nghiên cứu các biến chứng do nạo vét hạch cổ ở bệnh nhân ung thư thanh quản

TRƯỜNG ðẠI HỌC Y HÀ NỘI




ðÀM TRỌNG NGHĨA





NGHIÊN CỨU CÁC BIẾN CHỨNG DO
NẠO VÉT HẠCH CỔ Ở BỆNH NHÂN
UNG THƯ THANH QUẢN



Chuyên ngành: Tai Mũi Họng
Mã số : 60.72.53


LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC



Hướng dẫn khoa học:
Ts. Lê Minh Kỳ

HÀ NỘI 2009
BỘ GIÁO DỤC VÀ ðÀO TẠO BỘ Y TẾ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ðÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ðẠI HỌC Y HÀ NỘI





ðÀM TRỌNG NGHĨA






NGHIÊN CỨU CÁC BIẾN CHỨNG DO
NẠO VÉT HẠCH CỔ Ở BỆNH NHÂN
UNG THƯ THANH QUẢN






LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI 2009
Lời cảm ơn!
Sau một quá trình học tập và nghiên cứu, ñến nay tôi ñã hoàn thành luận
văn tốt nghiệp và kết thúc chương trình ñào tạo cao học.
Tôi xin trân trọng cảm ơn:
- ðảng uỷ, Ban giám hiệu, khoa sau ñại học, Bộ môn Tai Mũi Họng Trường
ñại học Y Hà nội ñã tạo mọi ñiều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học
tập và nghiên cứu tại Trường và Bộ môn.
- ðảng uỷ, Ban giám ñốc Bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương ñã giúp ñỡ tôi
trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu tại Bệnh viện.
- ðảng uỷ, Ban giám ñốc, Khoa ngoại Bệnh viện U bướu Hà nội ñã quan tâm
tạo mọi ñiều kiện cho tôi trong suốt quá trình ñi học.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
- Ts. Nguyễn ðình Phúc – Chủ nhiệm bộ môn Tai Mũi Họng. Thầy ñã tận
tâm dạy dỗ, ñóng góp nhiều ý kiến quí báu và dìu dắt tôi từng bước trong quá
trình thực hiện luận văn này.
- PGS.Ts. Nguyễn Tấn Phong– Phó chủ nhiệm bộ môn Tai Mũi Họng. Thầy
ñã dạy dỗ tôi trong suốt quá trình học tập.
- Ts. Lê Minh Kỳ - Thầy ñã dạy dỗ, dìu dắt tôi dạy cho tôi nghiên cứu khoa
học và tạo mọi ñiều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và thực
hiện ñề tài.

- PGS.Ts. Nguyễn Văn Hiếu - Chủ nhiệm bộ môn ung thư. Thầy ñã cho tôi
những ý kiến quí báu ñể hoàn thành luận văn.
- Ts. Phạm Tuấn Cảnh - Thầy ñã ñóng góp nhiều ý kiến quý báu ñể tôi hoàn
thành tốt luận văn này.
- Ts. Luơng Minh Hương - Cô ñã dạy dỗ tôi học tập và cho nhiều ý kiến
ñóng góp quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn
- Ts. Phạm Trần Anh, Ts. Tống Xuân Thắng, Ths. Nguyễn Tiến Hùng,
Ths. Nguyễn Quang Trung và các thầy cô trong Bộ môn Tai Mũi Họng ñã
cho nhiều ý kiến ñóng góp ñể tôi hoàn thành tốt luận văn này.
- Ts. Trần ðăng Khoa – Giám ñốc bệnh viện U Bướu Hà Nội ñã quan tâm
tạo mọi ñiều kiện cho tôi trong suốt quá trình ñi học.
Tôi xin trân trọng cảm ơn toàn thể các anh chị bác sĩ, các cán bộ nhân
viên Khoa U bướu bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương ñã trực tiếp dìu dắt
tôi từng bước trên con ñường thực hành chuyên môn và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn các anh chị ñi trước, các bạn bè ñồng
nghiệp ñã luôn sát cánh ñộng viên, giúp ñỡ tôi trong suốt quá trình học tập
nghiên cứu. Xin ñược cảm ơn Hội những bệnh nhân cắt thanh quản Miền Bắc
ñã giúp ñỡ, cộng tác ñể tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi vô cùng biết ơn vợ, hai con và toàn thể người thân trong gia ñình
ñã luôn cổ vũ, ñộng viên và là chỗ dựa vững chắc cho tôi vượt qua những khó
khăn trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu ñể ñạt ñược kết quả ngày
hôm nay.
Hà nội, ngày 28 tháng 09 năm 2009.



ðàm Trọng Nghĩa

LỜI CAM ðOAN

“ Tôi xin cam kết ñây là công trình nghiên cứu của
riêng tôi. Các số liệu trong luận văn là trung thực và chưa
từng ñược ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác”.

