NGHIÊN cứu sự THAY đổi về GIỌNG ở NHỮNG BỆNH NHÂN HEN PHẾ QUẢN có sử DỤNG CORTICOID DẠNG hít kéo dài

B GIO DC V O TO
B Y T
TRNG I HC Y H NI
-----***-----

Lấ THANH BèNH

NGHIÊN CứU Sự THAY ĐổI Về GIọNG ở NHữNG
BệNH NHÂN
HEN PHế QUảN Có Sử DụNG CORTICOID DạNG
HíT KéO DàI
Chuyờn ngnh

: Tai Mi Hng

Mó s

: 60720155

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Phm Th Bớch o


HÀ NỘI - 2019
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ASAP

: Chương trình phân tích âm (Acoustic Speech Analysis Program)

B

: Đơn vị Ben ký hiệu

BW1

: Băng thông tần số định dạng thứ hai

BW1

: Băng thông tần số định dạng thứ nhất

dB

: Dexiben ký hiệu

DVĐT

: Dị vật đường thở

F0

: Tần số cơ bản của giọng hát

F1

: Tần số định dạng đầu tiên

F1

: Tần số định dạng thứ hai

GINA

: Global Initiative for Henhma

Hz

: Đơn vị Hertz

ICS

: Thuốc dạng hít chứa Corticosteroid

LPC

: Dự báo tuyến tính

LTAS

: Quang phổ thời gian dài

MDI

: Chế phẩm bột corticoid

W/m2

: Oát trên mét vuông ký hiệu

GR

: Thụ thể glucocorticoid

mGR

: Thụ thể glucocorticoid màng

cGR

: Thụ thể glucocorticoid bào tương

LDB

: Thụ thể Hormon nhân)

Hsp90

: Protein sốc nhiệt

DNA

: Gen


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1......................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................................3
1.1. Lịch sử nghiên cứu......................................................................................................3
1.1.1. Thế giới:...............................................................................................................3

1.1.2. Việt Nam...............................................................................................................6
1.2. Giải phẫu thanh quản..................................................................................................6
1.2.1. Cấu tạo..................................................................................................................7
1.2.2. Hình thể trong.......................................................................................................8
1.3. Chức năng sinh lý thanh quản và sự phát âm............................................................10
1.3.1. Sinh lý :Thanh quản có 3 chức năng sinh lý quan trọng....................................10
1.3.2. Sự phát âm..........................................................................................................12
1.4. Âm thanh và các thuộc tính của âm thanh................................................................13
1.4.1. Âm thanh............................................................................................................13
1.4.2. Các thuộc tính của âm thanh..............................................................................13
1.5. Thuốc corticoid dạng hít...........................................................................................15
1.6. Đánh giá giọng của những đối tượng trên bằng chương trình phân tích âm Acoustic
Speech Analysis Program (ASAP) phân tích chủ yếu các thành phần sau:.................17
1.6.1. Tần số cơ bản của giọng nói (F0).......................................................................17
1.6.2. Phân tích quang phổ thời gian dài (LTAS) ........................................................18
1.6.3. Tần số định dạng và băng thông định dạng........................................................19

CHƯƠNG 2....................................................................................................21
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................21
2.1. Đối tượng nghiên cứu................................................................................................21
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân..........................................................................21
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:.............................................................................................21
2.2. Phương pháp nghiên cứu...........................................................................................21
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................................21
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu......................................................................................21
2.2.3. Địa điểm nghiên cứu..........................................................................................22
2.3. Phương tiện nghiên cứu............................................................................................22
2.3. Nội dung nghiên cứu.................................................................................................23
2.3.1. Trình tự thực hiện nghiên cứu............................................................................23
2.3.2. Xây dựng các thông số nghiên cứu: Xây dựng bệnh án mẫu với các thông số:.24

2.4. Thu thập và xử lý số liệu...........................................................................................31
2.4.1. Thu thập số liệu..................................................................................................31


2.4.2. Xử lý số liệu.......................................................................................................32
2.5. Đạo đức nghiên cứu..................................................................................................32

CHƯƠNG 3....................................................................................................33
DỰ KIẾN KẾT QUẢ....................................................................................33
CHƯƠNG 4....................................................................................................33
DỰ KIẾN BÀN LUẬN..................................................................................33
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................33
TÀI LIỆU THAM KHẢO..............................................................................1
PHỤ LỤC 1......................................................................................................4


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Các cơ nội tại thanh quản (nhìn trên)..........................................7
Hình 1.2: Thanh quản (nhìn trên xuống).....................................................9
Hình 1.3: Các trạng thái của nếp thanh âm ...............................................10
Hình 1.4: Cơ chế tác dụng của Cortisteroid...............................................17
Hình 1.5: Hiển thị phổ trung bình thời gian dài điển hình (LTAS)..........19


