Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nồng độ một số cytokin ở bệnh nhân viêm loét đại trực tràng chảy máu

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm loét đại trực tràng chảy máu (VLĐTTCM) còn goịlàviêm loét đaị
tràng (Ulcerative Colitis: UC) làtinh̀ trangg̣ tổn thương ởđaịtràng trong bênḥ
cảnh chung của viêm ruôṭ. Bệnh cótiń h chất tư g̣miên,,̃ nguyên nhân bênḥ sinh
cho đến nay vâñ chưa đươcg̣ sáng tỏvàchưa có phương pháp điều tri hg̣ oàn toàn
đăcg̣ hiêụ. Bệnh thường găpg̣ ởchâu Âu vàBắc My,,̃ cứ 100.000 dân thì có tới 100
người mắc bệnh và 20 người mới mắc bệnh hàng năm [80]. Thời gian gần đây
đang cóxu hướng tăng ởchâu Á. Bênḥ gây loét và chảy máu đại trực tràng, tổn
thương lan tỏa lớp niêm mạc và dưới niêm mạc. Diễn biến bệnh phức tạp, hay
tái phát, khó điều trị và để lại nhiều biến chứng năngg̣ như chảy máu nhiều,
thủng đaịtràng…. có thể dẫn đến tử vong.
Các bằng chứng cho thấy các phản ứng miêñ dicḥ toàn thân vàtaịchỗ
liên quan đến sư g̣tiến triển của bênḥ. Người ta cho rằng các phản ứng miễn dịch
bất thường chống lại các vi sinh vật trong ruột ở những người nhạy cảm về mặt
di truyền. Các phản ứng miễn dịch trong ruột đóng một vai trò quan trọng
trong sinh bệnh học cóliên quan đến các phân tử cytokin vàtếbào T helper
(Th1, Th2), các tập hợp con khác của tế bào T (Th17 và các tế bào T điều hòa),
có khả năng liên quan đến sư g̣tiến triển của bênḥ [108].
Một số công trình nghiên cứu vềbênḥ VLĐTTCM đa ,̃cho thấy vai trò của
các phản ứng miêñ dicḥ rất quan trongg̣ trong bênḥ sinh của bênh,g̣ liên quan đến
các cytokin vàtếbào T helper vàcác tâpg̣ hơpg̣ khác của tếbào T… Kết quảcủa các
nghiên cứu cho thấy có tăng nồng độ một số cytokin tiền viêm trong huyết
thanh, tăng phản ứng của các tế bào bạch cầu, tế bào nội mô mạch máu và một
số cytokin như TNF-α, IL-6 và IL-8 có liên quan tới mức độ bệnh. Đây chính
là nguyên nhân dẫn đến hoại tử và nhiễm trùng trong bệnh VLĐTTCM thể
nặng [15], [100]. Trên cơ sở những hiểu biết đó, người ta đưa ra


2

các hướng điều trị thông qua các thử nghiệm lâm sàng sử dụng các thuốc sinh
học dựa trên cơ chế tác động của các cytokin tiền viêm và ức chế bạch cầu hạt
bài tiết một số yếu tố gây viêm và gây phá hủy tổ chức, ức chế bạch cầu bám
dính, ức chế các phân tử tham gia vào các phản ứng miễn dịch bước đầu thấy
có khả quan [87], [101], [103], [56], [75].
Như vây,g̣ viêcg̣ nghiên cứu vai trò của cytokin trong bênḥ VLĐTTCM đang
làmôṭxu hướng nghiên cứu của y hocg̣ hiêṇ nay vàrất cần thiết vàđây cóthểlàcơ
hôịbước đầu cho nghiên cứu vai tròtác nhân gây viêm trong quá trinh ̀ tiến triển
bênḥ vàvai tròcủa các chất ức chếmiêñ dicḥ trong điều tri g̣ VLĐTTCM thông
qua sư g̣tác đôngg̣ của cytokin.
Trên thế giới, đã có một số công trình nghiên cứu về cytokin cho thấy có
sư g̣ thay đổi vàliên quan đến mức đô g̣ bênḥ. Nồng đô g̣ cytokin phu g̣ thuôcg̣ nhiều
yếu tốtrong đómức đô g̣ bênḥ rất quan trong,g̣ nógơị ýcho viêcg̣ áp dungg̣ các
phương pháp điều tri ự́c chếcác yếu tốmiêñ dicḥ nhằm đaṭhiêụ quảcao trong
điều tri g̣tại các bệnh viện lớn cóđiều kiêṇ với mục đích giảm các biến chứng và
tỷ lệ tử vong do bệnh gây ra. Vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số cytokin ở
bệnh nhân viêm loét đại trực tràng chảy máu” với hai mục tiêu sau:
1. Phân tích đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nồng độ TNF-α, IL-1β,
IL-6, IL-8, IL-10 huyết thanh ở bệnh nhân viêm loét đại trực tràng chảy
máu.
2. Xác định mối liên quan giữa nồng độ TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-8, IL-10
huyết thanh với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và mức độ năngg̣ ở bệnh
nhân viêm loét đại trực tràng chảy máu.