Tác giả


ðàm Trọng Nghĩa

Chữ viết tắt


CT Chụp cắt lớp vi tính
NVHC Nạo vét hạch cổ






- 1 -

ðẶT VẤN ðỀ

Ung thư thanh quản là loại ung thư thường gặp.


Ở Việt Nam,


u
u
n
n

g
g


t
t
h
h
ư
ư


t
t
h
h
a
a
n
n
h
h


q
q
u
u
ả
ả

n
n


ñ
ñ
ứ
ứ
n
n
g
g


h
h
à
à
n
n
g
g


t
t
h
h
ứ
ứ

h
h
a
a
i
i


t
t
r
r
o
o
n
n
g
g


c
c
á
á
c
c

u
u
n
n
g
g


t
t
h
h
ư
ư


v
v
ù
ù
n
n
g
g


ñ
ñ
ầ
ầ

u
u


c
c
ổ
ổ


s
s
a
a
u
u


u
u
n
n
g
g


t
t
h
h

ư
ư


v
v
ò
ò
m
m


h
h
ọ
ọ
n
n
g
g


[
[
1
1
0
0
]
]

.
.


T
Tuổi hay gặp từ 45 ñến 65, ñặc biệt là 60 tuổi [7]. Bệnh gặp cả hai
giới, nam gấp 4-9 lần nữ tùy theo nghiên cứu của từng tác giả. Ở Việt Nam, nam
giới chiếm ña số với tỷ lệ trên 90% [2]. Bệnh nhân thường không chú ý ñến các
triệu chứng sớm của bệnh, nên thường ñến khám ở giai ñoạn muộn (T3, T4) với
tỷ lệ 80% [1]. Nhiều khi bệnh nhân ñến khám ñã có di căn hạch. Trong ñó hạch
cổ sờ thấy ñược chiếm từ 20% - 65% [6].
Hạch cổ là một trong những dấu hiệu quan trọng trong chẩn ñoán và tiên
lượng ung thư vùng ñầu cổ. Khi khám lâm sàng thấy hạch cổ có nghĩa là bệnh
ñã không còn ở giai ñoạn sớm. ðặc biệt là những hạch xuất hiện sớm, kích
thước lớn, số lượng nhiều, vị trí càng xa khối u nguyên phát thì tiên lượng xấu.
Vị trí di hạch di căn cũng có giá trị tiên lượng bệnh. Nhóm hạch bị di căn có vị
trí càng thấp thì tiên lượng càng xấu, nhất là các nhóm IV và V [4], [19]. Hạch
di căn thấp hơn màng giáp móng thì tiên lượng càng xấu. Vì vậy việc khám lâm
sàng và tiến hành một số xét nghiệm cần thiết ñể phát hiện sớm khối u cũng như
các hạch di căn có giá trị rất cao trong việc ñiều trị bệnh [11].
Ung thư thanh quản ñòi hỏi chiến lược ñiều trị gồm nhiều biện pháp khác
nhau như: phẫu thuật, xạ trị, hoá trị và những biện pháp hỗ trợ khác [26]. Ngoài
việc cắt bỏ khối u thì nạo vét hạch cổ là một phần rất quan trọng của phẫu thuật.
Nạo vét hạch cổ ñã ñược nghiên cứu và tiến hành từ rất lâu. ðã có nhiều phương
pháp nạo vét hạch cổ. Trước ñây người ta thường sử dụng phương pháp nạo vét
hạch cổ tiệt căn kinh ñiển. Phương pháp này có ưu ñiểm là lấy bỏ triệt ñể các
hạch di căn từ nhóm I ñến nhóm V cùng với cơ ức ñòn chũm, tĩnh mạch cảnh
trong, thần kinh XI thành một khối. Tuy nhiên phẫu thuật này có nhược ñiểm

- 2 -

làm tổn thương gây mất chức năng vùng cổ và vai, ảnh hưởng nhiều ñến chất
lượng cuộc sống của bệnh nhân [20], [23].
Ngày nay, với sự phát triển khoa học kỹ thuật có rất nhiều phát hiện mới
trong việc tìm hiểu bản chất ung thư, cũng như có nhiều cải tiến trong phẫu thuật
nạo vét hạch cổ. Song vẫn còn nhiều biến chứng có thể gặp như chảy máu, rò
ống ngực, biến chứng thần kinh Các biến chứng này ảnh hưởng nhiều tới tình
trạng bệnh và chi phí ñiều trị, thậm chí có những di chứng vĩnh viễn và có thể
dẫn ñến tử vong.
Tại Việt Nam phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần và nạo vét hạch cổ
ñang ngày càng ñược thực hiện rộng rãi. ðặc biệt là các phương pháp nạo vét
hạch cổ chức năng, nạo vét chọn lọc. Phẫu thuật nạo vét hạch cổ an toàn, tránh
ñược các biến chứng, di chứng là một mối quan tâm lớn của các phẫu thuật viên.
Nhiều nghiên cứu trên thế giới cũng như ở Việt Nam ñã nghiên cứu về ung thư
thanh quản. Tuy nhiên việc ñánh giá các biến chứng và di chứng do nạo vét hạch
cổ trong ung thư thanh quản thì chưa có một nghiên cứu nào ñề cập ñến ñầy ñủ.
Xuất phát từ thực tiễn ñó chúng tôi tiến hành thực hiện ñề tài “Nghiên cứu
các biến chứng do nạo vét hạch cổ ở bệnh nhân ung thư thanh quản” với 2
mục tiêu:
1. Nghiên cứu tình hình các biến chứng do nạo vét hạch cổ ở bệnh nhân
ung thư thanh quản.
2. ðối chiếu các biến chứng do nạo vét hạch cổ với phương pháp phẫu
thuật ñể rút kinh nghiệm ñiều trị, theo dõi, ñánh giá bệnh.