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Quá trình giao tiếp ảnh hưởng nhiều bởi chất lượng của giọng nói. Nhiều
nghiên cứu đưa ra các nguyên nhân gây ra rối loạn giọng như: viêm, chấn

thương, phẫu thuật, sử dụng một số thuốc trong đó có thuốc dạng hít chứa
Corticosteroid (ICS) đóng vai trò chính trong việc kiểm soát hen suyễn [1].
Corticosteroid là thuốc mạnh và đáng tin cậy nhất trong số các thuốc chống
viêm, có tác dụng cắt cơn hen đặc biệt là hen ác tính. Với tác dụng thuốc này,
các thầy thuốc coi đây là thuốc đầu tay để sử dụng trong điều trị và dự phòng
hen rộng rãi [2]. Hoạt động co các mạch viêm của thuốc hỗ trợ ICS để giảm
phù nề niêm mạc phế quản và dày lên. ICS có thể được sử dụng như một liệu
pháp đơn trị liệu (tức là sử dụng một loại thuốc duy nhất để điều trị) hoặc kết
hợp với các thuốc khác (tức là sử dụng hai loại thuốc trở lên) như: sử dụng
đồng thời một ICS với chất chủ vận beta-2 (β2) lâu dài trong một ống hít đã
điều trị hen suyễn. Tác động lên ag2 chất chủ vận góp phần làm thư giãn các
cơ trơn, dẫn đến sự giãn nở của các đoạn phế quản [3]. Hai loại thuốc hít kết
hợp hiện được sử dụng cho phác đồ điều trị hen là Symbicort và Seretide [4].
Người sử dụng phải tuân thủ tổng cộng 5 bước theo hướng dẫn của hội Global
Initiative for Henhma (GINA)[32] để kiểm soát hen suyễn [5]. Các hướng dẫn
khuyến nghị bổ sung một chất chủ vận β2 tác dụng dài vào ICS ở những bệnh
nhân chỉ kiểm soát không đầy đủ trên một mình ICS. Hiện có hai cách tiếp
cận để điều trị hen suyễn bằng liệu pháp phối hợp (1) cố định và (2) điều
chỉnh liều. Liều cố định với Symbicort hoặc Seretide cung cấp khả năng kiểm
soát hen hiệu quả phù hợp với các mục tiêu thầy thuốc đề ra [6].


2

Một nghiên cứu ở những bệnh nhân sử dụng theo các phác đồ này đã
nhận định rằng một dư lượng từ thuốc hít vào gây kích thích niêm mạc đường
hô hấp. Cả hai thành phần chính và bôi trơn của các chế phẩm MDI gây viêm
hiệu ứng lâu dài dẫn tới tình trạng biến đổi niêm mạc bề mặt đường hô hấp
trong đó có thanh quản [7]. Nhiều bác sĩ điều trị hen phát hiện một số bệnh
nhân của họ giọng nói bị thay đổi [8]. Tuy nhiên vì việc điều trị biệt lập giữa

chuyên ngành hô hấp và tai mũi họng làm cho người bệnh cũng như các bác sĩ
điều trị khó có thể tiếp cận được với những thay đổi đó trên người bệnh để hỗ
trợ điều trị [9].
Chính vì thế chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu sự thay đổi về giọng
ở những bệnh nhân hen phế quản có sử dụng corticoid dạng hít kéo dài” với
mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi của thanh quản ở những
bệnh nhân hen phế quản có sử dụng corticoid dạng hít trong điều trị
hen từ 12 tuần trở lên.

2.

Nhận xét kết quả phân tích âm các bệnh nhân trên bằng chương trình
phân tích âm Acoustic Speech Analysis Program (ASAP).


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Lịch sử nghiên cứu
1.1.1. Thế giới:
Corticosteroid (ICS) và sản xuất giọng nói: Tác động của ICS đến sản
xuất giọng nói đã nhận được sự quan tâm nghiên cứu đáng kể (Gallivan,
Gallivan & Gallivan, 2007 [10]. Phần lớn nghiên cứu này đã tập trung vào
những người mắc bệnh hen suyễn, các nghiên cứu này cho thấy rằng ICS có
tác động tiêu cực đến giọng nói sản xuất (Bhalla, Watson, Taylor, Jones &

Roland, 2009) [11]. Tuy nhiên, có những nghiên cứu cho thấy không có ảnh
hưởng bất lợi nào của ICS đối với việc sản xuất giọng nói (Shaw & Edmunds,
1986 [12] cũng như cải thiện giọng nói sau ICS (Meyer, Scott & Chapman,
2001) [30]. Một niên đại xem xét các nghiên cứu nổi bật sau đây:
- Năm 1986, Shaw & Edmunds, là người đầu tiên mô tả triệu chứng về
giọng ở những bệnh nhân sử thuộc thuốc corticosteroid dạng hít kéo dài như
giọng trở nên ồm, chất giọng thô, ráp [12].
- Năm 1995: Williamson, Matusiewicz, Brown, Greening và Crompton
đã đánh giá mức độ phổ biến của các triệu chứng cổ họng và giọng nói ở bệnh
nhân hen suyễn so với nhóm không bị hen (kiểm soát). Triệu chứng họng là
phổ biến hơn ở những bệnh nhân sử dụng liều cao hơn của ICS. Tuy nhiên,
các tác giả không thể loại trừ rằng một số vấn đề về giọng nói có thể là do hen
suyễn và có thể đã thực sự cải thiện khi điều trị bằng ICS[9]
- Năm 2000: Lavy, Wood, Rubin và Harries đã thực hiện một nghiên cứu
trên 22 bệnh nhân mắc bệnh hen suyễn do hen suyễn, người đã bị khàn giọng


