GIÁO TRÌNH k amidan

4

Chương 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. SƠ LƯC GIẢI PHẪU
Amiđan nằm ở thành bên khẩu hầu, gồm có hố amiđan
và hạnh nhân khẩu cái. Hố amiđan được giới hạn phía
trước là trụ trước hay cung khẩu cái – lưỡi, phía sau là trụ
sau hay cung khẩu cái – hầu, phía trên hai trụ này chụm
vào nhau tạo thành dạng hình vòm có đỉnh hướng lên
trên và đáy nằm phía dưới [4], [10], [37].

Hình 1.1- Hình cắt ngang amiđan và khoang cạnh hầu
“Nguồn: Atlas of Clinical Oncology – Head and Neck Cancer 2001, Jatin
P.Shah”[58]

Hạnh nhân khẩu cái là một khối gồm các nang limphô.
Mặt trong được bao phủ bởi một lớp niêm mạc biểu mô
bề mặt xù xì do có nhiều lõm hạnh nhân đổ vào các
hốc hạnh nhân. Mặt ngoài khối hạnh nhân có lớp vỏ
bao xơ dày, xuyên qua lớp vỏ bao xơ có các sợi cơ đến
bám dính vào thành bên hầu. Tại đây, bao xơ liên tục
với mạc nền hầu và tiếp xúc với các cơ khít hầu trên,


5

bó trên của cơ khít hầu giữa và cơ trâm – hầu. Qua đó,
liên quan đến khoang cạnh hầu gồm có các thành phần
sau: động mạch cảnh trong, tónh mạch cảnh trong, các dây
thần kinh sọ IX, X, XI, XII [4], [10], [37], [53], [60], [67].
Thần kinh chi phối hố amiđan nói riêng và vùng khẩu

hầu nói chung là một nhánh của dây thần kinh sọ số IX
(thần kinh thiệt hầu). Nhánh thần kinh này có mối liên
quan tại hạch giao cảm trong xương đá với nhánh thần kinh
chi phối cảm giác tai giữa của dây thần kinh sọ số IX
(nhánh Jacobson). Trụ trước hố amiđan và tam giác hậu
hàm chòu sự chi phối của thần
kinh

lưỡi,

một

nhánh

của

thần kinh hàm dưới thuộc dây
V.
Dẫn lưu bạch huyết của vùng
amiđan gồm 4 đến 6 đường
dẫn lưu xuyên qua thành bên
hầu để tận cùng ở các
nhóm hạch dưới cơ nhò thân,
hạch cảnh cao và hạch sau hầu hay hạch Rouvière. Trên
thực tế người ta thường phân các nhóm hạch mà amiđan
thường cho dẫn lưu đến như sau [4], [26], [67], [83].
Nhóm I: các hạch nằm trong hai tam giác dưới cằm (IA)
và dưới hàm (IB). Tam giác
dưới

cằm

giới

hạn

phía

trước là đường giữa, phía

Hình 1.2- Phân nhóm hạch
cổ
“Nguồn: Centre Alexis Vautrin
2001”[83]

dưới là xương móng và phía sau là thân trước cơ nhò
thân. Tam giác dưới hàm giới hạn trên là xương hàm
dưới, dưới là thân trước và thân sau cơ nhò thân.


6

Nhóm II: các hạch trải dài từ cơ nhò thân đến chỗ chia
đôi động mạch cảnh, gồm nhóm hạch cảnh cao dưới cơ
nhò thân (IIA) và hạch cảnh cao sau gai (IIB).
Nhóm III: từ giới hạn dưới nhóm II đến bờ trên cơ vai
móng, nhóm cảnh giữa.
Nhóm IV: từ cơ vai móng đến bờ trên xương đòn, là hạch
cảnh thấp - trên đòn.
Nhóm V: các hạch nhóm gai trong tam giác cổ sau

Nhóm VI: hạch trước thanh quản
Nhóm VII: hạch sau hầu
1.2. MỘT VÀI ĐẶC ĐIỂM CỦA CARCINÔM AMIĐAN
-

Tuổi càng lớn nguy cơ mắc bệnh càng cao, trung bình 60
– 70 tuổi.

-

Nam dễ mắc bệnh hơn nữ. Tỉ lệ giữa nam và nữ trung
bình là 4 : 1 [1].

-

Yếu tố nguy cơ: rượu, thuốc lá. Nếu người vừa nghiện
rượu vừa nghiên thuốc lá thì nguy cơ bò carcinôm amiđan
cao gấp 15 lần người bình thường.

-

Nhiễm virút: virút gây u nhú gai ở người Human
Papilloma Virus (HPV) gần đây được quy kết có mối liên
quan với một số loại ung thư ở người, đặc biệt là ung
thư cổ tử cung, ung thư dương vật và ung thư hay
carcinôm vùng khẩu hầu. Trước đây người ta phát
hiện có sự hiện diện của HPV này trong mẫu mô sinh
thiết của carcinôm tế bào gai amiđan. Sau này, nhờ
các kỹ thuật xét nghiệm hiện đại đã cho một tỉ lệ
khá cao sự hiện diện của HPV trong mẫu thử. Týp

thường gặp nhất là 16. Thói quen sinh hoạt tình dục là
yếu tố nguy cơ dẫn đến sự lây lan loại virút này.
Nghiên cứu của tác giả Näsman và cộng sự tại Thụy