- 3 -

Chương I
TỔNG QUAN

1.1. LỊCH SỬ NẠO VÉT HẠCH CỔ TRONG ðIỀU TRỊ UNG THƯ
THANH QUẢN
1.1.1. Lịch sử nạo vét hạch cổ trong ñiều trị ung thư thanh quản trên thế
giới
- Năm 1906, lần ñầu tiên việc lấy bỏ hạch bạch huyết vùng cổ cả khối ñược
Crile mô tả [36].
- Năm 1933, Blaire và Brown giới thiệu cách lấy bỏ thần kinh XI trong
phẫu thuật nạo vét hạch cổ. Sau này Martin ñã thành công trong việc lấy bỏ thần
kinh XI, tĩnh mạch cảnh trong, cơ ức ñòn chũm cả khối ñể ñảm bảo lấy bỏ toàn
bộ hệ bạch huyết vùng cổ. Phương pháp này ñược gọi là nạo vét hạch cổ tiệt căn
[36].
- Năm 1963, Suarez ñưa ra kỹ thuật chỉ lấy bỏ mô liên kết ở vùng cổ trong
phẫu thuật NVHC, bảo tồn tĩnh mạch cảnh trong, cơ ức ñòn chũm và tuyến dưới
hàm. Năm 1967, kỹ thuật này ñược Miodonski và Bocca phát triển thành nạo vét
chức năng (Tức là lấy tất cả các nhóm hạch nhưng giữ lại XI, tĩnh mạch cảnh
trong, cơ ức ñòn chũm) [57].
- Năm 1989, Medina ñưa ra phân loại giữa nạo vét chức năng, nạo vét chọn
lọc và nạo vét mở rộng [71].
- Năm 1991, Robin và cộng sự ñã dùng thuật ngữ “NVHC chọn lọc” ñể
phân biệt những bệnh nhân ñược bảo tồn một nhóm hạch hoặc nhiều nhóm hạch
[63].

- Năm 1997, Hội tai mũi họng và phẫu thuật ñầu cổ Mỹ ñã chính thức
thống nhất các thuật ngữ NVHC. ðến nay NVHC ñã ñược áp dụng ở nhiều
trung tâm ung thư ñầu cổ [83].




- 4 -

1.1.2. Lịch sử nạo vét hạch cổ trong ñiều trị ung thư thanh quản tại Việt
Nam
- Năm 2000, Trần Phan Chung Thuỷ và cộng sự nghiên cứu hạch cổ trong
ung thư thanh quản tại Khoa Tai Mũi Họng Bệnh Viện Chợ Rẫy. Nghiên cứu
ñánh giá ñặc ñiểm lâm sàng và giai ñoạn của bệnh [22].
- Năm 2002, Lê Anh Tuấn nghiên cứu hình thái lâm sàng và mô bệnh học
của hạch cổ trong ung thư thanh quản và hạ họng tại Bệnh viện Tai Mũi Họng
Trung ương [27].
- Năm 2002, Bùi Viết Linh nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả
ñiều trị ung thư thanh quản bằng phẫu thuật và tia xạ [11].
- Năm 2003, ðặng Thị Xuân nghiên cứu ñặc ñiểm lâm sàng hình ảnh siêu
âm, mô bệnh học hạch vùng cổ [29].
- Năm 2004, Phạm Thắng nghiên cứu tai biến và di chứng tổn thương thần
kinh XI của NVHC tiệt căn ở bệnh nhân ung thư thanh quản hạ họng [20].
- Năm 2005, Nguyễn ðình Phúc và cộng sự ñánh giá hình thái lâm sàng và
kết quả ñiều trị phẫu thuật ở bệnh nhân ung thư thanh quản hạ họng tại khoa B1
- Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương [17].
- Năm 2007, Trần Minh Trường nghiên cứu lâm sàng, CT, mô bệnh học
hạch cổ trong ung thư thanh quản tại khoa tai mũi họng Bệnh viện Chợ Rẫy [25].

