Chăm sóc bệnh nhân ung thư thực quản

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

PHẠM VĂN THANH
MHV: C01258

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH UNG THƯ THỰC QUẢN ĐƯỢC
MỞ THÔNG DẠ DÀY VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI
BỆNH VIỆN K

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG

Hà Nội - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

PHẠM VĂN THÀNH

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH UNG THƯ THỰC QUẢN ĐƯỢC
MỞ THÔNG DẠ DÀY VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI
BỆNH VIỆN K
Chuyên ngành: Điều dưỡng
Mã số: 8.72.03.01

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG

Người hướng dẫn khoa học: PGS-TS Nguyễn Tiến Dũng

Hà Nội - 2019

1.

ĐẶT VẤN ĐỀ:
Ung thư thực quản làm chít hẹp lòng thực quản gây lên người bệnh nuốt
nghẹn, nuốt vướng, thậm chí thức ăn và nước uống không xuống được dạ dày,
bệnh nhân đói, thèm ăn nhưng không ăn được dần dần bị suy kiệt. Do đó mở
thông dạ dày là phẫu thuật tạo sự thông thương giữa ống tiêu hóa với bên ngoài
ổ bụng và là chỉ định rất thường gặp trong thực tiễn lâm sàng (nhất là với bệnh
nhân ung thư thực quản) và được áp dụng cho các bệnh nhân có khả năng hấp
thu bình thường qua đường tiêu hóa nhưng lại không thể ăn uống qua đường
miệng - thực quản do nhiều nguyên nhân khác nhau, trong đó có bệnh ung thư
thư thực quản và ung thư dạ dày ở giai đoạn muộn nên người bệnh không thể
đưa thức ăn được từ miệng xuống dạ dày do vậy cần phải mở thông dạ dày để
tránh mất chất dinh dưỡng, suy kiệt ảnh hưởng đến chất lượng sống, hiệu quả
điều trị.
Nuôi dưỡng bằng đường tiêu hóa là con đường nuôi dưỡng sinh lý nhất,
không đường nuôi dưỡng nào có thể thay thế được. Vì vậy khi cơ thể không đưa
thức ăn được từ miệng xuống dạ dày do bất kì nguyên nhân gì cũng cần phải mở
thông dạ dày để tránh mất chất dinh dưỡng và suy kiệt [‎4], [‎5], [‎10].
Các bệnh tại thực quản, hạ họng hoặc do chèn ép làm bệnh nhân khó nuốt,
nuốt nghẹn đa số là do các khối u như ung thư thực quản, ung thư hạ họng, ung
thư phế quản chèn ép thực quản…Thực tế lâm sàng cho thấy đa số bệnh nhân
mở thông dạ dày (>80%) là bệnh nhân ung thư thực quản. Lòng thực quản hẹp
dễ bị tắc do vậy đa số bệnh nhân ung thư thực quản được mở thông dạ dày nhằm
mục đích nuôi dưỡng. Thủ thuật mở thông dạ dày không phải là phương pháp
điều trị trực tiếp bệnh ung thư, nhưng lại có ý nghĩa và giá trị quan trọng về mặt
nuôi dưỡng, bù năng lượng sống cho người bênh. Phẫu thuật mở thông dạ dày
giúp cải thiện dinh dưỡng cho người bệnh, đảm bảo duy trì thể trạng cần thiết

cho các phương pháp điều trị chính như điều trị tia xạ và hoá chất.
Từ thực tế trong công việc hàng ngày của người điều dưỡng chúng tôi
thấy rằng người bệnh ung thư thực quản đã được mở thông dạ dày để nuôi
dưỡng cho ăn qua sonde , đồng thời cũng nhằm mục đích để người bệnh được
3


cung cấp đủ dinh dưỡng phục vụ cho việc điều trị bệnh nhưng còn tồn tại những
trường hợp bệnh nhân đã phẫu thuật mở thông dạ dày không đáp ứng được mục
tiêu điều trị, do nhiều yếu tố liên quan đến công tác chăm sóc bệnh nhân, người
nhà và bệnh nhân còn thiếu kiến thức hiểu biết chăm sóc, bảo quản và giữ vệ
sinh mở thông dạ dày tại nhà không đúng dẫn tới tụt sonde, tắc sonde, sớm
nhiễm trùng vết mổ và chân sonde. Khi người bệnh bị viêm, loét tại vị trí chân
sonde mở thông dạ dày ảnh hưởng rất lớn tới chất lượng sống (đặc biệt gây suy
mòn cơ thể do không được cung cấp dinh dưỡng đầy đủ), chất lượng điều trị,
gây đau rát khó chịu cho người bệnh, rỉ dịch, mủ tại chân sonde mở thông dạ
dày. Để khắc phục tình trạng viêm, loét chân sonde mở thông dạ dày, yêu cầu
người điều dưỡng phải tuân thủ nghiêm ngặt quy trình thay băng vết mổ mở
thông dạ dày, bệnh nhân và người nhà người bệnh phải được hướng dẫn chi tiết
tỉ mỉ và đúng về cách chăm sóc sonde và chân sonde, cách bơm thức ăn của mở
thông dạ dày. Tại Việt Nam chưa có đề tài nào nghiên cứu về vấn đề này. Do đó
từ thực tiễn trên chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm mô tả tình trạng nhiễm
trùng, mức độ và các yếu tố liên quan trong chăm sóc mở thông dạ dày trên bệnh
nhân ung thư thực quản tại khoa Nội 3 - Bệnh viện K, nhằm 02 mục tiêu sau:
1.
2.

Mô tả đặc điểm người bệnh ung thư thực quản được mở thông dạ dày
Phân tích một số yếu tố liên quan đến chăm sóc người bệnh ung thư thực
quản được mở thông dạ dày.

CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU
4


1. Đại cương về đường tiêu hóa

Hệ tiêu hóa là một cơ quan đảm nhận việc chế biến và tiêu hóa thức ăn về
mặt cơ học và hóa học, hấp thu các chất có trong thức ăn và bài tiết các chất cặn
bã. Hệ tiêu hóa bao gồm miệng, hầu, thực quản, dạ dày, ruột non, ruột già và các
tuyến phụ thuộc (các tuyến nước bọt, gan và tụy) [‎Error: Reference source not
found].

Khoang miệng
Thực quản

Dạ dày
Tá tràng
Hồi tràng

Hỗng tràng

Ống hậu môn

Hình 1: Giải phẫu đường tiêu hóa
Khi có khối u đường tiêu hóa phía trên dạ dày hay do khối u từ ngoài chèn
ép gây hẹp thực quản, hạ họng như ung thư thực quản, ung thư hạ họng lan rộng,
ung thư phế quản chèn ép thực quản, ung thư gốc lưỡi, u lympho… hoặc các
nguyên nhân khác chèn ép làm bệnh nhân khó nuốt, không ăn uống được, cơ thể
suy kiệt cần phải mở thông dạ dày nuôi dưỡng.

5


2. Một số bệnh lý liên quan đến mở thông dạ dày
2.1 Khối u thực quản:
Thực quản là đoạn đầu của ống tiêu hóa nối hạ họng với tâm vị dạ dày, đây
là một ống tiêu hóa khá hẹp có nhiệm vụ đưa thức ăn từ miệng tới dạ dày để tiêu
hóa thức ăn. Do thực quản hẹp và dài nờn cỏc khối u (đa số là ung thư thực
quản) dễ gây tắc nhất, vì vậy thủ thuật mở thông dạ dày đa số tiến hành trên
bệnh nhân ung thư thực quản [‎Error: Reference source not found].
2.2 Ung thư hạ họng:
Ung thư hạ họng giai đoạn muộn, u to chèn ép vào miệng thực quản gây khó
nuốt, đòi hỏi phải mở thông dạ dày nuôi dưỡng [‎Error: Reference source not
found].
2.3 Ung thư gốc lưỡi:
Ung thư gốc lưỡi bình thường không ảnh hưởng đến nuốt, nhưng khi khối u
to lấp đầy vòm khẩu cái làm bệnh nhân ăn uống khó cần phải mở thông dạ dày
nuôi dưỡng [‎Error: Reference source not found].
2.4 Các khối u trung thất:
Các khối u trung thất đa số là trung thất trước, khi to chèn ép vào thực quản
gây khó nuốt.
2.5 Ung thư phế quản:
Khi ung thư giai đoạn muộn gần vị trí thực quản chèn ép, xâm lấn thực
quản làm bệnh nhân khó nuốt dẫn đến phải mở thông dạ dày nuôi dưỡng [‎Error:
Reference source not found].
2.6 Các bệnh khác:
Lymphoma, ung thư giỏp, viờm thực quản do axit hoặc chất kiềm, thủng
thực quản do chấn thương hoặc do loét…

6


3. Ung thư thực quản
3.1. Tình hình mắc bệnh ung thư thực quản
Ung thư thực quản là bệnh lý ác tính khá phổ biến, đứng hàng thứ 9 trong
số các bệnh ung thư trên thế giới và có tiên lượng xấu bậc nhất. Hiện nay mặc
dù đã có rất nhiều tiến bộ trong điều trị đa mô thức ung thư thực quản vẫn là một
trong những bệnh ung thư đặt ra nhiều thách thức với loài người bởi tỉ lệ sống
sau 5 năm vẫn chỉ là 20-25%. Độ tuổi thường mắc bệnh trên 50 tuổi. Nam có tần
suất mắc bệnh cao hơn nữ.
Tại Việt Nam tỷ lệ mắc ung thư thực quản ở nam là 8,7/100.000 dân; nữ
1,7/100.000 dân. Bệnh đứng hàng thứ 5 trong các bệnh ung thư phổ biến hiện
nay
Ung thư thực quản là ung thư chủ yếu xuất phát từ các tế bào biểu mô thực
quản phần lớn là từ tế bào biểu mô vảy (90%), phần còn lại là từ tế bào biểu mô
tuyến[‎48]. Thực quản chia làm 3 đoạn: thực quản cổ (đoạn thực quản nằm trước
cột sống cổ sau khí quản từ hạ họng đến bờ trên xương ức dài 5-6 cm), thực
quản ngực (đoạn thực quản nằm trong lồng ngực dài 16-18cm) và thực quản
bụng (dài khoảng 2-3cm). Thực quản ngực và thực quản bụng thường được hợp
lại với nhau để phân chia thành ung thư 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới. Đoạn 1/ 3
trên và 1/3 giữa hầu hết là ung thư biểu mô vảy nhạy cảm với tia xạ, hoá chất.
Đoạn 1/3 dưới hay gặp ung thư biểu mô tuyến ít nhạy cảm với tia xạ, hoá chất.
3.2. Các yếu tố nguy cơ gây nên bệnh ung thư thực quản:
Các vùng địa lý khác nhau có tỷ lệ ung thư thực quản khác nhau
Tuổi và giới: Hiếm gặp ở người trẻ, thường trên 50 tuổi, nam chiếm ¾,
theo thống kê của Phạm Đức Huấn tỷ lệ nam/nữ là 15,8
Trào ngược (Reflux) dạ dày thực quản
7

Bệnh xơ bì: Giai đoạn cuối khi trương lực cơ thắt dưới thực quản bị suy
giảm tạo điều kiện cho hiện tượng trào ngược -> Carcinôm tuyến thực quản
Co thắt tâm vị (Achalasia)
Vết thương thực quản do acid hoặc kiềm (thường do uống nhầm)
Những yếu tố thuận lợi từ môi trường và dinh dưỡng như người nghiện
thuốc lá, nghiện rượu, người hay ăn các loại dưa khú, ăn quá cay, quá nóng, thực
phẩm nướng hay rán cháy…

