DIGOXIN TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM

DIGOXIN
trong
ÑIEÀU TRÒ SUY
TIM
Nguyeãn
Thò Haäu

TS. BS.


CƠ CHẾ TÁC DỤNG






Ức chế bơm Na+ - K+ bằng cách
cạnh tranh với men Na+ - K+ - ATPase.
Làm ↑ co sợi cơ tim do làm ↑ Ca++
nội bào ( vì Na+ nội bào ↑).
Làm ↑ tự động tính, ↓ dẫn truyền.


VAI TRÒ CỦA DIGOXIN






Là thuốc duy nhất chống rối loạn
nhòp có tác dụng tăng co ⇒ chỉ đònh
trong ST có rung nhó, cuồng nhó nhanh.
Cải thiện triệu chứng lâm sàng
trên BN ST tâm thu có nhòp xoang.
Có thể kết hợp với UCMC hoặc lợi
tiểu.


VAI TRÒ CỦA DIGOXIN


Chỉ đònh:
 θ lâu dài ST tâm thu kèm rung nhó,
cuồng nhó nhanh.
 Rất hiệu quả trong θ ST ứ huyết do
BTTMCB, bệnh van tim, tăng HA, bệnh
cơ tim dãn nở, bệnh tim bẩm sinh.
 Kém tác dụng trong ST do viêm cơ
tim, ST cung lượng cao, tâm phế mạn.
 Rất ít tác dụng trong viêm màng
ngoài tim co thắt, hẹp 2 lá còn nhòp
xoang.


VAI TRÒ CỦA DIGOXIN


Chống chỉ đònh:
 Block nhó thất độ II hoặc cao hơn

mà không được đặt máy tạo nhòp.
 Bệnh cơ tim phì đại có nghẽn
đường ra (hẹp dưới van ĐMC, phì đại
vách liên thất không đối xứng);
trừ khi ST nặng có rung nhó đáp
ứng thất nhanh.


VAI TRÒ CỦA DIGOXIN


Chống chỉ đònh:
 Hội chứng WPW kèm rung nhó
nhanh.
 Hội chứng suy nút xoang.
 Nghi ngờ ngộ độc digoxin.
 Suy chức năng tâm trương.


VAI TRÒ CỦA DIGOXIN


Chống chỉ đònh tương đối:
 Đáp ứng kém khi tình trạng cung
lượng thấp do hẹp van hoặc viêm
màng ngoài tim mạn.
 Tình trạng cung lượng cao do tâm phế
mạn, cường giáp.
 Rung nhó không kèm ST hoặc rung
nhó do cường giáp.

 Tình trạng tăng nhạy cảm với digoxin
như hạ kali huyết, bệnh phổi mạn,
phù niêm, thiếu oxy cấp…


VAI TRÒ CỦA DIGOXIN


Chống chỉ đònh tương đối:
 Sau NMCT.
 Suy thận, ST kèm viêm vi cầu thận
cấp.
 Phối hợp với thuốc ức chế nút
nhó thất (verapamil, diltiazem, ức
chế beta, amiodarone).
 Viêm cơ tim cấp.


NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ








Liều lượng tùy đáp ứng của từng BN
⇒ không giống nhau. Liều tối ưu: đạt
tác dụng θ mà không gây độc.

Co bóp cơ tim tỷ lệ thuận liều digoxin
cho đến liều độc ⇒ BN có nguy cơ ngộ
độc thì liều nhỏ cũng hiệu quả.
Liều tối ưu θ ST < liều θ nhòp nhanh do
rung nhó, cuồng nhó.
Cần biết BN đã θ với digoxin chưa?
Đònh lượng [digoxin] ? Nghi ngờ ngộ độc
thì không dùng. Cần đo ECG trước.


NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ






Đánh giá chức năng thận. Kiểm soát
điện giải và toan kiềm trước dùng D.
Các tình trạng làm cơ tim ↑ nhạy cảm với
D. : ↓ï kali, ↓ mangé, COPD, bệnh tim cơ
bản nặng, nhược giáp…
Một số thuốc ảnh hưởng sự hấp thu D.:
+ Giảm nồng độ D. : Antacid, Neomycine,
Aminosalicylic acid, Sulfasalazine,
Metochloropamide. Kaolin pectine …
+ Tăng nồng độ D. : Quinidine, Verapamil,
Amiodarone, Spironolactone, Triamterene,
Tetracycline, Erythromycine, Paregoric…

CÁCH DÙNG THUỐC
1. Dược động học:
 Hấp thu qua đường tiêu hoá 80-85%.
 Bắt đầu tác dụng 15-30ph.
 Tác dụng tối đa 1,5-5 giờ.
 T1/2 36 giờ.