4

dai dẳng sau khi bắt đầu điều trị bằng steroid khí dung. Các nhà nghiên cứu
kết luận rằng những người mắc bệnh hen suyễn sử dụng BDP hít 1000 lần /
ngày thực sự có thể cho thấy sự cải thiện trong giọng nói của họ, cho thấy chế
độ liều dùng trong ICS là một yếu tố quan trọng liên quan đến chức năng
thanh nhạc[16]
- Năm 2002: DelGaudio đã mô tả một tình trạng được gọi là viêm thanh
quản do hít steroid, một thực thể lâm sàng được gây ra bởi hít phải FP và biểu
hiện bằng chứng khó thở, hắng giọng và đầy hơi. Các nhà nghiên cứu kết luận
rằng viêm thanh quản do hít steroid là một dạng viêm thanh quản do hóa chất
gây ra bởi tiêm steroid tại chỗ. Hơn nữa, mức độ nghiêm trọng của thay đổi
niêm mạc thanh âm được cho là do tiềm năng của FP lớn hơn so với các ICS

khác[7].
- Năm 2004: Mirza, Schwartz và Ozerkis đã tiến hành một nghiên cứu
hồi cứu để mô tả sự thay đổi giọng nói và thanh quản ở những bệnh nhân
được sử dụng liệu pháp phối hợp của corticosteroid (FP) và thuốc chủ vận 2
(LABA) (salmeterol xinafoliate) để điều trị lâu dài hen suyễn. Nghiên cứu
này nhấn mạnh những tác động tiêu cực của ICS đối với việc sản xuất thanh
quản và giọng nói[18].
- Năm 2006: Krecicki và cộng sựđã đánh giá ảnh hưởng của ICS đối với
chức năng nếp gấp thanh âm ở bệnh nhân điều trị hen phế quản. Các nhà
nghiên cứu kết luận rằng các bệnh lý nếp gấp thanh âm là do hít phải
corticosteroid. Hơn nữa, teo nếp gấp thanh âm cao hơn đáng kể ở những bệnh
nhân có tiền sử điều trị hen lâu nhất (tối thiểu 5 năm điều trị). Không có mối
tương quan giữa thay đổi thanh quản và liều ICS[15].
- Cũng trong năm 2006: Kosztyla-Honja, Rogowski, Rutkowski, Pepinski


5

và Rycko đã kiểm tra ảnh hưởng của ICS đến chức năng phát âm của thanh quản
ở bệnh nhân hen suyễn. Về quản trị lâu dài, chứng khó thở, khàn giọng và mệt
mỏi giọng nói đã được ghi nhận do rối loạn chức năng của các cơ thanh quản
trong cùng, đặc biệt là các chất gây nghiện gấp thanh âm. Họ kết luận rằng điều
trị lâu dài với ICS dẫn đến bệnh cơ của thanh quản thích hợp[14].
- Năm 2007: Dogan, Eryuksel, Kocak và Sehitoglu đã thực hiện một
nghiên cứu cắt ngang, kiểm soát, cắt ngang để đánh giá chất lượng giọng nói
ở bệnh nhân hen nhẹ đến trung bình bằng phương pháp chủ quan và khách
quan. Các nhà nghiên cứu kết luận rằng bệnh nhân hen suyễn đã chứng minh
chứng rối loạn giọng nói tổng quát so với người không mắc bệnh hen. Kết quả
của rối loạn được cho là do rối loạn vận động thanh quản và sử dụng ICS. Tuy
nhiên, các tác giả không thể loại trừ rằng một số vấn đề về giọng nói có thể là

do hen suyễn[8].
- Năm 2007: Gallivan và cộng sự đã kiểm tra tổng cộng 38 bệnh nhân có
khiếu nại bằng giọng nói liên quan đến việc sử dụng ICS. Khàn giọng và khó
thở là những lý do chính được báo cáo ở những bệnh nhân này. Họ kết luận
rằng những bất thường trong sản xuất giọng nói trước đây không được nhận
ra bằng gương gián tiếp hoặc soi thanh quản sợi quang có thể được xác định
bằng cách sử dụng một đoạn video. Những bất thường này bao gồm sự đối
xứng / chu kỳ sóng niêm mạc bất thường (76-63%), đóng pha (74-63%), đóng
glottic (63-59%), biên độ / cường độ sóng niêm mạc (50-35%), tăng động siêu
âm (39-35%) -25%) và mặt phẳng glottic (10-5%)[10].
- Cùng thời điểm Ishizuka et al đã thực hiện một nghiên cứu quan sát
đơn giản để đánh giá khàn tiếng / khó thở ở bệnh nhân hen phế quản đang sử
dụng hoặc đã sử dụng thuốc hít bột khô FP (DPI)[13].


