ADA 2019 BVCR 18 09 19 TS bác sĩ phan hữu hên, phó trưởng khoa nội tiết, bệnh viện chợ rẫy

CHƯƠNG TRÌNH ĐÀO TẠO LIÊN TỤC
– BV CHỢ RẪY NGÀY 18 - 09 - 2019

Cập Nhật Điều Trị Đái Tháo Đường Típ 2
Theo Hướng Dẫn Điều Trị Mới
ADA 2019, ESC 2019

TS.BS. PHAN HỮU HÊN
Khoa Nội tiết – Bệnh viện Chợ Rẫy
VN1909007935


Nội dung
• Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ mới
• Cập nhật điều trị ĐTĐ típ 2 theo ADA 2019 –
ESC 2019
• Thảo luận về tính ứng dụng trong thực hành
lâm sàng của các phác đồ này tại Việt Nam

VN1909007935

Tài liệu tham khảo được cung cấp bởi báo cáo viên khi có yêu cầu
Bài trình bày được chuẩn bị với sự hỗ trợ của Novartis

Slide 2


Chẩn đoán bệnh đái tháo đường
ADA năm 2018

VN1909007935

Chẩn đoán bệnh đái tháo đường
ADA năm 2019

VN1909007935


Từ 2019…
Xét nghiệm đồng thời ĐH đói và HbA1c giúp
chẩn đoán bệnh ĐTĐ nhanh chóng, thuận tiện

VN1909007935


Bức tranh về bệnh lý Đái tháo đường
hiện nay
Hiện nay trên thế giới có khoảng

377 triệu người mắc Đái tháo
đường tuýp

2…1

+
-

40–70%
không đạt được mục tiêu
HbA1c <7.0%2,3

85%

65%

thừa cân4

Có tăng LDL
cholesterol5

71%

Bệnh nhân ĐTĐ tuýp 2 đối
mặt với nguy cơ mắc biến
cố Tim mạch cao gấp đôi
so với người bình thường. 6

Có tăng huyết áp5

BP, blood pressure; CVD, cardiovascular disease; LDL, low-density lipoprotein.
1. International Diabetes Federation. Diabetes Atlas, 7th edition 2015. Available at: Last accessed August
2016; 2. Gakidou E, et al. Bull World Health Organ 2011;89:172–83;
3. de Pablos-Velasco P, et al. Clin Endocrinol (Oxf) 2014;80:47–56; 4. CDC. Available at:
Last accessed September 2015; 5. CDC. National Diabetes Statistics Report,
2014.
Available at: Last accessed September 2015; 6. Gregg EW, et al. N
VN1909007935
Engl J Med 2014;370:1514–23.

CẬP NHẬT ĐiỀU TRỊ ĐTĐ TÍP 2 NĂM 2019

Gluco
se

BP

VN1909007935

Cá thể hóa điều trị, mục tiêu
thông thường khoảng 7%
Kiểm soát HA

Lipids

Kiểm soát lipid máu

Kháng
kết tập
tiểu
cầu

Aspirin

/ clopidogrel


8
ĐỂ TRÁNH
TRÌ HOÃN TRÊN

LÂM SÀNG, CẦN
ĐÁNH GIÁ LẠI VÀ
ĐIỀU CHỈNH PHÁC
ĐỒ ĐỊNH KỲ
(3-6 THÁNG)

Điều trị BƯỚC 1 là metformin và điều chỉnh lối sống toàn diện (gồm kiểm soát cân nặng và vận động thể lực).
Nếu HbA1c trên mục tiêu, xem bên dưới:

KHÔNG

ĐÃ CÓ ASCVD HOẶC CKD
ASCV CHIẾM ƯU THẾ
GLP-1 RA
với lợi
ích trên
CVD đã
kiểm
chứng1