3

Chương 1

TỔNG QUAN
1.1. Đaịcương vàdicḥ tê ̃hocc̣ bênḥ viêm loét đaịtrưcc̣ tràng chảy máu
1.1.1. Đaị cương
Viêm loét đại trực tràng chảy máu là một bệnh mạn tính được đặc trưng
bởi tình trạng viêm lan tỏa niêm mạc đại tràng và luôn liên quan đến trực
tràng (tức là viêm trực tràng) và nó có thể viêm mở rộng đến đại tràng sigma,
đại tràng xuống (tức viêm đại tràng bên trái) hoặc viêm toàn bộ đại tràng (tức
viêm đại tràng nặng) [31]. Hiện nay, chẩn đoán VLĐTTCM được dựa trên sự
kết hợp lâm sàng, nội soi và mô bệnh học [82].
Bệnh VLĐTTCM có thể ở giai đoạn ổn định hoặc giai đoạn hoạt động.
Các triệu chứng bệnh đi từ mức độ nhẹ, trung bình và đến nặng. Các triệu
chứng thường nghèo nàn và không điển hình ở mức độ nhẹ. Ngược lại, ở mức
độ nặng thì các dấu hiệu lâm sàng biểu hiện rõ. Nói chung mức độ nặng của
triệu chứng phản ánh mức độ lan rộng của tổn thương và cường độ viêm hay
các biểu hiện lâm sàng nặng thường gắn liền với tổn thương viêm đại tràng
nặng [13].
1.1.2. Dicḥ tễhocc
*
Trên Thế giới
Tỷ lệ mắc bệnh VLĐTTCM tăng theo thời gian, khác nhau tuỳ từng
vùng địa lý và thay đổi theo chủng tộc người. Người da trắng cótỷlê g̣ mắc
nhiều hơn người da mầu. Người Do Thái có tỷ lệ mắc bệnh gấp 3 tới 6 lần so
với các chủng tộc khác. Bệnh phổ biến nhất ở châu Âu với mới mắc là từ 1,520,3 người /100.000 dân. Tại Bắc Mỹ, số người mới mắc hàng năm
(Incidence rate) là từ 2,2-14,3 người /100.000 dân và số người đã mắc bệnh
VLĐTTCM trong cộng đồng (Prevalence rate) là từ 37-246 người/100.000
dân. Tại châu Á như Nhật Bản, Trung Quốc, Bắc Triều Tiên, Singapore, Bắc
Ấn độ, và Mỹ La Tinh trước đây tỷlê g̣mắc bênḥ thấp nhưng gần đây cũng tăng
lên nhiều. Tỷ lệ bệnh VLĐTTCM tại Hong Kong tăng gấp sáu lần trong hai
thập kỷ qua [59].

4

Tại Mỹ, năm 1960 cứ 100.000 dân thì có 3 người mới mắc bệnh VLĐTT
chảy máu [50]. Đến năm 1980 cứ 100.000 dân thì có 11 người mới mắc bệnh
[63].