6

1.1.2. Việt Nam
- BS. Nguyễn Hữu Trường (TT Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng, BV Bạch
Mai) nghiên cứu và cho rằng: ho kéo dài, khản giọng và nhiễm nấm Candida
miệng - họng (tưa miệng) là những biến chứng tại chỗ thường gặp nhất với
các loại corticoid hít. Dùng thuốc 4 lần mỗi ngày, dùng liều cao có nguy cơ
gây tưa miệng cao hơn rõ rệt so với dùng 2 lần mỗi ngày, dùng liều trung bình
và thấp. Các bình hít dạng bột khô cũng ít có nguy cơ gây nấm miệng - họng
và khản giọng so với bình xịt định liều chuẩn, kể cả khi dùng liều cao do ít
gây lắng đọng thuốc ở miệng - họng. Cần lưu ý là khản giọng thường không
gây ra do nấm thanh quản, do đó, cũng không đáp ứng với việc điều trị các
thuốc chống nấm. Bên cạnh những tác dụng phụ thường gặp kể trên, việc
dùng corticoid hít liều cao còn có thể liên quan với một số nguy cơ khác như
teo da, suy tuyến thượng thận, ức chế miễn dịch, bầm tím trên da... Tuy nhiên,

những nguy cơ này là rất nhỏ so với việc dùng các loại corticoid toàn thân
cũng như rất nhỏ so với lợi ích điều trị của thuốc[20].
- Hiện tại chưa có thêm công trình nào nghiên cứu về lĩnh vực này tại
Việt Nam.
1.2. Giải phẫu thanh quản
Thanh quản (larynx) là cơ quan phát âm và để thở, nằm ở trước thanh
hầu, từ đốt sống CIII đến đốt CVI, nối hầu với khí quản vì vậy nó thông ở trên
với hầu, ở dưới với khí quản.
Thanh quản di động ngay dưới da ở vùng cổ truớc khi nuốt, hoặc khi cúi
xuống, ngẩng lên, nên khi trưởng thành thì giọng nói cũng thay đổi (vỡ
giọng), ở nam phát triển mạnh hơn vì vậy giọng nói của nam, nữ khác nhau,
nam trầm đục, nữ trong cao hơn.


7

Kích thước thanh quản

Nam

Nữ

Chiều dài

44 mm

36 mm

Ðường kính ngang

43 mm

41 mm

Ðường kính trước sau

36 mm

26 mm

1.2.1. Cấu tạo
Thanh quản được cấu tạo bởi các tổ chức sụn, sợi và cơ.

Hình 1.1: Các cơ nội tại thanh quản (nhìn trên)
1. Cơ nhẫn phễu sau

7. Dây chằng thanh âm

2. Cơ nhẫn phễu trên

8. Sụn giáp

3. Các cơ phễu ngang và chéo

9. Mỏm cơ sụn phễu

4. Các cơ nhẫn - giáp

10. Mỏm thanh âm sụn phễu

5. Cơ giáp phễu

11. Sụn nhẫn

6. Cơ thanh âm


8

1.2.2. Hình thể trong
Ổ thanh quản được phủ bởi lớp niêm mạc là lớp biểu mô trụ giả tầng và
các tuyến, liên tiếp với hầu (ở trên) và khí quản (ở dưới), chia làm ba tầng:
tiền đình thanh quản, thanh môn, tầng dưới thanh môn. Giới hạn ba tầng bởi
hai dây thanh âm trên và dưới.
1.2.2.1. Tiền đình thanh quản.
Ở phía trên dây thanh âm trên, thông với hầu. Giới hạn trước là sụn nắp,
sụn giáp, hai bên là màng, sụn chêm, sụn sừng, sau là sụn phễu, dưới là hai
nếp tiền đình.
- Nếp tiền đình (plica vestibularis) (còn gọi là nếp thanh âm trên hay nếp
thanh âm giả) căng từ góc sụn giáp tới sụn phễu tạo nên dây chằng tiền đình.
Nếp tiền đình chỉ có chức năng bảo vệ không có tác dụng phát âm. Khi nuốt 2
nếp khe khép kín khe.
- Khe tiền đình (rima vestibuli) là khe giữa 2 nếp, khe này rộng hơn khe
thanh môn.
- Buồng thanh (ventriculus laryngis) là 1 ngách nằm giữa nếp tiền đình
và nếp thanh môn.
- Túi thanh quản (sacculus laryngis) là một túi nhỏ ở phía trước của
buồng thanh quản ở giữa nếp tiền đình và mặt trong sụn giáp. Dưới màng
niêm mạc phủ túi thanh quản có nhiều tuyến nhầy tiết ra chất tiết làm trơn
bóng nếp thanh âm.

