ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG,HÌNH ẢNH x QUANG QUY ước ở BỆNH NHÂN nữ THOÁI hóa KHỚP gốiđến KHÁM và điều TRỊ tại BỆNH VIỆN e

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

HONG TH HOA

ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG, HìNH ảNH X QUANG QUY
ƯớC ở BệNH NHÂN Nữ THOáI HóA KHớP GốI ĐếN KHáM Và ĐIềU
TRị TạI BệNH VIệN E

KHểA LUN TT NGHIP BC S A KHOA
KHểA 2010 2016

Ngi hng dn khoa hc:
1. ThS. TRN VIT ANH
2. TS. NG HNG HOA

H NI 2016
LI CM N


Lời đầu tiên, cho tôi được gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu Trường Đại học Y
Hà Nội, Phòng đào tạo Đại học, Bộ môn Y học gia đình đã luôn giúp đỡ và tạo mọi
điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt sáu năm học tập, tu dưỡng tại trường cũng như
trong quá trình làm khoá luận tốt nghiệp này.
Tôi xin cảm ơn các thầy giáo, cô giáo trong bộ môn Y học gia đình đã tổ chức
những buổi học bổ ích giúp tôi được tiếp cận và hiểu hơn về nghiên cứu khoa học
một cách đầy đủ và rõ ràng nhất.
Đặc biệt, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Ths Trần Việt Anh, giảng viên bộ

môn Y học gia đình Trường Đại học Y Hà Nội, thầy đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo
tận tình, giúp đỡ và động viên tôi xuyên suốt quá trình làm đề tài, để tôi có thể hoàn
thành được khóa luận này.
Tôi xin cảm ơn TS Đặng Hồng Hoa, Trưởng khoa Cơ xương khớp, Bệnh viện
E đã đưa ra những ý kiến đóng góp rất quý báu cho khóa luận giúp cho khóa luận
được hoàn thiện hơn.
Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới gia đình yêu quí, người thân bạn bè của
tôi đã luôn sát cánh bên tôi, giúp đỡ, khích lệ tôi trong sáu năm qua cũng như trong
quá trình hoàn thành khóa luận này.
Hà Nội, Ngày 22 tháng 5 năm 2016.
Hoàng Thị Hoa

LỜI CAM ĐOAN

Kính gửi:


- Phòng Đào tạo – Trường Đại học Y Hà Nội.
- Bộ môn Y học gia đình.
- Hội đồng chấm khóa luận tốt nghiệp.
Tôi xin cam đoan đã thực hiện quá trình làm khóa luận một cách khoa học,
chính xác, trung thực và tuân thủ đạo đức của người làm nghiên cứu. Các kết quả, số
liệu trong khóa luận này thu được đều là sự thật và chưa được đăng tải trên tài liệu
khoa học nào.
Hà Nội, ngày 21 tháng 5 năm 2016

HOÀNG THỊ HOA

MỤC LỤC
Trang

LỜI CẢM ƠN
LỜI CAM ĐOAN
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ACR
BFP
BMI
BMP-2
IGF 1
IL
KN
NSAIDs
PG
PGE2
TGF β
THK
THKG
TNF
RLCH
VAS
XQ
WOMAC

American College of Rheumatology
Body Fat Percentage
Body Mass Index
Bone Morphogenetic Protein- 2
Insulin like Growth Factor 1
Interleukin
Kinh nguyệt
Non Steroid Anti Inflammatory Drugs
Proteoglycan
Prostaglandin E2
Transforming Grow Factor β
Thoái hóa khớp
Thoái hóa khớp gối
Tumor Necrosis Factor
Rối loạn chuyển hóa
Visual Analogue Scale
X quang
The Western Ontario and McMaster Universities
Arthritis Index


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC CÁC HÌNH

8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoái hóa khớp (THK) là bệnh có tính chất mạn tính với đặc điểm
là sự thoái triển của khớp xảy ra ở người nhiều tuổi đặc trưng bởi biểu
hiện đau, hạn chế vận động khớp và hình ảnh X-quang hẹp khe khớp, gai
xương và xơ xương dưới sụn. Trong THK thì khớp gối là khớp có tỷ lệ
cao nhất chiếm 56,5% trong số bệnh nhân bị THK [1]. Tỷ lệ xuất hiện các
triệu chứng ở gối là 20,9%, cao nhất và gấp 9 lần so với triệu chứng bàn
tay đứng thứ 2 [2]. Bệnh gặp nhiều ở nữ giới, tỷ lệ nữ/nam ước tính
khoảng 2–3/1 [1], [3], [4].
Thoái hóa khớp gối nguyên phát hiện tại chưa tìm thấy nguyên nhân.
Cơ chế bệnh sinh của THK được cho là sự kết hợp giữa hai thuyết là
thuyết cơ học và thuyết tế bào. Có nhiều yếu tố nguy cơ làm cho quá trình
bệnh phát sinh và tiến triển là tuổi, giới tính, nghề nghiệp, yếu tố di
truyền, béo phì, bất thường về giải phẫu…[5], [2], [6], [7]. Đặc biệt, tình
trạng thừa cân béo phì là yếu tố nguy cơ có liên quan rất chặt chẽ với
thoái hóa khớp gối. Một nghiên cứu cho thấy nếu tăng 5 đơn vị BMI thì
nguy cơ mắc THK tăng 35% [8].
Thoái hóa khớp gối là bệnh lý phổ biến trên toàn thế giới, bệnh tuy
lành tính và tiến triển chậm nhưng có không ít những bệnh nhân có triệu
chứng đau và hạn chế vận động gây ảnh hưởng tới hoạt động và sinh hoạt
hằng ngày. Thậm chí có thể gây tàn phế làm tăng chi phí xã hội và ảnh
hưởng tới phát triển kinh tế xã hội [9], [10]. Theo thống kê tại Hoa Kỳ
năm 2010, ước tính có tới 27 triệu người lớn tuổi bị thoái hóa khớp cần
tới sự chăm sóc y tế, 632 nghìn ca phẫu thuật thay khớp gối do THK mỗi
năm, 11,1 triệu bệnh nhân khám ngoại trú vì các triệu chứng của THK và
chi phí dành cho bệnh này ước tính 13,2 triệu đô la mỗi năm [7]. Thoái