HOẶC

SGLT-2i
với lợi ích
trên CVD
đã kiểm
chứng1 ,
nếu eGFR
đủ2

Nếu HbA1c trên mục tiêu
Nếu cần tăng cường thêm,
hoặc BN lúc này không dung
nạp với GLP-1 RA và/hoặc
SGLT-2i, chọn các thuốc thể
hiện an toàn tim mạch:
§ Xem xét thêm nhóm thuốc
khác (GLP-1 RA hoặc SGLT2i) với lợi ích trên bệnh tim
mạch đã kiểm chứng
§ DPP-4i nếu đang không
dùng GLP-1 RA
§ Insulin nền4
§ TZD5
§ SU6

CHƯA CÓ ASCVD HOẶC CKD
HF HOẶC CKD
CHIẾM ƯU THẾ
KHUYÊN DÙNG
SGLT-2i với bằng chứng
giảm HF và/hoặc tiến triển
CKD trong các thử nghiệm
CVOT nếu eGFR đủ3
HOẶC
Nếu SGLT-2i không dung
nạp hoặc CCĐ hoặc nếu
eGFR không đủ2, thêm
GLP-1 RA với lợi ích CVD
đã được chứng minh
Nếu HbA1c trên mục tiêu

CẦN GIẢM THIỂU TĂNG
CÂN HOẶC KHUYẾN
KHÍCH GIẢM CÂN

CẦN GIẢM THIỂU
HẠ ĐƯỜNG HUYẾT

HOẶC

Nếu HbA1c
trên mục tiêu

Nếu HbA1c
trên mục tiêu

Nếu HbA1c
trên mục tiêu

Nếu HbA1c
trên mục tiêu

§ Xem xét thêm nhóm thuốc
khác có lợi ích trên bệnh
tim mạch đã kiểm chứng1
§ DPP-4i (trừ saxagliptin) ở
bệnh nhân suy tim (nếu
đang ko dùng GLP-1 RA)
§ Insulin nền4
§ SU5

1. Lợi ích trên bệnh tim mạch đã kiểm chứng: có chỉ định trên thông tin kê
đơn về việc giảm biến cố tim mạch. Đối với GLP-1 RA, bằng chứng mạnh
nhất là liraglutide > semaglutide > exenatide XR. Đối với SGLT-2i, bằng
chứng mạnh hơn vừa phải với empagliflozin > canagliflozin.

GLP-1 RA
với hiệu quả
giảm cân
tốt8

Nếu HbA1c trên mục tiêu
Nếu HbA1c trên mục tiêu

HOẶC

HOẶC

HOẶC

HOẶC

HOẶC

HOẶC

§ Tránh dùng TZD ở bệnh
nhân suy tim
Chọn các thuốc thể hiện
an toàn tim mạch:

KHI CHI PHÍ
LÀ VẤN ĐỀ LỚN9-10

GLP-1 RA
với hiệu quả
giảm cân
tốt8

Nếu HbA1c trên mục tiêu

Nếu HbA1c trên mục tiêu
Nếu HbA1c trên mục tiêu

§

Tiếp tục thêm nhóm thuốc khác như mô tả bên trên
Nếu HbA1c trên mục tiêu

Xem xét thêm SU6 HOẶC insulin nền:
§ Chọn SU thế hệ sau với nguy cơ hạ đường huyết thấp hơn
§ Xem xét insulin nền có nguy cơ hạ đường huyết thấp hơn7
6. Chọn SU thế hệ sau có nguy cơ hạ đường huyết thấp hơn

2. Lưu ý rằng SGLT-2i thay đổi theo vùng và từng thuốc cụ thể về mức độ
eGFR được chỉ định cho khởi trị và tiếp tục sử dụng

7. Degludec / glargine U300 < glargine U100 / detemir < insulin NPH

3. Cả empagliflozin và canagliflozin đều cho thấy giảm suy tim và giảm tiến

triển bệnh thận mạn trong các thử nghiệm CVOT
4. Degludec hoặc Glargine U100 đã chứng minh an toàn trên tim mạch

9. Nếu không có những tình trạng đi kèm đã đề cập (tức là không có bệnh tim
mạch, nguy cơ hạ đường huyết thấp, tránh tăng cân ít được ưu tiên, hoặc
không có các tình trạng đi kèm liên quan cân nặng)