Hiện nay con số này đã tăng lên rất nhiều, cứ 100.000 dân thì có tới 100

người mắc bệnh và 20 người mới mắc bệnh hàng năm [80]. Ở Bắc Âu, từ 1991
-

1993 tỷ lệ mới mắc là 11.8/100.000 dân [63].
Tại châu Âu, tỷ lệ mắc bệnh VLĐTTCM được Evans lần đầu tiên nghiên

cứu tại Anh (1965) với tỷ lệ mắc bệnh là 6,5/100.000 dân [79], sau đó hàng
năm đều có số liệu cụ thể báo cáo của các nước về tỷ lệ mắc bệnh này được
trình bày ở một số năm gần đây như sau:
Bảng 1.1. Tỷ lệ mắc bệnh của các nghiên cứu ở châu Âu [79]
Tác giả
Bernstein
Gearry
Loftus
Nerich
AbacarMahamat
Wilson
Lakatos
Các nghiên cứu ởchâu Mỹ, tỷlê g̣mắc mới VLĐTTCM ởbắc Mỹlà10 - 12
trường hơp/g̣ 100.000 người với tỷlê g̣ cao nhất xảy ra ởđô g̣ tuổi 15-25, xảy ra ở
nữcao hơn so với nam giới với tỷlê g̣ mắc mới cao hơn ởcác vùng phi ́a Bắc so

với vùng phiá Nam [45].
Ở châu Á, tỷ lệ mắc bệnh VLĐTTCM là thấp hơn so với châu Âu và tỷ
lệ bệnh đang tăng lên rất nhanh tại Nhật Bản, Bắc Triều Tiên, Singapore,
Hong Kong, bắc Ấn độ những vùng mà trước đây cho rằng có tỷ lệ bệnh thấp.
Tại Hong Kong, tỷ lệ tăng gấp 6 lần trong hai thập kỷ qua [4]. Điều này, cho


5

thấy tỷ lệ mắc bệnh tăng dần và khác nhau theo mỗi quốc gia, phụ thuộc vào
chủng tộc người và được minh hoạ trong bảng dưới đây:
Bảng 1.2. Tỷ lệ mắc bệnh VLĐTTCM ở các quốc gia châu Á - tri ́ch dẫn [4].

Tan YM ghi nhâṇ số bệnh nhân nhập viện tại Ấn Độ có tỷ lệ mắc cao
nhất là 17,9/100.000, tiếp đến là Trung Quốc với tỷ lệ 11,2/100.000. Malaysia
có tỷ lệ mắc bệnh thấp hơn là 3,7/100.000 [102].
Về lứa tuổi mắc bệnh, Park SJ vàCS cho thấy bệnh VLĐTTCM ở các
nước phương Tây có đặc điểm mắc bệnh liên quan đến mô hình phân bố tuổi
hai chiều (đỉnh điểm ở tuổi từ 20 - 39 và đỉnh điểm ở tuổi 50 - 79). Đối với
các nước châu Á tỷ lệ mắc bệnh chưa được xác định chính xác từ tập hợp các
nghiên cứu. Các tác giả cho rằng người châu Á có tính nhạy cảm về mặt di
truyền nên có thể phát bệnh VLĐTTCM trong lứa tuổi 20 - 39, tuy nhiên đỉnh
tuổi thứ hai mắc bệnh có thể nhỏ hơn so các nước ở phương Tây [78].
Về tỷ lệ giới tính mắc bệnh, các nghiên cứu ởchâu Âu, bắc Mĩ vàchâu Á
trước kia cho thấy bệnh VLĐTTCM ở nam và nữ như nhau nhưng thời gian gần
đây cho thấy tỷ lệ nam giới chiếm ưu thế (60%). Các nghiên cứu gần đây tại Hàn
Quốc, Nhật Bản cho thấy tỷ suất nam/nữ dao động từ 1,67:1 đến 2,9:1 và cũng
trong một nghiên cứu dựa vào quần thể gần đây từ khu vực Châu Á Thái Bình
Dương cho thấy tỷ lệ mắc bệnh VLĐTTCM của nam giới là vượt trội [78].