9

hóa khớp gối là một trong năm nguyên nhân chính gây tàn phế ở người
trưởng thành tại Mỹ [11].
Tại Việt Nam, hiện tại có khá nhiều nghiên cứu về thoái hóa khớp
gối [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]. Các nghiên cứu hiện nay
chia làm hai nhóm chính, một nhóm phân tích về các đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng và tiêu chuẩn chẩn đoán THK gối, một nhóm lại nghiên cứu
về hiệu quả của các phương pháp điều trị bệnh. Tuy nhiên chưa có nhiều
các nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng lên mức độ tiến triển
của bệnh, đặc biệt là nhóm bệnh nhân nữ mặc dù trên thế giới đã có rất
nhiều nghiên cứu về vấn đề này, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề
tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh X-quang quy ước
ở bệnh nhân nữ thoái hóa khớp gối đến khám và điều trị tại bệnh
viện E”. Nhằm mục đích:
1.

Mô tả một số đặc điểm về lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh Xquang quy ước của bệnh nhân nữ thoái hóa khớp gối đến khám và

2.

điều trị tại khoa Xương khớp bệnh viện E.
Phân tích một số yếu tố nguy cơ liên quan tới mức độ nặng của
bệnh thoái hóa khớp.


10

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1

Định nghĩa
Thoái hóa khớp là tổn thương thoái hóa của sụn khớp, do quá trình

sinh tổng hợp các chất cơ bản của các tế bào sụn có sự bất thường. Đặc
trưng của bệnh là quá trình mất sụn khớp của tế bào dưới sụn, tổ chức
xương cạnh khớp tân tạo [1].
Gần đây các định nghĩa mới về thoái hóa khớp đã nói rõ hơn về các đặc
điểm của bệnh, đó là tình trạng thoái triển của khớp, xảy ra chủ yếu ở người
nhiều tuổi và đặc trưng bởi tình trạng loét ở sụn khớp, quá sản của tổ chức
xương ở bờ khớp tạo thành các gai xương, tình trạng xơ xương dưới sụn và
các biến đổi về hóa sinh và hình thái của màng hoạt dịch và bao khớp [20],
[21].
Thoái hóa khớp gối là hậu quả của quá trình cơ học và sinh học làm
mất cân bằng giữa tổng hợp và hủy hoại của sụn và xương dưới sụn. sự
bắt đầu này có thể bắt đầu bởi nhiều yếu tố: di truyền, phát triển, chuyển
hóa và chấn thương, biểu hiện cuối cùng của thoái hóa khớp là các thay
đổi hình thái, sinh hóa, phân tử và cơ sinh học của tế bào và chất cơ bản
của sụn dẫn đến nhuyễn hóa, nứt loét và mất sụn khớp, xơ hóa xương
dưới sụn, tạo gai xương và hốc xương dưới sụn [22].
1.2 Dịch tễ học
Thoái hóa khớp là bệnh gặp ở hầu hết mọi quốc gia, chủng tộc và
vùng địa lý. Tỷ lệ thoái hóa khớp khoảng 0,5 tới 1% [1]. Tại Hoa kỳ
(2010), bệnh lý viêm khớp ảnh hưởng tới 46 triệu người trưởng thành và
là nguyên nhân hàng đầu gây tàn tật. Khoảng trên 27 triệu người ở Mỹ bị
thoái hóa khớp năm 2010, 632 000 trường hợp thay khớp do thoái hóa


11

khớp mỗi năm, 11,1 triệu bệnh nhân khám ngoại trú do thoái hóa khớp
[7].
Tại Việt Nam, theo thống kê 10 năm (1991 - 2000) được công bố thì
tỷ lệ bệnh thoái hóa khớp chiếm 4,66% số bệnh nhân điều trị nội trú tại
bệnh viện Bạch Mai, đứng thứ 3 trong nhóm bệnh có tổn thương khớp và
trong THK (không kể thoái hóa cột sống) thì thoái hóa khớp gối chiếm
56,5% [1]. Theo Lê Quang Nhựt và cộng sự, tỷ lệ bệnh nhân tuổi trên 60
bị thoái hóa khớp gối trong tổng số bệnh nhân điều trị tại khoa nội Cơ
xương khớp bệnh viên Chợ Rẫy từ tháng 11/2010 đến 3/2011 là 88,5%
[14]. Tỷ lệ bệnh thoái hóa khớp trong cộng đồng ở Việt Nam dựa theo
điều tra tại một số quần thể dân phía Bắc năm 2002 là 5,7% ở nông thôn
và 4,1% ở thành thị [1].
Theo nghiên cứu của Oliveria SA, Felson DT, Reed JI và cộng sự
(1995) giữa các thành viên trong chương trình sức khỏe cộng đồng
Fallon, một tổ chức chăm sóc sức khỏe nằm ở trung tâm Massachusetts,
tỷ lệ bệnh nhân thoái hóa khớp gối là 240/100 000 người trong một năm,
cao nhất trong các vị trí thoái hóa khớp hay gặp như khớp bàn tay
(100/100 000), khớp háng (88/100 000) [23].
Năm 2013, một nghiên cứu cắt ngang thực hiện trên 522 bệnh nhân
thoái khóa khớp tại thành phố Izmir, Thổ Nhĩ Kỳ, do Yesil H, Hepquler S
và cộng sự cho thấy tỷ lệ xuất hiện các triệu chứng ở gối, bàn tay, hông
lần lượt là 20,9%, 2,8% và 1% [2]. Các kết quả nghiên cứu của Mannoni
A và cộng sự trên 697 bệnh nhân THK năm 2003 tại Ý, của Andrianakos
AA và cộng sự trên 8740 người năm 2006 tại Hy Lạp cũng cho các kết
quả tương tự [6], [9].
Thoái hóa khớp là bệnh hay gặp ở nữ giới, tỷ lệ mắc bệnh tỉ lệ thuận
với tuổi [1],[23], [24].