7

Điển năm 2009 cho thấy, 85% trường hợp HPV dương tính
trong mẫu mô sinh thiết của carcinôm tế bào gai
amiđan. Trong đó, týp 16 chiếm tỉ lệ 78% và trong týp
16 này thì 98% là hai loại E6 và E7 RNA.
Theo tác giả Willingham ở Houston – Texas, năm 2004, cho
rằng carcinôm amiđan có HPV dương tính thường có tiên
lượng tốt hơn HPV âm tính vì: có sự liên quan giữa HPV
âm tính và tiền căn hút thuốc lá và uống rượu,
bệnh nhân có HPV dương tính thường có tuổi trẻ hơn
(tuổi trẻ là yếu tố có tiên lượng tốt) và bệnh nhân
có HPV dương tính thường có dạng biểu hiện lâm sàng
và giải phẫu bệnh riêng biệt có lợi cho tiên lượng
bệnh (chồi sùi, kém biệt hóa…). Cơ chế gây carcinôm
amiđan theo hình sau
-

Carcinôm amiđan có thể đi kèm một carcinôm khác
vùng đầu cổ với xuất độ khá cao từ 7 đến 27% và
đại đa số các carcinôm này xuất phát từ đường hô
hấp tiêu hóa trên [2], [42], [56], [61], [81], [87].


8

Hình 1.3 – Cơ chế sinh ung của carcinơm amiđan
(Nguồn: HPVdrawing_frontiers_w2010/google.com)
1.3. CHẨN ĐOÁN:
1.3.1.
•

-

Lâm sàng:

Các triệu chứng thường gặp:
Nuốt vướng: được xem như biểu hiện sớm của bệnh.
Đôi khi cảm giác nuốt vướng được bệnh nhân cảm
nhận như có một dò vật trong vùng hầu, hoặc mô tả
là mình bò hóc xương ở một bên và kéo dài dai dẳng
[1], [5].

-

Nuốt đau: hay gặp nhất, nuốt đau nhiều khi bướu xâm
lấn sâu và lan rộng.

-

Đau tai: đôi khi bệnh nhân có cảm giác nuốt đau buốt
lên tai cùng bên, hoặc đau tai đơn độc. Đau tai thường
xảy ra muộn hơn các triệu chứng nêu trên. Cơn đau

9

này được giải thích bởi sự dẫn truyền của dây thần
kinh Jacobson hay còn gọi là nhánh màng nhó của dây
thần kinh sọ số IX, chòu trách nhiệm chi phối cảm giác
vùng khẩu hầu [1], [5].
-

Hạch cổ: không ít bệnh nhân đến khám vì hạch cổ đơn
độc hoặc đi kèm theo những triệu chứng trên. Khoảng
70 – 80% trường hợp có hạch cổ khi khám và vò trí
thường nhất là hạch nhóm II [1].

-

Một số triệu chứng xuất hiện khá muộn như khạc ra
máu, cứng hàm, gầy sút, chán ăn, suy kiệt. Cứng
hàm khi bướu xâm lấn các cơ chân bướm [1], [5].

•

Khám lâm sàng: Phải thực hiện đầy đủ các bước
và lưu ý khi khám bướu.

-

Quan sát kỹ lưỡng tổn thương: quan sát trực tiếp bằng
mắt kết hợp với gương soi gián tiếp. Lưu ý các vò trí
khó quan sát như mặt sau trụ trước, cực trên, cực dưới,
rãnh lưỡi - amiđan. Có thể dùng hai cây đè lưới, một

cây đè lưỡi, một cây vén trụ trước để quan sát toàn
bộ hố amiđan.

-

Lưu ý những trường hợp quá phát amiđan một bên,
cần chẩn đoán loại trừ với tổn thương ác tính. Mật
độ thường mềm hay sượng nhẹ nếu tổn thương quá
phát. Ngược lại, amiđan một bên to sờ thấy chắc hoặc
cứng thì nên bấm sinh thiết tổn thương để loại trừ khả
năng ác tính.

-

Sờ nắn tổn thương: đánh giá mật độ cứng của
amiđan và các vò trí lân cận, có máu dính vào găng
tay không và đừng quên so sánh bên đối diện.

-

Thực tế có nhiều trường hợp bò bỏ sót do thầy thuốc
chủ quan hoặc thiếu kinh nghiệm khi thăm khám vùng
này. Theo tác giả Wang, dù là vùng dễ với tới, khẩu


10

hầu nên được xem như "vùng khó", dễ bỏ sót nếu
không thận trọng [5].
1.3.2.

-

Cận lâm sàng:

Nội soi toàn bộ đường hô hấp - tiêu hóa trên: phát
hiện tổn thương kèm theo

-

X quang phổi thẳng và siêu âm cổ – bụng – chậu

-

Chụp cắt lớp điện toán: Nên chụp đối với carcinôm
amiđan lan rộng nhằm đánh giá độ lan rộng của bướu
vào khoang cạnh hầu hoặc lan rộng theo đường dưới
niêm mạc đến các cấu trúc lân cận mà nội soi
không thấy được.

-

Xạ hình xương: chỉ đònh đối với trường hợp nghi ngờ có
di căn xương.

1.3.3. Xếp hạng TNM:
Bảng 1.1- Bảng xếp giai đoạn theo TNM của UICC
2002
(Những ô đậm màu hơn là các giai đoạn dự kiến lựa
chọn vào nghiên cứu)
GIAI ĐOẠN T VÀ N

N0

N2 (3-6cm)

I
II
III
IVA

N1(≤
3cm)
III
III
III
IVA

T1 (≤2cm)
T2 (2-4cm)
T3 (>4cm)
T4a (thanh quản, cơ sâu

M1

IVA
IVA
IVA
IVA

N3 (≥

6cm)
IVB
IVB
IVB
IVB

lưỡi, cơ chân bướm,
khẩu cái cứng, xương
hàm dưới)
T4b (cơ chân bướm
ngoài, chân bướm
khẩu cái, thành bên
vòm hầu, đáy sọ, ĐM)

IVB

IVB

IVB

IVB

IVC

M1

IVC

IVC

IVC

IVC

IVC

IVC
IVC
IVC
IVC

1.4. GIẢI PHẪU BỆNH:
1.4.1. Đại thể:
-

Dạng sùi: bề mặt bướu sần sùi như bông cải, dễ
chảy máu, mật độ sượng cứng.


