Nghiên cứu biến đổi triệu chứng lâm sàng, hình thái, chức năng tuyến yên ở bệnh nhân u tuyến yên trước và sau điều trị bằng dao gamma quay
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.66 MB, 160 trang )
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
HỌC VIỆN QUÂN Y
NGUYỄN THỊ MINH PHƯƠNG
NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI TRIỆU CHỨNG LÂM
SÀNG, HÌNH THÁI, CHỨC NĂNG TUYẾN YÊN Ở
BỆNH NHÂN U TUYẾN YÊN TRƯỚC VÀ SAU
ĐIỀU TRỊ BẰNG DAO GAMMA QUAY
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI – 2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
HỌC VIỆN QUÂN Y
NGUYỄN THỊ MINH PHƯƠNG
NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI TRIỆU CHỨNG LÂM
SÀNG, HÌNH THÁI, CHỨC NĂNG TUYẾN YÊN Ở
BỆNH NHÂN U TUYẾN YÊN TRƯỚC VÀ SAU
ĐIỀU TRỊ BẰNG DAO GAMMA QUAY
Chuyên ngành
: NỘI KHOA
Mã số
: 9720107
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. GS.TS. MAI TRỌNG KHOA
2. PGS.TS. ĐOÀN VĂN ĐỆ
HÀ NỘI – 2018
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố
trong bất kỳ công trình nào khác.
Hà Nội, ngày 30 tháng 8 năm 2018
Người viết cam đoan
Nguyễn Thị Minh Phương
MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt trong luận án
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ1
CHƯƠNG 1 3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU..................................................................................3
1.1. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý của tuyến yên....................3
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu tuyến yên và vùng hố yên.......3
1.1.2. Sinh học phân tử và sinh lý tuyến yên.....................6
1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và dịch tễ u tuyến
yên..................................................................................8
1.2.1. Dịch tễ u tuyến yên.................................................8
1.2.2. Chẩn đoán u tuyến yên..........................................10
1.3. Các phương pháp điều trị u tuyến yên.........................25
1.3.1. Phương pháp điều trị nội khoa...............................25
1.3.2. Các phương pháp phẫu thuật................................26
1.3.3. Phương pháp xạ gia tốc.........................................27
1.3.4. Xạ phẫu bằng dao gamma....................................28
1.4. Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về xạ phẫu dao
gamma quay.................................................................33
1.4.1. Một số nghiên cứu trên thế giới.............................33
1.4.2. Một số nghiên cứu trong nước...............................34
CHƯƠNG 2 36
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.....................................36
2.1. Đối tượng nghiên cứu...................................................36
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn...............................................36
2.1.2. Tiêu chẩn loại trừ...................................................36
2.2. Phương pháp nghiên cứu.............................................37
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu...............................................37
2.2.2. Địa điểm nghiên cứu..............................................37
2.2.3. Thời gian nghiên cứu.............................................37
2.2.4. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu.......................37
2.2.5. Thiết bị nghiên cứu................................................38
2.2.6. Phương pháp thu thập số liệu................................38
2.2.7. Nội dung nghiên cứu..............................................39
2.2.8. Các biến số nghiên cứu..........................................40
2.2.9. Tiến hành xạ phẫu.................................................44
2.2.10. Theo dõi và đánh giá kết quả điều trị xạ phẫu....48
2.2.11. Các tiêu chuẩn chẩn đoán, đánh giá, phân loại sử
dụng trong nghiên cứu............................................49
2.2.12. Xử lý số liệu.........................................................53
2.2.13. Đạo đức trong nghiên cứu...................................54
2.2.14. Sơ đồ nghiên cứu.................................................56
CHƯƠNG 3 57
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................................57
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.................57
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân u tuyến
yên................................................................................59
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng................................................59
3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân u tuyến yên.. .61
3.3. Kết quả điều trị xạ phẫu..............................................69
3.3.1. Đặc điểm chung nhóm xạ phẫu và liều xạ phẫu. . .69
3.3.2. Đáp ứng về lâm sàng sau xạ phẫu........................71
3.3.3. Đáp ứng về hình ảnh khối u sau xạ phẫu..............73
3.3.4. Đáp ứng về nồng độ hormon sau xạ phẫu.............77
* Đáp ứng về nồng độ hormon trước và sau điều trị tại các
thời điểm sau 6, 12, 24 và 36 tháng........................82
3.3.5. Biến chứng sau xạ phẫu........................................84
CHƯƠNG 4 86
BÀN LUẬN 86
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.................86
4.1.1. Đặc điểm giới.........................................................86
4.1.2. Đặc điểm tuổi........................................................87
4.1.3. Phân bố thể bệnh, chỉ số khối cơ thể, Tăng huyết
áp, đái tháo đường...................................................87