1.2. GIẢI PHẪU

1.2.1. Giải phẫu ứng dụng vùng cổ liên quan ñến nạo vét hạch
Giải phẫu vùng cổ rất phức tạp, vùng này chiếm nhiều bệnh lý quan trọng
trong phẫu thuật ñầu mặt cổ. Vì vậy việc nắm rõ cấu trúc giải phẫu vùng cổ rất
cần thiết ñối với các phẫu thuật viên trước khi tiến hành phẫu thuật [28].
Cổ là vùng nối liền ñầu với thân mình, cửa ngõ của ñường thở và ñường
ăn. Nó bao gồm rất nhiều thành phần quan trọng như: mạch máu, thần kinh,
thanh- khí quản, thực quản, hệ thống bạch huyết dày ñặc, tuyến giáp, tuyến cận
giáp [14].



- 5 -

1- Cơ bám da cổ
Chi phối bởi nhánh cổ của thần kinh VII, chức năng chính là căng da vùng
cổ, giảm ñộ lõm giữa cằm và cổ, giúp cơ mặt thể hiện bằng cách kéo góc miệng
lên, tăng thêm khẩu kính ñường thở, làm giảm áp lực của tĩnh mạch cổ nông khi
máu tĩnh mạch ñi qua cổ [14].


Hình 1.1: Giải phẫu vùng cổ (nhìn phía trước) [62]
2- Cơ ức ñòn chũm
Thần kinh chi phối là thần kinh XI. Chức năng chính làm cho ñầu quay về
bên co cơ và nghiêng về phía vai cùng bên.
- Liên quan với tĩnh mạch cảnh ngoài, thần kinh Tai lớn, thần kinh XI ñược
bộc lộ ở vị trí nông nhất của tam giác cổ sau [59].
- Bờ sau của cơ ức ñòn chũm tượng trưng cho bờ sau của nhóm hạch cổ II
ñến IV, và bờ trước của nhóm V. Mốc tìm giới hạn sau trong nạo vét hạch chọn
lọc. Nó có thể ñược cắt bỏ trong nạo vét hạch tiệt căn [62].
- Cơ ức ñòn chũm là một mốc giải phẫu quan trọng trong bộc lộ bó cảnh.

- 6 -

3- Cơ vai móng
Thần kinh chi phối là nhánh của rễ trên quai cổ (Ansa cerilalis C1- C3).
Chức năng: kéo xương móng xuống dưới, ñược nâng lên trong ñộng tác nuốt,
tăng cường cho cân cổ sâu trong khi hít thở sâu, ngăn tình trạng xẹp phần mềm
khi phẫu thuật. ðây là mốc giải phẫu quan trọng khi nạo vét hạch ở vùng IV.
Bụng dưới của cơ này nằm ngay trên tĩnh mạch cảnh trong, nằm giữa
nhóm hạch III và IV trước khi lên bám vào xương móng [28]. Phẫu thuật trên cơ
vai móng giúp bảo tồn các nhánh ñám rối cổ, thần kinh hoành và tĩnh mạch cảnh
trong. Trong NVHC chức năng, lấy cơ vai móng làm mốc, nạo vét hạch nhóm II,
III, IV [56].


Hình 1.2: Thiết ñồ vùng cổ ngang ñốt sống cổ 6 [18]

4- Cơ thang
- Cơ căng từ ụ chẩm sau và gáy dọc theo mép sau của cổ và ñến tận 1/3 sau
của xương ñòn 2 bên.



- 7 -

- Thần kinh chi phối là thần kinh XI. Chức năng: nâng và quay xương bả
vai về phía trước, và giúp cho việc nâng cánh tay lên trên ñầu, giữ cho vai khi
tay vác nặng [14].

5- Cơ nhị thân
- Thần kinh chi phối: nhánh cằm móng của thần kinh V3 và thần kinh VII.
Chức năng là kéo hàm xuống và nâng xương móng lên. ðây ñược coi là một
trong những mốc quan trọng nhất trong phẫu thuật vùng ñầu mặt cổ. Rất nhiều
cấu trúc giải phẫu quan trọng sẽ an toàn nếu ta phẫu thuật ở phía ngoài cơ nhị
thân. Cơ nhị thân là mốc giải phẫu trong nạo vét hạch nhóm I, II, III trong ung
thư thanh quản hạ họng. Hay cắt bỏ cả tuyến dưới hàm trong nạo vét hạch vùng
của ung thư họng miệng, ñáy lưỡi [9].
- Bụng sau cơ nhị thân nằm ngay trên các nhánh của ñộng mạch cảnh ngoài,
thần kinh XII, ñộng mạch cảnh trong và tĩnh mạch cảnh trong. Thần kinh XI ñi
ngay trên tĩnh mạch cảnh trong và ngay dưới cơ nhị thân gặp ở 70% bệnh nhân
[69], [75].
- Bụng trước cơ nhị thân là ranh giới phân chia tam giác dưới hàm và tam
giác dưới cằm. ðây là mốc quan trọng ñể bóc tách hạch trên cân nông nhằm
ñảm bảo nạo vét hạch an toàn vùng tam giác dưới hàm [28].