3.3. Biểu hiện lâm sàng của ung thư thực quản
Nuốt nghẹn
Ung thư thực quản thường gặp ở người trên 50 tuổi. Nuốt nghẹn là triệu
chứng ung thư thực quản thường gặp nhất nhưng không đặc hiệu. Khở đầu có
cảm giác nuốt vướng sau xương ức. Nuốt nghẹn mơ hồ, nhận thấy tương đối rõ
khi nuốt thức ăn đặc. Nghẹn tăng dần và biểu hiện ngày càng rõ. Bệnh nhân
nghẹn khi ăn thường dừng lại uống nước hoặc canh. Quá trình bệnh tăng dần,
lúc đầu khó nuốt với thức ăn đặc về sau khó nuốt với thức ăn lỏng. Cuối cùng,
uống nước cũng nghẹn.
8


Trớ
Triệu chứng trớ là do khối u cản trở thức ăn, dịch tiết thực quản, nước bọt đọng
lại, khi ngủ trớ ra ngoài. Dịch trớ lạc vào đường thở gây nên hiện tượng viêm
đường hô hấp kéo dài, trội lên từng đợt. Bệnh nhân hầu như không nôn.
Triệu chứng khác
Đau sau xương ức. Cảm giác đau mơ hồ, dai dẳng. Khàn tiếng mức độ vừa
do viêm đường hô hấp trên hoặc khàn rõ như tiếng vịt đực do u hoặc hạch di căn
xâm lấn thần kinh quặt ngực. Rò thực quản – khí phế quản: ho khạc liên miên,
đau ngực dai dẳng. Triệu chứng thực thể nghèo nàn, đôi khi sờ thấy hạch to ở hố

thượng đòn bên trái hoặc cả 2 bên.
Triệu chứng toàn thân
Bệnh nhân gầy sút, trong vòng 1 tháng có thể sút > 5 kg do nuốt nghẹn,
suy dinh dưỡng. Da sạm, khô, các nếp nhăn nổi rõ. Mặt và hai bàn tay có nhiều
nếp nhăn nổi rõ và dễ nhận thấy nhất. Bệnh nhân nuốt nghẹn càng nhiều càng
biểu hiện rõ tình trạng mất nước mãn tính, suy dinh dưỡng và suy kiệt.
Chẩn đoán ung thư thực quản:
-

Chụp thực quản cản quang dùng Baryt có hình ảnh khuyết, chít hẹp chỗ tổn
thương

-

Chụp cắt lớp vi tính đánh giá tình trạng xâm lấn của u vào thành thực quản và
các tổ chức quanh u (khí phế quản)

-

Chẩn đoán quyết định: Nội soi sinh thiết u
Nội soi thực quản phát hiện khối u. Đánh giá kích thước u, mức lan của u
trong lòng thực quản, vị trí u so với cung răng trên, u 1 ổ hay nhiều ổ. Sinh thiết
bờ tổn thương để chẩn đoán giải phẫu bệnh, phân loại ung thư biểu mô vảy hay
ung thư biểu mô tuyến, mức độ độ biệt hoá cao, vừa hay thấp của ung thư. Lưu ý
9


sinh thiết có thể gặp âm tính giả do ung thư hoại tử nhiều, lấy bệnh phẩm là mô
hoại tử. Nhằm tránh nhầm lẫn này cần sinh thiết nhiều mảnh, ở rìa tổn thương.
Người soi phải quan sát đại thể bệnh phẩm, phân biệt mô u, mô hoại tử, mô lành

để quyết định chọn mẫu sinh thiết đúng.
3.4. Chẩn đoán giai đoạn bệnh của ung thư thực quản (theo AJCC 2010):
U nguyên phát (T):
T- khối u nguyên phát:
-

Tx: không xác định u nguyên phát

-

To: không có bằng chứng của u nguyên phát

-

Tis: ung thư tại chỗ

-

T1: ung thư xâm nhập niêm mạc, lớp cơ niêm hoặc hạ niêm mạc
+ T1a: khối u xâm nhập lớp niêm mạc hoặc cơ niêm
+ T1b: khối u xâm nhập lớp hạ niêm mạc

-

T2: u xâm lấn lớp cơ

-

T3: u xâm lấn lớp ngoài mạc

-

T4: U xâm lấn các cấu trúc xung quanh:
+ T4a: khối u có thể phẫu thuật được xâm lấn màng phổi, màng tim hoặc
cơ hoành
+ T4b: khối u không thể phẫu thuật được xâm lấn tất cả các cấu trúc khác
Hạch vùng (N):

-

Nx: Hạch vùng không xác định được
10


-

No: không có di căn tới hạch vùng

-

N1: di căn 1-2 hạch vùng

-

N2: di căn 3-6 hạch vùng

-

N3: di căn ≥ 7 hạch vùng
Di căn xa (M)

-

Mx: không xác định được đi căn xa

-

Mo: không có di căn xa

-

M1: di căn xa
3.5 Phương pháp điều trị:
- Phẫu Thuật: Lewis-Santy,Akiyama, cắt thực quản không mở ngực
- Phẫu thuật + Xạ trị + Hóa chất
- Xạ trị đơn thuần triệt căn, tổng liều 50-60Gy
- Xạ trị đơn thuần triệu chứng: chỉ định giai đoạn III, tuổi >60, tổng liều
30-36Gy
- Xạ trị phối hợp hóa chất đồng thời
- Hóa xạ trị đơn thuần triệt căn
- Phối hợp phẫu thuật, hóa xạ trị
4. Thủ thuật mở thông dạ dày nuôi dưỡng [Error: Reference source not
found].
4.1 Định nghĩa:

11


Mở thông dạ dày là một thủ thuật nhằm tạo một lỗ trên dạ dày thông ra
ngoài da nơi thành bụng để:

Nuôi ăn bệnh nhân (lỗ phải nhỏ và ở cao trên dạ dày, càng cao càng tốt).
Giải áp dạ dày (chỉ định này ngày nay ít được dùng).
- Có 2 hình thức mở thông dạ dày là tạm thời và vĩnh viễn. Để mở thông dạ
dày tạm thời (phương pháp Stamm, witzel…) người ta dùng một ống thông để
đặt vào dạ dày, còn để mở thông dạ dày vĩnh viễn (phương pháp JanewayDepage, Beck-Jianu…) người ta sử dụng chính thành dạ dày để làm ống thông.
4.2 Các phương pháp mở thông dạ dày [Error: Reference source not found].
- Phương pháp Stamm: Rạch ra theo đường giữa trên rốn vào mặt trước dạ
dày. Lần theo đến vị trí cao nhất ở mặt trước dạ dày. Khâu 2 mũi chuẩn cách
nhau 1cm với chỉ tơ, rồi dùng chỉ tơ khâu hai mũi túi cách nhau 1cm, các mũi túi
này khởi đầu đối nhau qua tâm điểm là nơi dạ dày bị kẹp kéo ra ngoài, và cách 2
mũi túi cũng khoảng 1cm, mũi khâu chỉ xuyên qua lớp thanh cơ mà không
xuyên qua lớp niêm mạc dạ dày. Đưa ống thông vào trong dạ dày, buộc mũi túi
trong, vùi để niêm mạc khụng phũi ra ngoài. Tiếp tục buộc mũi túi ngoài, vùi và
cắt chỉ. Cố định sonde vào thành bụng.

Hình 2: Phương pháp Stamm
- Phương pháp Fontan: Đường rạch song song và cách bờ sườn trái 2cm,
dài 10cm tách qua lớp cân cơ vào ổ bụng, dung kẹp Babcock kéo mặt trước dạ
dày ra ngoài ổ bụng, khâu cố định dạ dày vào phúc mạc với chỉ tơ, mũi rời. Chỉ
khâu một mũi túi quanh ống thông. Đưa ống thông ra ngoài ngay trên đường
phẫu thuật chính.
12


- Phương pháp Witzel: Đặc điểm của phương pháp này là tạo một đường
hầm dài 5-7cm bằng mặt trước dạ dày để che kín ống thông trước khi đưa ống
thông ra ngoài thành bụng. Đường hầm này sẽ bịt kín lỗ dạ dày khi rút hay khi
bị tụt ống sonde.
- Phương pháp này được dùng chủ yếu ở khoa Ngoại Tam Hiệp vì hầu hết
bệnh nhân cần phải lưu ống mở thông dạ dày lâu dài, khi cần có thể thay ống

thông định kì.

Hình 3: Phương pháp Witzel
Một số phương pháp khác: Phương pháp Beck-Janu, phương pháp
Jenaway-Depage.
4.3 Chăm sóc sau mổ [Error: Reference source not found].
Thay băng hàng ngày, nếu da quanh ống thông bị viêm do dịch vị thỡ
dựng thuốc mỡ ụxýt kẽm hoặc corticoid để thoa.
Sau phẫu thuật 4-5 giờ có thể bơm nước đường qua ống thông để nuôi ăn
bệnh nhân, sau đó có thể thay bằng sữa, sỳp…
Khi cho ăn bệnh nhân cần phải nằm ở tư thế Fowler (nửa nằm, nửa ngồi).
Sau khi ăn cần dùng nước lọc tráng ống thông để tránh bị nghẹt ống, buộc kín
đầu dưới của ống để tránh thức ăn trào ngược ra ngoài. Có thể rút ống thông để
rửa nhưng phải đặt vào ngay.
Xử trí các biến chứng:
13


Nhiễm khuẩn vết mổ là một biến chứng quan trọng, có thể làm cho phẫu
thuật thất bại, được xử trí bằng kháng sinh và chăm sóc tại chỗ.
•

Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ theo CDC
Nhiễm khuẩn vết mổ nông: (Phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau)
- Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật
- Và chỉ xuất hiện ở vùng da hay vùng dưới da tại đường mổ
- Và có ít nhất một trong các triệu chứng sau:
+ Chảy mủ từ vết mổ nông
+ Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô trùng từ vết mổ
+ Có ít nhất một trong những dấu hiệu hay triệu chứng sau: đau, sưng,

nóng, đỏ và cần mở bung vết mổ, trừ khi cấy vết mổ âm tính
+ Bác sĩ chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ nông
Nhiễm khuẩn vết mổ sâu: (Phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau)
- Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật
- Và xảy ra ở mô mềm sâu (cân/cơ) của đường mổ
- Và có ít nhất một trong các triệu chứng sau:
+ Chảy mủ từ vết mổ sâu nhưng không từ cơ quan hay khoang nơi phẫu
thuật
+ Vết thương hở da sâu tự nhiên hay do phẫu thuật viên mở vết thương khi
bệnh nhân có ít nhất một trong các dấu hiệu hay triệu chứng sau: sốt > 38 oC,
đau, sưng, nóng, đỏ
14


+ Abces hay bằng chứng nhiễm khuẩn vết mổ sâu qua thăm khám, phẫu
thuật lại, Xquang hay giải phẫu bệnh
+ Bác sĩ chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ sâu
Để thuận lợi để đưa ra nhận định các biện pháp can thiệp, có thể
phân loại theo mức độ nhiễm trùng như sau:
-

Nhiễm trùng nông: là nhiễm trùng liên quan đến da và mô dưới da.