12

Hình 1.1: Tỷ lệ thoái hóa khớp bàn tay, khớp háng và khớp gối năm
1991 - 1992 theo tuổi và giới trong chương trình sức khỏe cộng đồng
tại Mỹ (Oliveria SA, et al,1995) [23].
Tổ chức y tế thế giới cũng công bố rằng ước tính thế giới có khoảng
9,6% nam giới và 18% phụ nữ trên 60 tuổi có triệu chứng của thoái hóa
khớp [3]. Theo Davis MA và cộng sự nghiên cứu triệu chứng X-quang
khớp gối trên 3905 người tuổi từ 45 đến 75 tuổi trong 5 năm (1971-1975)
cho thấy tỷ lệ thoái hóa khớp gối ở nữ là 4,9% và 2,6% ở nam giới [4].
Tỷ lệ nữ/nam ước tính khoảng 2-3/1 dựa trên các nghiên cứu đã có hiện
nay trong nước và trên thế giới [1], [3], [4].
1.3

Đặc điểm giải phẫu và chức năng khớp gối
Khớp gối là khớp phức tạp, gồm khớp bản lề giữa xương đùi và

xương chày (khớp đùi chày), xương đùi và xương bánh chè (khớp đùi
chè).


13

Khớp gối gồm các thành phần: đầu dưới xương đùi, đầu trên xương
chày, xương bánh chè, sụn chêm, hệ thống gân cơ dây chằng và bao khớp
-

[25], [26], [27].
Đầu dưới xương đùi: Do hai lồi cầu tạo thành. Lồi cầu giống như hai
bánh xe có sụn bọc, phía sau hai lồi cầu tách riêng ra, phía trước hai lồi

cầu liền nhau, mặt nông của lồi cầu có thể sờ thấy được dưới da, lồi cầu

-

trong hẹp và dài hơn lồi cầu ngoài.
Đầu trên xương chày: Nhìn giống hai mâm có hai lồi cầu nằm lên, mâm
lõm thành hai ổ chảo, ổ chảo ngoài rộng, phẳng, ngắn hơn ổ chảo trong,

-

giữa hai ổ có 2 gai chày.
Xương bánh chè: Là một xương ngắn, dẹt ở trên, rộng ở dưới và nằm
trong gân cơ tứ đầu đùi. Xương hình tam giác, hai mặt, hai bờ, một nền

-

và một đỉnh.
Các gân cơ: Gân cơ tứ đầu đùi phía trước, gân cơ thon, cơ bám gân, cơ
bám màng ở phía trong, gân cơ nhị đầu đùi ở phía ngoài, gân cơ sinh đôi
ở phía sau. Các cơ này tham gia vào sự vận động của khớp gối và đảm

•

bảo gối vững chắc ở tư thế động.
Hệ thống dây chằng:
Dây chằng ngoài bao khớp:
Phía trước có dây chằng bánh chè.
Hai bên có dây chằng bên mác và dây chằng bên chày giữ cho gối
không trượt sang hai bên.
Phía sau có dây chằng khoeo chéo và dây chằng khoeo cung (là phần

•

phụ của cơ và gân).
Dây chằng trong khớp:
Gồm dây chằng chéo trước và chéo sau, hai dây chằng này rất chắc và
bắt chéo nhau trong hố gian lồi cầu, giữ gối không bị trượt theo chiều trước

-

sau.
Bao khớp: Giới hạn từ đầu dưới xương đùi tới đầu trên xương chày. Ở
đầu dưới xương đùi bao khớp bám vào phía trên hai lồi cầu, hố gian lồi
cầu và diện ròng rọc. Ở đầu trên xương chày bao khớp bám vào dưới hai


14

diện khớp lồi cầu. Ở khoang giữa bao khớp bám rìa ngoài sụn chêm và
-

các bờ xương bánh chè.
Sụn chêm: Nằm giữa đầu xương đùi và xương chày. Có hai sụn chêm: sụn
chêm trong chữ C, sụn chêm ngoài chữ O. Sụn chêm dính vào bao khớp ở
bờ chu vi. Sụn chêm có ý nghĩa to lớn trong động tác của khớp. Nó di
chuyển ra sau khi gấp cẳng chân, di chuyển ra trước khi duỗi cẳng chân làm
giảm bớt sự không cân xứng của các diện khớp và bớt đi các va chạm khi