5. Liều thấp có thể được dung nạp tốt hơn mặc dù ít được nghiên cứu về tác
động trên tim mạch

10. Xem xét chi phí của thuốc theo từng quốc gia và từng khu vực cụ thể.
Ở một số nước, TZD khá mắc hơn và DPP-4i khá rẻ hơn

8. Semaglutide > liraglutide > dulaglutide > exenatide > lixisenatide

Nếu cần phối hợp 3 thuốc,
hoặc SGLT-2i và/hoặc GLP-1 RA
không dung nạp hoặc CCĐ,
dùng phác đồ có nguy cơ tăng
cân thấp nhất
KHUYÊN DÙNG
DPP-4i (nếu ko dùng GLP-1 RA)
do trung tính trên cân nặng

§

Điều trị insulin
chọn insulin nền có
chi phí thấp nhất
HOẶC

Xem xét DPP-4i
HOẶC SGLT-2i có chi
phí thấp nhất10

Nếu DPP-4i không dung nạp
hoặc CCĐ, hoặc bệnh nhân
đã dùng GLP-1 RA, thận
trọng thêm các thuốc sau:
● SU6 ● TZD5 ● Insulin nền

Hình 9.1 – Thuốc giảm đường huyết trong đái tháo đường típ 2: tổng quan về cách tiếp cận. Xem Hình 4.1 để hiểu rõ bối cảnh. ASCVD, bệnh tim mạch xơ vữa; CKD, bệnh thận mạn;
VN1909007935
CV, tim mạch;
CVD, bệnh tim mạch; CVOT, thử nghiệm về kết cục tim mạch; DPP-4i, ức chế men dipeptidyl peptidase 4; eGFR, độ lọc cầu thận ước tính; GLP-1 RA, đồng vận thụ thể
peptid giống glucagon 1; HF, suy tim; SGLT-2i, ức chế kênh đồng vận chuyển Na-glucose 2; SU, sulfonylurea; TZD, thiazolidinedione. Trích dẫn từ Davies et al. (39).


9

ĐÃ CÓ ASCVD HOẶC CKD
ASCV CHIẾM ƯU THẾ
HF HOẶC CKD CHIẾM ƯU THẾ
HOẶC
GLP-1 RA
với lợi ích trên CVD
đã kiểm chứng1

SGLT-2i
với lợi ích trên
CVD đã kiểm

chứng1 , nếu
eGFR đủ2

Nếu HbA1c trên mục tiêu
Nếu cần tăng cường thêm, hoặc BN lúc này
không dung nạp với GLP-1 RA và/hoặc SGLT-2i,
chọn các thuốc thể hiện an toàn tim mạch:
§ Xem xét thêm nhóm thuốc khác (GLP-1 RA
hoặc SGLT-2i) với lợi ích trên bệnh tim mạch
đã kiểm chứng
§ DPP-4i nếu đang không dùng GLP-1 RA
§ Insulin nền 4
§ TZD5
§ SU6
VN1909007935

KHUYÊN DÙNG
SGLT-2i với bằng chứng giảm suy tim và/hoặc
tiến triển bệnh thận mạn trong các thử nghiệm
CVOT nếu eGFR đủ3
Nếu SGLT-2i không dung nạp hoặc CCĐ hoặc
nếu eGFR không đủ2, thêm GLP-1 RA với lợi ích
CVD đã được chứng minh

Nếu HbA1c trên mục tiêu
§ Tránh dùng TZD ở bệnh nhân suy tim
Chọn các thuốc thể hiện an toàn tim mạch:
§ Xem xét thêm nhóm thuốc khác có lợi ích
trên bệnh tim mạch đã kiểm chứng1
§ DPP-4i (trừ saxagliptin) ở bệnh nhân suy

tim (nếu đang ko dùng GLP-1 RA)
§ Insulin nền 4
§ SU5


10

CHƯA CÓ ASCVD HOẶC CKD
CẦN GIẢM THIỂU HẠ ĐƯỜNG HUYẾT

CẦN GIẢM THIỂU TĂNG
CÂN HOẶC KHUYẾN
KHÍCH GIẢM CÂN

§ Điều trị insulin
chọn insulin nền có chi
phí thấp nhất
HOẶC
§ Xem xét DPP-4i HOẶC
SGLT-2i có chi phí thấp
nhất10

