung và bên ngoài
qua âm đạo.
Cơ quan sinh dục ngoài: âm hộ, âm đạo, tầng sinh môn.
Cơ quan sinh dục trong: tử cung, vòi trứng, buồng trứng.

Hình 1.1. Cơ quan sinh dục nữ
1.1.1. Cơ quan sinh dục ngoài
Âm hộ bao gồm môi lớn môi bé là những nếp da gấp lại tạo thành những
khe kẽ dễ lắng đọng các chất tiết. Môi lớn che phủ tiền đình và che lấp lỗ niệu
đạo vì vậy khi đi tiểu nước tiểu không được bài tiết thẳng ra ngoài mà lại chảy
xuống dưới, một phần nước tiểu có thể xâm nhập vào âm đạo. Lỗ niệu đạo có
tuyến Skene và âm đạo có tuyến Bartholin luôn tiết dịch và là nơi cư trú tốt
của các loại vi khuẩn. Do đó ở âm hộ, ngoài bệnh của da còn có các bệnh lý
của tuyến và niêm mạc âm hộ, đặc biệt là bệnh có liên quan đến tình dục.


4

Âm đạo là một khoang ảo có nhiều nếp nhăn ở trong là phần cuối của
đường sinh sản và là nơi dẫn kinh nguyệt từ buồng tử cung ra ngoài. Âm đạo
thường rất ẩm ướt do có nhiều dịch, đây là nơi thuận tiện cho vi khuẩn cư trú
và phát triển. Bình thường trong âm đạo có hơn 20 loại vi khuẩn có thể gây
bệnh cho người phụ nữ. Do nằm giữa hai cơ quan bài tiết nước tiểu ở phía
trước và bài tiết phân ở phía sau nên âm đạo luôn có nguy cơ bị các mầm
bệnh xâm nhập vào gây bệnh [ CITATION Hòa05 \l 1033 ]9, [ CITATION

Liê78 \l 1033 ]10.
1.1.2. Cơ quan sinh dục trong

Hình 1.2. Cơ quan sinh dục trong
1.1.1.1.Tử cung
Tử cung là một tạng rỗng, thành dày của nó chủ yếu do lớp cơ tạo nên,
nó là một tạng rất quan trọng vì đây là nơi làm tổ và phát triển của thai nhi từ
khi còn là phôi thai cho đến khi trưởng thành. Tử cung có cấu tạo ba lớp từ
ngoài vào trong là:
- Lớp phúc mạc: phủ mặt trước và mặt sau tử cung, hai bên tử cung hai
lớp phúc mạc chập lại với nhau tạo thành dây chằng rộng.
- Lớp cơ tử cung: bên ngoài là lớp cơ dọc, ở giữa là lớp cơ đan chéo bao
xung quanh các mạch máu, sau khi đẻ các cơ này co lại chèn vào các
mạch máu, làm cho máu tự cầm. Bên trong cùng là lớp cơ vòng.


5

- Lớp niêm mạc là một biểu mô tuyến gồm ba lớp:
 Lớp đặc: bề mặt của nội mạc tử cung được phủ bởi một lớp tế bào
biểu mô mỏng, có những chỗ lớp biểu mô lõm sâu xuống lớp xốp ở
dưới tạo thành các tuyến của nội mạc thân tử cung. Những tuyến
này thay đổi về hình thái và chức năng trong chu kỳ kinh nguyệt.
 Lớp xốp: nằm giữa lớp đặc và lớp đáy, bao gồm các tuyến, hệ mạch
xoắn xuất phát từ động mạch nền và tổ chức đệm bào bao quanh.
Lớp đặc và lớp xốp có mạch máu xoắn nuôi dưỡng và bong đi khi
hành kinh.
 Lớp đáy: chỉ có các mạch máu thẳng. Lớp này không tham gia vào
quá trình hành kinh. Khi hành kinh xong lớp đặc và lớp xốp rụng đi,
tổ chức niêm mạc tử cung từ lớp đáy tái tạo trở lại.