6

Bảng 1.3. Tỷ lệ giới tính và độ tuổi mắc bệnh ở một số nghiên cứu
Tác giả
Park SJ và CS [78]
Ozin Y và CS [77]
KILIÇ MY và CS [58]
Camarillo GF [20]
Jiang X và CS[52]
Rana SV và CS [83]
Daniel S và CS [26]
Dolar ME [33]
Dinić BR [32]
Islam S và CS [48]
Qureshi M và CS [82]
Eidan A và CS [34]

*

Tại Việt Nam
Trước đây, bệnh VLĐTTCM hiếm gặp nhưng gần đây bệnh có xu

hướng gia tăng. Hiêṇ nay vẫn chưa có tài liệu nào công bố có tính hệ thống.
Điều này, cho thấy việc nghiên cứu bệnh VLĐTTCM tại Việt Nam chưa được
quan tâm nhiều và vấn đề dịch tễ học về bệnh VLĐTTCM cần phải được điều
tra nghiên cứu cụ thể về tỷ lệ hiện mắc trong những năm tới.
Về lứa tuổi mắc bệnh và giới tính, các nghiên cứu cho thấy bệnh
thường gặp ở lứa tuổi trẻ vàtỷlê g̣ nam nữlàtương đương. Nghiên cứu của
Nguyễn Thị Thu Hiền gặp thấp nhất ở lứa tuổi 23 và cao nhất là 58 [8].

Nguyễn Văn Dũng là 32 - 74 tuổi [11]... Tuy nhiên, cũng có nghiên cứu ghi


nhận nữ mắc bệnh chiếm ưu thế hơn nam [9]. Kết quả nghiên cứu về tuổi và
giới của một số nghiên cứu bệnh VLĐTTCM được trình bày ở bảng sau:


7

Bảng 1.4. Tỷ lệ tuổi và giới mắc bệnh qua một số nghiên cứu
Tac gia
́́
Khúc Đình Minh [3]
Nguyễn Thị Thu Hiền [8]
Vũ Văn Khiên và CS [12]
Lê Thị Kim Liên [4]
Phạm Văn Dũng [11]
Mai Đình Minh [1]

1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng viêm loét đại trực tràng chảy máu

1.2.1. Đặc điểm lâm sàng
*

Các triệu chứng taịđường tiêu hóa:

Thường gặp nhất là triêụ chứng đau bụng, tiêu chảy liên tục, có máu
và/hoặc chất nhầy trong phân [32], [48]. Đau quặn bụng kèm theo mót rặn
nếu tổn thương ở trực tràng, đau hố chậu trái nếu tổn thương ở đại tràng sigma
hoặc đại tràng xuống nhưng cũng có khi đau lan tỏa khắp bụng hoặc đau dọc

khung đại tràng. Đại tiện phân máu là triệu chứng chính. Đối với bệnh nhẹ, có
thể có đại tiện phân lỏng hoặc phân bán lỏng 1 hoặc 2 lần trong ngày kèm
theo có ít máu. Trái lại, những bệnh nhân bị bệnh nặng có thể đại tiện nhiều
lần phân lỏng có máu, mủ và đau bụng nhiều [13].
Một số nghiên cho thấy ở bệnh nhân VLĐTTCM biểu hiện rối loạn
phân kèm theo có máu và nhày trong phân chiếm tỷ lệ cao. Kết quả đánh giá
mức độ bệnh và vị trí tổn thương được trình bày trong bảng dưới đây:
Bảng 1.5. Biểu hiện triệu chứng lâm sàng qua một số nghiên cứu
Triệu chứng (%)
Tác giả
Ozin Y và CS [77]
Qureshi M và CS [82]
Islam S và CS [48]
Khúc Đình Minh [3]


Nguyễn Thị Thu Hiền [8]
Lê Thị Kim Liên [4]
Phạm Văn Dũng [11]
Mai Đình Minh [1]


8

Bảng 1.6. Đánh giá mức độ bệnh thông qua một số nghiên cứu
Mức độ (%)
Tác giả
Qureshi M và CS [82]
Islam S và CS [48]
Ozin Y và CS [77]

Camarillo GF [20]
Jiang X [52]
Daniel S và CS [26]
Khúc Đình Minh [3]
Nguyễn Thị Thu Hiền [8]
Lê Thị Kim Liên [4]
Phạm Văn Dũng [11]
Mai Đình Minh [1]
* Các triêụ chứng ngoài đường tiêu hóa:
Ngoài các triệu chứng được trình bày ở trên, thì ở bệnh nhân VLĐTTCM
có thể có phối hợp với bệnh lý của một số cơ quan khác được gọi là các triệu
chứng ngoài ruột, tần số biểu hiện lâm sàng ngoài ruột từ 6 - 47% [63].