-

Nhiễm trùng sâu: là nhiễm trùng liên quan mô mềm sâu hơn như ở cân và cơ

-

Nhiễm trùng cơ quan: nhiễm trùng ở cơ quan hoặc khoang cơ thể được mở ra

trong quá trình làm thủ thuật.
Hoặc phân loại nhiễm trùng theo mức độ như sau:

-

Độ 1: nhiễm trùng da và chân chỉ đỏ.
Độ 2: nhiễm trùng mô dưới da.
Độ 3: nhiễm trùng cân và cơ.
Độ 4: thấy tạng và lớp phúc mạc che phủ.
Biến chứng của đặt ông thông dạ dày:
- Nghẹt ống thông: Nếu bị nghẹt ngay ở lần bơm thức ăn đầu tiên có thể là
do ống thông chưa đặt hẳn vào dạ dày, cần phải mổ lại. Nếu nghẹt ở những lần
bơm thức ăn sau, nguyên nhân là do thức ăn gây tắc nghẽn, cần phải bơm rửa
bằng nước đun sôi để nguội hoặc thay ống thông mới.
- Hẹp lỗ thông dạ dày: Lỗ thông dạ dày sẽ thu hẹp nhanh hoặc liền lại nếu
quên không đặt ống 1-2 ngày, do đó khi rút hoặc sonde mở thông dạ dày bị tuột
thì nhanh chóng tiến hành đặt ống sonde trở lại.
Các đường điều trị bằng nuôi dưỡng qua đường ruột mở thông dạ
dày:
- Thực hiện theo kỹ thuật Witzel, dưới gây mê. Thường dùng các ống
thông Pezzer, hoặc các ống thông nhỏ giọt tá tràng hoặc hút dạ dày.
- Mở thông dạ dày xuyên qua da bằng nội soi (gastrostomie percutanộe
endoscopique GPE) là kỹ thuật được Gaudere, Ponsky và Izant mô tả (1980).
15


Đối với các bệnh nhân có nhiều tai biến do gây mê thì kỹ thuật này rất thích
hợp.
Chỉ định: không chịu được đặt ống thông mũi – dạ dày, đặc biệt ở bệnh
nhân suy hô hấp mãn, rối loạn nuốt, khó nuốt cao, dũ khớ – thực quản.

Chống chỉ định riêng của nội soi qua thành tá tràng hoặc đính dạ dày vào
thành bụng: béo bệu thái quá, cổ chướng, ung thư dạ dày, dò hỗng tràng, rối loạn
đông máu [‎4].
Mở thông hỗng tràng:
Có thể thực hiện bằng nhiều kỹ thuật khác nhau:
- Mở thông hỗng tràng trên quai, hình chữ Y, chỉ định cho trường hợp nuôi
dưỡng vĩnh viễn tại nhà.
Mở thông hỗng tràng tạm thời thực hiện theo kỹ thuật Witzel hoặc “mở
thông hỗng tràng tối thiểu” được chỉ định sau một phẫu thuật nặng vừa.
Làm càng cao càng tốt để có thể sử dụng tối đa khả năng hấp thu của hỗng
tràng.
Phương tiện để thực hiện là một “Kit” đặc biệt (jejunocath) hoặc là một
ống rất nhỏ bằng Silicone.
- Có thể làm ống thông hỗng tràng mà không phải mở hỗng tràng. Trong
khi mổ, một ống thông có hai nòng (ống thông Vankemmel, ống thông Moss)
được đẩy theo đường mũi – hầu trong tư thế xuyên qua miệng nối cho đến hỗng
tràng. Vị trí được phẫu thuật viên kiểm tra trong khi mổ. Ống thông được cố
định cẩn thận ở mũi (do người gây mê) để khỏi bị đi lệch.
Nếu thông đường mũi – hỗng tràng không có chống chỉ định (ngoại trừ
khó khăn xác định vị trí ống thông ở hỗng tràng), thì việc mở thông hỗng tràng
bằng phẫu thuật có những chống chỉ định, đặc biệt là đối với viờm phỳc mạc
toàn thể, dính ở tiểu tràng, các bệnh viêm tiểu tràng đang tiến triển cấp, tiểu
tràng hình củ cải (intestin radique), cổ chướng.
- Mở thông ruột (stomies) cấp cứu: Trường hợp viêm phúc mạc nặng, cần
thiết phải cắt đoạn tiểu tràng, đưa tiểu tràng ra ngoài da để hứng lấy dưỡng chất

16


và nhỏ giọt trở lại. Những vấn đề quan trọng cần biết là đoạn ruột còn lại dài bao

nhiêu (nếu < 60cm phải nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch vĩnh viễn)
Kỹ thuật cho ăn qua sonde mở thông dạ dày:
Kỹ thuật nhỏ giọt
- 1910 theo Einhorn: điều trị từng liều cách quãng, ngày nay không còn
dùng nữa.
- Nuôi dưỡng liên tục bởi sức hút – “Dreep feeding” – chịu đựng tốt hơn
- Dựng các bộ dụng cụ như truyền tĩnh mạch. Trên dây truyền có gắn móc
khóa điều chỉnh lưu lượng, thường ít chính xác. Dùng bơm có bánh xe chính xác
hơn, đảm bảo nuôi dưỡng không quá 1 lọ trong thời gian từ 6 – 8 giờ.
Bơm nuôi dưỡng để nơi lạnh duy trì nhiệt độ của hỗn hợp từ 0 – 4C lợi ích
ở chỗ làm giảm được sự phát triển của vi khuẩn nhưng cồng kềnh, tốn kém và
bắt buộc bệnh nhân phải bất động [‎4].
Thức ăn cho người bệnh ăn qua mở sonde dạ dày
Các chất dinh dưỡng phải thỏa mãn được nhiều yêu cầu có tính bắt buộc.
Phải bảo đảm được calo về đường, đạm và mỡ, trong các tỷ lệ cân bằng cho các
dung dịch mẫu. Tỷ lệ về sinh tố và vi lượng tố phải xấp xỉ theo hướng dẫn của
FAO. Tính chất lý hóa phải được rõ ràng. PH xấp xỉ trung tính từ 7 – 7.5. Thẩm
độ phải gần bằng với thẩm độ bình thường của huyết tương. Các yêu cầu về vi
khuẩn là bắt buộc hàng đầu. Nồng độ vi khuẩn/ ml phải ít hơn 300.000, loại trừ
các vi khuẩn bệnh lý (Shigella – Samonella).
Có rất nhiều hỗn hợp:
+ Hỗn hợp xay nhỏ: giá vừa phải, trên nền những thức ăn tự nhiên, được
xay nhỏ trong 5 – 6 phút, đem lọc qua rây (sữa đã lấy kem, thịt đã lấy mỡ, rau,
trái cây, trứng). Các hỗn hợp này đòi hỏi phải có xí nghiệp dinh dưỡng được
trang bị chuyên khoa sản xuất và phải giữ ở nhiệt độ 4C cho đến khi dùng.
+ Các chế độ ăn trung gian được thực hiện bởi sữa, bột dinh dưỡng trẻ
con, hoặc các thức ăn xay như thịt hoặc rau. Nhưng phải luôn chú ý đến tỷ lệ
muối, không nên xem nhẹ.
+ Các hỗn hợp xay nhỏ, sẵn sàng để sử dụng, được ưa thích nhất.
17