1.1.1.2. Vòi tử cung
Có hai vòi tử cung, mỗi vòi là một ống dài 12cm, nằm ở mỗi bên của tử
cung, trong bờ trên của dây chằng rộng, lòng vòi tử cung hẹp chỗ hẹp nhất là
1mm. Vòi tử cung tạo đường thông từ buồng tử cung tới ổ phúc mạc, có tác
dụng giúp trứng và tinh trùng gặp nhau phát triển thành phôi và chuyển về
buồng tử cung. Khi buồng tử cung bị nhiễm khuẩn thì có thể lan lên vòi tử
cung gây viêm phần phụ hoặc lan vào ổ bụng gây viêm phúc mạc [57]
1.2. THAY ĐỔI GIẢI PHẪU SINH LÝ TRONG THỜI KỲ HẬU SẢN
Khi có thai các cơ sinh dục và phát triển dần. Sau khi đẻ, cơ quan sinh
dục trở lại bình thường như khi không có thai. Thời gian trở lại bình thường
của cơ quan sinh dục ( Trừ vú vẫn phát triển để tiết sữa) về mặt giải phẫu và
sinh lý gọi là thời kì hậu sản[13]
Thời kì hậu sản về phương diện giải phẫu là 42 ngày kể từ sau đẻ vì ở
những người không cho con bú kinh nguyệt có thể xuất hiện trở lại


6

1.2.1. Thay đổi âm đạo
Âm đạo trong khi sinh sẽ dãn ra cực đại để cho thai nhi thoát ra ngoài và
sau khi đẻ lại co lại rất nhanh. Trong thời kì hậu sản âm đạo là đường thoát ra
của sản dịch từ buồng tử cung chảy ra.
1.2.2. Thay đổi ở tử cung
Thay đổi ở thân tử cung: ngay sau khi sổ rau tử cung co chắc lại thành
khối an toàn trọng lượng khoảng 1000g, cao trên khớp vệ 13cm. Trong thời
kỳ hậu sản mỗi ngày tử cung co rút được khoảng 1cm, đến hết tuần đầu tử
cung nặng khoảng 500g, sau 2 tuần tử cung nấp sau khớp vệ và chỉ còn nặng
khoảng 50-70g [13]
Thay đổi ở cơ tử cung: sau khi đẻ cơ tử cung dày khoảng 3-4cm, sau đó
lớp cơ mỏng dần do các sợi cơ nhỏ đi và ngắn lại, một số sợi cơ thoái hóa mỡ

và tiêu đi. Mạch máu cũng co lại do sự co hồi của lớp cơ đan.
Thay đổi ở đoạn dưới và cổ tử cung: đoạn dưới tử cung sau đẻ gấp lại
còn gọi là đàn xếp, ngắn lại, sau 5-8 ngày trở thành eo tử cung và lỗ trong cổ
tử cung đóng lại. Lỗ ngoài cổ tử cung đóng muộn hơn khoảng sau đẻ 12-13
ngày, nhưng cổ tử cung không còn hình trụ nữa mà trở thành hình phễu.
Trường hợp có nhiễm khuẩn lỗ ngoài cổ tử cung đóng rất chậm hoặc luôn hé
mở [13]
1.2.3. Sản dịch[13]
Sản dịch là dịch từ trong tử cung và đường sinh dục dưới chảy ra ngoài
trong những ngày đầu của thời kỳ hậu sản. Sản dịch được cấu tạo bởi máu
cục và máu loãng chảy từ niêm mạc tử cung nhất là vùng rau bám, các mảnh
ngoại sản mạc, sản bào, các tế bào biểu mô ở CTC và âm đạo bị thoái hóa và
bong ra.Trong ba ngày đầu sản dịch có mầu sẫm như nước bã trầu, từ ngày
thứ tư đến ngày thứ tám lượng máu ít dần sản dịch lờ lờ máu cá. Từ ngày thứ
chín trở đi sản dịch chỉ là dịch trong (thanh dịch).


7

Ở âm đạo sản dịch mất tính chất vô khuẩn, nếu nhiễm khuẩn sản dịch
có mùi hôi, pH trở thành acid vì vậy sản dịch là môi trường thuận lợi cho vi
khuẩn sinh sống và phát triển trong âm đạo hoặc lan lên buồng tử cung để
gây bệnh
1.2.4. Thay đổi ở niêm mạc tử cung
Khi bong rau, rau chỉ bong ở lớp xốp và khi sổ ra ngoài rau mang theo
lớp đặc của ngoại sản mạc. Lớp màng rụng nền còn nguyên vẹn sẽ phát triển
và phục hồi lại niêm mạc tử cung.
Ở vùng rau bám: lớp cơ chỗ rau bám mỏng, khi kiểm soát tử cung thấy
vùng này lõm vào, sần sùi vì sau khi tử cung đã co cứng các hồ huyết và các
tĩnh mạch tắc lại, các huyết cục phồng lên như những nấm nhỏ.