Cótới 40% bênḥ nhân VLĐTTCM cóbiểu hiêṇ ngoài ruôṭ [66]. Các
bệnh lý ngoài ruột bao gồm: viêm khớp, loét miệng,loãng xương, viêm xơ
đường mật tiên phát, viêm màng bồ đào, viêm mủ da hoại thư, huyết khối tĩnh
mạch sâu,... Việc phát hiện các triệu chứng ngoài ruột có thể theo dõi tiến
trình lâm sàng của bệnh và đáp ứng tốt với liệu pháp điều trị bệnh.
Jiang X đa ,̃ phân tích đặc điểm bệnh VLĐTTCM trên tổng số 10218
bệnh nhân được báo cáo trong các tài liệu y văn Trung Quốc. Kết quả cho
thấy gặp 6,1% bệnh nhân có triệu chứng ngoài ruột [52].
Camarillo GF khi nghiên cứu 40 bệnh nhân VLĐTTCM thấy 73,0%
bệnh khớp, 13,0% viêm xơ chai đường mâṭnguyên phát, 6,7% ban đỏ nút,
20,0% viêm khớp cùng chậu, 6,7% viêm da mủ hoại thư [20].
Ozin Y và CS nghiên cứu trên bệnh nhân VLĐTTCM tại Thổ Nhĩ Kỳ. Kết
quả cho thấy bệnh khớp cấp tính gặp 3,0%, viêm khớp cùng chậu 1,2%, bệnh cột
sống cứng khớp 1,0%, ban đỏ 0,2% và không gặp viêm màng mạch nhỏ [77].


9

Qureshi M và CS nghiên cứu 54 bệnh nhân VLĐTTCM gặp viêm khớp
gặp là 5 bệnh nhân, viêm màng mạch nhỏ là 2 bệnh nhân, viêm khớp cùng
chậu gặp 2 bệnh nhân, viêm khớp 1 bên và các vị trí bị bệnh là khớp gối gặp 3
bệnh nhân và không gặp bệnh nhân viêm cột sống dính khớp [82].
1.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng
1.2.2.1. Đăcg̣ điểm huyết học, sinh hóa và miễn dịch
Các xét nghiệm trong bệnh VLĐTTCM thường không đặc hiệu nhưng
nó phản ánh được mức độ nặng nhẹ của chảy máu, viêm và hiệu quả sau đợt
điều trị [13].
- Xét nghiêṃ vềbacḥ cầu:
Đến nay, người ta đã xác định được vai trò của một số bạch cầu trong
đáp ứng miễn dịch như bạch cầu hạt, bạch cầu ái kiềm và ái toan. Vì lý do này
nên những kháng nguyên đã kết hợp với kháng thể dễ bị bạch cầu hạt trung
tính tiêu diệt vì bạch cầu hạt trung tính có chức năng bắt, tiêu diệt vi khuẩn
cho nên tập trung nhiều tại ổ viêm và tiết ra một số yếu tố hòa tan có tác dụng
điều hòa hoạt động một số tế bào khác. Vì vậy, số lượng bạch cầu chung có
thể tăng khi có nhiễm trùng hoặc phản ứng viêm trong bệnh tự miễn. - Xét
nghiêṃ vềCRP vàmáu lắng:
Các dấu hiệu sinh học đã được nghiên cứu tại Hoa Kỳ để đánh giá hoạt
động của bệnh. Trong số các marker sinh học truyền thống thi C
̀ RP được
chứng minh là một dấu hiệu tốt cho việc dự đoán quá trình và kết quả của
bệnh VLĐTTCM. Tuy nhiên, chỉ 51% bệnh nhân có mức hoạt động dựa trên
nội soi đại tràng có nồng độ CRP cao, cho thấy mức CRP thêm vào khả năng
đánh giá lâm sàng dự đoán viêm niêm mạc ở giai đoaṇ hoạt động [60].
Nghiên cứu của Chang S vàCS ghi nhâṇ mức CRP tăng từ 4 đến 6 tháng trước
khi tái phát là môṭ cảnh báo cho sự thay đổi trong điều trị bênḥ VLĐTTCM
rất cần thiết với mucg̣ đić h thuyên giảm các triêụ chứng lâm sàng
Khi nồng đô g̣CRP ởngưỡng cao se h,̃ ữu ích cho việc xác định giai đoaṇ

hoaṭđôngg̣ của bênḥ trên nội soi [36].
Nghiên cứu của Dolar E (1998) cho thấy số lượng trung bình của bạch cầu
[21].