11

-

Dạng chồi: bướu chồi lên, đẩy phồng niêm mạc, bề
mặt nhẵn, trơn láng, niêm mạc bên trên có vẻ bình
thường, đôi lúc có nhiều thùy.

Hình 1.4 - Tổn thương dạng Hình

1.5

-

Tổn

thương

dạng chồi loét
chồi sùi
“Nguồn: Principle and Practice of Head and Neck Oncology
-

edited by Rhys EP, Dunitz M, 2003” [65]
Dạng loét: vết loét có bờ sượng cứng

-

Dạng thâm nhiễm: tổn thương là một mảng cứng,
thâm nhiễm rộng và sâu, niêm mạc bên trên có thể
bình thường.

Thực tế ta thường gặp dạng kết hợp của các dạng trên,
trong đó dạng chồi – sùi, chồi – loét và loét – thâm
nhiễm hay gặp nhất [1].
Dạng đại thể có sự liên quan với vò trí xuất phát của
bướu [82], [85], [87], [88].
-

Dạng chồi sùi hoặc sùi loét: thường xuất phát từ
amiđan.

-

Dạng sùi nhẹ: hay gặp ở trụ trước.

-

Dạng thâm nhiễm: hay gặp ở trụ sau.

-

Dạng loét – thâm nhiễm: hay gặp ở phần amiđan tiếp
giáp rãnh lưỡi – amiđan.

1.4.2. Vi thể:


12

Cấu trúc bình thường của amiđan gồm có lớp niêm mạc
phủ bên trên là lớp biểu mô lát tầng không sừng
hóa. Bên dưới là lớp mô đệm gồm mô liên kết và
rất giàu mô lymphô. Do vậy, tuyệt đại đa số tổn thương
vi thể của ung thư amiđan là carcinôm chiếm khoảng 90%,
kế đến là lymphôm khoảng 10% và hiếm hơn các loại
khác carcinôm kém biệt hóa hoặc không biệt hóa,
carcinôm tuyến [1], [11].

Hình 1.6 - Carcinôm tế bào

Hình 1.7 - Carcinôm tế bào

gai độ 1

gai độ 2

“Nguồn: Tumours of the oral cavity and oropharynx: Pathology &
Genetics - Head and Neck Tumours, Slootweg PJ, Eveson JW, et al
(2005)” [70]
Chi tiết hơn, một số tác giả cho rằng: 90% carcinôm
amiđan là carcinôm dạng biểu mô, do hiện tượng chuyển
sản dạng thượng bì và khuynh hướng tạo sừng của các
tế bào ung thư. Hoặc 99% loại vi thể là loại carcinôm tế
bào gai với nhiều mức độ biệt hóa khác nhau: độ biệt
hóa vừa (độ 2) thường gặp nhất, sau đó đến loại biệt
hóa tốt (độ 1) và biệt hóa kém hay không biệt hóa.
Nghiên cứu này chỉ đề cập đến carcinôm amiđan, loại
giải phẫu bệnh thường gặp nhất.


13

Điểm cần lưu ý về đặc tính giải phẫu bệnh của
carcinôm amiđan là cả dạng đại thể lẫn vi thể đều ảnh
hưởng đến sự đáp ứng điều trò và tiên lượng bệnh:
Bướu có dạng chồi sùi thường đáp ứng tốt đối với xạ
trò hơn dạng loét hay thâm nhiễm. Carcinôm biệt hóa
kém hoặc không biệt hóa thường đáp ứng tốt với xạ
trò và hóa trò nhưng ngược lại dễ cho di căn xa và tiên
lượng thường xấu hơn loại biệt hóa vừa và biệt hóa tốt

[1], [60], [61].
1.5. ĐIỀU TRỊ:
1.5.1. Khái niệm chung:
Hiện nay, phẫu trò và xạ trò được công nhận là hai phương
pháp điều trò hữu hiệu đối với carcinôm amiđan. Phần
lớn tác giả thống nhất có thể sử dụng riêng lẻ hai
phương pháp này ở giai đoạn sớm và sử dụng phối hợp
hoặc riêng lẻ hai phương pháp này ở giai đoạn bệnh tiến
xa. Hóa trò được sử dụng chủ yếu ở giai đoạn tiến xa và
phải kết hợp với phẫu trò và/hoặc xạ trò. Nhiều tác giả
đã chứng minh vai trò quan trọng của hóa xạ đồng thời
đối với carcinôm vùng khẩu hầu nói chung và carcinôm
amiđan nói riêng. Gần đây, nhiều công trình nghiên cứu
về thuốc điều trò nhắm trúng đích trong ung thư, đã
chứng tỏ hiệu quả lâm sàng rõ rệt trong carcinôm
vùng đầu cổ. Việc phối hợp các phương pháp kể trên
một cách khéo léo trong điều trò carcinôm vùng đầu cổ
giai đoạn tiến xa bước đầu cho thấy cải thiện sống còn
cao nhất [1], [40], [61].
1.5.2. Nguyên tắc điều trò:


14

Khi điều trò một bệnh nhân carcinôm amiđan giai đoạn
tiến xa, cần tuân thủ một số nguyên tắc sau [1], [54],
[60], [83].
• Lựa chọn phương pháp điều trò phải dựa vào vò trí
bướu, giai đoạn, tổng trạng, phương tiện và nhân lực
sẵn có, sự chấp thuận của bệnh nhân sao cho việc