Ở vùng màng bám không có hiện tượng tắc huyết như vùng rau bám nên
sờ thấy nhẵn hơn.
Sau khi sổ thai và sổ rau, niêm mạc tử cung ở cả hai vùng rau bám và
màng bám sẽ trải qua hai giai đoạn để tái tạo lại niêm mạc tử cung bình
thường [13][18]
- Giai đoạn thoái triển: xảy ra trong 14 ngày đầu sau đẻ, lớp bề mặt (các
ống tuyến, sản bào) bị hoại tử đào thải ra ngoài để lại lớp đáy là nguồn gốc
của lớp niêm mạc tử cung mới.
- Giai đoạn tái tạo: dưới ảnh hưởng của estrogen và progesteron niêm
mạc tử cung tái tạo và phục hồi hoàn toàn sau đẻ sáu tuần để thực hiện kì kinh
nguyệt đầu tiên nếu không cho con bú.
1.3. NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN [51]
Nhiễm khuẩn hậu sản là nhiễm khuẩn xuất phát từ bộ phận sinh dục sau
khi đẻ ( kể từ âm hộ, âm đạo, cổ tử cung, tử cung, hai phần phụ và tiểu
khung…)cũng loại trừ những nhiễm khuẩn xảy ra ở thời kì hậu sản mà do vi
khuẩn xâm nhiễm ở bộ phân khác xảy ra : cúm, viêm đường tiết niệu cấp, lao
phổi, viêm gan…


8

Các hình thái nhiễm khuẩn hậu sản gồm:
- Nhiễm khuẩn tầng sinh môn, âm hộ, âm đạo, cổ tử cung
- Viêm niêm mạc tử cung
- Viêm tử cung toàn bộ
- Viêm tử cung và phần phụ
- Viêm phúc mạc tiểu khung
- Viêm phúc mạc toàn thể
- Nhiễm khuẩn huyết.
1.4. VIÊM NIÊM MẠC TỬ CUNG

1.4.1. Đường vào[51]
Từ âm đạo qua cổ tử cung vào tử cung, từ đó lên ống dẫn trứng vào phúc
mạc tiểu khung
Đường bạch huyết, tĩnh mạch ( Đám rối tĩnh mạch cạnh tử cung) vào tổ
chức dây chằng rộng
1.4.2. Cơ chế bệnh sinh
Các vi khuẩn gây bệnh, có thể từ cơ thể sản phụ, người xung quanh,
dụng cụ đỡ đẻ và mổ lấy thai, qua các sang chấn ở đường sinh dục vào vùng
rau bám tử cung.[51]
Vi khuẩn gây viêm niêm mạc tử cung có thể xâm nhập vào buồng tử
cung qua các đường khác nhau. Hầu hết các trường hợp viêm niêm mạc tử
cung xảy ra do có sự xâm nhập của vi khuẩn từ đường âm đạo (đặc biệt trên
sản phụ có viêm nhiễm đường sinh dục dưới trong thời gian mang thai), qua
cổ tử cung vào buồng tử cung trong quá trình chuyển dạ, khi đẻ và thời kỳ hậu
sản. Vi khuẩn cũng có thể xâm nhập vào buồng tử cung qua dụng cụ đỡ đẻ,
dụng cụ phẫu thuật không đảm bảo vô khuẩn, môi trường phòng mổ hoặc phòng
đẻ không được tiệt trùng tốt, qua da vùng vết mổ, qua tay của phẫu thuật viên
khi mổ lấy thai [7]. Sau đẻ vi khuẩn ở âm đạo xâm nhập vào buồng tử cung sau
4 – 6 giờ, phát hiện được sau 24 giờ khi có biểu hiện lâm sàng [54]