1.2.2.2. Tầng giữa của thanh quản (còn gọi là thanh môn).
Thanh môn (glottis) gồm: nếp thanh âm, mỏm thanh âm và khe thanh môn.
- Nếp thanh âm (dây thanh âm dưới) khi soi thanh quản có màu trắng
ngà, ở dưới nếp thanh âm gồm có: dây thanh âm, cơ thanh âm và bó trong của
cơ giáp phễu. Niêm mạc của nếp thanh âm là lớp thượng mô vẩy lát tầng
không sừng hoá. Lớp niêm mạc này mỏng dính sát vào dây chằng và sụn,
không có mạch máu nên màu trắng.


9

- Khe giữa hai nếp thanh âm gọi là khe thanh môn (rima glottis). Khe
thanh môn trung bình dài 23 mm ở nam và 17 mm ở nữ. Khe thanh môn có
hai phần:
- 3/5 phần truớc là phần gian màng (pars intermembranacea): nằm giũa
các nếp thanh âm.
- 2/5 phía sau là phần gian phễu (pars interarytenoidea): nằm giữa các
sụn phễu ỏ phía sau.
Hình thể của 2 phần của thanh môn thay đổi theo sự chuyển động của
nếp thanh âm và sụn phễu khi thở và khi phát âm.
1.2.2.3. Tầng dưới thanh môn.
Ở phía dưới nếp thanh âm, hình phễu hẹp ở trên, loe rộng ở dưới, tiếp
với khí quản. Phần dưới thanh môn được cấu tạo bởi nón đàn hồi và mặt trong
sụn nhẫn.
Niêm mạc lót ở dưới có nhiều tuyến, rất dễ bóc tách nên dễ xuất huyết,
phù thanh quản ở khu vực này. [21] [22]

Hình 1.2: Thanh quản (nhìn trên xuống)

10

1. Nếp lưỡi - nắp thanh môn giữa

9. Củ sừng

2. Thung lũng

10. Củ chêm

3. Nếp thanh âm (dây thật)

11. Thanh thất

4. Thanh môn

12. Nếp phễu - nắp thanh môn

5. Khí quản

13. Tiền đình

6. Ngách hình lê

14. Nếp thanh thất (dây giả)

7. Khuyết gian phễu

15. Nắp thanh môn

8. Thực quản

16. Rễ lưỡi (hanh nhân lưỡi)

Hình 1.3: Các trạng thái của nếp thanh âm
1.3. Chức năng sinh lý thanh quản và sự phát âm.
1.3.1. Sinh lý :Thanh quản có 3 chức năng sinh lý quan trọng
•Chức năng hô hấp:
+ Đây là chức năng quan trọng nhất có ý nghĩa sống còn đối với cơ thể.
Chức năng mở thanh môn do cơ nhẫn - phễu sau phụ trách. Ở tư thế thở, hai


11

dây thanh mở rộng sang hai bên làm cho khe thanh môn có hình tam giác cân.
Sự điều khiển mở rộng hai dây thanh có tính phản xạ, sự điều khiển này tùy
thuộc vào sự trao đổi khí và cân bằng kiềm - toan.
+ Thanh quản được coi như một ống rỗng giúp lưu thông không khí từ
mũi họng tới khí quản. Khi hít vào thanh môn mở tối đa giúp cho không khí
đi qua dễ dàng. Khi các tình trạng bệnh lý làm cho thanh môn không mở rộng
hoặc làm bít tắc thanh môn sẽ dẫn đến tình trạng khó thở.
•Chức năng phát âm:
+ Chức năng này có ý nghĩa quan trọng về mặt xã hội và được thực
hiện khi hai dây thanh khép lại gần nhau.
+ Dưới tác động của luồng không khí từ phổi đi lên trong thì thở ra làm
rung động hai dây thanh, khi đi qua chổ hẹp là khe thanh môn sẽ làm rung lớp
biểu mô nông của hai dây thanh và tạo ra âm thanh.
+ Cao độ (tần số) của âm thanh phụ thuộc vào độ dày, độ dài, và độ
căng của dây thanh. Sự thay đổi của âm thanh là do sự cộng hưởng âm của
hốc mũi, ổ miệng và sự trợ giúp của môi, lưỡi và các cơ màn hầu.

+ Khẩu độ thanh quản của trẻ em chỉ bằng 1/3 người lớn nên khi niêm
mạc bị phù nề thì bị ảnh hưởng đến chức năng thở rõ. Chuyển hóa năng lượng
ở trẻ em mạnh nên lượng oxy đòi hỏi phải gấp đôi người lớn và đây là lứa
tuổi có DVĐT cao nhất (70%). Do đó dễ gây khó thở và tử vong.
•Chức năng bảo vệ đường hô hấp dưới
+ Khi nuốt, thanh quản được đậy lại bởi phần phễu nắp thanh môn của
cơ phểu chéo, do đó thức ăn không xâm nhập được vào đường thở. Khi cơ chế
này bi rối loạn thì thức ăn rất dễ vào đường thở.