+ Các sản phẩm công nghệ: hay dùng nhất vì dễ sử dụng, nhưng giá đắt
hơn.
+ Các sản phẩm nhiều trùng hợp (đa phân). Là các thức ăn tự nhiên ít hoặc
không giảm chất lượng. Đạm dưới dạng tự nhiên (casộine, lactalbumine), đường
dưới dạng hydrolysat d’amidon (amidon thủy phân) và lipid dưới dạng dầu thực
vật (dầu quỳ, bắp). Phần lớn các hỗn hợp có thể thay đổi từ 300 – 400 mOsm/l.
Không có lactose và rất ít gluten.
Các hỗn hợp đa phần có thể sản xuất bởi các xí nghiệp dinh dưỡng từ các
nguyên liệu mẫu (modulaires).
+ Các sản phẩm giảm trùng hợp (thiểu phân): là các chất bán sơ khai gồm
có protides dưới dạng oligopeptides hoặc hai hay ba peptides, còn Glucide dưới
dạng Dextro – mastose. Các chất Lipid ở trong các hỗn hợp này đều dưới dạng
Triglycộrides cú chuỗi vừa và acides béo chủ yếu.
+ Các sản phẩm đơn phân: hoàn toàn giảm chất lượng. Protides dưới dạng
acides amines, Glucide dưới dạng đường đơn hoặc đường kép, Lipid kém dưới
dạng acides béo chủ yếu. Các hỗn hợp này có ưu điểm là tuyệt đối không cú bó,
nhưng thẩm thấu thì lại rất cao, và có thể là nguồn gốc gây đi lỏng và mất nước
nội bào. Chỉ định sử dụng hiện nay vẫn còn, nhưng ngày càng ít đi [‎4].
Nuôi dưỡng qua đường ruột
Nuôi dưỡng đường ruột, sau mổ sớm đòi hỏi phải nhỏ giọt hỗng tràng và
hút dạ dày. Để theo dõi kỹ thuật này, một lượng thuốc cản quang được bơm vào
ống thông mũi – hỗng hoặc vào ống thông hỗng tràng. Và bơm thuốc cản quang
như thế phải tiến hành trong 3 ngày liền để thực hiện chụp X quang bụng không
chuẩn bị. Nếu chỉ số tiến triển tốt, cho phép nhỏ giọt trong ngày thứ nhất, 500ml
hỗn hợp dinh dưỡng. Bổ sung calo được tăng 500ml mỗi ngày để đạt đến 2000 –
2500ml [‎4]
Chăm sóc người bệnh mở thông dạ dày trên bệnh nhân ung thư thực
quản

Trong vòng 48 giờ sau mổ
18


- Nối sonde mở thong với túi dẫn lưu
- Chăm sóc vết mổ, chân sonde mở thông: Thay băng, rửa vết mổ
- Đánh giá các biến chứng: chảy máu chân sonde mở thông, chảy máu vết
mổ.
+ Thay băng đảm bảo nguyên tắc vô trùng: Sát khuẩn tay trước khi thay
băng, đi găng vô khuẩn, dụng cụ thay băng đã được hấp sấy tiệt trùng, băng gạc
sạch bẩn phải để tách biệt, thao tác đúng quy trình nhanh gọn, không dùng
chung một bộ dụng cụ
+ Ghi nhận đúng và đầy đủ, các biến chứng nói trên để báo cáo bác sĩ xử
trí
Ngày thứ 3 trở đi
Chăm sóc vết mổ, chân sonde mở thông: Thay băng, rửa vết mổ
Thực hiện bơm thức ăn qua sonde dạ dày, kết hợp nuôi dưỡng đường tĩnh
mạch
Chuẩn bị bơm qua sonde dạ dày nuôi dưỡng qua các thao tác
Kiểm tra hồ sơ bệnh án, chuẩn bị thức ăn theo chế độ của người bệnh
Thông báo, giải thích cho người bệnh, người nhà biết về thủ thuật sắp làm
để họ yên tâm và hợp tác
Điều dưỡng viên trang phục gọn gàng, sạch sẽ, đội mũ, đeo khẩu trang
Chuẩn bị dụng cụ: 02 khay quả đậu vô khuẩn, bơm tiêm 50ml đầu to, thức
ăn (sữa hoặc cháo loãng ở nhiệt độ 37oC), cốc nước sôi để nguội, tấm nilon
60x60cm, khăn mặt, kéo, băng dính, găng tay
Tiến hành
19