4.1.4. Thời gian diễn biến bệnh.......................................88
4.1.5. Lý do vào viện........................................................89
4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân u tuyến
yên................................................................................90
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân u tuyến yên..........90
4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân u tuyến yên
.................................................................................95
4.3. Kết quả can thiệp xạ phẫu ở bệnh nhân u tuyến yên 102
4.3.1. Đặc điểm chung nhóm can thiệp xạ phẫu...........103
4.3.2. Biến đổi về lâm sàng ở bệnh nhân u tuyến yên
trước và sau xạ phẫu.............................................107
4.3.3. Biến đổi về kích thước u ở bệnh nhân u tuyến yên
trước và sau xạ phẫu.............................................110
4.3.4. Biến đổi về nồng độ hormon trước và sau xạ phẫu ở
bệnh nhân u tuyến yên..........................................114
4.3.5. Biến chứng sau xạ phẫu......................................117
KẾT LUẬN
120
KIẾN NGHỊ 122
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN......................................................123
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
CHỮ VIẾT TẮT
ACTH
ATBA
BMI
BT
CĐHA
CHTP
CS
CT
DICOM
ĐT
ĐU
FSH
FT4
GH
GK
GTV
HTNT
IGF-1
IMRT
KT
KTTB
LH
MRI
OĐ
PET/CT
PRL
PT
PTV
RECIST
RLKN
TB
TK
TSH
WHO
Adrenocorticotropic hormone
American brain tumor association
Body Mass Index
Bình thường
Chẩn đoán hình ảnh
Chụp cộng hưởng từ phổ
Cộng sự
CTScanner (cắt lớp vi tính)
Digital imaging and communications in medicine
Điều trị
đáp ứng
Follicle Stimulating Hormone
Free thyroxine
growth hormone
Gamma Knife (dao gamma)
Gross tumor volume (thể tích khối u thô)
Hoạt tính nội tiết
insulin like growth factor -1
Intensive Modulated Radiation Therapy (xạ trị điều biến liều)
Kích thước
Kích thước trung bình
Luteinizing Hormone
Magnetic resonance imaging (cộng hưởng từ)
ổn định
Positron Emission Tomography/CTscanner
Prolactin
Phẫu thuật
Planning target volume (thể tích bia lập kế hoạch)
response evaluation criteria in solid tumors
Rối loạn kinh nguyệt
Trung bình
Thần kinh
Thyroid-stimulating hormone
World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)
DANH MỤC BẢNG
Bảng
Tên bảng
Trang
Bảng 1.1. Chỉ định xạ phẫu cho một số u não và bệnh lý sọ não....................31
Bảng 1.2. Liều xạ phẫu theo kích thước khối u...............................................32
Bảng 2.1. Liều xạ phẫu theo kích thước và thể tích khối u.............................45
Bảng 2.2. Liều xạ phẫu theo thể bệnh.............................................................45
Bảng 2.3. Giá trị bình thường một số hormon ở người trưởng thành.............51
Bảng 2.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tuyến yên..............................................51
Bảng 2.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp theo JNC 7............................52
Bảng 2.6. Tiêu chuẩn phân loại BMI..............................................................52
Bảng 2.7. Đáp ứng điều trị theo tiêu chuẩn RECIST......................................52
Bảng 2.8. Đáp ứng điều trị về nồng độ hormon..............................................53
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới.....................................57
Bảng 3.2. Đặc điểm BMI, tăng huyết áp, đái tháo đường nhóm bệnh............57
Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân theo thể bệnh...................................................58
Bảng 3.4. Phân bố lý do vào viện....................................................................59
Bảng 3.5. Các triệu chứng lâm sàng thường gặp............................................59
Bảng 3.6. Phân bố các triệu chứng lâm sàng do khối u chèn ép theo thể bệnh
.................................................................................................59
Triệu chứng đau đầu, giảm trí nhớ, rối loạn thị giác và nôn ở nhóm không
HTNT đều nhiều hơn so với nhóm u có HTNT. Tỷ lệ bệnh
nhân đau đầu chiếm cao 75,6% ở nhóm không HTNT và
56,2% ở nhóm có HTNT.........................................................60
Bảng 3.7. Triệu chứng lâm sàng do rối loạn hormon ở nhóm u có HTNT.....60
Bảng 3.8. Đặc điểm lâm sàng ở nhóm u tiết PRL...........................................61
Bảng 3.9. Đặc điểm lâm sàng ở nhóm u tiết GH.............................................61
Bảng 3.10. Đặc điểm kích thước u nhóm bệnh nhân nghiên cứu...................61
Bảng 3.11. Đặc điểm kích thước u theo thể bệnh............................................62
Kích thước u trung bình hai nhóm tương đương nhau. Ở cả hai nhóm tỷ lệ
marcroadenoma cao hơn microadenoma, khác biệt có ý nghĩa
thống kê...................................................................................62
Gặp nhiều nhất ở nhóm u kích thước 10-30mm..............................................62
Bảng 3.12. Đặc điểm tính chất khối u trên MRI.............................................62
Đặc điểm khối u tuyến yên trên MRI có ranh giới khối u rõ chiếm 43,8%....63
U đặc chiếm tỷ lệ cao nhất, u dạng nang chiếm tỷ lệ thấp..............................63
Bảng 3.13. Tính chất xâm lấn của khối u ở nhóm nghiên cứu........................63
Bảng 3.14. Nồng độ các hormon tuyến yên...................................................64
Đơn vị
64
34,54±97,95
64
81,28±134,15 64
67,19±125,55 64
<0,01
64
Trung vị
64
9,29
64
19,86
64
<0,01
64
Min-max
64
4,37-470,00
64
± SD
64
5,14±2,31
64
<0,05
64
Trung vị
64
>0,05
64
Min-max
64
± SD
64
<0,05
64
Trung vị
64
>0,05
64
Min-max