12

+ Phản xạ ho mỗi khi có các dị vật lọt vào thanh quản để đẩy dị vật ra
ngoài đường hô hấp là một phản ứng bảo vệ. Đây là sự kích thích phản xạ sâu
với sự mở rộng thanh quản, thanh môn đóng cùng với việc nâng cao áp lực
bên trong lồng ngực và sau đó mở tức thì thanh môn với một luồng không khí
đẩy mạnh và sự ho sẽ tống dị vật ra ngoài.
+ Thanh quản là vùng thụ cảm các phản xạ thần kinh thực vật. Do đó,
sự kích thích cơ học có mặt trong thanh quản có thể gây rối loạn nhịp tim, tim
đập chậm, ngừng tim. Vì thế trong nội soi cần gây tê tốt niêm mạc thanh quản
nhất là khi cần nội soi lâu hoặc bị bít tắc thanh khí quản do dị vật[21].
1.3.2. Sự phát âm
- Dây thanh âm hay dây thanh đới (tiếng Anh: vocal cords hay vocal
folds) là một cặp dây như nếp gấp bằng màng nhầy là lớp thượng mô vẩy lát
tầng không sừng hoá. Lớp niêm mạc này mỏng dính sát vào dây chằng và sụn,
không có mạch máu nên màu trắng nằm bên trong thanh quản (larynx). Đi từ
bờ tự do dây thanh là tế bào Malpighi, bờ tự do của dây thanh mỏng, mềm
mại, tiếp xúc với nhau khi phát âm tạo những chấn động sóng âm mà bộ máy
thính giác của con người có thể cảm thụ được. Khi luồng hơi đi ra làm cho hai
tổ chức cơ này rung động, mở ra hay khép vào, căng lên hay chùng xuống tuỳ

thuộc vào âm được phát ra, đó là dây thanh. Luồng hơi từ phổi đi ra tạo những
rung động ở dây thanh tạo nên âm thanh. Âm thanh này nhận thêm sự cộng
hưởng của thanh hầu làm cho âm thanh được thể hiện to hơn. Như vậy, thanh
hầu là hộp cộng hưởng đầu tiên của bộ máy phát âm. Do đó:
+ Lời nói phát ra do luồng khí thở ra từ phổi tác động lên các nếp thanh âm.
+ Sức căng và vị trí của nếp thanh âm ảnh hưởng đến tần số âm thanh
(do tác dụng các cơ thanh quản).


13

+ Âm thanh thay đổi là do sự cộng hưởng của các xoang mũi, hốc mũi,
miệng, hầu và sự trợ giúp của môi, lưỡi, cơ màn hầu[21]
=> Đây mới là mấu chốt chính vì trong nghiên cứu này, phần bờ tự do và
niêm mạc dây thanh bị biến đổi
1.4. Âm thanh và các thuộc tính của âm thanh
1.4.1. Âm thanh
Âm thanh là một hiện tượng vật lý do kết quả dao động của một vật thể
nào đó làm xuất hiện sự lan truyền theo hình làn song những dao động có
trong môi trường không khí. Những dao động này được gọi là sóng âm. Âm
thanh cũng là một cảm giác do cơ quan thính giác tiếp nhận những sóng âm
mang lại, các sóng âm này gây ra sự kích thích sóng âm trong thính giác
truyền vào hệ thần kinh não bộ tạo nên cảm giác về âm thanh.

1.4.2. Các thuộc tính của âm thanh
1.4.2.1. Cao độ: là độ cao thấp của âm thanh. Cao độ là một cảm giác của
thính giác, trong đó người nghe có thể ấn định được những âm thanh vào các
vị trí tương đối trên một thước đo chủ yếu dựa vào tần số rung [5]. Cao độ có
quan hệ chặt chẽ với tần số, nhưng không phải là một mối quan hệ tương đương.

14

Tần số là một khái niệm khoa học khách quan, trong khi cao độ là một phạm trù
mang tính chủ quan. Bản chất của các sóng âm không có cao độ, và dao
động của chúng có thể được đo đạc với kết quả là tần số. Nhưng tần số này
khiến não bộ của con người sắp đặt thành những tiêu chuẩn chủ quan về cao độ.
Cao độ âm thanh phụ thuộc vào tần số dao động của âm thanh: tần số
càng nhỏ thì âm thanh càng trầm; tần số càng lớn thì âm thanh càng cao
1.4.2.2. Trường độ:Trường độ là độ dài ngắn của âm thanh, phụ thuộc vào
thời gian dao động của âm thanh, và còn được gọi với tên gọi khác gần gũi
với âm nhạc hơn đó là “ tiết tấu”. Ký hiệu cho trường độ ở trong bản nhạc như
sau. Nốt tròn là ngân lâu nhất. Một nốt tròn bằng hai nốt trắng, bằng 4 nốt
đen, bằng 8 móc đơn, 16 móc đôi, 32 móc ba, 64 móc bốn.