3

trong 1mm máu, CRP và máu lắng tăng trong trong bênḥ VLDDTTCM lần lươṭ


10

là8894 ± 4467 và71,0 ± 5,1 khi so sánh với nhóm chứng là7,2 ± 2,5 và71,0 ±
34,6 [33]. Nghiên cứu của Lê Thi g̣Kim Liên vàMai Đi ̀nh Minh cũng cho thấy
CRP tăng cao [1], [4].
Tốc độ máu lắng có giá trị trong phản ứng viêm, làm rõ hội chứng viêm
mặc dù không chỉ dẫn chính xác nguồn gốc của hội chứng này nhưng được sử
dụng để kiểm soát mức độ viêm trong nhiều bệnh. Đây là một xét nghiệm
nhậy nhưng không đặc hiệu đối với tình trạng viêm, hoại tử tổ chức và phản
ứng viêm càng mạnh thì tốc độ máu lắng càng tăng. - Albumin vàkali huyết
thanh:
Albumin huyết thanh có thể giảm do tình trạng mất máu hoặc mất
albumin qua niêm mạc ruột tổn thương, đặc biệt là với những trường hợp có
tổn thương lan rộng [13].
- Kali máu:
Giảm kali do ỉa chảy kéo dài và hầu hết các bệnh nhân bị VLĐTTCM
mức độ nặng đều có giảm kali trong suốt quá trình điều trị do đại tiện phân
lỏng nhiều lần và do tác dụng phụ của corticosteroid. Vì vậy, ở những bệnh
nhân đang điều trị bệnh VLĐTTCM cần phải theo dõi thường xuyên kali.
Bảng 1.7. Kết quả một số xét nghiệm thường sử dụng trong bệnh
VLĐTTCM thông qua một số nghiên cứu

Chỉ số xét
nghiệm (%)
Bạch cầu
(G/L)
Máu lắng 1h
(mm/h)
CRP
(mg/dL)
Albumin


(g/l)
Kali
(mmol/l)


11

- Các globulin miêñ dich:g̣
Globulin huyết thanh là kháng thể dịch thể được tạo ra do quá trình đáp
ứng miễn dịch nên còn được gọi là globulin miễn dịch. Dựa vào cấu trúc và
tính khác biệt kháng nguyên của các phân tử globulin miễn dịch người ta phân
chúng thành các lớp IgA, IgG, IgM, IgE. Đăcg̣ biêt,g̣ IgE tham gia vào phản ứng
quá mẫn vàlà kháng thể ái tế bào, nó có khả năng cố định nhanh chóng lên bề
mặt tế bào mast, bạch cầu ái kiềm. Khi IgE kết hợp với kháng nguyên đặc
hiệu (được gọi là dị nguyên) sẽ làm giải phóng các hóa chất trung gian từ tế
bào mast, bạch cầu ái kiềm và làm mất hạt của bạch cầu ái kiềm. Hơn nữa,
IgE được tăng tiết bởi IL-4, IL-12, IL-13.
Năm 1986, Levo Y và CS nghiên cứu đánh giá nồng độ IgE trong huyết
thanh và các globulin miễn dịch ở bệnh nhân IBD. Các tác giả thấy có tăng

nồng độ IgG và IgM trong huyết thanh khi IgA ở mức bình thường. Nồng độ
IgE trong huyết thanh tăng đáng kể ở VLĐTTCM và Crohn. Các bệnh nhân
IBD tái phát bệnh là có mức IgE cao nhất [64].
-

Điện di protein huyết thanh:
Xét nghiêṃ này được nghiên cứu ở bệnh VLĐTTCM từ những năm