64
± SD
64
>0,05
64
Trung vị
64
>0,05
64
Min-max
64
± SD
64
>0,05
64
Trung vị
64
>0,05
64
Min-max
64
± SD
64
<0,05
64
Trung vị
64
>0,05
64
Min-max
64
Sử dụng Wilcoxon-Mann- Whitney test để so sánh giá trị trung vị nồng độ
hormon PRL nhóm nữ cao hơn nhóm nam, sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê. Giá trị trung vị các hormon LH, TSH, FSH,
ACTH, GH ở hai giới tương đương nhau...............................64
Bảng 3.15. So sánh trung vị một số hormon ở nhóm u tiết PRL theo giới.....64
Sử dụng Wilcoxon-Mann-Whitney test để so sánh giá trị trung vị nồng độ
hormon tương ứng ở nhóm u tiết PRL theo giới. Trung vị nồng
độ hormon PRL rất cao, ở nữ cao hơn nam, khác biệt có ý
nghĩa thống kê p <0,01. Trung vị nồng độ hormon ACTH ở nữ
thấp hơn nam, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p<0,05. Trung
vị nồng độ các hormon LH, FSH, TSH, GH ở hai giới tương
đương nhau..............................................................................65
Bảng 3.16. So sánh giá trị trung vị một số hormon ở nhóm u tiết GH theo giới
.................................................................................................66
Sử dụng Wilcoxon-Mann-Whitney test để so sánh giá trị trung vị nồng độ
hormon tương ứng ở nhóm tiết GH theo giới. Trung vị nồng độ
hormon GH tăng rất cao, ở nữ cao hơn nam, khác biệt có ý
nghĩa thống kê p <0,01. Trung vị nồng độ hormon ACTH ở nữ
thấp hơn nam, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p<0,05. Trung
vị nồng độ các hormon PRL, LH, FSH, TSH ở hai giới tương
đương nhau..............................................................................66
Bảng 3.17. So sánh trung vị một số hormon ở nhóm u không HTNT theo giới
.................................................................................................67
Sử dụng Wilcoxon-Mann-Whitney test để so sánh giá trị trung vị nồng độ
hormon tương ứng ở nhóm u không HTNT ở nam và nữ tương
đương nhau..............................................................................67
Bảng 3.18. Mối tương quan giữa kích thước khối u và nồng độ hormon......68
Kích thước u tương quan không có ý nghĩa với nồng độ các hormon ở nhóm
bệnh, nhóm có HTNT và nhóm không HTNT. Xét riêng nhóm
u tiết PRL có mối tương quan thuận giữa kích thước khối u và
nồng độ hormon PRL với r = 0,42, p = 0,04...........................68
Bảng 3.19. Phân bố theo thể bệnh nhóm xạ phẫu...........................................69
Bảng 3.20. Đặc điểm tuổi, giới nhóm xạ phẫu................................................69
Tuổi trung bình nhóm xạ phẫu là 44,6±12,3 tuổi, nhỏ nhất là 21 tuổi, lớn nhất
là 78 tuổi, tỷ lệ nữ/nam ở nhóm có HTNT cao hơn nhóm
không HTNT. Thời gian nằm viện trung bình ngắn 2,0±1,9
ngày, thời gian theo dõi trung bình dài 38,7± 10,9 tháng. Thời
gian theo dõi sau xạ phẫu nhóm có HTNT dài hơn nhóm
không HTNT, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa.........69
Bảng 3.21. Tiền sử điều trị trước khi xạ phẫu.................................................70
Bảng 3.22. Phân bố liều xạ phẫu.....................................................................70
Bảng 3.23. Tương quan giữa liều xạ phẫu với kích thước u, bản chất u.........70
Bảng 3.24. So sánh kích thước trung bình của khối u trước và sau xạ phẫu. .73
Bảng 3.25. So sánh kích thước trung bình khối u trước và sau xạ phẫu ở nhóm
u có HTNT và u không HTNT................................................74
Tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn ở nhóm microadenoma cao hơn nhóm
macroadenoma, khác biệt có ý nghĩa. Tỷ lệ đáp ứng bán phần
và bệnh ổn định hai nhóm tương đương nhau, khác biệt không
có ý nghĩa. Nhóm microadenom không gặp trường hợp nào
bệnh tiến triển.........................................................................77
Bảng 3.26. Tỷ lệ đáp ứng về kích thước u theo RECIST sau xạ phẫu theo bản
chất u.......................................................................................77
Bảng 3.27. Tỷ lệ biến chứng sau xạ phẫu.......................................................84
Bảng 3.28. Liên quan tỷ lệ biến chứng sau xạ phẫu với liều xạ......................84
Bảng 3.29. Tỷ lệ biến chứng suy tuyến yên sau xạ phẫu................................84
Bảng 4.1. Thay đổi kích thước khối u ở bệnh nhân có hoạt tính nội tiết sau xạ
phẫu của một số tác giả.........................................................110
Bảng 4.2. Kết quả xạ phẫu dao gamma quay cho bệnh nhân u tuyến yên theo
một số tác giả........................................................................112
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ
Tên biểu đồ
Trang
Biểu đồ 3.1. Thời gian từ khi có triệu chứng đến khi vào viện.......................58
Biểu đồ 3.2. Tương quan giữa kích thước u với nồng độ hormon PRL nhóm
bệnh nhân u tiết PRL...............................................................68
Biểu đồ 3.3. Triệu chứng lâm sàng trước và sau điều trị nhóm tăng PRL......71
Biểu đồ 3.4. Triệu chứng lâm sàng tăng GH trước và sau điều trị..................72
Biểu đồ 3.5. Lâm sàng nhóm u không HTNT trước và sau điều trị................73
Biểu đồ 3.6. Đáp ứng khối u theo tiêu chuẩn RECIST...................................75
Biểu đồ 3.7. Đáp ứng khối u theo tiêu chuẩn RECIST ở nhóm u tiết PRL và
nhóm tiết GH...........................................................................75
Biểu đồ 3.8. Đáp ứng khối u theo tiêu chuẩn RECIST ở nhóm ở nhóm u có
HTNT và u không HTNT........................................................76
Tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn nhóm có HTNT tương đương nhóm không HTNT.