9

Trong thời kỳ hậu sản, sản dịch là môi trường thuận lợi nhất cho các vi
khuẩn phát triển, đặc biệt nếu có bế sản dịch viêm niêm mạc tử cung rất dễ
xảy ra[20][52]. Tỉ lệ nhiễm khuẩn còn phụ thuộc vào khả năng đề kháng của
thai phụ: khả năng miễn dịch, hàng rào bạch cầu ở tử cung, sự tắc mạch ở
niêm mạc và cơ tử cung. Ngoài ra, sự co bóp cổ tử cung đẩy sản dịch ra ngoài
trong những ngày sau đẻ cũng làm giảm số lượng vi khuẩn xâm nhập lên
buồng tử cung, làm giảm khả năng gây bệnh

1.4.3. Vi khuẩn gây bệnh
Hầu hết các nhiễm trùng vùng chậu do các loại vi khuẩn thường xuyên
cư trú ở dường sinh dục gây ra [8]
Các vi khuẩn thông thường gây ra nhiễm khuẩn hậu sản[58]
Vi khuẩn hiếu khí:
Gram dương: cocci—group A, B, and D streptococci, enterococcus,
Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis
Gram âm: E.coli, Klebsiella, Proteus species
Gram không cố định: G. Vaginalis
Vi khuẩn kị khí: Cocci—Peptostreptococcus,PeptococcusClostridium,
Bacteroides, Fusobacterium, Mobiluncus
Khác: Mycoplasma,Chlamydia species, Neisseria gonorrhoeae
Trong các vi khuẩn ái khí hay gặp nhất là E.Coli thường do nhiễm khuẩn
từ âm hộ và trực tràng trong khi chuyển dạ, chúng thường kết hợp với liên cầu
nhóm B để gây bệnh.Nhiễm khuẩn liên cầu nặng nhất là liên cầu tan huyết
nhóm A, thường do lây nhiễm qua các thủ thuật tại đường sinh dục.Hơn 20
năm trước đây, đã có báo cáo về liên cầu β tan huyết nhóm A gây sốc - gây ra
hội chứng giống như sốc và nhiễm trùng đe dọa cuộc sống[5]. Vỡ ối trước khi
sinh là một trong những nguyên nhân nổi bật của nhiễm trùng này. Theo
nghiên cứu của Crum (2002) và Udagawa (1999)và các cộng sự, những người
phụ nữ mà bị nhiễm


10

Streptococcus nhóm A biểu hiện trước, trong khi, hoặc trong vòng 12
giờ sau khi sinh, có tỷ lệ tử vong ở bà mẹ gần 90% và tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ
sinh> 50% [12]. Trong 10 năm gần đây, nhiễm trùng da và mô mềm do tụ cầu
kháng methicillin trở nên phổ biến hơn. Mặc dù đây không phải là một
nguyên nhân thường gặp của viêm niêm mạc tử cung sau đẻ, nhưng nó

thường liên quan đến nhiễm trùng vết mổ ở bụng[2] Rotas và cộng sự (2007)
đã báo cáo một phụ nữ bị cắt tầng sinh môn bị viêm mô tế bào từ CA-MRSA
và viêm phổi hoại tử đẫn đến NKH[43]
Theo nghiên cứu của Nguyễn Viết Tiến, vi khuẩn gây nhiễm khuẩn hậu sản
trong 10 năm 1976 - 1985 tại VBVBM &TSS là tụ cầu vàng (69,4%), E.coli
(33,3%) , trực khuẩn mủ xanh 5,6%, Proteus 5,6%, Klebsiella 5,6% [48]
Theo nghiên cứu của Nguyễn Hữu Cần vi khuẩn gây viêm phúc mạc
sản khoa tại VBVBM&TSS trong 5 năm 1992-1998 đa số vi khuẩn gây bệnh
là E.Coli chiếm 43%[10], theo Nguyễn Cảnh Chương vi khuẩn gây bệnh là
E.coli 44%, tụ cầu trắng 24%, tụ cầu vàng 10%, liên cầu 10% [14]
Vi khuẩn gây viêm niêm mạc tử cung sau đẻ theo Alan H (1990) [1]
Vi khuẩn ái khí
Gram (+)
Liên cầu nhóm A
Liên cầu nhóm B
Liên cầu đường ruột
Các liên cầu khác
Tụ cầu vàng
Tụ cầu trắng
Gram (-)
E coli
Gonococci
Gardnerella vaginalis
Proteus
Klebsiella