điều trò đạt được kết quả tốt nhất.
• Kết quả điều trò tốt nhất không chỉ đơn thuần tính
bằng thời gian sống mà còn phải lưu ý đến chức
năng, thẩm mỹ và chất lượng sống. Phải hạn chế
đến mức thấp nhất các biến chứng và di chứng sau
điều trò.
• Phẫu trò và xạ trò nên dùng kết hợp để tăng khả
năng kiểm soát tại chỗ - tại vùng và tăng tỉ lệ sống
còn ở giai đoạn III và IV. Nếu xạ trò được dùng như
phương pháp điều trò đầu tiên thì phẫu trò nhằm vào
các hạch còn lại sau xạ trò. Nếu phẫu trò được dùng
đầu tiên thì xạ trò bổ túc khi diện cắt chưa bảo đảm
an toàn.
• Xạ trò và phẫu trò có thể dùng riêng lẻ hay phối hợp
tùy trường hợp. Tuy nhiên, nếu phối hợp thì tốt nhất
là xạ trò trước sau đó phẫu trò phần bướu còn sót lại
vì đa số trường hợp sau khi phẫu trò ban đầu đều phải
xạ trò bổ túc nền bướu và hạch cổ do có nhiều hạch
di căn hoặc diện cắt dương tính.
1.5.3. Chỉ đònh điều trò:
Chỉ đònh theo TNM:
-

T1, N1-2: ưu tiên xạ trò trước, hạch còn sót lại sau xạ
được điều trò tiếp tục bằng phẫu thuật cắt rộng hoặc
bằng xạ trò ngoài bằng chùm tia âm điện tử.


15

-

T2, N1-3: nếu hạch không dính nên phẫu trò trước và xạ
trò bổ túc sau mổ. Nếu hạch dính khắng vào mô sâu
thì xạ trò trước, sau đó phẫu trò và cân nhắc xạ trò bổ
túc sau mổ.

-

T3-4, N1-3: nên phối hợp đa mô thức, nếu còn mổ
được thì ưu tiên xạ trò trước sau đó phẫu trò. Nếu
không còn mổ được thì dùng hóa – xạ đồng thời.

Một số tình huống đặc biệt:
-

Theo hạch di căn: trong trường hợp phẫu trò được chọn
lựa như là phương pháp điều trò đầu tiên thì chỉ đònh
phẫu trò đối với hạch như sau:
. N0: lấy rộng hạch hay nạo hạch cổ chức năng.
. N1-3: nạo hạch cổ tận gốc.

-

Theo vò trí bướu:
Trụ amiđan, rãnh lưỡi - amiđan là những nơi có nhiều
mô cơ thì phẫu trò được ưu tiên lựa chọn. Tuy nhiên
cũng có tác giả phân biệt cụ thể hơn: trụ sau: xạ trò;
trụ trước: dạng sùi nên xạ trò; dạng loét-thâm nhiễm
nên phẫu trò-xạ trò bổ túc

-

Theo mức độ xâm lấn của bướu nguyên phát:
. Bướu lan rộng đến thành bên khẩu hầu, rãnh lưỡi amiđan: phẫu trò
. Bướu lan vào mép liên hàm, tam giác hậu hàm,
vòm hầu, thành sau hầu: không thể thực hiện xạ trò
trong.
. Bướu lan lên vòm hầu, lan hơn nửa lưõi hay hơn nửa
đáy lưỡi: chống chỉ đònh phẫu trò do hậu phẫu rất
nặng nề.

-

Theo dạng đại thể: dạng loét - thâm nhiễm nên phẫu
trò còn dạng sùi đáp ứng tốt với xạ trò.


16

-

Theo vi thể: biệt hóa kém đáp ứng tốt với xạ trò còn
biệt hóa tốt nên phẫu trò.

-

Theo tình trạng toàn thân: khi có những bệnh lý toàn
thân khiến phẫu trò có nhiều nguy cơ thì nên chọn lựa
xạ trò.

-

Bướu nguyên phát nhỏ, hạch di căn lớn: chọn lựa nên
dựa trên vò trí bướu.

-

Có hai ung thư cùng lúc: nếu còn điều trò được phải
điều trò cả hai, khi carcinôm amiđan chiếm ưu thế nên
chọn xạ trò. Nếu một trong hai ung thư không còn chỉ
đònh điều trò, chỉ nên điều trò nội khoa triệu chứng.

-

Có hai ung thư lần lượt: điều trò sau phải cân nhắc và
lưu ý đến điều trò trước.

Lý tưởng nhất, một chỉ đònh thích hợp cho từng bệnh
nhân phải được thảo luận chung trong nhóm Bác só
chuyên khoa trước khi tiến hành bất kỳ biện pháp điều
trò nào [1], [54], [60], [83].
1.5.4. Phẫu trò:
Phần lớn các tác giả khuyên không nên áp dụng phẫu
trò đơn thuần mà phải kết hợp với xạ trò vì nguy cơ tái
phát rất cao sau mổ đối với carcinôm amiđan giai đoạn
tiến xa tại chỗ tại vùng. Xạ trò trước sau đó phẫu trò sẽ
cho kết quả kiểm soát tại chỗ tại vùng tốt nhất [54],
[57].
•

Phẫu trò

đối với bướu nguyên phát: [1], [53],

[54], [60], [66]
-

Phẫu thuật cắt amiđan qua ngã miệng: áp dụng trong
trường bướu còn khu trú tại chỗ, phương pháp này có
nhiều ưu điểm do vò trí dễ tiếp cận. Tuy nhiên, phẫu
thuật này có khuyết điểm là khi nạo hạch cổ đồng