Tỷ lệ bệnh đáp ứng bán phần nhóm có HTNT cao hơn nhóm
không HTNT, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ bệnh ổn
định và tiến triển nhóm có HTNT thấp hơn nhóm không
HTNT, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê................................76
Biểu đồ 3.9. Đáp ứng khối u theo tiêu chuẩn RECIST ở nhóm ở nhóm
microadenoma và macroadenoma...........................................77
U dạng nang không gặp trường hợp nào đáp ứng hoàn toàn. U đặc bệnh ổn
định chiếm tỷ lệ cao 41,2%, đáp ứng hoàn toàn chiếm 8,9%. U
hỗn hợp tỷ lệ đáp ứng bán phần cao chiếm 50,0%, bệnh tiến
triển chiếm 16,7%...................................................................77
Biểu đồ 3.10. Nồng độ hormon PRL, GH trung bình trước và sau xạ phẫu...78
Giá trị trung bình nồng độ hormon PRL và GH giảm dần sau xạ phẫu tại các
thời điểm sau 6, 12, 24 và 36 tháng........................................78
Biểu đồ 3.11. Nồng độ hormon ACTH, LH, TSH, FSH trung bình trước và
sau xạ phẫu..............................................................................78
Giá trị trung bình nồng độ hormon ACTH, LH, TSH, FFSH trước và sau xạ
phẫu thay đổi không có ý nghĩa..............................................78
Biểu đồ 3.12. Nồng độ hormon PRL, GH trung bình trước và sau xạ phẫu ở
nhóm có HTNT.......................................................................79
Giá trị trung bình nồng độ hormon PRL và GH ở nhóm có HTNT giảm dần
sau xạ phẫu tại các thời điểm sau 6, 12, 24 và 36 tháng.........79
Biểu đồ 3.13. Nồng độ hormon ACTH, LH, TSH, FSH trung bình trước và
sau xạ phẫu ở nhóm có HTNT................................................79
Giá trị trung bình nồng độ hormon ACTH, LH, TSH, FFSH ở nhóm có
HTNT trước và sau xạ phẫu thay đổi không có ý nghĩa.........79
Biểu đồ 3.14. Nồng độ hormon PRL, GH trung bình trước và sau xạ phẫu ở
nhóm không HTNT.................................................................80
Giá trị trung bình nồng độ hormon PRL, GH ở nhóm không HTNT trước và
sau xạ phẫu thay đổi không có ý nghĩa...................................80
Biểu đồ 3.15. Nồng độ hormon ACTH, LH, TSH, FSH trung bình trước và
sau xạ phẫu ở nhóm không HTNT..........................................80
Giá trị trung bình nồng độ hormon ACTH, LH, TSH, FFSH ở nhóm không
HTNT trước và sau xạ phẫu thay đổi không có ý nghĩa.........80
Biểu đồ 3.16. Nồng độ hormon PRL, GH trung bình trước và sau xạ phẫu ở
nhóm u tiết PRL......................................................................81
Giá trị trung bình nồng độ hormon PRL ở nhóm u tiết PRL giảm nhanh sau 6
tháng, hormon giảm dần theo thời gian, sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê. Giá trị trung bình nồng độ hormon GH giảm và trở
về giá trị bình thường sau 24 tháng xạ phẫu...........................81
Biểu đồ 3.17. Nồng độ hormon ACTH, LH, TSH, FSH trung bình trước và
sau xạ phẫu ở nhóm u tiết PRL...............................................81
Giá trị trung bình nồng độ hormon ACTH, LH, TSH, FFSH ở nhóm u tiết
PRL trước và sau xạ phẫu thay đổi không có ý nghĩa.............81
Biểu đồ 3.18. Đáp ứng về hormon ở nhóm có HTNT.....................................82
Tỷ lệ hormon trở về bình thường sau 6 tháng đạt 20%, tăng dần, sau 24 tháng
đạt 30%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ hormon tiến
triển thấp sau 12 tháng 11,1%, sau 36 tháng 6,7%. Hormon
đáp ứng và ổn định chiếm tỷ lệ cao ở các thời điểm...............82
Biểu đồ 3.19. Đáp ứng về hormon ở nhóm tiết PRL.......................................82
Tỷ lệ hormon trở về bình thường sau 6 tháng đạt 18,8%, tăng dần, sau 12
tháng sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Hormon đáp ứng và ổn
định chiếm tỷ lệ cao ở các thời điểm......................................83
Biểu đồ 3.20. Đáp ứng về hormon ở nhóm tiết GH........................................83
Tỷ lệ hormon trở về bình thường sau 6 tháng đạt 12,5%, tăng dần, sau 12
tháng sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Không gặp bệnh nhân