Hình 1.3: Cơ nhị thân [18]



- 8 -

6- Nhánh bờ hàm dưới của thần kinh VII
Nhánh bờ hàm dưới là một nhánh của thần kinh VII. Nó chi phối cơ hạ
góc miệng, cơ cằm, cơ vòng môi [14].
Khi rạch lớp nông của cân cổ sâu cần phải xác ñịnh nhánh hàm dưới của
thần kinh VII, thần kinh này nằm phía trước dưới của góc hàm 1cm, sâu hơn ñối
với lớp nông của cân cổ sâu. Cân này bọc tuyến dưới hàm và nông hơn lớp vỏ
của ñộng mạch mặt trước. Người ta thường bóc tách lấy thần kinh này hoặc thắt
tĩnh mạch dưới hàm dưới (thuộc tĩnh mạch mặt) thấp hơn sau ñó lật lên ñể bảo vệ

thần kinh [78].



Hình 1.4: Thần kinh bờ hàm dưới nhánh của thần kinh VII [71]

7- Thần kinh XI
Là thần kinh vận ñộng chui ra khỏi sọ qua lỗ rách sau: ñi phía sau ngoài
của tĩnh mạch cảnh trong bắt chéo ñộng mạch chẩm, ñi chéo xuống vùng II của
hạch (phía trong mỏm trâm, cơ trâm và bụng sau cơ nhị thân). Sau ñó ñâm
xuyên vào mặt sau cơ ức ñòn chũm và phân nhánh cho cơ ức ñòn chũm [75].




- 9 -


Hình 1.5: Thần kinh XI [3]
Thần kinh XI thoát ra khỏi mặt sau cơ ức ñòn chũm ở phía sau của ñiểm
Erbs (ñiểm thần kinh Tai lớn ñi vòng qua cơ ức ñòn chũm và ñi qua tam giác sau
vùng V). Phân nhánh khoảng 5cm trên xương ñòn, thần kinh XI chui vào bờ
trước cơ thang [85]. Chức năng của thần kinh XI là chi phối vận ñộng cho cơ ức
ñòn chũm và cơ thang. Chức năng của cơ thang là ñỡ tay và quay tay. Chức
năng cơ ức ñòn chũm giúp quay cổ và giữ tư thế cổ[82].
8- ðám rối cổ và thần kinh hoành
ðám rối cổ thoát ra ở các lỗ ngang của ñốt sống cổ nằm giữa cơ bậc thang
trước và giữa. ði sâu về phía dưới xương ñòn, ñi dưới bụng sau cơ vai móng.
ðộng tĩnh mạch cổ ngang nằm ngay trên ñám rối này. Thần kinh hoành nằm ở
trên mặt cơ bậc thang trước.

Hình 1.6: ðám rối thần kinh cánh tay, thần kinh hoành và Ống ngực [71]



- 10 -

Những nhánh của ñám rối cổ ñược tách ra phía sau khi phẫu tích nạo vét
hạch chọn lọc. Một số nhánh cổ ñược tách ra ở lớp sâu của cơ ức ñòn chũm và
phẫu tích xuống mặt bên của cơ bậc thang giữa. Những nhánh này chỉ cắt khi
nạo vét hạch tiệt căn ñể tránh tổn thương ñám rối cổ và thần kinh hoành. Thần
kinh hoành chi phối vận ñộng cơ hoành [84].
9- Thần kinh Tai lớn
Là nhánh lưng của thần kinh C
2
- C
3
thuộc ñám rối cổ nông. Xuất hiện ở
vùng cổ bên từ bờ sau cơ ức ñòn chũm, ñi chếch lên trên ra trước về phía tuyến
mang tai. Thần kinh Tai lớn nằm ở mặt nông cơ ức ñòn chũm chia nhánh trước
và sau chi phối cảm giác da vùng tuyến mang tai, góc hàm, ống tai ngoài mặt
sau vành tai và vùng mỏm chũm. Thần kinh Tai lớn thường bị cắt bỏ trong khi
mổ gây mất cảm giác vùng da nó chi phối. Trường hợp không bị cắt bỏ có thể bị
tổn thương trong khi phấu thuật gây tê bì, giảm cảm giác da [13], [49].


Hình 1.7: Các thần kinh cảm giác vùng cổ [62]
10- Thần kinh XII
Là thần kinh vận ñộng cho lưỡi, thoát ra khỏi sọ gần lỗ cảnh ñi phía dưới
tĩnh mạch cảnh trong và phía trên ñộng mạch cảnh ngoài. Vòng xuống sau dưới

- 11 -

cơ nhị thân ở ñó nó ñược bao bọc bởi những ñám rối tĩnh mạch. Sau ñó ñi xuống
phía dưới của cân gần tam giác dưới hàm trước khi ñi vào lưỡi. Thần kinh XII
và cơ nhị thân cùng là mốc quan trọng ñể nạo vét hạch nhóm I và tuyến dưới
hàm [50].