17

thời sẽ để lại các mạch bạch huyết giữa bướu và
vùng cổ. Chỉ đònh xạ trò sau mổ là bắt buộc, do đó
phẫu thuật này dần dần ít được sử dụng.
Tác giả Xiao cộng sự đã thực hiện phẫu thuật cắt
amiđan, một phần xương hàm dưới qua ngã miệng, nạo
hạch cổ và lấp chỗ khuyết hỗng bằng vạt cơ ngực
lớn một thì sau đó xạ trò bổ túc. Kết quả sống còn
sau hơn 3 năm là 75%.
-

Phẫu thuật cắt hầu họng qua ngã xương hàm: cắt
vùng góc xương hàm, các cơ chân bướm, các cơ cạnh
hầu, amiđan và lấy rộng ra đáy lưỡi theo yêu cầu,
vòm khẩu cái mềm, mép liên hàm và thành sau

hầu. Toàn bộ bệnh phẩm phải được lấy thành một
khối.
Từ năm 1970 đến 1982, tác giả Moreau và cộng sự đã
tiến hành phẫu thuật cho 106 trường hợp carcinôm
amiđan tiến triển tại chỗ tại vùng bằng phương pháp
phẫu thuật cắt hầu họng qua ngã xương hàm. Kết quả
sống còn toàn bộ 3 năm là 58% và 5 năm là 35%.

-

Phẫu thuật cắt hầu họng qua ngã xương hàm bảo tồn
hay còn gọi là phẫu thuật cắt hầu họng qua đường
mở vào xương hàm dưới: tương tự như phẫu thuật cắt
hầu họng qua ngã xương hàm, nhưng không cắt bỏ góc
xương hàm dưới mà chỉ mở xương hàm dưới sau đó
kết hợp lại vào cuối thì mổ.
Từ năm 1983 đến 1993, tác giả Beauvillain đã phẫu
thuật 158 trường hợp carcinôm amiđan giai đoạn T3. Trong
đó, 73% trường hợp phẫu thuật cắt hầu – họng qua
ngã xương hàm và 27% trường hợp phẫu thuật cắt
hầu – họng qua đường mở vào xương hàm dưới. Cho


18

đến nay, tác giả đã áp dụng phẫu thuật cắt hầu –
họng qua đường mở vào xương hàm dưới trong hầu hết
các trường hợp (90%). Biến chứng sau phẫu thuật có
thể chấp nhận được: chỉ có 5 trường hợp bò viêm
xương trong đó 2 trường hợp sau xạ trò.

-

Phẫu thuật cắt hầu - họng qua đường mở hầu bên:
được thực hiện khi bướu nhỏ hoặc vừa, nằm ở các vò
trí thấp của amiđan như rãnh lưỡi - amiđan, phần dưới
trụ sau, thành sau và thành bên hầu.

-

Phẫu thuật cắt hầu bên qua ngã xương hàm bảo tồn:
thường áp dụng khi bướu lan thành bên khẩu hầu.
Một số tác giả đã dùng phẫu thuật này thay thế cho
phẫu thuật cắt hầu – họng qua ngã xương hàm đối với
carcinôm amiđan. Vùng khẩu hầu được bộc lộ rộng rãi
qua đường mổ chẻ dọc theo khớp hàm. Phẫu thuật
này cho phép bảo tồn được góc hàm, do đó bảo tồn
được chức năng và thẩm mỹ.
Lợi điểm của phẫu thuật cắt hầu - họng là có thể kết
hợp với nạo hạch cổ. Trong những trường hợp có khuyết
hổng mô sau khi lấy bướu, kỹ thuật tái tạo vùng hầu
bằng vạt da - cơ ngực lớn là tốt nhất. Hai điểm cần lưu ý
khác là nên cắt lạnh rìa vết mổ và đặt thông mũi - dạ
dày nuôi ăn cho đến khi lành sẹo hoàn toàn.
•

Phẫu trò đối với hạch vùng:

Phẫu thuật nạo hạch cổ tận gốc khi kích thước hạch trên
3 cm.
Phẫu thuật nạo hạch cổ bảo tồn: giữ lại cơ ức - đòn chũm, tónh mạch cảnh trong và dây thần kinh sọ XI, khi

hạch nhỏ hơn 3 cm.


19

Phẫu thuật nạo hạch cổ chọn lọc: trong trường hợp không
sờ thấy hạch trên lâm sàng, nạo hạch cổ chọn lọc gồm
hạch dưới hàm, hạch dưới cơ nhò thân và hạch trên cơ vai
móng [1], [57], [60].
•

Biến chứng phẫu trò:

Biến chứng tức thì như chảy máu, dò nước bọt, hoại tử
vạt da cơ …
Các di chứng có thể gặp như rối loạn chức năng phát
âm, nhai nuốt và thẩm mỹ.
Phẫu trò sau xạ trò có nhiều biến chứng hơn phẫu trò đơn
thuần, thời gian hậu phẫu thường nặng nề và kéo dài
hơn [1], [51].
1.5.5. Xạ trò:
1.5.5.1. Xạ trò quy ước:
•

Thể tích xạ trò: Nhìn chung, sự sắp xếp các trường

chiếu và liều xạ tùy thuộc giai đoạn của bướu nguyên
phát và hạch cổ [1], [54], [59], [60], [83].
Đối với xạ trò quy ước thường dùng hai trường chiếu bên
vào bướu nguyên phát và mô kế cận (gồm niêm mạc

má, nướu răng, đáy lưỡi, vòm hầu, thành bên và sau
hầu), và hạch cổ sau trên hai bên (hình 1.8).
Giới hạn trên: ngang cung gò má, che chì tai giữa và tai
trong phía sau
Giới hạn trước: nên kiểm chứng bằng lâm sàng (nhìn,
sờ niêm mạc má và đáy lưỡi), phải cách tối thiểu 2 cm
bất kỳ giới hạn nào nghi ngờ bướu trên lâm sàng.
Giới hạn này còn bao phủ hạch dưới hàm nếu bướu lan
niêm mạc miệng.