Đẩy xe đến giường người bệnh
Kéo che bình phong
Để người bệnh nằm đầu cao 30o, mặt quay về phía điều dưỡng, choàng
tấm nilon trước ngực người bệnh, phủ khăn mặt bên ngoài
Điều dưỡng sát khuẩn tay nhanh
Mở hộp dụng cụ, đeo găng vô trùng
Tháo túi dẫn lưu khỏi ống mở thông dạ dày, lắp bơm tiêm 50ml vào ống
mở thông, hút thử xem có dịch dạ dày ra, gấp ống lại
Lấy 20 – 30 ml nước sôi để nguội vào bơm tiêm 50ml, bơm để tráng ống
mở thông dạ dày
Bơm từ từ thức ăn đã chuẩn bị sẵn sẵn qua bơm 50ml vào ống mở thông,
vừa bơm vừa quan sát người bệnh, sau mỗi lần bơm khi rút bơm phải bịt ống
thông để tránh trào ngược trở lại và không khí không vào dạ dày làm chướng
bụng, sau đó tráng ống bằng nước sôi để nguội (Tổng lượng thức ăn khoảng
100-300ml tùy từng người bệnh)
Có thể truyền nhỏ giọt thức ăn hoặc túi nuôi dưỡng qua sonde mở thông
Rút bơm, nút kín đầu sonde mở thông. Cố định sonde mở thông bằng băng
dính vào người bệnh
Tháo bỏ tấm nilon và khăn mặt
Đặt người bệnh về tư thế trung gian
Dặn người bệnh những điều cần thiết
Thu dọn dụng cụ và ghi hồ sơ
Nội dung ghi hồ sơ: Ngày giờ cho ăn, loại thức ăn, số lượng, tình trạng
người bệnh trước, trong, sau ăn, tên người bệnh làm thủ thuật
Ghi nhận đúng, đủ các biến chứng để báo cáo bác sĩ xử trí:
Tắc sonde: Bơm thức ăn không vào mà tắc lại, cảm giác chặt tay khi bơm,
kể cả với nước sôi để nguội
Tuột sonde: Sonde mở thông tuột ra khỏi vị trí ở thông
Rò dịch tiêu hóa ra chân sonde: chân sonde có dịch vàng hoặc bọt khí,
quanh lỗ mở thông và thấm gạc

20


Dịch dò tiêu hóa vào ổ bụng, gây lên viêm phúc mạc, người bệnh đâu dữ
dội vùng thượng vị hoặc hạ sườn trái (chỗ mở thông), bụng cứng như gỗ, mạch
nhanh, huyết áp tụt…
Nhiễm trùng vết mổ: vết mổ sưng nề, đỏ, đau có chảy dịch hôi, đục hoặc
màu chocolate, toàn trạng có thể sốt, môi khô lưỡi bẩn, hơi thở hôi
Hướng dẫn người bệnh và người nhà chăm sóc sonde mở thông
Lặp lại quy trình trong bước 2 nhiều lần và yêu cầu người nhà, người bệnh
thực hiện dưới sự giám sát của điều dưỡng viên
Khám lại sau mỗi kỳ đến hẹn truyền hóa chất đợt mới:
Thăm khám tình trạng người bệnh, tình trạng vết mổ, tình trạng sonde mở
thông (Tắc, tuột, viêm chân sonde…)
Hỏi kiểm tra cách cho ăn của ngưởi nhà người bệnh, kiểm tra cân nặng
của người bệnh.
- Chăm sóc tinh thần
- Chăm sóc thể chất ( dinh dưỡng)
- Chăm sóc theo từng thời kỳ điều trị phẫu thuật, xạ trị , hóa trị liệu, giai
đoạn bệnh
- Chăm sóc tại chỗ mở thông dạ dày cho người bệnh
Đối với bệnh nhân đã được mở thông dạ dày:
-

Thời gian mở thông dạ dày khi về đến khoa Nội 3 là ngày thứ bao nhiêu sau mở

-

thông.
Điều dưỡng thay băng và kiểm tra sonde, chân sonde, các chân chỉ khâu (nếu

còn), mức độ sạch sẽ, có tình trạng viêm chân sonde không và vệ sinh của

-

sonde:
Phân loại nhiễm trùng theo mức độ như sau:
- Độ 1: nhiễm trùng da và chân chỉ đỏ.
- Độ 2: nhiễm trùng mô dưới da.
- Độ 3: nhiễm trùng cân và cơ.

-

- Độ 4: thấy tạng và lớp phúc mạc che phủ.
Khai thác hỏi bệnh nhân sonde còn thông tốt không, có tắc sonde không

21


-

Khai thác hỏi người bệnh ăn hoàn toàn qua đường sonde hay ăn bằng đường
miệng hoặc đường sonde phối hợp, bệnh nhân ngày bơm cháo, sữa bao nhiêu
lần.

-

Ăn những thức ăn gì, loại nào:
+ Cháo + sữa
+ Ăn phối hợp đưòng sonde gồm cháo, đường miệng: cơm
Kể các loại thức ăn, số lượng, số bữa, số ml sữa

Hỏi tại các khoa trước đó bệnh nhân tự vệ sinh chân sonde hay điều dưỡng làm.
Khoa trước đó bệnh nhân có được hướng dẫn cách chăm sóc, vệ sinh, bảo quản,
thay sonde khi cần, có được hướng dẫn bơm tráng rửa sau ăn không.
Đối với bệnh nhân về khoa sau đó mới được mở thông dạ dày:

-

Bệnh nhân được thay băng và chăm sóc chân sonde mở thông ngày 01 lần.
Cắt chỉ vết mở thông khi có chỉ định.
Nuôi dưỡng qua đường sonde.
Sau 24 giờ khi mở thông dạ dày, bệnh nhân có chỉ định được ăn qua sode
Thời gian ăn và chế độ dinh dưỡng tuân theo chỉ định của bác sĩ.
Hướng dẫn bệnh nhân, người nhà: Cách chăm sóc, bảo quản, cho
ăn qua đường mở thông dạ dày.
- Quan sát người nhà chăm sóc chỗ mở thông dạ dày và cho ăn qua sonde
- Ghi nhận vào phiếu nghiên cứu
- Chuẩn bị bệnh nhân: Giải thích BN công việc cho ăn qua sonde (Tầm
quan trong ăn qua sode với bệnh nhân ung thư thực quản tránh suy kiệt).
- Chuẩn bị thức ăn: sữa (Ensue, pediasua, prosure...), nước súp, 01 bơm
50ml loại cho ăn, 01 ca đựng nước đã đun sôi để ấm.
- Tư thế bệnh nhân: nằm ở tư thế thích hợp (nằm ngửa hoặc fowler), cho
bệnh nhân kê cao đầu trước bơm và sau khi bơm một vài giờ.
- Điều dưỡng rửa tay sạch, trang phục gọn gàng.
- Bơm từng liều cách nhau 4-6 giờ.
- Thể tích mỗi liều: Trước tiên bơm 50-100ml, sau đó tăng dần mỗi 50ml
cho đến khi đạt đến 250-500 ml mỗi liều.
- Kiểm tra thể tích tồn lưu trước khi bơm: Hoãn bơm 1-2 giờ nếu thể tích
tồn
lưu > 50% thể tích ban đầu.
22