Hình 1.8: Thần kinh XII và quai thần kinh cổ [62]
11- Ống ngực
Nằm ở vùng thấp hơn của vùng cổ trái. Hơi trồi lên ngay sau tĩnh mạch
cảnh trong, phía trước thần kinh hoành và ñộng mạch cổ ngang. Ống ngực dẫn
lưu phần lớn bạch huyết cơ thể (bên trái vùng ñầu cổ và thân mình từ cổ trở
xuống). ðây là một cấu trúc có vách cực kì mỏng, nên phải cẩn thận khi cặp vào
vùng này trong khi buộc ñể tránh ñụng dập hoặc rách gây ra dò dưỡng chấp [58].



- 12 -


Hình 1.9: Liên quan vùng cổ ñộng mạch và tĩnh mạch cảnh [62]
12- ðộng mạch cảnh
ðộng mạch cảnh, tĩnh mạch cảnh trong, thần kinh X cùng nằm trong bao
cảnh. Phẫu tích vùng xoang cảnh cần ñề phòng gây ra nhịp tim chậm và tụt
huyết áp bởi sự kích thích vào các thụ cảm về huyết áp ở vùng này. Ngoài ra khi
phẫu thuật mà can thiệp thô bạo vào ñộng mạch cảnh có thể gây ra hiện tượng
tắc mạch và ñột quỵ [77].

ðộng mạch giáp trên là nhánh bên của ñộng mạch cảnh ngoài. Nó ñi vào
cực trên của tuyến giáp và ở ñây liên quan với thần kinh thanh quản trên. Vì vậy
việc bảo tồn ñộng mạch này có ích không chỉ trong việc nhận dạng cực trên của
tuyến giáp mà còn là mốc ñể bảo tồn thần kinh thanh quản trên [28].
13- Tĩnh mạch cảnh trong
ðặc thù của tĩnh mạch này là có nhiều nhánh bên và trong số ñó có vài
nhánh lớn. l nhánh quan trọng nhất là tĩnh mạch mặt chung. Nên thận trọng
trong quá trình phẫu tích ñể tránh tổn thương những nhánh nhỏ vì có thể gây mất
máu rất nhiều [35]. Tổ chức liên kết quanh tĩnh mạch cảnh trong là vùng cần nạo
vét triệt ñể. Tĩnh mạch cảnh trong có thể ñược thắt, cắt bỏ trong nạo vét hạch tiệt
căn cùng với cơ ức ñòn chũm [79].



- 13 -

14- Hạch giao cảm cổ
Hạch giao cảm cổ trên có ñường kính trên dưới hơi chếch xuống dưới và
ra ngoài. Ở trên cao, nằm ngay sau ñộng mạch cảnh trong, còn khi xuống dưới
nằm phía sau tĩnh mạch cảnh trong. Từ trên xuống dưới, hạch này nằm phía
trước các ñốt sống cổ 1, 2, 3. Nó ñược phủ bằng một chẽ cân tách ra từ cân trước
sống. Bình thường hạch giao cảm cổ trên có cực trên nằm cách lỗ chẩm khoảng
2 cm, cực dưới ñi xuống tới tận ngang mức góc hàm [42].
ðầu tận trên của hạch giao cảm cổ trên nằm ở phía trong của các thần kinh
IX, X, XI. Khi ñi xuống phía dưới, bắt chéo phía sau ngoài thần kinh X và thần
kinh thanh quản trên [52].
1.2.2. Giải phẫu phân vùng hạch cổ và phân nhóm.

Hình 1.10: Tam giác hạch bạch huyết Rouvière [36]

Vùng cổ có khoảng 200 hạch bạch huyết, chiếm 30% tổng số hạch trong
cơ thể [7], [22]. Trước ñây, cách lấy bỏ hạch cổ di căn chỉ là tìm và nhặt hạch.
Cách này có ba nhược ñiểm là dễ làm vỡ vỏ hạch, bỏ sót những hạch di căn vi
thể và kéo dài thời gian phẫu thuật. ðể khắc phục, người ta tìm cách phân vùng
hạch ñể thuận lợi cho ñịnh khu hạch di căn trên lâm sàng và triệt ñể trong phẫu



- 14 -

thuật [29], [36]. Hệ thống bạch huyết ở vùng cổ chia thành 2 chuỗi: chuỗi hạch
sâu và chuỗi hạch nông.
• Chuỗi hạch sâu
Chuỗi hạch sâu còn gọi là chuỗi cảnh sâu. Chuỗi hạch sâu trải dài từ trên
nền sọ cho ñến bờ trên xương ñòn và ñược chia thành 3 nhóm: trên, giữa và dưới.
- Nhóm cảnh trên: nhận những dẫn lưu bạch huyết từ khẩu cái mềm, amidan,
mặt sau của lưỡi, ñáy lưỡi, xoang lê, phần trên thanh môn. ðồng thời nhận bạch
huyết những nhóm hạch nông hơn ở phần cao của vùng ñầu mặt cổ (thành sau
họng, nhóm hạch cạnh thần kinh XI, tuyến mang tai, nhóm cổ nông và hạch
dưới hàm) [21], [74].