20

Giới hạn dưới: dưới xương móng, trong trường hợp bướu
lan thành bên hầu thì giới hạn dưới phải hạ thấp xuống
phủ bướu.
Giới hạn sau: phủ hạch nhóm gai

Hình 1.8 - Hai trường chiếu bên xạ trò carcinôm
amiđan
“Nguồn: Principles and practice of radiation oncology 2004,
Perez” [63]
Sau 40 đến 45 Gy phải nâng giới hạn sau lên giữa thân
đốt sống để tránh tủy và bổ túc bằng chùm tia âm
điện tử mức năng lượng 9 MeV tới tổng liều 60 Gy. Sau
đó tập trung vào vùng bướu đến tổng liều 65 đến 75
Gy, có thể sử dụng tấm lọc góc hoặc vật bù để đạt
được sự phân bố liều tối đa vào bướu.
Murphy và Hendrickson cho rằng nếu chỉ xạ trò vào vùng
bướu và hạch cổ cùng bên (nhằm giảm triệu chứng

khô miệng) thì nguy cơ tái phát hạch đối bên là 10%. Do
đó, cần thiết phải xạ trò vào hạch cổ sau trên đối bên.
Đối với nhóm hạch cổ thấp trên đòn thì xạ trò bằng
trường chiếu thẳng cổ trước sau. Nếu không sờ thấy


21

hạch trên lâm sàng (N0) thì che chì toàn bộ đường giữa,
nếu sờ thấy hạch trên lâm sàng (N1-3) chỉ che chì một
đoạn thanh quản để xạ vào hạch nhóm VI và sau 40Gy che
chì toàn bộ thanh quản.

Hình 1.9 - (A) Che chì toàn bộ đường giữa (B) Che
chì thanh quản
“Nguồn: Principles and practice of radiation oncology 2004,
Perez” [63]
• Liều xạ:
Liều xạ trên bướu thường được tính trên đường giữa,
phân liều chuẩn là 2 Gy một lần, 5 lần một tuần. Tổng
liều đối với bướu T1 là 60 Gy là có thể kiểm soát trên
90% trường hợp. Tổng liều đối với T2 là 65 Gy và đối với
T3, T4 là 70 – 75 Gy mới có thể tăng kiểm soát tại chỗ
tai vùng. Phải dùng trường chiếu thu nhỏ khi liều xạ cao
hơn 60 Gy nhằm giảm biến chứng xạ trò trên mô lành
[18], [54], [61].
Bảng 1.2 - Tóm tắt liều xạ dùng trong carcinôm
amiđan
Giai đoạn
Xạ trò đơn thuần

Liều xạ (Gy)


22

Bướu nguyên phát
T1

65

T2

66 – 72

T3 – T4

70 – 75

Hạch cổ
N0

50

N1

65 (thu nhỏ trường chiếu

N2a,b

sau 50)

N3

65 – 70 (thu nhỏ sau 50)
70 – 75 (thu nhỏ sau 50 và

Xạ trò trước mổ

60)
40 – 45 vào bướu nguyên
phát và hạch cổ cùng
bên hoặc hai bên

Xạ trò sau mổ
N1, diện cắt âm tính

50

T3 – T4 hoặc N2b, N3

50 nền bướu và hạch cổ
hai bên,

bổ túc

Diện cắt (+), hạch vỡ vỏ thêm đến 60 thể tích lựa
bao, di căn
• Năng lượng chùm tia:

chọn
66

Năng lượng tối ưu đối với hạch cổ là Co 60, 4MV, 6MV.
Đối với bướu nguyên phát cũng có thể dùng các mức
năng lượng trên, tuy nhiên khi tổng liều được 60 Gy thì
liều xạ trên xương hàm đã lên đến 70 đến 75 Gy. Sau xạ
trò 45 đến 50 Gy nên chuyển sang dùng mức năng lượng
cao hơn từ 10 đến 16 MV nhằm đạt được liều xạ cao tại
đường giữa và giảm bớt liều xạ trên các mô ở nông
như khớp thái dương hàm, xương hàm dưới. Năng lượng
chùm tia âm điện tử từ 15 đến 20 MeV có thể được
dùng để bổ túc liều xạ vào bướu nguyên phát hoặc


23

hạch cổ lớn. Ngoài ra, kỹ thuật áp trọng số của hai
trường chiếu đối song song hoặc sử dụng tấm lọc góc cho
phép tập trung liều xạ trên mô bướu và giảm bớt liều
trên mô lành [18], [54], [61].
1.5.5.2. Xạ trò phù hợp mô đích (3D-CRT):
Mô phỏng và lập kế hoạch điều trò đối với xạ trò phù
hợp mô đích phức tạp hơn so với mô phỏng quy ước.
Trước hết bệnh nhân phải được cố đònh bằng mặt nạ ở
tư thế điều trò. Sau đó bệnh nhân được chụp phim mô
phỏng giống như mô phỏng quy ước và chụp cắt lớp
điện toán tư thế điều trò. Thể tích mô đích và mô lành
được xác đònh dựa trên hình ảnh chụp cắt lớp điện toán.
Việc xác đònh này phải dựa trên hình ảnh học cơ bản