nào hormon GH tiến triển sau 12 tháng trở đi. Tại thời điểm 24
tháng gặp 42,9% hormon GH về bình thường và 57,1%
hormon đáp ứng......................................................................83
Tỷ lệ biến chứng suy tuyến yên gặp 12,5%, trong đó suy giảm hormon ACTH
chiếm 8,3%, TSH 2,1% và LH 2,1%......................................85
DANH MỤC HÌNH
Hình
Tên hình
Trang
Hình 1.1. U tuyến yên trên MRI......................................................................22
Hình 1.2. Hình ảnh mô bệnh học tế bào tuyến yên tiết PRL...........................23
*Nguồn: Roger G. và cs (2008) [20]...............................................................24
Hình 1.3. Hình ảnh mô bệnh học tế bào tuyến yên tiết GH............................23
Hình 1.4. Hình ảnh mô bệnh học tế bào tuyến yên tiết ACTH.......................24
Hình 1.5. Hình ảnh mô bệnh học tế bào tuyến yên tiết FSH...........................24
Hình 2.1: Máy xạ phẫu dao Gamma quay ART-6000 ™................................38
Hình 2.2. Xác định thể tích khối u, phân bố liều điều trị................................47
Hình 4.1. Hình ảnh bàn chân, mặt và ngực của một bệnh nhân u tuyến yên
tăng tiết GH.............................................................................94
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tuyến yên là tuyến nội tiết, nằm trong hộp sọ tiết ra các hormon tác
động lên một số tuyến khác như tuyến giáp, tuyến thượng thận, tuyến sinh
dục... U tuyến yên phát triển từ thành phần của tuyến yên, thường gặp nhất
trong các loại u vùng hố yên, tần suất gặp u tuyến yên 10-15% trong các u nội
sọ, đứng hàng thứ ba sau u thần kinh đệm (gliomas) và u màng não
(meningiomas) [1], [2], [3], [4].
U tuyến yên là bệnh lý có triệu chứng lâm sàng khá phong phú,
thường được chia ra làm hai loại là các khối có hoạt tính nội tiết và u
không hoạt tính nội tiết. Loại u có hoạt tính nội tiết thường có biểu hiện
lâm sàng sớm hơn thông qua những rối loạn chức năng tuyến yên như: rối
loạn kinh nguyệt, vô kinh, vô sinh, tăng tiết sữa hay to viễn cực…. U
không hoạt tính nội tiết thường có biểu hiện lâm sàng muộn như: đau đầu,
giảm thị lực khi đã có chèn ép vào thần kinh thị giác…. Chẩn đoán u tuyến
yên chủ yếu dựa vào các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như chụp cộng
hưởng từ (MRI) hoặc CTcanner (CT) sọ não, xét nghiệm nội tiết có vai trò
xác định thể bệnh [4], [5], [6].
Phần lớn khối u tuyến yên là u lành tính [1], [7] nhưng nếu không được
chẩn đoán, điều trị sớm u sẽ phát triển chèn ép gây giảm thị lực và rối loạn chức
năng nội tiết. Điều trị u tuyến yên có nhiều phương pháp khác nhau như: phẫu
thuật, điều trị nội khoa, xạ phẫu và xạ trị. Mục đích chính của các phương pháp
đó là loại bỏ hoặc khống chế được khối u, nhưng vẫn đảm bảo được chức năng
nội tiết của tuyến yên, ức chế hoặc giảm bài tiết hormon do u gây ra, ít xâm hại
nhất đến tổ chức xung quanh [2], [3], [4]. Những thập niên trước, điều trị u
tuyến yên chủ yếu bằng phẫu thuật mở nắp hộp sọ nhưng chỉ có thể tiến hành ở
một số bệnh viện lớn, tai biến sau mổ cao. Trong những thập niên gần đây việc
2
tiến hành phẫu thuật lấy u bằng nội soi qua xoang bướm đã phần nào đem lại
kết quả điều trị và làm giảm tỷ lệ tử vong. Tuy nhiên, tỷ lệ tái phát và các di
chứng giảm thị lực sau mổ từ 10-25%, biến chứng rò rỉ dịch não tủy, suy tuyến
yên [8], [9]. Phương pháp xạ phẫu bằng dao gamma được ứng dụng từ năm
1968 để điều trị u não và một số bệnh lý sọ não. Dựa trên nguyên lý hoạt
động dao gamma cổ điển, năm 2004 các nhà khoa học Mỹ đã chế tạo ra hệ
thống dao gamma quay (Rotating Gamma Knife). Dao gamma quay có ưu
điểm vượt trội so với dao gamma cổ điển: hệ thống xạ phẫu dao gamma
quay sử dụng 30 nguồn Co-60 phát tia gamma vừa quay quanh đầu bệnh
nhân vừa hội tụ chính xác tại tổn thương nên đạt được hiệu quả trong điều
trị, giảm thiểu tối đa tổn thương tổ chức não lành xung quanh, giúp cho việc
điều trị khối u não được thuận tiện, an toàn, chính xác và hiệu quả [10].