Tỷ lệ %
2-6
6-21
12-21

32
10
28
13-36
1-40
16
15-30
15

Vi khuẩn kị khí
Gram (+)
Peptococcus
Peptostreptococcus
Veillonella species
Clostridium species
Gram (-)
Bacteriocles fragillis
Bacteroides species

Tỷ lệ %
4-40
15-54
10
4-32

15-75
17-100


11

1.4.4. Các yếu tố nguy cơ
a) Yếu tố về phía người mẹ[57]
- Điều kiện kinh tế xã hội thấp, thiếu máu nặng, suy dinh dưỡng nặng
- Béo phì
- Mẹ bị tiền sản giật, mắc các bệnh lý mạn tính như đái đường, lao...
- Mẹ bị viêm âm đạo, viêm cổ tử cung trong khi có thai như nhiễm:
Streptococcus

nhóm

B,

Chlamydia,Trachomatis,

Mycoplasma

hominis, Ureaplasma urealyticum, và Gardnerella vaginalis có liên
quan đến tình trang tăng nguy cơ viêm niêm mạc tử cung sau
đẻ(Andrews, 1995, Jacobsson, 2002, Watts,1990)[30][3][16]
b) Các yếu tố nguy cơ trong chuyển dạ và trong khi đẻ
- Cách đẻ là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất cho cho sự phát triển của
viêm tử cung sau đẻ [11][8][33] theo nghiên cứu của Deneux-Tharaux
và cộng sự tỷ lệ nhiễm khuẩn hậu sản sau mổ lấy thai tăng gần 25% so
với đẻ đường âm đạo[19]. Và tỷ lệ tái nhập viện do vết thương và
viêm niêm mạc tử cung sau mổ lấy thai cũng tăng đáng kể so với đẻ
đường âm đạo, đặc biệt nếu thời gian mổ kéo dài, mất máu nhiều, dập
nát tổ chức, mổ lấy thai là yếu tố thuận lợi nhất cho viêm niêm mạc tử
cung phát triển [32][25]
- Tỷ lệ viêm niêm mạc tử cung với các sản phụ có nguy cơ cao như :

chuyển dạ kéo dài, thăm khám âm đạo nhiều lần, vỡ ối là 5 -6% [37]
- Đối với các trường hợp có viêm màng ối thì tỷ lệ VNMTC sau đẻ là
13%, nước ối lẫn phân su [37]
- Bóc rau bằng tay làm tăng tỷ lệ viêm niêm mạc tử cung lên gấp 3 lần [6]
- Sinh non
- Tổn thương âm hộ, âm đạo, cổ tử cung sau đẻ do rách, đụng dập, cắt
nới tầng sinh môn.
- Sót rau, sót màng.


12

1.4.5. Triệu chứng lâm sàng
 Cơ năng:
- Sốt: Theo Ủy ban phúc lợi bà mẹ tại Hoa Kỳ đã định nghĩa sốt hậu sản
là khi nhiệt độ đo ở miệng ≥ 38,0 độ C (100.4 độ F) trên bất kỳ 2
trong 10 ngày đầu tiên sau khi sinh, không bao gồm 24 giờ đầu tiên.
24 giờ đầu tiên bị loại trừ bởi vì sốt trong giai đoạn này là phổ biến và
thường tự hết một cách tự nhiên, đặc biệt là sau khi sinh đường âm
đạo. Và chẩn đoán viêm niêm mạc tử cung là sốt hậu sản sau khi đã
loại trừ các nguyên nhân gây sốt khác như nhiễm trùng tiết niệu, sốt
xuống sữa …[24]Nhiệt độ thường 38 – 38,5 độ C, dễ nhầm với sốt
xuống sữa hoặc đôi khi sốt cao đột ngột 39 – 40 độ C, rét run ở trường
hợp viêm niêm mạc tử cung nặng[47][4]. Sốt cao trên 39 độ phát triển
trong vòng 24h đầu sau đẻ có thể liên quan đến nhiễm trùng vùng
chậu ác tính gây ra bởi Streptococcus nhóm A[58]. Sốt là triệu chứng
cơ năng quan trọng nhất để chẩn đoán viêm niêm tử cung sau đẻ.. Hầu
hết các cơn sốt liên tục sau khi sinh đều do nhiễm khuẩn đường sinh
dục. Theo nghiên cứu của Filker và Monif (1979) cho biết chỉ có
khoảng 20% phụ nữ sốt trong vòng 24 giờ đầu sau sinh sau khi sinh đã