-

vận động khớp.
Màng hoạt dịch: Bao phủ mặt trong của khớp, là màng mỏng giàu mạch
máu và bạch huyết. Mặt hướng vào khoang khớp nhẵn bóng có lớp tế bào
biểu mô bao phủ. Các tế bào này tiết ra dịch khớp. Dịch khớp có vai trò
bôi trơn ổ khớp, giảm ma sát giữa các bề mặt sụn khớp khi cử động và
dinh dưỡng trong ổ khớp. Về đại thể dịch khớp có tính chất lí học giống
lòng trắng trứng: độ nhớt cao, không màu, trong suốt. Thành phần của
dịch khớp chủ yếu là chất mucin (hyaluronic acid) và các chất dinh
dưỡng thẩm thấu từ huyết tương. Ở phía trên khớp gối, màng hoạt dịch
tạo thành những túi thanh mạc trên xương bánh chè và một số túi thanh
mạc khác xung quanh khớp.
Khi màng hoạt dịch thoát vị qua bao khớp hoặc do các nang bám
màng ở quanh khớp bị giãn tạo thành kén Baker ở vùng khoeo chân. Kén
Baker chứa dịch khớp, khi dịch khớp thoát vị xuống các khối cơ kén
Baker thường căng và có khi phình to chiếm toàn bộ hõm khoeo hoặc kéo

-

dài tới tận bắp chân.
Sụn khớp: Bình thường sụn khớp dày 4- 6mm, màu trắng ánh xanh nhẵn
bóng, ướt, có độ trơ, có tính chịu lực và tính đàn hồi cao. Sụn khớp bao
bọc các đầu xương, bảo vệ các đầu xương và dàn đều sức chịu lực lên
toàn bộ bề mặt khớp. Trong tổ chức sụn không có thần kinh và mạch
máu, nên sụn khớp nhận các chất dinh dưỡng nhờ sự khuếch tán từ tổ
chức xương dưới sụn và màng hoạt dịch thấm qua dịch khớp.


15

Vai trò của khớp gối: Khớp gối là khớp chịu toàn bộ sức nặng của cơ

thể, phối hợp với các thành phần khác để giúp cơ thể di chuyển được và
thực hiện các động tác gấp, duỗi, xoay trong, xoay ngoài cẳng chân một
cách linh hoạt.
1.4

Nguyên nhân và các yếu tố thuận lợi
Nguyên nhân của thoái hóa khớp ngày nay vẫn chưa được hiểu rõ,

nhưng có rất nhiều các yếu tố nguy cơ được tìm ra là có ảnh hưởng tới sự
hình thành và tiến triển của bệnh.
Trước đây, bệnh thoái hóa khớp được coi là tiển triển tự nhiên của sự
lão hóa, tuy nhiên các nhà khoa học đã nhận ra rằng thoái hóa khớp là
bệnh có sự kết hợp của nhiều yếu tố bao gồm: sự toàn vẹn của sụn khớp,
yếu tố di truyền, nhiễm trùng tại chỗ, các chống đỡ cơ học và các rối loạn
quá trình sinh hóa tế bào trong cơ thể.
Hai thuyết bệnh học chính của thoái hóa khớp là thuyết cơ học và
thuyết tế bào. Thuyết cơ học cho rằng các yếu tố cơ học như dị dạng bẩm
sinh làm thay đổi diện tì đè của khớp, sự tăng tải trọng của cơ thể, hoạt động
thể thao, nghề nghiệp hay các chấn thương là hiện tượng ban đầu của các
vết nứt hình sợi trên bề mặt sụn khớp. Khi soi dưới kính hiển vi, phát hiện
được các vi gãy xương do suy yếu các đám collagen dẫn tới hư hỏng các
chất proteoglycan (PG).
Thuyết tế bào cho rằng các yếu tố tấn công cơ học tác động trực tiếp
lên mặt sụn, đồng thời gây ra sự hoạt hóa và sự giải phóng enzyme trong
quá trình thoái hóa chất cơ bản dẫn đến sự phá hủy sụn khớp. Sự rối loạn
chức năng sụn khớp làm cho quá trình tổng hợp sụn khớp bị suy giảm. Sự
mất thăng bằng giữa tổng hợp và thoái hóa sụn khớp kéo theo sự tăng
hàm lượng nước làm giảm độ cứng và độ đàn hồi của sụn. Các mảnh vỡ
của sụn bị rơi vào trong ổ khớp, kích thích phản ứng viêm của màng hoạt
dịch. Các cytokin và các yếu tố viêm bị hoạt hóa làm gia tăng sự mất cân

bằng giữa tổng hợp và thoái hóa sụn khớp. Đó là nguyên nhân thứ hai gây


16

ra thoái hóa sụn. Các yếu tố khác có thể gây tổn thương sụn gồm: chất
trung gian Interleukin- 1 (IL- 1) và yếu tố hoại tử u (TNF) do bạch cầu
hạt tiết ra, các enzyme metalloprofease, collagenase, protease tiết ra từ tế
bào sụn.
Ta có thể chia các yếu tố nguy cơ của thoái hóa khớp thành 2 nhóm:
-

[28], [29], [30], [31], [32], [33].
Nhóm nguy cơ không thay đổi được bao gồm: tuổi, giới tính, chủng tộc