Năm 2007, Việt Nam bắt đầu ứng dụng phương pháp xạ phẫu bằng dao
gamma quay để điều trị cho những bệnh nhân u não và một số bệnh lý sọ não
đã mang lại kết quả tốt. Trên thế giới đã có những công trình nghiên cứu về
kết quả điều trị u tuyến yên bằng phương pháp xạ phẫu dao gamma quay
[6], [11], [12] nhưng ở Việt Nam chưa có báo cáo nào nghiên cứu về những
biến đổi lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân u tuyến yên được điều trị xạ
phẫu bằng dao gamma quay.
Với mong muốn cải thiện chất lượng cuộc sống, kéo dài thời gian sống
cho bệnh nhân u tuyến yên chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu biến đổi
triệu chứng lâm sàng, hình thái, chức năng tuyến yên ở bệnh nhân u
tuyến yên trước và sau điều trị bằng dao gamma quay”.
Nhằm mục đích:
1.
Đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân u tuyến yên
2.
Đánh giá thay đổi lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân u tuyến yên
trước và sau xạ phẫu.
3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý của tuyến yên
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu tuyến yên và vùng hố yên
* Cấu trúc tuyến yên
Tuyến yên có kích thước nhỏ nhưng chức năng sinh lý quan trọng, liên
quan với những cấu trúc thần kinh kế cận phức tạp.
Ở người trưởng thành tuyến yên chỉ nặng khoảng 500-600 mg, chiều dài
khoảng 10 mm, chiều rộng 10-15mm, cao khoảng 5 mm, ở nữ tuyến yên to
hơn ở nam giới [13]. Màng hố yên như mặt trống, là một lá tách ra từ màng
cứng, bám vào các mỏm yên trước và sau. Giữa màng có một lỗ để cuống
tuyến yên và màng nhện bao quanh nó chui vào trong hố yên. Cuống tuyến
yên nối liền vùng dưới đồi với thùy sau tuyến yên. Tuyến yên gồm 2 thùy:
Thùy sau (posterior pituitary hay neurohypophysis): Cấu tạo bởi các tế
bào thần kinh đệm. Tế bào vùng này không có khả năng chế tiết hormon mà
chỉ làm chức năng hỗ trợ cho các tế bào sợi trục và cúc tận cùng. Trong cúc
tận cùng có các túi chứa hai hormon: oxytoxin và hormon ADH [14].
Thùy trước (anterior pituitary hay adenohypophysis): Chiếm 3/4 tuyến
yên, là phần tuyến được cấu tạo bởi tế bào chế tiết, gồm nhiều loại tế bào, mỗi
loại tổng hợp và chế tiết một loại hormon [1], [13], [15]. Thùy trước tuyến
yên có khoảng 50% tế bào chế tiết hormon GH, 10-30% tế bào tổng hợp và
bài tiết ACTH, tế bào chế tiết PRL chiếm 10-30%, các tế bào khác mỗi loại
chiếm từ 3-5%, song có khả năng chế tiết hormon rất mạnh điều hoà chức
năng nội tiết tuyến giáp, tuyến sinh dục, tuyến vú... Khi tổn thương u tuyến
yên có thể gây biến đổi nồng độ một hoặc nhiều các hormon tuyến yên và ảnh
hưởng trực tiếp đến các cơ quan đích như tuyến giáp, tuyến thượng thận,
tuyến sinh dục...[15], [16].
4
* Liên quan tuyến yên
+ Cấu trúc của hố yên
Hố yên là một hố rỗng ở mặt trên thân xương bướm cấu tạo bởi xương
và màng xương, có 6 thành. Cấu trúc giải phẫu vùng hố yên gồm các thành:
Thành trước: tương ứng với sườn trước của hố yên, mở chếch xuống dưới
và ra sau, phía ngoài phình to thành mỏm yên trước. Nối hai mỏm yên là rãnh
của xoang tĩnh mạch, phía dưới ngoài và trước mỏm yên trước là khe bướm, có
dây thần kinh III, IV, VI, nhánh mắt của dây V và tĩnh mạch mắt chui qua.
Thành sau: tương ứng với sườn sau của hố yên. Bờ trên của nó phình ra
hai bên tạo nên mỏm yên sau.
Thành dưới: tương ứng với đáy hố yên là trần của xương bướm, ở bên
của đáy hố yên là mép trên của rãnh động mạch cảnh. Đa số các trường hợp là
sàn yên lõm lên trên hoặc nằm ngang, một số ít trường hợp hố yên nghiêng
sang một bên.
Thành trên: tương ứng với lều tuyến yên, được hình thành do màng não
khép lại. Nhìn từ trên xuống nó như một “lều bạt” được cố định ở phía trước
ở củ yên, phía bên được tiếp nối với bờ trên của xoang tĩnh mạch hang và các
góc được cố định trên các mỏm yên trước và sau. Lều yên dày ở xung quanh
và mỏng ở phía trong, ở giữa lều yên có lỗ cho cuống tuyến yên và mạch máu
đi qua.