được chẩn đoán bằng nhiễm khuẩn hậu sản, còn tỷ lệ này là 70% với
những người trải qua sinh mổ[24]
- Triệu chứng đau bụng cũng thường gặp, đa số các trường hợp là đau
vùng hạ vị tương ứng với vị trí của tử cung và hai phần phụ.
- Sản dịch hôi, bẩn, lẫn mủ cũng là triệu chứng thường gặp của
VNMTC
- Ngoài ra toàn thân còn có biểu hiện mệt mỏi, môi khô, lưỡi bẩn hơi
thở hôi là biểu hiện của một hội chứng nhiễm trùng.


13

 Thực thể:
- Tử cung to, co hồi chậm, mật độ mềm trường hợp muộn di động tử
cung đau.
Cổ tử cung đóng (trong trường hợp bế sản dịch) hoặc hé mở, đôi khi có
thể sờ thấy rau, màng rau ở lỗ trong cổ tử cung [57]
1.4.6. Triệu chứng cận lâm sàng
Công thức máu: Số lượng BC tăng cao trên 10000/mm3, là sự phản ứng tự
vệ của cơ thể trước tác nhân xâm nhập của môi trường. Số lượng BC tăng cao
trong máu ngoại vi đặc biệt là số lượng BC đa nhân trung tính. Trường hợp nhiễm
khuẩn nặng, có khi BC tăng từ 15000/mm3 – 20000/mm3

[26]

Xét nghiệm protein phản ứng C (CRP): CRP là một loại protein được
tổng hợp trong quá trình viêm hay tổn thương mô cấp tính. Ở người bình
thường, nồng độ CRP rất thấp chỉ khoảng 4-6 mg/l, trong trường hợp nhiễm
khuẩn nặng, CRP có thể tăng cao gấp nhiều lần. CRP có giá trị trong chẩn
đoán sớm, theo dõi diễn biến và đánh giá hiệu quả điều trị các biến chứng sau

đẻ như nhiễm trùng vết mổ, viêm niêm mạc tử cung, viêm tắc tĩnh mạch…
[44][9]. Giá trị CRP càng cao, mức độ nhiễm khuẩn càng nặng[27][14]. CRP
còn được dùng để phân biệt các viêm nhiễm do vi khuẩn và virus mà dấu hiệu
lâm sàng không phân biệt được [49]
 Nhiễm khuẩn nhẹ:

6-48 mg/l.

 Nhiễm khuẩn vừa:

49-96mg/l.

 Nhiễm khuẩn nặng:

97-192 mg/l.

 Nhiễm khuẩn rất nặng:

> 192 mg/l.

Siêu âm: phát hiện các bất thường trong buồng tử cung như bế sản
dịch, sót rau, sót màng, hoặc BTC có nhiều dịch[20].


14

Hình ảnh sót rau sau đẻ: Lòng tử cung có hình ảnh phản âm hỗn hợp,
kích thước và hình ảnh thay đổ tùy theo số lượng rau còn sót lại, thường kèm
theo máu cũ và nhiễm trùng.
Hình ảnh VNMTC trên siêu âm:

- Nội mạc dày, không đều: không đặc hiệu
- Có hoặc không có dịch trong lòng tử cung.
- Có thể có những bóng khí với bóng lưng: gặp ở 2% sau sinh
thường, nhưng lên đến 85% sau sinh mổ

Hình 1.3: VNMTC với niêm mạc tử cung dày âm vang không đồng nhất

Hình 1.4 : VNMTC với hình ảnh mức dịch - mức dịch


15

Hình 1.5: VNMTC với hình ảnh bóng khí
Giải phẫu bệnh:


Đại thể: Tử cung mềm, nhão, vùng rau bám gồ ghề, có những cục
máu hay múi rau hoại tử, rau và màng rau mủn nát, bề mặt của nội
mạc tử cung có lớp sản dịch bẩn hôi [57]