-

và yếu tố di truyền
Nhóm nguy cơ có thể thay đổi được: thừa cân, béo phì, hoạt động thể
thao, nghề nghiệp, các chấn thương, yếu cơ và các bệnh liên quan tới
THK như loãng xương, viêm xương khớp, thiếu vitamin D,..vv.
Tuổi là một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng nhất trong thoái
hóa khớp [34]. Theo quy luật của sinh vật, các tế bào sụn theo thời gan
lâu dần sẽ già đi, khả năng tổng hợp các chất tạo nên sợi collagen và
mucopolysaccarid sẽ giảm sút và bị rối loạn. Tính đàn hồi sẽ kém dần và
sức chịu lực cũng giảm, hơn nữa tế bào sụn ở người trưởng thành không
có khả năng sinh sản và tái tạo. Lão hóa không những ảnh hưởng tới bản
thân sụn khớp mà còn tác động tới tất cả các thành phần của khớp gồm:
sụn khớp, xương dưới sụn, màng hoạt dịch, dây chằng bao khớp và cơ
cạnh khớp [35], [36], [37]. Thoái hóa khớp tăng dần theo tuổi, thường

gặp ở tuổi 45 - 65. Khoảng 90% những người tuổi 40 bắt đầu có dấu hiệu
biến đổi của đầu xương và sụn khớp nhưng chưa có biểu hiện lâm sàng
[38]. Theo điều tra của tổ chức nghiên cứu về sức khỏe và dinh dưỡng
Hoa Kỳ, tần suất mắc bệnh thoái hóa khớp chỉ tăng khoảng 0,1% ở tuổi
25 - 34, nhưng tăng 10- 20% mỗi năm ở tuổi 65 - 74 [39]. Theo Behzad
nghiên cứu quá trình mắc THK gối ở Hy Lạp , tuổi mắc bệnh là trên 50
tuổi [40].
Thoái hóa khớp có tỷ lệ mắc bệnh ở nữ cao hơn nam [41]. Theo
Dawson (2003), tỷ lên nam nữ bị THK tuổi dưới 55 là cân bằng, nhưng


17

trên 55 tuổi, thì tỷ lệ nữ mắc nhiều hơn nam giới, trong đó thoái hóa khớp
háng hay gặp ở nam trong khi thoái hóa khớp liên đốt ngón tay và khớp
gối gặp nhiều ở nữ [42]. Tỷ lệ thoái hóa khớp tăng sau Mãn kinh và được
xem có liên quan tới tiền sử cắt bỏ buồng trứng. Nghiên cứu invitro cho
thấy suy giảm hormone sinh dục nữ làm giảm các tế bào tạo sụn. Felson
D.T và cộng sự chứng minh rằng, phụ nữ khi sử dụng hormone liệu pháp
sẽ giảm tỷ lệ mắc THK đáng kể so với nhóm phụ nữ không sử dụng liệu
pháp này [43].
Framingham cho thấy sự tăng trọng lượng ở người trẻ tuổi kéo dài
làm tăng tỷ lệ thoái hóa khớp gối ở giai đoạn từ tuổi 36 trở lên [41]. Mô
mỡ sản xuất các hormone có tác dụng điều hòa receptor giống như tuyến
nội tiết khác. Hoạt động của leptin giải thích được sự liên quan này, nó
được xem như hormone nhưng có chức năng giống cytokine được gọi là
Adipokin- cytokine của tế bào mỡ. Tạo cốt bào và tế bào sụn có khả năng
tổng hợp và bài tiết leptin, chúng gắn với receptor trên sụn khớp. Nồng
độ leptin trong dịch khớp của những người bị thoái hóa khớp có tương
quan với BMI [44]. Leptin có trong cả quá trình đồng hóa và dị hóa của tế

bào sụn. Leptin là yếu tố tiền viêm có tác dụng giáng hóa trong quá trình
tổng hợp, nó thúc đẩy sản xuất IL-1β, proteinase góp phần thoái hóa sụn
khớp. Leptin thúc đẩy tăng sinh tạo cốt bào tổng hợp collagen, khoáng
hóa xương, thúc đẩy cốt hóa nội sụn, nó thúc đẩy quá trình tổng hợp IGF
1 (Insulin like Growth Factor 1), TGF β (Transforming Grow Factor β)
trong sụn [45], [46]. Hơn nữa thúc đẩy sản xuất NO, IL6, IL8 làm tăng
quá trình viêm trong sụn khớp thoái hóa. Vậy leptin liên quan tới thoái
hóa sụn khớp do liên quan đến tương tác giữa mô mỡ và sụn [47]. Trong
sụn khớp thoái hóa có bằng chứng lắng đọng lipid nội bào, sự suy giảm
của gen điều hòa cholesterol có thể có vai trò quan trọng trong thoái hóa
khớp [48].
Mức độ béo phì tỷ lệ thuận với sự tăng các triệu chứng của bệnh.
Felson và cộng sự trong một nghiên cứu đã thấy giảm đi những cân nặng


18

thừa ở những người lớn tuổi căn bản có tác dụng giảm nguy cơ xuất hiện
các triệu chứng của thoái hóa khớp gối [43]. Khi cân nặng giảm đi 5kg sẽ
có khả năng giảm 50% nguy cơ THK gối, nguy cơ THK gối ở người béo
phì tăng gấp 7 lần so với người mảnh mai [42], [49]. Hart khảo sát mối
liên quan giữa béo phì và phân bố mỡ trên cơ thể với thoái hóa khớp ở
phụ nữ trong một vùng dân cư đã đưa ra nhận xét: “ Béo phì là yếu tố
nguy cơ quan trọng nhất trong tiến triển của bệnh THK gối ”. Theo tác
giả nếu cứ tăng trọng lượng cơ thể lên 5kg thì nguy cơ mắc THK tăng lên
35%. Hơn 1/3 số phụ nữ này bị đau khớp gối cả 2 bên sau 2 năm, 1/5 bị
thêm THK ngón tay trỏ [50]. Heslene và cộng sự giải thích sự ảnh hưởng
của béo phì với THK là xu hướng tập trung mỡ ở bắp đùi gây ra dị tât
vòng kiềng làm tăng sự căng của sụn chêm khi đứng hay vận động khớp
gối, đây là yếu tố nguy cơ quan trọng, nhất là phụ nữ mãn kinh [5].