Đây là hình minh họa việc phân chia trường độ nhưng ở đây mới chỉ phân
chia đến nốt móc đôi.
1.4.2.3. Cường độ: Là lượng năng lượng được sóng âm truyền đi trong một
đơn vị thời gian qua một đơn vị diện tích đặt vuông góc với phương truyền
âm. Đơn vị cường độ âm là oát trên mét vuông (ký hiệu: W/m ). Cường độ âm
2

thanh phụ thuộc vào biên độ dao động của âm thanh. Biên độ càng nhỏ thì âm
thanh càng hẹp, biên độ càng lớn âm thanh càng lớn
Đơn vị mức cường độ âm là Ben (ký hiệu: B). Như vậy mức cường độ
âm bằng 1,2,3,4 B... điều đó có nghĩa là cường độ âm I lớn gấp 10, 10^2,
10^3, 10^4... cường độ âm chuẩn I .
0

Trong thực tế người ta thường dùng đơn vị đêxiben (ký hiệu: dB), bằng

15

1/10 ben. Số đo L bằng đêxiben lớn gấp 10 số đo bằng ben
L(dB)= 10lg(I/I )
0

Khi L= 1 dB, thì I lớn gấp 1.26 lần I . Đó là mức cường độ âm nhỏ nhất
0

mà tai ta có thể phân biệt được.
Cường độ âm chuẩn I0= 10^-12 W/m^2.
1.4.2.4. Âm sắc: Trong thanh âm học, âm sắc được biết đến như là "chất
lượng" âm thanh hay "màu sắc" của âm thanh. Âm sắc phụ thuộc vào tính
chất, kết cấu vật thể tạo ra âm thanh
Ví dụ: âm sắc là cái mà người ta có thể dùng để phân biệt một
kèn saxophone và một kèn trumpet trong một nhóm chơi nhạc Jazz, ngay cả
khi cả hai loại nhạc cụ này đang chơi những nốt nhạc có cùng cường độ và
cao độ
1.5. Thuốc corticoid dạng hít
Steroid có thể được chia thành hai loại: (1) steroid đồng hóa và (2)
corticosteroid. Steroid đồng hóa là một loại hormone steroid liên quan đến
hormone testosterone. Các steroid phục vụ để tăng tổng hợp protein trong các
tế bào, dẫn đến xây dựng mô tế bào trong cơ gọi là đồng hóa (de Bolster,
1997) [31]. Steroid đồng hóa cũng có đặc tính androgen, chẳng hạn như sự
phát triển của các đặc tính nam tính. Một corticosteroid là một hoocmon
steroid được sản xuất tự nhiên ở vỏ thượng thận. Corticosteroid được các bác
sĩ sử dụng để điều trị các tình trạng viêm, như hen suyễn, viêm mũi dị ứng,
viêm da dị ứng, viêm khớp dạng thấp, đau thắt lưng mãn tính, chấn thương

vai, viêm đa cơ và ngăn ngừa sự từ chối trong cấy ghép (Barnes, 2001; Gaffo,
Saag, Saag 2006)[2],[9].
Cơ chế tác dụng của corticoid dạng hít tới niêm mạc đường hô hấp:


16

Corticosteroid dạng hít ức chế quá trình viêm dị ứng và hiện tượng co thắt
đường thở, trong bệnh hen. Tác dụng chống viêm của corticosteroid là do kích
hoạt hoặc ức chế các gen mục tiêu liên quan đến quá trình viêm (hình a).
Những hành động genom này được trung gian bởi các thụ thể nội bào (thụ thể
glucocorticoid; GR), cuối cùng thay đổi phiên mã thông qua liên kết DNA
trực tiếp 31 hoặc bất hoạt yếu tố phiên mã 32. Bởi vì cơ chế genomic yêu cầu
các bước bổ sung, như tổng hợp protein, sắp xếp, sửa đổi và vận chuyển nội
bào. tác dụng chống viêm của corticosteroid mất ít nhất vài giờ để xảy ra.
Steroid và hen suyễn. Corticosteroid là thuốc mạnh nhất và đáng tin cậy nhất
trong số các thuốc chống viêm, và đã đóng vai trò chính trong việc kiểm soát
hen suyễn. Điều này sau đó đã dẫn đến việc sử dụng rộng rãi ICS. Hoạt động
co mạch của thuốc hỗ trợ ICS để giảm phù nề niêm mạc phế quản và dày lên.
ICS có thể được sử dụng như một liệu pháp đơn trị liệu (tức là sử dụng một
loại thuốc duy nhất để điều trị) hoặc kết hợp sản xuất (tức là sử dụng hai loại
thuốc trở lên). Việc sử dụng đồng thời một ICS với chất chủ vận beta-2 (β2)
lâu dài trong một ống hít đã điều trị hen suyễn đơn giản hóa rất nhiều. Tác
động lên ag2 chất chủ vận góp phần làm thư giãn các cơ trơn, dẫn đến sự giãn
nở của các đoạn phế quản.