Thành bên: gồm thành bên phải và bên trái, là thành màng não của hố
yên, và cũng là thành trong của xoang tĩnh mạch hang. Trong xoang tĩnh
mạch hang có động mạch cảnh trong và các dây thần kinh vận nhãn, đám rối
tĩnh mạch và hồ máu chảy qua. Đánh giá giải phẫu của tuyến yên là hết sức
cần thiết. Đặc biệt đánh giá vị trí u tuyến yên, nó ảnh hưởng đến quyết định
lựa chọn phương pháp điều trị, đường vào phẫu thật, kết quả phẫu thuật và
tiên lượng bệnh [13], [17].
5
+ Các thành phần liên quan với tuyến yên
Vùng tuyến yên có dây thần kinh thị giác bắt chéo nhau (giao thoa thị
giác), cuống tuyến yên, các mạch máu não và các bể nước não tuỷ [13], [17].
Giao thoa thị giác: được hình thành do sự hợp lại đoạn trong sọ của hai
dây thần kinh thị giác. Hai dây này chạy chếch vào trong, ra sau và chếch lên
trên rồi hợp với nhau ở ngay trên mỏm trước. Phía sau, giao thoa thị giác tách
ra thành giải thị giác. Những khối u tuyến yên vị trí chếch lên trên dễ gây
chèn ép giao thoa thị giác và gây ảnh hưởng đến thị lực của người bệnh [17].
Cuống tuyến yên: ở ngay sau giao thoa thị giác, được hình thành từ các
sợi trục của tế bào thần kinh của thân nằm ở hai nhóm trên thị và cạnh não
thất III. Cuống tuyến yên chạy chếch xuống dưới, ra trước và tận cùng ở thuỳ
sau tuyến yên.
Các bể nước não tủy trên yên: là khoang nước não tuỷ dưới nhện, hình
thành giữa vỏ não sát nền sọ và trên yên. Các thành của bể nước não tuỷ bao
gồm phần cao của thân não ở phía sau. Mặt sau của thuỳ trán ở phía trước,
mặt trong của thuỳ thái dương ở ngoài. Sát não thất III ở trên, lều yên ở dưới.
Chúng được chia thành: bể giữa cuống não, bể giao thoa thị giác và bể của lá
tận cùng. Bề giữa cuống não ở trong góc được hình thành bởi sự mở ra của
cuống não. Bể giao thoa thị giác chứa giao thoa thị giác và cuống tuyến yên.
Việc xác định các thành phần liên quan đến tuyến yên là hết sức quan
trọng trong việc chỉ định điều trị phẫu thuật, xạ trị hoặc xạ phẫu u tuyến yên.
Giới hạn chịu đựng liều bức xạ của các cơ quan cho phép bác sĩ xạ trị, xạ phẫu
quyết định cấp liều phù hợp vào tổ chức khối u [13], [17], [18].
+ Các mạch máu tuyến yên
Tuyến yên được cấp máu bởi hai nhóm động mạch: nhóm động mạch
tuyến yên trên và nhóm động mạch tuyến yên dưới:
6
Nhóm động mạch tuyến yên trên: là nhánh của động mạch cảnh trong,
xuất phát từ đoạn trên động mạch xoang hang, tới gần tuyến yên chúng lại
chia thành hai nhóm nhỏ hơn là nhóm động mạch tuyến yên trước và nhóm
động mạch tuyến yên sau. Các nhánh này toả ra thành mạng lưới mao mạch
hình sin, tạo ra vùng lồi giữa thành hệ thống cửa tĩnh mạch của tuyến yên,
cung cấp 90% lượng máu cho cuống tuyến yên và thùy trước tuyến yên.
Nhóm động mạch tuyến yên dưới: có hai động mạch tuyến yên dưới,
mỗi bên một nhánh xuất phát từ động mạch cảnh trong nằm trong xoang
hang cùng bên, rồi chia thành các nhánh nhỏ vào phần trước và phần sau
của tuyến yên.
Các tĩnh mạch dẫn lưu máu của tuyến yên: bao gồm tĩnh mạch tuyến yên
và các mao mạch hình sin. Các mao mạch hình sin và hệ thống tĩnh mạch của
tuyến yên có tác dụng vận chuyển các chất trung gian hoá học đồi thị đến
tuyến yên [13], [17].
1.1.2. Sinh học phân tử và sinh lý tuyến yên
Theo phân loại của Tổ chức y tế thế giới (WHO 2017) thuỳ trước và
thùy sau tuyến yên có cấu trúc các tế bào khác nhau, bài tiết và dự trữ các
hormon khác nhau [19].
* Thuỳ trước tuyến yên:
Còn gọi là tiền yên, nó gồm nhiều loại tế bào, mỗi loại tế bào chế tiết
một loại hormon khác nhau.
+ Loại tế bào kỵ màu (chromophobes): các tế bào của nhóm này nằm rải
rác khắp phần trung tâm nhu mô tuyến.
+ Loại tế bào bắt màu (chromophiles): nhóm tế bào này gồm có tế bào
bắt màu axít và tế bào bắt màu kiềm, tập trung ở phần ngoại biên của tuyến
yên. Các tế bào này tổng hợp và bài tiết 6 loại hormon:
Tế bào Somatotroph tiết hormon phát triển cơ thể GH (Human Growth
Hormon). Các tế bào này tập trung ở thuỳ trước bên của thuỳ trước tuyến yên.
7
Tế bào Thyrotroph tiết hormon kích thích tuyến giáp TSH (Thyroid
Stimulating Hormon) khu trú ở phần trước thuỳ trước tuyến yên ngay dưới vỏ.