Chấn thương mạnh làm rạn nứt bề mặt sụn có thể là nguồn gốc của
thoái hóa khớp. Những vi chấn thương lặp lại nhiều lần do nghề nghiệp
hoặc chơi thể thao cũng là nguy cơ rất lớn của thoái hóa khớp [38].
Mật độ xương được khẳng định có liên quan với thoái hóa khớp,
khối lượng xương càng tăng thì càng dễ bị thoái hóa, ngược lại sự giảm
khối lượng xương là yếu tố bảo vệ sụn khớp.
Cơ chế sinh bệnh học của thoái hóa khớp
1.5.1. Thành phần chính của sụn khớp
Thành phần chính của sụn khớp gồm chất căn bản và các tế bào sụn.
1.5

Chất căn bản sụn có 3 thành phần chính là nước (80%), các sợi collagen
và các proteoglycan (5 - 10%). Tế bào sụn có chức năng tổng hợp chất
-

căn bản.
Tế bào sụn là các thành phần cơ bản tạo nên sụn, bào tương chứa rất
nhiều proteoglycan, fibrin, sợi collagen. Khác với các tế bào khác, các mô
sụn luôn sống trong môi trường kị khí và ở tuổi trưởng thành, tế bào sụn
không có khả năng sinh sản và thay thế.


19
-

Collagen bản chất là các phân tử acid amin trọng lượng phân tử lớn tạo
thành chuỗi liên kết với nhau. Các sợi collagen kiểm soát khả năng chịu
đựng sức co giãn của sụn. Chỉ có collagenase mới có khả năng phá hủy
collagen tự nhiên qua pH sinh học. Hoạt động của collagenase thường

-

xảy ra trong sụn thoái hóa khớp mà không có ở sụn bình thường.
Proteoglycan là chất tạo nên thành phần căn bản sụn, có chức năng chịu
sức ép lên sụn và giữ lại một lượng lớn dung môi. Chúng được tạo thành
từ một protein với các dải bên glycosaminoglycan rất giàu tế bào sụn và
keratane sulfate. Cấu trúc này tạo nên những đám lớn kết nối với nhau
bằng dải acid hyaluaronic được cố định bằng một protein. So với bề mặt,
lượng PG tăng từ trên bề mặt xuống đáy sụn.
1.5.2. Các giai đoạn của thoái hóa khớp
Quá trình diễn biến bệnh sinh của thoái hóa khớp có thể chia 3 giai
đoạn [1], [16], [21], [18], [51].



Giai đoạn 1: Các proteoglycan bị mất dần và các lưới sợi collagen bị
thoái hóa làm tổn thương cấu trúc và sự toàn vẹn chức năng của tổ chức
khớp. Các bằng chứng cho thấy là các tế bào sụn đóng vai trò chủ yếu của
quá trình này: làm tăng bất thường các enzyme collagenase, stromelysin I
và gelatinase xuất hiện làm thoái hóa các phân tử lớn của chất căn bản,
trong khi các phân tử kết dính trong đó có nhiều enzyme odamalysin có
thể đóng vai trò trung tâm trong phá hủy cấu trúc của các phân tử kết
dính. Các mảnh proteoglycan ít có hiệu quả giữ các phân tử nước hơn so
với các proteoglycan bình thường trong việc làm giảm tác động của các



quá tải cơ học.
Giai đoạn 2: Bề mặt sụn bị bào mòn và xơ hóa, các mảnh vỡ rơi vào dịch
khớp và bị các tế bào đại thực bào màng hoạt dich thực bào, do vậy thúc

đẩy quá trình viêm. Các yếu tố khác gồm: vi tinh thể và các neopeptid (là


20

các kháng nguyên mới hình thành do các phân tử lớn của các chất căn


bản bị thoái hóa) cũng có thể gây ra quá trình viêm.
Giai đoạn 3: Quá trình viêm lan rộng do các tế bào màng hoạt dịch là các
tế bào chủ yếu có tác dụng tiền viêm giải phóng các protease và cytokine
tiền viêm thúc đẩy dị hóa và thoái hóa sụn, chất căn bản. Quá trình này làm
kích thích gây tăng phản ứng viêm, hình ảnh mô bệnh học màng hoạt dịch
trong thoái hóa khớp là hình ảnh không đồng nhất từ biểu hiện tăng sinh rõ
rệt lớp liên bào phủ và tập trung nhiều lympho và monocyt đến màng xơ dày
do sự xâm nhiễm của các sợi xơ hóa mạnh, các biểu hiện này gợi ý rằng các
tế bào bề mặt màng hoạt dịch giữ vai trò chủ yếu như yếu tố kích thích quá
trình viêm.
Tuổi càng cao, tế bào sụn càng già đi, khả năng tổng hợp collagen
và mucopolysarcarid bị suy giảm và rối loạn, chất lượng sụn kém, giảm
khả năng đàn hồi và chịu lực. Yếu tố cơ giới gây quá tải khớp là các dị
dạng khớp, biến dạng khớp thứ phát sau chấn thương, béo phì, tăng tải
trọng do nghề nghiệp, khiếm khuyết sụn do di truyền có vai trò trong phát
triển thoái hóa khớp gối. Thoái hóa khớp là một quá trình bệnh lý trong
đó các yếu tố khởi phát ban đầu dẫn tới mất cân bằng giữa dị hóa và đồng
hóa các thành phần nuôi sụn khớp và phát triển tới thoái hóa [52].
Các sợi collagen và proteoglycan là thành phẩn thay đổi sớm nhất
trong thoái hóa khớp. Theo nghiên cứu của Bollet cho rằng có nhiều yếu
tố gây tổn thương tế bào sụn làm giải phóng các enzyme phá hủy PG dẫn
tới sự thay đổi đặc tính sinh hóa của sụn gây nên hiện tượng fibrin hóa

