THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG

THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP TRONG
THỰC HÀNH LÂM SÀNG:
NHỮNG ĐIỂM CẦN LƯU Ý – CẬP NHẬT
EHRA/ESC 2018
BS BÙI THẾ DŨNG
KHOA NỘI TIM MẠCH
BV ĐẠI HỌC Y DƯỢC


Khởi đầu và theo dõi việc sử dụng thuốc chống loạn nhịp
Phân loại & Sơ lược về Dược học
Khuyến cáo dựa trên đặc điểm bệnh nhân
Khuyến cáo dựa trên loại rối loạn nhịp
Ngừa đột tử ở bệnh nhân nguy cơ cao
Lưu ý về an toàn của thuốc


Phân loại khuyến cáo theo EHRA/ESC


Quyết định khởi đầu sử dụng thuốc
chống loạn nhịp
• NC CAST (Cardiac Arrhythmias Suppression Trial): Thuốc
chống loạn nhịp (TCLN) có thể gây nguy hiểm, đặc biệt khi có
bệnh tim cấu trúc
• TCLN có cửa sổ điều trị hẹp
• ICD và cắt đốt góp phần làm giảm ưa thích dùng TCLN
• Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả của TCLN: Giới, di truyền,
bệnh đồng mắc, tương tác thuốc, yếu tố khởi kích, thay đổi về hệ
thần kinh – nội tiết

“Bệnh lý, bệnh nhân, loại thuốc, liều lượng”


INITIATE AND FOLLOW-UP AADS
THERAPY


Khởi đầu và theo dõi việc sử dụng thuốc chống loạn nhịp
Phân loại & Sơ lược về Dược học
Khuyến cáo dựa trên đặc điểm bệnh nhân
Khuyến cáo dựa trên loại rối loạn nhịp
Ngừa đột tử ở bệnh nhân nguy cơ cao
Lưu ý về an toàn của thuốc


CLASSIFICATION of PHARMACOLOGY
Singh–Vaughan Williams 1970

1.
2.
3.
4.
5.

“action” not “drugs”
Their effects differ in different cardiac tissues
Incomplete
Multiple mechanism of APD
Oversimplified and an incomplete link between the mechanism and efficacy

CLASSIFICATION of PHARMACOLOGY
the Sicilian Gambit 1991

• Describe drug’s effects on different molecular targets (ion channels, receptors,
pumps) as well as their clinical effects
• Consider arrhythmia mechanism and electrophysiological remodelling
• Estimate of the global AAD effect (electrophysiological, clinical, and ECG)


Cách tiếp cận mới đối với TCLN
‘vulnerable’ electrophysiological parameter

Singh–Vaughan
Williams classification

Khuyến cáo
Lượng giá tương tác TCLN – thuốc trị bệnh đồng mắc
bằng các công cụ dựa trên web

Biểu tượng


Khởi đầu và theo dõi việc sử dụng thuốc chống loạn nhịp
Phân loại & Sơ lược về Dược học
Khuyến cáo dựa trên đặc điểm bệnh nhân
Khuyến cáo dựa trên loại rối loạn nhịp
Ngừa đột tử ở bệnh nhân nguy cơ cao
Lưu ý về an toàn của thuốc

Nữ giới là 1 YTNC của xoắn đỉnh

→ khi dùng TCLN nhóm I, III nên monitoring ECG trong 24h đầu


Bệnh tim có sẵn
Khuyến cáo
Tránh dùng TCLN nhóm IA, IC, III (trừ amiodarone,sotalol) ở BN
có bệnh tim cấu trúc đáng kể, bao gồm phì đại thất trái ≥ 14mm
Disopyramide được khuyên dùng ở BN bệnh cơ tim phì đại tắc
nghẽn (kết hợp beta-blockers) để cải thiện triệu chứng
Thận trọng khi dùng TCLN ở BN có tiền sử ngất, nhịp chậm
xoang, PR dài hoặc có rối loạn dẫn truyền nhĩ thất
Nếu BN có nhịp chậm có triệu chứng, cần đặt máy tạo nhịp
trước khi dùng TCLN
Thận trọng khi dùng TCLN nhóm IC ở BN có QRS >130 ms

Biểu tượng


Bệnh thận mạn
TCLN

Đào thải

Chỉ định ở BN bệnh thận mạn

Amiodarone

Không thải qua thận

Không cần chỉnh liều, không thể lọc thận

Sotalol

Thải qua nước tiểu dạng không
thay đổi

Giảm liều 1/2 ở BN có bệnh thận mạn và
còn 1/4 ở BN có GFR < 30 mL/phút

Diltiazem

2% - 4% thải qua nước tiểu dạng
không thay đổi

Cẩn thận

Verapamil

80% thải qua nước tiểu

Giảm liều 25–50% nếu GFR <10mL/phút,
không thể lọc thận

Lidocaine

<10% thải qua nước tiểu dạng
không thay đổi

Không cần chỉnh liều

Flecainide

35% thải qua nước tiểu dạng
không thay đổi

Giảm liều nếu GFR < 35 mL/phút

Khuyến cáo
Cần đánh gia chức năng thận ở tất cả BN có dùng thuốc chống loạn nhịp

Biểu tượng


Thai kỳ
• Hầu hết TCLN thuộc loại C theo FDA (trừ lidocaine)
• Cắt cơn PSVT: nghiệm pháp vagal → adenosine →
metoprolol → sotalol hoặc flecainide
• Nhanh thất ổn định: lidocaine → tạo nhịp vượt tần
số → procainamide or quinidine ; CCĐ amiodarone
(FDA Category D)
Khuyến cáo
Ở BN mang thai, chỉ điều trị khi rối loạn nhịp tái phát và có
triệu chứng đáng kể