Hình 1.11: Phân bố hạch vùng cổ [54]
- Nhóm cảnh giữa: nhận dẫn lưu từ phần trên thanh môn và phần thấp của
xoang lê. Nhóm này nhận dẫn lưu thứ phát của nhóm cảnh sâu phía trên và
những hạch thấp của vùng thành sau họng. Nhóm hạch thành sau họng, quanh
khí quản nằm phía sau bao tạng nhận dẫn lưu từ những tạng này và vòm họng,
phía sau hốc mũi, xoang mũi, phía sau của họng miệng [53].
- Nhóm cảnh dưới: nhận dẫn lưu từ tuyến giáp, khí quản và thực quản cổ. ðồng
thời nhận dẫn lưu thứ phát từ nhóm hạch cảnh trên và hạch quanh khí quản [57].

- 15 -

• Chuỗi hạch nông
Chuỗi hạch nông là trạm dẫn lưu thứ phát như ñã nói ở nhóm cảnh sâu.
Nhóm hạch nông là nhóm dưới cằm, cổ nông, dưới hàm, nhóm thần kinh XI và
nhóm trước cơ nâng vai.
Nhóm hạch dưới cằm dẫn lưu cho vùng cằm, vùng môi dưới, ñầu lưỡi và
phía trước của miệng, sau ñó ñổ vào những hạch dưới hàm. Hạch dưới cằm dẫn
lưu của môi trên và bờ ngoài môi dưới, phần thấp của sàn mũi, phía trước của
miệng và da của vùng má. Những hạch dưới cằm này sau ñó ñổ vào nhóm cảnh
trên của chuỗi sâu. Những hạch cổ nông nằm theo dọc theo tĩnh mạch cảnh
ngoài nhận dẫn lưu từ da vùng mặt ñặc biệt là những vùng quanh tuyến phía sau
tai, hạch chẩm và tuyến mang tai, ñổ vào chuỗi cổ sâu của nhóm cảnh cao. Hạch
nằm ở trong tam giác sau ñi vào thần kinh XI nhận dẫn lưu của vùng ñỉnh và
chẩm của da ñầu. Những hạch cao ñổ vào phần cảnh cao của chuỗi sâu, những
hạch thấp thì ñổ vào hạch trên ñòn [18].
Những hạch của tam giác cổ trước nhận dẫn lưu từ ống ngực. ðây thường
là vị trí di căn từ phần thấp của cơ thể (như là dạ dày)…Hạch trên ñòn nhận dẫn lưu
từ chuỗi hạch quanh thần kinh XI. Tất cả những hạch này ñổ vào hệ thống tĩnh
mạch trên ñòn qua ống ngực bên trái hoặc ống bạch huyết bên phải [15], [63].

Hình 1.12: Phân nhóm hạch của Memorial Sloan-Kettery Center [62]



- 16 -

1.2.3. Phân nhóm hạch cổ của Memorial Sloan-Kettery Center

Nhằm ñơn giản hóa và thống nhất cách mô tả, hệ thống hạch vùng cổ ñược
chia thành từng vùng có liên hệ với lâm sàng. Nhóm tác giả ở Memorial Sloan -
Kettery Center ñã ñưa ra cách phân loại theo vùng hiện nay ñang ñựợc sử dụng
rộng rãi trên thế giới. Hạch cổ ñược chia làm 6 nhóm: [35], [36], [72]
Nhóm I: Nhóm dưới cằm và dưới hàm.
- Nhóm Ia: Tam giác dưới cằm. Giới hạn bụng trước cơ nhị thân, xương
móng và ñường giữa.
- Nhóm Ib: Tam giác dưới hàm. Giới hạn là thân xương hàm dưới, bụng
trước và bụng sau cơ nhị thân.
Nhóm II: Nhóm hạch cảnh trên
Giới hạn trước: bờ ngoài cơ ức móng. Phía sau: bờ sau cơ ức ñòn chũm.
Phía trên: nền sọ. Phía dưới: ngang mức xương móng (mức phân ñôi của ñộng
mạch cảnh chung). Nhóm này ñược chia ra IIa, IIb bởi thần kinh XI.
Nhóm III: Hạch cảnh giữa
Giới hạn trước: bờ ngoài cơ ức móng. Phía sau: bờ trước cơ ức ñòn chũm.
Phía trên: ngang mức xương móng. Phía dưới: ñường thẳng ngang qua chỗ cơ
vai móng cắt tĩnh mạch cảnh trong.
Nhóm IV: Nhóm cảnh thấp
Giới hạn trên: ñường thẳng ngang qua chỗ cơ vai móng cắt tĩnh mạch cảnh
trong. Phía dưới: xương ñòn. Phía trước: bờ ngoài cơ ức móng. Phía sau: bờ sau
cơ ức ñòn chũm.
- Nhóm IVa: Dọc theo tĩnh mạch cảnh trong và sâu dọc ñầu ức của cơ ức
ñòn chũm
- Nhóm IVb: Dọc theo ñầu ñòn của cơ ức ñòn chũm.
Hạch nhóm II, III, IV gọi là nhóm cảnh gồm các hạch gắn với tĩnh mạch
cảnh trong, mỡ và tổ chức liên kết ở phía trong và phía sau của cơ ức ñòn chũm.
ðặc biệt nhóm II liên quan mật thiết với thần kinh XI.