làm trơ các tế bào sụn [18], [16]. Collagenase được sản xuất từ tế bào sụn
bị tổn thương có tác dụng phá hủy vòng collagen ở những vùng sụn khớp
bị ăn mòn.


21

Thoái hóa khớp được xếp vào nhóm bệnh khớp do thoái hóa nhưng
trên thực tế lâm sàng hiện tượng viêm vẫn diễn ra, bằng chứng là 75%
trường hợp THK thuyên giảm triệu chứng khi sử dụng thuốc chống viêm
không steroid trong điều trị. Nhiều tác giả cho rằng viêm trong THK là
phản ứng thứ phát của màng hoạt dịch và những mảnh sụn vỡ hay các
tinh thể rơi vào trong dịch khớp [16]. Quá trình viêm có sự tham gia của
tế bào lympho B và T hoạt hóa thâm nhiễm vào màng hoạt dịch của khớp.
Các nghiên cứu invitro và invivo đã chứng minh rằng IL1 và TNFα là
cytokine dị hóa quá trình tham gia và quá trình hủy sụn khớp trong THK.
Các enzyme dị hóa và các chất trung gian của quá trình viêm
(prostaglandin, nitric oxid có trong dịch khớp và mô khớp bị thoái hóa)
có mối liên quan với các nồng độ các cytokine như IL1 và TNFα [21],
[38], [53]. Các nitric axid có vai trò thúc đẩy IL-1 gây thoái hóa khớp chủ
yếu bằng ức chế tổng hợp các chất căn bản sợi collagen và tăng hoạt tính
của metalloprotease, ngoài ra nitric axid còn làm tăng tổng hợp các yếu tố
gây viêm (PGE2) gây ra chết các tế bào sụn theo chương trình [18].
1.5.3. Sự thay đổi của sụn khớp trong thoái hóa khớp


22

Hình 1.2: Hình ảnh khớp gối bình thường và thoái hóa (Nguồn:
Internet).

Tổn thương ban đầu tại sụn là các vùng nứt nhỏ. Vết nứt có thể có
dạng cột màu xám, sần sùi. Dần theo thời gian các vết nứt lớn dần và ăn sâu
thêm vào sụn và lan tới đầu xương. Vì các biến đổi của sụn khớp ở người
bình thường cũng thay đổi theo tuổi nên bình thương khó phát hiện tổn
thương rạn nứt.
Dấu hiệu thứ hai hay gặp là sự đổi màu vàng toàn bộ sụn và sụn mỏng
hơn so với trẻ em và thanh niên. Shucket cho rằng có sự thay đổi rõ về sinh
hóa trong sụn khớp bị lão hóa, là nguyên nhân chính dẫn đến sụn suy yếu
khi chịu tải và sau đó là các biểu hiện khác của thoái hóa khớp [54]. Sự suy
giảm về số lượng tế bào có thể tới 50% khi so sánh giữa người trên 80 tuổi
và dưới 40 tuổi.
1.5.4. Tổn thương xương trong thoái hóa khớp
Khi sụn khớp không đảm nhận được chức năng chịu lực và bảo vệ
xương thì các tổn thương dưới sụn xuất hiện. Xương dưới sụn phản ứng
lại sự tăng lực nén và các tác động cơ học vì phần sụn còn lại chịu lực rất
kém với các tác động này. Các tổn thương gồm: gai xương, hẹp khe khớp,
đặc xương dưới sụn, khuyết xương hay hốc trong xương.


Đặc xương dưới sụn được phát hiện trên X-quang, là một khối ken dày
đặc tại đầu xương sát sụn. Do lắng đọng xương mới trên nền của vi gãy
bè xương tồn tại từ trước và được calci hóa. Ngoài ra, vùng nối giữa sụn
khớp và xương dưới sụn có một vùng sụn vôi, giữa sụn vôi và sụn trong
có một đường lượn sóng màu xanh ngăn cách. Khi bị thoái hóa khớp, sụn
vôi tăng sinh dày lên và làm tổn thương sụn trong, đồng thời các vi mạch
đầu xương cũng xuyên qua sụn vôi đi vào sụn trong, xung quanh vi mạch
sẽ hình thành các nguyên bào xương và hiện tượng sụn hóa xương bắt
đầu hình thành. Đặc xương dưới sụn hay gặp ở vị trí chịu tải lớn. Sự tăng

23

áp lực kích thích quá trình tạo xương nhanh hơn. Trong một số trường
hợp sự đặc xương lan rộng dưới bề mặt của sụn ngay cạnh phần sụn bị
phá hủy hoàn toàn. Hiện tượng hẹp khe khớp không đều xuất hiện. Trong
THK mất sụn thành ổ không đồng nhất, khi mất sụn nhiều thể hiện trên