Xem xét thêm SU6 HOẶC insulin nền :
§
§

Chọn SU thế hệ sau với nguy cơ hạ đường huyết thấp hơn
Xem xét insulin nền có nguy cơ hạ đường huyết thấp hơn7

VN1909007935

KHI CHI PHÍ
LÀ VẤN ĐỀ LỚN9-10

Nếu DPP-4i không dung nạp
hoặc CCĐ, hoặc bệnh nhân
đã dùng GLP-1 RA, thận
trọng thêm các thuốc sau:
● SU6 ● TZD5 ● insulin nền


11

ADA updates 03/2019

ü 3P-MACE reduction: empagliflozin, canagliflozin
ü HF/Renal Benefit: empagliflozin, canagliflozin,
ü CV death reduction: empagliflozin
dapagliflozin

VN1909007935

Accessed 3 April 2019


12

Nhóm đồng vận thụ thể GLP1
ELIXA1,2

Main
Intervention inclusion
criteria
Lixisenatide/ History of
placebo
ACS

LEADER®3

Liraglutide/
placebo

SUSTAIN-6™4

Semaglutide
/ placebo

EXSCEL5

Exenatide
ER*/ placebo

HARMONY Albiglutide/
OUTCOMES7
placebo

REWIND

Dulaglutide/
placebo

12
VN1909007935

Vascular
disease, or
risk factors,
or CRF, or
CHF
Evidence of
CV disease
No CV
criteria
specified
Established
CVD
Pre-existing
vascular
disease or
≥2 CV risk
factors

No. of
patients

Primary
outcome

Key 2°
outcome

Target no.
of events

Estimated
follow-up

Estimated
completion

6068

4P-MACE

Expanded
MACE

844

2.1 years
median

2015

9340

3P-MACE

Expanded
MACE

> 611

Up to ~5
years

Nov-15

3297

3P-MACE

Not
specified

Up to ~3
years

Jan-16

14,000

3P-MACE

Not
specified

Up to ~7.5
years

Apr-18

9400

3P-MACE

Not
specified

3–5 years

May-18

9622

3P-MACE

Microvascula
Not
r composite specified

Up to ~6.5
years

Apr-19

Expanded
MACE
All-cause
mortality;

HHF
Expanded
MACE


13

Nhóm đồng vận GLP-1 giảm biến cố tim mạch:
không có hiệu quả nhóm
•
•
•
•
•
•

Liraglutide
Albiglutide
Semaglutide
Lixisenatide
Exenatide
Dulaglutide

VN1909007935


14

ADA 2019: Tiếp cận điều trị mới
vPhân nhóm bệnh nhân ĐTĐ type 2 có hay không có bệnh

TM do xơ vữa, bệnh thận mạn hay suy tim
v Khởi đầu dùng metformin, sau đó
ü BN Có ASCVD, CKD hay suy tim: dùng ức chế
SGLT2 hoặc đồng vận GLP1
ü BN Không có ASCVD: chọn thuốc tuỳ theo BN: cần
giảm nguy cơ hạ ĐH, cần giảm cân hay cần chi phí
thấp

VN1909007935


15

ADA 2019: thuốc tiêm

VN1909007935


16

VN1909007935


ADA 2019: Kiểm soát HA

Slide 17

VN1909007935

ADA 2019: Kiểm soát HA

Slide 18

VN1909007935


ADA 2019: Kiểm soát HA

Slide 19

VN1909007935


ADA 2019: Kiểm soát HA

Slide 20

VN1909007935


ADA 2019: Kiểm soát HA

Slide 21

VN1909007935


Quan điểm về kiểm soát lipid máu

VN1909007935


Các loại statin và hiệu lực

VN1909007935


Quan điểm dùng Aspirin thay đổi
Dùng Aspirin (75–
162mg/day) để
phòng ngừa
nguyên phát trên
đối tượng có nguy
cơ tim mạch cần
thận trọng. C

VN1909007935


VN1909007935

Slide 25