CÁCH DÙNG THUỐC
1. Dược động học:
 Đào thải chủ yếu qua thận.
 Tổng liều 0,75→ 1,5 mg ( 0,01-0,02/kg )
 Lượng thải D. khi suy thận:
 Lượng thải mỗi ngày(%)= 14% +
Clearance của Creatinine/ 5


CÁCH DÙNG THUỐC
2. Cách dùng:
 θ tấn công (tổng liều 0,01-0,02 mg/kg):
TM hoặc uống
 Liều ngấm nhanh: đạt D. tối ưu trong
24 giờ cho BN ST tương đối nặng
1/2 tổng liều--1/4 tổng liều (sau 6-8 giờ)--1/4 (sau
6-8 giờ)--duy trì
Duy trì

Duy trì

CÁCH DÙNG THUỐC
Nếu chưa cải thiện suy tim sau 3 liều,
cần xem:
+ Tổng liều dự đoán đã đủ chưa?
Cần phối hợp thêm lợi tiểu, ƯCMC,
thuốc tăng co như Dobutamine…
+ Tìm những yếu tố ảnh hưởng co
bóp cơ tim: quá tải, tăng HA,
nhiễm trùng phổi, ↓ oxy máu,
thuốc ức chế cơ tim, cường giáp…


CÁCH DÙNG THUỐC


Liều ngấm chậm: ST không cấp cứu
+

+

uống 0,25mg/ngày x 4-5-6-7
ngày tùy BN.
phải theo dõi mỗi ngày đến
khi cải thiện ST --- θ duy trì.


CÁCH DÙNG THUỐC


θ duy trì:
 Bổ sung lượng D. thải mỗi ngày,
chú ý chức năng gan, thận.
 Thận BT: thải mỗi ngày 1/3 lượng
đang có ⇒ duy trì uống 0,25mg/
người trẻ; 0,125 mg/người già. Đo
[digoxin] ngày 5.


CÁCH DÙNG THUỐC


Suy thận: công thức Crockroft-Gault
CLcr = (140-tuổi) x (cân nặng/kg):
[72 x nồng độ Creatinine máu
(mg/ml)]; x 0,85 ở nữ
+ ≥ 90: có thể bắt đầu uống
0,25mg/ngày
+ 60 – 89: 0,125/ngày
+ 30 – 59: 0,125 cách ngày
+ ≤ 29: phải rất thận trọng


NGỘ ĐỘC DIGOXIN




Khoảng cách giữa liều θ và liều
độc khá hẹp ⇒ chỉ dùng khi không

đáp ứng UCMC, β(-), lợi tiểu.
Nồng độ lý tưởng: 0,5 – 1ng/ml
(không >1,3)


NGỘ ĐỘC DIGOXIN
Yếu tố thuận lợi dễ gây ngộ độc:

Tuổi : trẻ nhỏ, người già.

Suy tim nặng.

Suy thận, suy gan, suy giáp.

Thuốc phối hợp.

Hạ kali máu ( thường do LT ), rối loạn
toan-kiềm, giảm oxy máu…


NGỘ ĐỘC DIGOXIN
Triệu chứng ngộ độc:

Tiêu hóa: chán ăn, buồn nôn và nôn.

Thần kinh: rối loạn nhìn màu, sợ ánh
sáng, ảo giác, trầm cảm, buồn ngủ…

Rối loạn nhòp tim: có thể là biểu hiện
sớm, thường gặp:





NTT thất, đặc biệt NTT nhòp đôi hoặc đa ơ.
Bloc nhó thất nhiều mức độ.
Nhòp nhanh bộ nối, nhanh nhó với bloc. chậm
xoang, bloc xoang nhó hoặc liệt xoang.


Nhịp bộ nối tăng tốc

Nhịp nhanh nhĩ với block AV kèm NTTT


Dấu ngấm Digoxin


NGỘ ĐỘC DIGOXIN
Xử trí:
a)
Biện pháp chung:

Ngưng D. và đònh lượng D.

Ghi ĐTĐ, so sánh ĐTĐ cũ.

Monitor để phát hiện rối loạn nhòp.

Tìm và điều trò các yếu tố thuận

lợi gây ngộ độc


NGỘ ĐỘC DIGOXIN
b)


Xử trí rối loạn nhòp:
Ngoại tâm thu thất: chỉ θ khi ảnh
hưởng huyết động hoặc chiều
hướng ↑:
+ Cho kali dù kali máu bình thường
(CCĐ nếu kali máu cao hoặc bloc nhó
thất nặng): TTM 20-40mEq/ 4 giờ.
Theo dõi trên monitor và đònh lượng
kali máu nhiều lần.


NGỘ ĐỘC DIGOXIN
+ Phenytoin (Dilantin) không ảnh hưởng
tác dụng co sợi cơ.
 Cấp cứu: TM 250mg, tốc độ 2550mg/ph. Có thể cho thêm 100mg
nếu chưa hết NTT; sau đó 300500mg/ng uống.
 Không cấp cứu: uống ngày 1:
1000mg; ngày 2 và 3: 500mg; duy trì
300mg/ng.
 Tác dụng phụ: hạ HA, bloc tim.