của kế hoạch điều trò đối với carcinôm amiđan, bao gồm
hình ảnh bướu nguyên phát và hệ thống hạch thường
cho di căn. Ngày nay, để xác đònh đúng thể tích mô đích
là bướu thực sự và tránh nhầm lẫn mô viêm và các
hình ảnh giả xung quanh là bướu hay còn gọi là hình giả
bướu, người ta dùng các phương tiện hiện đại cho hình
ảnh bướu trung thực hơn như: chụp cắt lớp điện toán có
cản quang, chụp cộng hưởng từ hoặc PET.
Liều xạ phân bố cao ở bướu nguyên phát và thấp hơn
vò trí di căn vi thể. Liều xạ trung bình bướu và hạch đại
thể khoảng 65 đến 70 Gy, tổn thương vi thể khoảng 50
đến 60 Gy. Tuy nhiên, liều xạ trên xương hàm dưới 70 Gy
và trên tủy sống dưới 40 Gy. Thùy nông của tuyến
nước bọt mang tai có thể tránh được nhưng thùy sâu
không thể tránh do nằm gần nhóm hạch sau hầu và
chuỗi hạch cảnh cao [19], [61].
1.5.5.3. Xạ trò điều biến cường độ (IMRT):


24

Kỹ thuật xạ trò điều biến cường độ trong carcinôm vùng
đầu cổ cho thấy có cải thiện rõ rệt biến chứng trên
mô lành, đặc biệt là bảo tồn chức năng tuyến nước
bọt mang tai. Đối với carcinôm amiđan để giảm liều xạ
vào thùy nông tuyến nước bọt mang tai, liều xạ vô thùy
nông tuyến nước bọt phải giảm xuống còn 20 Gy trong
50% thể tích [38].
Tất cả trường hợp áp dụng kỹ thuật IMRT đều phải chụp
cắt lớp điện toán, hình ảnh cộng hưởng từ giúp xác

đònh thêm thể tích xạ trò trên phim chụp cắt lớp điện
toán. Khoảng cách giữa các lát cắt qua vùng khảo sát
khoảng 0,3 cm. Bệnh nhân được chụp cắt lớp điện toán
tư thế điều trò với bộ phận cố đònh vùng đầu cổ và
vai. Nếu có thể thì chụp cộng hưởng từ cùng ở tư thế
điều trò hoặc hợp nhất hình ảnh chụp cắt lớp điện toán
với hình ảnh cộng hưởng từ và PET [38].
Thể tích bướu đại thể (GTV): GTV-T đối với bướu
nguyên phát, GTV-N đối với hạch cổ được xác đònh dựa
trên lâm sàng, siêu âm, nội soi, cắt lớp điện toán
hoặc cộng hưởng từ.
Thể tích đích lâm sàng (CTV): bao gồm thể tích bướu
đại thể, bệnh vi thể và vùng bướu có nhiều khả năng
lan tới. Có sự phân tầng về tính nguy cơ cao, nguy cơ trung
bình và nguy cơ thấp.
GTV (GTV-T và GTV-N) cộng thêm rìa xung quanh 0,5 cm được
gọi là CTV nguy cơ cao hay CTV70 (CTV70-T và CTV70-N).
CTV nguy cơ trung bình hay CTV60 là vùng có khả năng
bướu ăn lan và di căn hạch. CTV60-T gồm trụ trước, trụ
sau, hố amiđan, một phần vòm khẩu cái mềm, đáy lưỡi,
thành bên và sau khẩu hầu, một phần niêm mạc má


25

và nướu răng. Ranh giới ngoài của CTV60-T tối thiểu
cách 1 cm từ GTV-T. CTV60-N gồm các nhóm hạch có khả
năng di căn cao như hạch nhóm I, II, III, IV. Ranh giới ngoài
của CTV60-N tối thiểu phải cách 1 cm từ GTV-N.
CTV nguy cơ thấp hay CTV54 gồm các nhóm hạch cổ thấp

hai bên không di căn.
Thể tích đích theo kế hoạch (PTV): các sai số không
kiểm soát được hoặc sự di chuyển của cơ quan. Ranh giới
PTV = CTV + rìa xung quanh khoảng 0,5 – 1cm.
Liều xạ: CTV nguy cơ cao là 70Gy, nguy cơ trung bình là
60Gy và nguy cơ thấp là 50 đến 54Gy. Đường đẳng liều
bao phủ PTV tối thiểu 95% chỉ đònh liều, không quá 20%
nhận 110% chỉ đònh liều, không quá 1% nhận 93% chỉ
đònh liều và không quá 1% mô lành nhận 110% chỉ đònh
liều.
Tại Đại học California nghiên cứu áp dụng kỹ thuật IMRT
cho thấy kết quả kiểm soát tại chỗ tại vùng 98% và
sống còn toàn bộ 4 năm lên đến 88%. Có 8 trong số 67
trường hợp có biến chứng muộn độ 3 và độ 4. Sau 24
tháng, 66% không khô miệng, 33% khô miệng độ 1, chỉ
có 0,41% khô miệng độ 2, không có trường hợp nào
khô miệng độ 3 và 4 [38].
1.5.5.4. Xạ trò phân liều biến đổi:
Hiện nay xạ trò phân liều biến đổi chỉ còn mang ý nghóa
lòch sử vì không có nghiên cứu nào cho thấy chúng có
lợi ngoại trừ xạ trò đa phân liều ngắt quãng. Tác giả
Marcial và cộng sự đã tiến hành xạ trò cho bệnh nhân
carcinôm amiđan và carcinôm vùng đầu cổ khác trong
nhóm nghiên cứu so sánh ngẫu nhiên của Hội xạ trò ung
thư (RTOG). Bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu được xạ