X-quang là khe khớp hẹp.
Gai xương là đặc điểm đặc trưng nhất của thoái hóa khớp. Thường xuất
hiện trước khi sụn khớp bị hủy hoàn toàn và khe khớp hẹp. Ban đầu, gai
xương hình thành tại vùng chịu tải thấp như ở rìa khớp, gai xương làm
tăng bề mặt tiếp xúc, tác dụng làm giảm tải trọng lên khớp, lúc mới hình
thành gai xương chưa nhiều calci. Giai đoạn sau có sự cốt hóa xương ở
sụn, xung quanh các gai, sau cùng các gai xương sẽ tăng sinh và hướng ra
ngoài. Trong giai đoạn cuối gai xương có thể trong khoang khớp, chiếm
toàn bộ phần sụn và tạo ra hiện tượng đặc xương dưới sụn.
- Khuyết xương hay hốc xương dưới sụn thường là các hốc có dạng
hình cầu đường kính từ 1 - 10 mm. Chu vi được giới hạn bởi lá xương
mỏng dưới sụn. Ban đầu các hốc xương chứa tế bào màng nhầy trong sau
đó hóa lỏng dần và các hốc xương bị rỗng. Các hốc xương dần thông với
ổ khớp qua một lỗ nhỏ xuyên qua sụn, đó là vết rạn dưới sụn.
1.5.5. Nguyên nhân gây đau trong THK
Đau là dấu hiệu than phiền chính yếu của bệnh nhân, đặc biệt khi đi,
đứng và khi ngồi xổm đứng dậy, khi ngồi nghỉ thì đỡ đau hơn. Do sụn
khớp không có hệ thần kinh nên đau có thể do các yếu tố sau: [55]





Viêm màng hoạt dịch phản ứng.
Xương dưới sụn tổn thương rạn nứt nhỏ gây kích thích phản ứng đau.
Gai xương ở vùng tì đè gây căng dãn các đầu mút thần kinh ở màng





xương.
Dây chằng bị co kéo do trục khớp tổn thương, mất ổn định.
Viêm bao khớp hoặc bao khớp bị căng phồng do phù nề quanh khớp
Các cơ bị co thắt.


24

Bất thường sụn khớp
- Lão hóa
- Viêm
- Rối loạn chuyển hóa
- Nhiễm khuẩn

Yếu tố cơ học
Chấn thương
Béo phì
Khớp không ổn định
Dị dạng khớp

Sụn khớp

Chất cơ bản
-

Thoái biến collagen
Xơ gãy PG
Tăng sự thoái hóa

Tế bào sụn
- Tế bào sụn tổn thương
- Tăng các men thủy phân protein
- Giảm sút các enzyme ức chế dẫn
tới hư hỏng collagen, PG và các
protein khác

Sụn khớp bị tổn thương

Giải phóng các hạt nhỏ, mảnh vỡ từ sụn vào dịch khớp
Đại thực bào ở màng hoạt dịch vào thực bào
Khởi động phản ứng viêm
Sụn khớp bị phá hủy
Hình 1.3: Tóm tắt cơ chế bệnh sinh trong bệnh thoái hóa khớp gối


25

(Nguồn: “Etiopathogenesis of osteoarthritis” DS Howell, et al, 1988) [12],
[53].
. Phân loại và chẩn đoán thoái hóa khớp
1.6.1. Phân loại THK

- Thoái hóa khớp nguyên phát: Là do sự lão hóa và yếu tố di truyền.
1.6

Sự lão hóa là nguyên nhân chính, xuất hiện muộn, có thể thoái hóa ở
nhiều vị trí, tiến triển chậm và dẫn đến hủy hoại sụn khớp. Hàm lượng
collagen và khả năng tổng hợp proteoglycan (PG) của sụn mang tính di
truyền.
- Thoái hóa khớp thứ phát: Chủ yếu là do nguyên nhân cơ giới.
Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi thường là người trẻ, vị trí tổn thương khu trú,
bệnh thường nặng và tiến triển nhanh. Các yếu tố thứ phát như: [53],
•

[56].
Chấn thương: gãy xương khớp, can lệch, tổn thương sụn chêm, vi chấn

•
•
•

thương liên tiếp do nghề nghiệp..
Dị tật trục khớp gối: vẹo trong, vẹo ngoài.
Tiền sử bệnh xương: paget, hoại tử xương
Rối loạn chảy máu: hemophilie gây tràn máu khớp, tràn máu tái phát gây

•

tăng sinh màng hoạt dịch thúc đẩy tiến triển thoái hóa khớp.
Bệnh nội tiết và rối loạn chuyển hóa: to đầu chi, cushing, sử dụng
corticoid kéo dài,…
1.6.2. Triệu chứng lâm sàng của thoái hóa khớp

-

Triệu chứng toàn thân: Thoái hóa khớp thường không có thay đổi về các
biểu hiện toàn thân, khi có biểu hiện toàn thân cần tìm nguyên nhân gây

-

nên các thay đổi này.
Triệu chứng cơ năng: Ba triệu chứng thường gặp là đau, cứng khớp và
hạn chế vận động của các khớp bị bệnh [20]. Đau là biểu hiện sớm và
chủ yếu của thoái hóa khớp, đau kiểu cơ học tăng lên khi đi lại, vận
động và giảm khi nghỉ ngơi. Đau ít khi vào ban đêm trừ đợt tiến triển
hoặc có viêm màng hoạt dịch đi kèm. Cứng khớp thường xuất hiện
buổi sáng hoặc sau thời gian ngừng vận động, thời gian cứng khớp