- Nếu truyền nhỏ giọt qua sonde: Gắn dây truyền vào sonde nhỏ từ từ.
- Sau khi bơm hoặc truyền nhỏ giọt xong, dùng bơm 50 ml hút nước ấm
bơm tráng lại, cố định lại sonde (Khâu này quan trọng nhằm hạn chế lắng đọng
và tồn thức ăn trong ống thông gây nghẹt hoặc tắc).
- Buộc kín hoặc nút đầu ngoài ống thông đảm bảo vệ sinh và tránh trào
ngược thức ăn ra ngoài.
- Lau sạch ống sode.
- Vệ sinh lại chân sode: Dùng bông gạc tẩm nước muối vệ sinh sạch quanh
chân ống sode, sau đó dùng dung dịch Betadin 10% sát khuẩn lại 2 lần và dùng
gạc phủ, băng quanh chân ống sode.
- Cố định thật chắc chắn sode bằng băng dính.
- Thu gọn dụng cụ
- Đặt người bệnh về tư thế thích hợp.
Chú ý:
+ Nên: Bơm thức ăn lỏng dễ tiêu, các loại sữa, súp, các loại rau, quả xay nhừ
các loại quả vắt lấy nước.
+ Tránh: Bơm các chất khó tiêu, nhiều chất xơ, chất kích thích, nhiều thức ăn
cùng một lúc.
Đánh giá quy trình chăm sóc bệnh nhân mở thông dạ dày:
-

Kiểm tra quy trình chăm sóc mở thông dạ dày của BN và người nhà bằng nhìn

-

trực tiếp và quan sát họ tự thay băng, vệ sinh chân sode, cho ăn qua sode.
Kiểm tra trực tiếp sode và vùng lân cận sode sau mỗi đợt điều trị hóa chất theo

-

lịch hẹn của bác sĩ.
Đánh giá tình trạng toàn bộ sode, vùng chân sode, so sách kết quả với đợt trước

-

đó về tình trạng nhiễm trùng chân sode.
Hỏi, khai thác người nhà, bệnh nhân về cách họ tự thay băng và vệ sinh chân

-

sode, bảo quản, giữ gìn ống thông dạ dày như thế nào
Trước đây đã có bác sĩ hay điều dưỡng nào hướng dẫn chưa.
Chăm sóc các biến chứng tại chỗ của mở thông dạ dày:

-

Nhiễm khuẩn vết mổ là một biến chứng quan trọng, có thể làm cho phẫu thuật
thất bại, dẫn đến bệnh nhân không được cung cấp đủ dinh dưỡng qua đường tiêu
23


hóa, càng gây khó khăn trong việc điều trị hóa chất - xạ trị. Các trường hợp này
được xử trí bằng kháng sinh, vệ sinh, chăm sóc rửa, sát trùng, vết thương tại
-

chỗ.
Da tại niêm mạc mở thông dạ dày bị viêm tấy đỏ do dịch vị. Xử trí bằng

-

thoa thuốc mỡ oxyt kẽm hoặc corticoid (theo chỉ định của bác sĩ).
Nghẹt ống thông: Nếu bị nghẹt ngay ở lần bơm thức ăn đầu tiên có thể là do ống
thông chưa đặt hẳn vào dạ dày, cần phải mổ lại. Nếu nghẹt tắc ở những lần
bơm thức ăn sau, nguyên nhân là do thức ăn gây tắc nghẽn, cần phải bơm rửa

-

hoặc thay ống thông mới.
Di lệch ống hoặc tuột ổng ra ngoài: Cố định tốt vào thành bụng bằng băng dính,

-

nếu tuột phải đặt lại
Hẹp lỗ thông dạ dày: Lỗ thông dạ dày sẽ thu hẹp nhanh nếu quên đặt ống sode
trở lại sau vài ngày.

24


Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu:
Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân ung thư thực quản được mở thông dạ
dày có chỉ định hóa chất tại khoa Nội 3 – bệnh viện K cơ sở Tân Triều từ ngày
01/01/2019 - 31/7/2019.
Tiêu chuẩn chọn lựa:
- Đối tượng tham gia nghiên cứu là bệnh nhân ung thư thực quản được mở thông
dạ dày có chỉ định hóa chất và đồng ý tham gia nghiên cứu.

- Các bệnh nhân có thể nghe, hiểu, giao tiếp được bằng tiếng Kinh và không có
bất thường về ngôn ngữ cũng như ý thức.
Tiêu chuẩn loại trừ:
- Các bệnh nhân không giao tiếp được; có vấn đề bất thường về tâm thần kinh
- Những bệnh nhân không đáp ứng đủ tiêu chuẩn lựa chọn hoặc không đồng ý
tham gia nghiên cứu
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp tiến cứu, mô tả cắt ngang.
2.2.2. Phương pháp thu thập số liệu.
Sử dụng bộ câu hỏi được thiết kế sẵn (Phụ lục 1)
2.3. Cỡ mẫu
Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức
n=

Z2(1 - α/2)

p(1- p)
25