Khi dùng thuốc thất bại, xem xét cắt đốt qua catheter với hạn
chế soi tia X

Biểu tượng


Sau phẫu thuật
Khuyến cáo
Ưu tiên kiểm soát tần số ở BN rung nhĩ đáp ứng thất nhanh (Betablockers là số 1)
Kiểm soát nhịp nên được xem xét ở Bn rung nhĩ có rối loạn huyết động
hoặc nhiều triệu chứng
Để phòng ngừa rung nhĩ: beta-blockers (first-line therapy), amiodarone
(second option), sotalol (third option)
Để phòng ngừa rung nhĩ: Magnesium sulphate có hiệu quả khi dùng hỗ
trợ cho TCLN
Để chuyển nhịp rung nhĩ ở BN huyết động ổn định: amiodarone hoặc
vernakalant là chọn lựa đầu tay
Không cần dùng TCLN để trị NTT thất và cơn nhanh thất ngắn. Cân bằng
điện giải (lưu ý Magnesium) và chẹn beta là đủ
IV amiodarone, lidocaine, và mexiletine có thể hiệu quả cắt cơn và phòng
tái phát VT có huyết động ổn định; amiodarone phòng ngừa tái phát VF

Biểu tượng


Khởi đầu dùng TCLN trong – ngoài
bệnh viện
Khuyến cáo
Trước khi khởi đầu TCLN, bắt buộc phải lượng giá nguy cơ sinh loạn
nhịp của thuốc dựa trên từng BN
Trước khi cho BN ngoại trú uống flecainide hoặc propafenone, cần cho
BN uống flecainide hoặc propafenone và theo dõi trong BV. Cần thêm
beta-blocker để tránh đáp ứng thất 1:1 trong trường hợp rung nhĩ

chuyển thành cuồng nhĩ
Trước khi cho BN ngoại trú uống flecainide hoặc propafenone, không
khuyến cáo dùng flecainide hoặc propafenone tĩnh mạch trong BV vì
không có bằng chứng an toàn.

Biểu tượng


Khởi đầu và theo dõi việc sử dụng thuốc chống loạn nhịp
Phân loại & Sơ lược về Dược học
Khuyến cáo dựa trên đặc điểm bệnh nhân
Khuyến cáo dựa trên loại rối loạn nhịp
Ngừa đột tử ở bệnh nhân nguy cơ cao
Lưu ý về an toàn của thuốc


Ngoại tâm thu thất và cơn nhanh thất ngắn
• NTT thất dày (>10%, esp. >24% hoặc >20 000 NTT trong 24 h):
Nguy cơ rối loạn chức năng thất trái hoặc bệnh cơ tim do loạn nhịp
• Điều trị : Chỉ khi BN có triệu chứng hoặc NTT thất dày, hoặc rối loạn
chức năng thất trái hoặc bệnh cơ tim do loạn nhịp

Khuyến cáo
Cắt đốt là chọn lựa hàng đầu
BN không có bệnh tim cấu trúc: Beta-blocker,verapamil,
propafenone, flecainide, disopyramide.
BN có rối loạn chức năng thất trái: beta-blockers, amiodarone
Không dùng TCLN cho BN có NTT thất không triệu chứng,
không có bệnh cơ tim do loạn nhịp

Biểu tượng


Điều trị cắt cơn PSVT ổn định

Adenosine: Cẩn thận ở BN có bệnh ĐM vành vì có thể
gây cướp máu vùng thiếu máu.


Điều trị ngừa cơn PSVT


Điều trị ngừa cơn PSVT


Kiểm soát nhịp rung nhĩ


Kiểm soát nhịp rung nhĩ
TCLN

Liều dùng

Hiệu quả

Amiodarone

I.V: 5–7 mg/kg trong 1–2 h → 50 mg/h (max
1.2 g trong 24 h)
P.O: 3 x 200 mg/ngày trong 4 weeks → 2 x

200 mg trong 4 tuần kế → 200 mg/ngày

44% 8h – vài ngày

Flecainide

I.V: 1.5–2 mg/kg trong 10 phút
P.O: 100–200 mg b.i.d

59–78% (51% sau
3h, 72% sau 8h

Sotalol

P.O: 80–160 mg b.i.d

37–74%

Vernakalant

I.V: 3 mg/kg trong 10 phút → 2 mg/kg trong
10 phút (sau liều đầu 10 – 15 phút)

65% <1 h (50%
trong vòng 10 phút)

> 65%


Kiểm soát tần số rung nhĩ

Nhịp nhanh thất
• Beta-blockers, amiodarone, lidocaine I.V
• Amiodarone: I.V 150 mg trên 10 phút → 1mg/phút
trong 6 h → 0.5 mg/min trong 18 h
• TCLN không hiệu quả ngừa đột tử → chỉ xem như
là điều trị hỗ trợ cho ICD hoặc cắt đốt
• Kết hợp amiodarone và beta-blocker thì hiệu quả
hơn beta-blocker (OPTIC trial)