17

Hình 1.4: Cơ chế tác dụng của Cortisteroid

1.6. Đánh giá giọng của những đối tượng trên bằng chương trình phân
tích âm Acoustic Speech Analysis Program (ASAP) phân tích chủ yếu các
thành phần sau:
1.6.1. Tần số cơ bản của giọng nói (F0).
Là tốc độ rung của dây thanh. Người nói có thể điều khiển mức độ căng
của hai dây thanh để khoảng giữa hai dây thanh đó đóng lại hoàn toàn, tạo
thành khe hẹp hay mở rộng ra. Khoảng không ở giữa này được gọi là thanh
môn. Khi thanh môn hẹp, không khí đi qua nó sẽ tạo ra một âm thanh điều
hòa. Thuật ngữ cao độ (pitch) dùng để chỉ tần số cơ bản mà người nghe có thể
nhận thức được. Nói chung, F0 và pitch có thể coi là một. Bằng cách thay đổi
độ căng của dây thanh, người nói có thể điều chỉnh tần số cơ bản. Bình
thường, tần số cơ bản của giọng nam thay đổi từ 80 Hz đến 250 Hz, trong khi
đó giọng nữ là 120 Hz đến 400 Hz[27]


18

Mỗi nguyên âm được hiển thị trên màn hình máy tính dưới dạng sóng
biên độ theo thời gian. F0 của mỗi nguyên âm được xác định bằng cách định
vị cửa sổ 50 ms tại điểm giữa của mỗi nguyên âm. Phần này sau đó đã được
chuyển thành phổ công suất cung cấp một màn hình xếp tầng các sóng hài.
Một con trỏ được đặt ở đỉnh sóng hài đầu tiên của màn hình để xác định F0.
Đối với mỗi phiên ghi âm, lần đo thứ hai của mỗi lần sản xuất nguyên âm lặp
lại được đo. Tổng cộng, một sản phẩm của mỗi một trong ba nguyên âm (/ i,
u, a /) đã được đo.
1.6.2. Phân tích quang phổ thời gian dài (LTAS)
Liên quan đến việc kiểm tra các đặc điểm quang phổ của một cụm từ của
Rainbow Passage, Cầu vồng là một sự phân chia ánh sáng rực rỡ thành nhiều
màu sắc đẹp mắt, và một bộ lọc. Một phân tích LTAS, giới hạn ở âm thanh
giọng nói, có thể phục vụ để làm giảm trung bình các hiệu ứng của bộ lọc, để

lại biểu hiện của kiểu rung của các nếp gấp thanh âm (Lofqvist &
Mandersson, 1987)[27]. Dạng sóng biên độ theo thời gian của toàn bộ
Rainbow Passage được hiển thị trên màn hình máy tính. Một đôi của con trỏ
dọc được đặt chồng lên dạng sóng để xác định cụm từ trên. Dựa trên ranh giới
này, một màn hình LTAS được tính toán thông qua việc tính trung bình các
tính toán biến đổi Fourier nhanh (FFT) riêng lẻ được thực hiện cứ sau
25m/giây trên toàn bộ cụm từ. Sau khi tính toán, dữ liệu LTAS được lưu trữ
dưới dạng tệp chứa các giá trị tần số (Hz) riêng biệt và các giá trị biên độ (dB)
tương ứng.
Một ví dụ về LTAS điển hình được hiển thị trong (Hình 4). Hai phép đo
sau đây được thực hiện bằng tệp LTAS: Đỉnh phổ đầu tiên (FSP). Điều này
được định nghĩa là giá trị tần số liên quan đến biên độ đầu tiên xảy ra giữa giá


19

trị biên độ giảm và tiếp theo. FSP là một đại diện của F0 trung bình trên toàn
mẫu (Lofqvist & Mandersson, 1987). Độ nghiêng phổ (ST). Điều này được
định nghĩa là tỷ lệ năng lượng (tổng biên độ) trong khoảng 0-1000 Hz và
1000-5000 Hz. ST là một đại diện cho mức độ nhanh chóng của biên độ của
sự suy giảm sóng hài (Lofqvist & Mandersson, 1987[27])

Hình 1.5: Hiển thị phổ trung bình thời gian dài điển hình (LTAS)
1.6.3. Tần số định dạng và băng thông định dạng.
Tần số định dạng đầu tiên (F1) và thứ hai (F2). Các giá trị F1 và F2 cung
cấp thông tin liên quan đến chất lượng cộng hưởng giọng nói của đường hô
hấp(Rabiner & Schafer, 1978; Rothenberg, 1981) [28],[29]. Việc đo các tính
năng định dạng này được thực hiện bằng cách kiểm tra dạng sóng biên độ
theo thời gian và định vị cửa sổ thời gian 50 ms tại điểm giữa gần đúng của
mỗi nguyên âm. Đây là cùng một vị trí được sử dụng để xác định giọng hát

F0 cho mỗi nguyên âm. Các giá trị F1 và F2 thu được bằng cách sử dụng


20

phân tích tự tương quan mã hóa dự báo tuyến tính (LPC) (36 hệ số). Băng
thông được tính toán tự động trên phổ LPC bằng phần mềm CSL và kết quả
số được cung cấp bằng Hertz (Hz)[26].
Bình thường giá trị tần số định dạng đầu tiên (F1) đã thu được cho mỗi
nguyên âm được duy trì của giọng nói nam là: 215-240Hz, của giọng nói nữ
là: 290-310Hz. Tần số định dạng thứ 2 (F2) đã thu được cho mỗi nguyên âm
được duy trì của giọng nam là: 226-245Hz, của nữ là: 230-250Hz.