- 17 -

Nhóm V: Nhóm hạch của tam giác sau
Gồm những hạch khu trú dọc theo nửa thấp của thần kinh XI và ñộng
mạch cổ ngang.
Giới hạn trước: bờ sau cơ ức ñòn chũm. Phía sau: bờ trước cơ thang. Phía
dưới xương ñòn. Bụng dưới cơ vai móng chia nhóm V thành:
- Nhóm Va: hạch chạy dọc theo thần kinh XI.
- Nhóm Vb: hạch chạy dọc ñộng mạch cổ ngang.
Nhóm VI: nhóm hạch Delphilan
Gồm hạch trước khí quản, trước sụn nhẫn, quanh khí quản.
Giới hạn ngoài: bao cảnh. Phía trên: xương móng. Phía dưới: hõm thượng ñòn
1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP NẠO VÉT HẠCH CỔ
1.3.1. ðường rạch trong phẫu thuật nạo vét hạch cổ
Có rất nhiều ñường rạch ñược mô tả trong y văn. Mỗi loại ñều có ưu và
nhược ñiểm riêng. Trên thực tế ñường rạch hình chữ U nối hai mỏm chũm hai
bên chạy dọc bờ trước cơ ức ñòn chũm, chạy ngang trên hõm ức khoảng hai
khoát ngón tay. ðó là ñường rạch thích hợp cho cắt bỏ thanh quản và NVHC hai
bên [16], [65].


Hình 1.13: ðường rạch da chữ U cắt thanh quản – nạo vét hạch cổ 2 bên [71]



- 18 -

1.3.2. Các phương pháp nạo vét hạch cổ hiện nay
Phân loại NVHC theo Hội phẫu thuật ðầu Cổ và ung thư Tai Mũi Họng

Mỹ (1991) chia ra 4 loại NVHC chính: [12], [35], [43]
a.Nạo vét hạch cổ tiệt căn

Hình 1.14: Nạo vét hạch cổ tiệt căn [72]
NVHC tiệt căn là phẫu thuật kinh ñiển, cơ bản, là phẫu thuật tiêu chuẩn
ñiều trị hạch cổ di căn ung thư.
NVHC tiệt căn bao gồm lấy bỏ hết cấu trúc lympho của nhóm hạch I-V,
kèm theo thần kinh XI, cơ ức ñòn chũm, tĩnh mạch cảnh trong, tuyến dưới hàm.
Không bao gồm hạch sau tai, hạch vùng dưới chẩm, hạch quanh tuyến mang tai,
hạch cơ mút, hạch sau và quanh khí quản [41].
Dù vậy trong phẫu thuật nạo vét hạch phẫu thuật viên nên bảo tồn chức
năng cho bệnh nhân. Nhằm giữ những cấu trúc chưa bị xâm lấn như thần kinh
XI. Dĩ nhiên bảo tồn ñó không ảnh hưởng tới tính triệt ñể làm sạch các tổ chức
liên kết có nguy cơ thâm nhiễm tế bào ung thư. Bảo tồn cơ ức ñòn chũm và tĩnh
mạch cảnh trong trên bệnh nhân có hạch cổ di căn sờ ñược là không nên, trừ
trường hợp hạch di căn do ung thư tuyến giáp [60], [66].
b. Nạo vét hạch cổ tiệt căn cải biên
NVHC cải biên bao gồm lấy bỏ các cấu trúc lympho có giữ lại 1 hay nhiều
cấu trúc không phải mô lympho: thần kinh XI, tĩnh mạch cảnh trong, cơ ức ñòn
chũm [72].



- 19 -

Phân loại:
• Týp I: chỉ giữ lại thần kinh XI

Hình 1.15: Nạo vét hạch cổ tiệt căn cải biên týp I [72]
Dành cho bệnh nhân có di căn hạch cổ lan rộng: chỉ ñịnh phẫu thuật này

thường ñược ñặt ra trong cuộc mổ. Thần kinh XI ñược bảo tồn khi phẫu thuật viên
thấy rõ thần kinh chưa bị xâm lấn, bóc tách dễ dàng ra khỏi cấu trúc xung quanh.
• Týp II: giữ lại thần kinh XI và tĩnh mạch cảnh trong hoặc giữ lại
thần kinh XI và cơ ức ñòn chũm

Hình 1.16: Nạo vét hạch cổ tiệt căn cải biên týp II [72]
NVHC cải biên týp II ít ñược tiến hành. Thường ñược áp dụng trong tình
huống ung thư hạ họng, ung thư thanh quản với di căn hạch ở dưới 1/3 giữa cơ
ức ñòn chũm.