Vi thể: Lớp bề mặt của vùng bị hoại tử có vi khuẩn và bạch cầu xâm
nhiễm[32]

- Xét nghiệm vi khuẩn gây bệnh:
Xét nghiệm lấy sản dịch cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ là xét
nghiệm cần thiết để chẩn đoán, điều trị cũng như tiên lượng của viêm niêm
mạc tử cung. Các loại vi khuẩn gây viêm niêm mạc tử cung có thể là vi khuẩn
gram dương như các loại liên cầu nhóm A,B, liên cầu đường ruột, tụ cầu

vàng, tụ cầu trắng… hoặc các vi khuẩn gram âm như E.Coli, lậu cầu,
Klebsiella, Proteus…[15][38]
1.4.7. Tiêu chuẩn chẩn đoán
Tiêu chuẩn chẩn đoán VNMTC: Theo tiêu chuẩn của Bộ Y Tế, chẩn
đoán viêm niêm mạc tử cung khi người bệnh có ít nhất một trong hai tiêu
chuẩn sau [46]
- Tiêu chuẩn 1: có ít nhất hai trong ba triệu chứng sau:


16

 Sau đẻ sản phụ sốt từ 38 độ C trở lên sau khi đã loại trừ các
nguyên nhân gây sốt khác.
 Tử cung co hồi chậm, mềm.
 Sản dịch hôi bẩn, hoặc có mủ.
- Tiêu chuẩn 2: kết quả cấy sản dịch dương tính với vi khuẩn gây bệnh.
Sót rau: Là tình trạng rau còn sót lại trong BTC sau khi đẻ. Bình thường
bánh rau có từ 15 -20 múi rau, khi kiểm tra bánh rau thấy khuyết là có sót rau
Bế sản dịch: Là hình thái trung bình của VNMTC, khám thấy tử cung
gập trước, CTC đóng kín, sản dịch ra ít hoặc không ra, đau bụng hạ vị, ấn vào
tử cung bệnh nhân đau. Siêu âm thấy BTC ứ dịch.
1.4.8. Biến chứng
Viêm niêm mạc tử cung nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời
có thể dẫn đến những biến chứng nặng và có thể để lại nhiều di chứng về sau:
- Viêm tử cung toàn bộ.
- Viêm phần phụ và dây chằng rộng.
- Viêm phúc mạc tiểu khung.
- Viêm phúc mạc toàn thể.
- Nhiễm khuẩn huyết.
- Băng huyết sau đẻ.

- Di chứng có thể dẫn đến viêm tắc vòi tử cung, vô sinh, chửa ngoài tử
cung [46]


17

1.4.9. Điều trị
1.4.9.1. Các phương pháp điều trị
- Điều trị nội khoa:
 Kháng sinh liều cao phối hợp.
 Thuốc co hồi tử cung Oxytocin, Ergometrin.
 Hạ sốt kháng viêm.
 Bồi phụ nước, điện giải và truyền máu nếu cần.
- Điều trị sản khoa:
 Nạo BTC trong trường hợp sót rau, sót màng.
 Nong CTC và hút trong trường hợp bế sản dịch.
 Hút BTC khi trong BTC có dịch.
- Điều trị ngoại khoa:
Trong trường hợp VNMTC nặng điều trị nội khoa không kết quả hoặc có
biến chứng viêm phúc mạc, chảy máu, nhiễm trùng huyết có thể phải cắt TC bán
phần phối hợp với kháng sinh liều cao để loại trừ ổ nhiễm khuẩn nguyên phát.
1.4.9.2. Các kháng sinh dùng trong điều trị
a) Nhóm Betalactam
- Ampicillin: là kháng sinh thuộc phân nhóm penicillin có tác dụng
tốt với vi khuẩn kị khí, ái khí, các cầu khuẩn gram (+), gram (-).
Liều điều trị từ 4-8g/ngày, có thể tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch.
- Phân nhóm cephalosporin:
 Cephalosporin thế hệ 1: tác dụng tốt trên vi khuẩn gram (+),
kháng được penicillinase của tụ cầu. Thuốc có tác dụng trên một
số trực khuẩn gram (-) trong đó có vi khuẩn đường ruột.