26

với liều 30 Gy/10 lần, mỗi lần 3 Gy, 5 lần mỗi tuần, sau

đó nghỉ 3 tuần rồi xạ trò thêm một đợt nữa với liều xạ
30 Gy/10 lần, mỗi lần 3 Gy, 5 lần mỗi tuần (tổng liều 60
Gy). Nhóm chứng được xạ trò tổng liều 60 đến 66 Gy, 2
đến 2,2 Gy mỗi ngày. Kết quả kiểm soát tại vùng trong 7
năm ở nhóm xạ trò đa phân liều ngắt quãng là 25% so
với nhóm chứng là 24%. Biến chứng sớm và muộn
giống nhau ở cả hai nhóm, nhưng xạ trò đa phân liều
ngắt quãng có thuận lợi hơn là thời gian xạ trò ngắn hơn
và đỡ gánh nặng về số lượng bệnh nhân hơn. Tác giả
Mendenhall và Wang đã dùng kỹ thuật đa phân liều trong
ngày để tăng tổng liều xạ trò mà không gia tăng biến
chứng. Wang theo dõi 162 trường hợp carcinôm vùng khẩu
hầu giai đoạn T3 xạ trò bằng kỹ thuật đa phân liều (1,5
đến 1,6 Gy hai đến ba lần một ngày). Tỉ lệ kiểm soát
bướu trong 3 năm là 80% ở nhóm bệnh nhân có khoảng
nghỉ giữa kỳ là 14 ngày so với 58% ở nhóm có khoảng
nghỉ giữa kỳ dài hơn. Tỉ lệ kiểm soát bướu là 77% ở
nhóm bệnh nhân xạ trò ngắn hơn 45 ngày so với 57% ở
nhóm bệnh nhân xạ trò dài ngày hơn. Tổng liều xạ cũng
là yếu tố giúp kiểm soát bướu, 83% đối với bệnh
nhân nhận 70Gy so với 65% đối với bệnh nhân nhận ít
hơn 67Gy. Như vậy, xạ trò đa phân liều giúp tăng khả
năng kiểm soát bướu tại chỗ tại vùng mà biến chứng
không nhiều hơn [61].
1.5.5.5. Xạ trò trong (xạ trò áp sát):
• Chỉ đònh và chống chỉ đònh: chỉ đònh trong trường
hợp bướu có đường kính nhỏ hơn 50mm. Chống chỉ
đònh khi bướu lan tam giác hậu hàm, vòm hầu, thanh
quản, hạ hầu hoặc xâm nhiễm cứng cấu trúc bên

27

dưới và xâm lấn xương. Xạ trò trong thường không áp
dụng khi carcinôm amiđan có hạch to.
Do tỉ lệ di căn hạch khá cao trong carcinôm amiđan nên
xạ trò trong thường dùng để bổ túc thêm sau khi xạ trò
ngoài 45 đến 50 Gy vào bướu nguyên phát và hạch
cổ. Xạ trò trong đơn thuần chỉ áp dụng khi bướu có
dạng chồi, đường kính nhỏ hơn 10 mm, bướu tái phát
hoặc xuất hiện ung thư mới trên vùng xạ trò trước đó
[49], [54], [60].
• Thể tích xạ trò: thể tích mô đích được xác đònh bằng
nhìn hoặc sờ thấy được trên lâm sàng, bao gồm cả
hình ảnh chụp cắt lớp điện toán, chụp cộng hưởng từ,
với rìa an toàn tối thiểu là 10mm [49], [54], [60], [89].
• Kỹ thuật: đối với carcinôm amiđan, bộ áp phải bao
phủ toàn bộ một bên amiđan và một phần vòm
khẩu cái mềm. Hai trụ của amiđan và vòm khẩu cái
mềm được đặt theo kỹ thuật Pernot, nhưng đường dẫn
ra trong khẩu hầu ở cạnh đối diện vòm khẩu cái
mềm. Phải có miếng nhựa chêm để khoảng cách
giữa các đường dẫn không thay đổi.
Đối với bướu nằm ở nửa dưới của hố amiđan thì
đường dẫn có thể được uốn thành quai bao phủ
amiđan theo kỹ thuật Baillet [49], [85].
Đối với bướu lan cạnh lưỡi thì có thể đặt thêm một
quai vào trong lưỡi để đảm bảo xạ trò vào rãnh lưỡi
amiđan và cạnh lưỡi. Tuy nhiên, chỉ áp dụng kỹ thuật
này khi bướu xâm lấn cạnh lưỡi có giới hạn nhỏ hơn 1

cm [49], [54], [60], [90].


28

Hình 1.10 - Kỹ thuật xạ trò trong đối với
carcinôm amiđan
“Nguồn: Radiothérapie oncologique 1992, Le
• Liều xạ: trong hầu hết các trường hợp, sau khi xạ trò
ngoài vào vùng amiđan và hạch cổ tổng liều 45 đến
50 Gy mới tiến hành xạ trò trong với liều 25 đến 30 Gy
bổ túc vào vùng amiđan. Trường hợp bướu tái phát
hoặc bướu mới xuất hiện trong trường chiếu xạ trò
trước thì xạ trò trong có thể đến liều 60 Gy. Suất liều
thường dùng trong xạ trò trong suất liều thấp và trung
bình là 0,3 đến 0,6 Gy/ giờ. Đối với xạ trò trong suất
liều cao thì mỗi phân liều nhỏ hơn 6 Gy và khoảng
cách giữa các phân liều là 6 giờ hoặc hơn. Phác đồ
kinh điển là xạ trò ngoài 50 Gy kết hợp xạ trò trong
phân liều 4 Gy/lần từ 4 đến 6 phân liều [49], [54], [60],
[89], [90].
• Theo dõi:
Bệnh nhân phải được dùng thuốc giảm đau, có thể
dùng thêm Stêroid, kháng sinh và đặt ống nuôi ăn.
Cần kiểm tra vò trí của đường dẫn tối thiểu hai lần
mỗi ngày.