Tế bào Cortico Lipotrophes tiết hormon kích thích tuyến vỏ thượng thận
ACTH (Adreno Corticotropin Hormon). Loại tế bào này tập trung ở vùng
trung tâm, ngay gần thuỳ sau tuyến yên.
Tế bào Gonadotroph tiết hormon kích thích nang trứng FSH (Follicle
Stimulating Hormone) và hormon kích thích hoàng thể LH (Luteinizing
Hormon) tập trung nhiều ở vùng trung tâm tuyến.
Tế bào Lactotroph tiết hormon kích thích bài tiết sữa PRL (Prolactin) tập
trung nhiều ở phần bên của tuyến yên, ngay dưới vỏ tuyến [15], [20], [21].
Thùy trước tuyến yên gồm nhiều các tế bào chế tiết khác nhau, mỗi loại
tế bào có chức năng tiết các hormon tuyến yên khác nhau, và có đặc điểm cấu
trúc tế bào khác nhau. Bình thường tuyến yên có chứa tỷ lệ % các tế bào khác
nhau tế bào tiết PRL chiếm 10-30%, ACTH chiếm 10-30%, GH chiếm 50%,
TSH chiếm 5%. Tuy nhiên đột biến để phát triển thành u tuyến yên xảy ra
nhiều nhất ở nhóm tế bào tiết PRL chiếm 29-40% [1], [16], [22], [23]. Tế
bào tiết GH chiếm nhiều nhất 50%, tập trung nhiều ở thành bên phía trước của
thùy trước tuyến yên, một phần nằm rải rác ở thùy trước tuyến yên. Các tế
bào tiết GH cũng có khả năng tổng hợp PRL (điều này đến nay chưa được giải
thích một cách rõ rệt). Mặc dù số lượng tế bào lớn nhất nhưng sự biến đổi và
đột biến tế bào để phát triển u tuyến yên lại không cao vì vậy mà tỷ lệ u tiết
GH chiếm khoảng 20%, ít hơn so với u tiết PRL và đôi khi có kèm theo tiết
PRL [9]. Buckley. N nhận thấy 50% u tiết ACTH gặp đột biết gen P53 của tế
bào [23]. Tế bào tiết TSH chiếm tỷ lệ rất thấp khoảng 5%, tập trung vào vùng
trung tâm hơi lệch về phía trước của thùy trước tuyến yên, u tiết TSH rất hiếm
gặp (1%). Tế bào tiết ACTH chiếm tỷ lệ khoảng 10-30%, tập trung phần lớn
vào vùng trung tâm thùy trước tuyến yên [16].
8
* Thuỳ sau tuyến yên (hay còn gọi là hậu yên)
Không có chức năng tổng hợp và chế tiết hormon, mà chỉ là nơi dự trữ
hormon ADH và oxytocin. Hai hormon này do các nơron của nhóm nhân trên
thị, cạnh não thất tổng hợp và bài tiết, theo bó sợi của thần kinh đến dự trữ ở
thuỳ sau tuyến yên [1], [14].
1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và dịch tễ u tuyến yên
1.2.1. Dịch tễ u tuyến yên
* Trên thế giới.
+ Tỷ lệ mắc bệnh
Năm 2001, Yamada S. [24] đã thống kê dịch tễ học từ nhiều nghiên cứu
trên nhiều quốc gia cho thấy tần xuất gặp u tuyến yên rất khác nhau ở các
nước, tỷ lệ từ 3,4%-23,2% trong tổng số u não. Tỷ lệ trung bình u tuyến yên
chiếm khoảng 12,1% tổng số các loại u não được phát hiện. Theo tác giả tỷ lệ
mới mắc u tuyến yên trong quần thể chung đối với các nước đặc biệt các nước
phương tây đang phát triển tỷ lệ dao động từ 2,4 - 8, 10, 11, 14 / 100.000 dân.
Tỷ lệ mắc được thay đổi theo tuổi. Ở Nhật, tỷ lệ mắc 5,3/100.000 dân vào
năm 1968, 6,3/100.000 dân vào năm 1984. Nghiên cứu của Heshman M.Y. và
cs [25] tỷ lệ u tuyến yên trên 100.000 dân ở người da trắng: nam 0,23, nữ
0,22 và ở người da đen: nam 1,02, nữ 0,76. Fan K.J. và cs [26] nghiên cứu
trên 8947 bệnh nhân u nguyên phát ở thần kinh trung ương cho kết quả u
tuyến yên ở người da trắng 6,64%, người da đen gặp 14,44%. Một nghiên cứu
xuyên quốc gia trên 12785 bệnh nhân u não cho thấy tỷ lệ u tuyến yên 11%. Ở
một số nước châu Á, tỷ lệ u tuyến yên trong tổng số u não được phát hiện
cũng rất khác nhau: Nhật 9,8%, Trung Quốc 11% [27].
Ở Hoa Kỳ, có khoảng 2500 BN u tuyến yên được chẩn đoán mỗi năm. Ở
các nước phương Tây, tỷ lệ này được xác định ở hầu hết các quốc gia. Tỷ lệ
hiện mắc tại Ý tính đến cuối năm 1986 là 19,9/100.000 dân, tỷ lệ mới mắc là