1950. Các kết quả cho thấy đều cho thấy có sự thay đổi các phần protein.
Năm 1971, Weeke B và CS nghiên cứu nồng độ 19 protein huyết thanh
bằng phương pháp điện di ở 42 bệnh nhân Crohn và 36 bệnh nhân
VLĐTTCM. Các kết quả được so sánh ghép cặp với 78 người khỏe mạnh. Kết
quả cho thấy có sự gia tăng rõ rệt của α 1 và α2 được trình bày trong bảng dưới
đây.
Bảng 1.8. Kết quả điện di protein huyết thanh ở bệnh IBD [106]


12

Ngoài các xét nghiêṃ vềhuyết hoc,g̣ sinh hóa vàmiêñ dicḥ thih̀ iêṇ nay
người ta còn sử dungg̣ xét nghiêṃ phân tìm Calprotectin. Đây làmôṭchất đươcg̣
ruôṭtaọ ra khi bi viêṃ cóhữu ích cho viêcg̣ chẩn đoán xác đinḥ VLĐTTCM.

1.2.2.2. Đặc điểm nội soi đại trực tràng
Nội soi đại trực tràng là một kỹ thuật có giá trị tốt nhất trong chẩn đoán
và đánh giá giai đoạn hoạt động của bệnh VLĐTTCM mặc dù khi các triệu
chứng lâm sàng như rối loạn phân, đại tiện phân máu và đau bụng cải thiện
sau khi điều trị [17]. Vì trên thực tế có một số lượng đáng kể bệnh nhân có
triệu chứng lâm sàng và tổn thương trên nội soi là không tương quan với
nhau. Hơn nữa, đánh giá niêm mạc trên nội soi là rất quan trọng để xác định

sự hoạt động của bệnh và cũng cho phép đánh giá sự thuyên giảm bệnh trên
nội soi có liên quan đến chữa lành niêm mạc đại tràng. Những thay đổi đặc
trưng và phổ biến trên nội soi ở bệnh VLĐTTCM đầu tiên là mất cấu trúc
macḥ máu bình thường dưới niêm mạc, sau đó có tổn thương loét và tiết dịch.
Sự thay đổi này được thấy trong một nghiên cứu của Lê Thi g̣Kim Liên (2016)
trên 37 bệnh nhân VLĐTTCM với kết quả đặc điểm phổ biến nhất trên nội soi
đại tràng ở nhóm bệnh có phùnềxung huyết (100%), tiếp theo là mất cấu trúc
macḥ máu dưới niêm mạc (100%) [4]. Ngoài ra, còn có các biểu hiện tiếp theo
nếu tổn thương nặng hơn là niêm mạc mủn, có thể chảy máu niêm mạc tự
phát. Các ổ loét nông hoặc sâu tập trung thành từng đám hoặc rải rác và có thể
thấy ở đại tràng sigma, đại tràng xuống hoặc lan tỏa khắp đại tràng. Trên ổ
loét có nhày trắng hoặc mủ, máu bầm tím hoặc máu tươi. Có thể gặp hình ảnh
giả polyp gồ lên vào trong lòng đại tràng.
Nội soi đại tràng đóng vai trò quan trọng và chủ yếu trong chẩn đoán
xác định bệnh VLĐTTCM. Các tổn thương thường mang tính chất liên tục
không có vùng niêm mạc lành xen kẽ và thường được bắt đầu từ trực tràng
sau đó lan dần lên đại tràng sigma, đại tràng lên. Như vậy, các tổn thương
thường xuất hiện ở đại tràng trái nhiều hơn so với đại tràng phải [13]. Các
hình thái tổn thương đại tràng được trình bày trong bảng dưới đây:


13

Bảng 1.9. Tỷ lệ tổn thương đại tràng thông qua một số nghiên cứu
Tác giả
Hình ảnh
tổn thương (%)
Mất cấu trúc mạng lươi macḥ
́́

máu bình thường dưới niêm mạc
Niêm mạc phù nề xung huyết.
Loét nông
Có giả polyp
Có giả mạc
Có máu
Ưu điểm của nội soi đại tràng là quan sát, đánh giá vị trí và tính chất
của tổn thương về mặt đại thể cũng như theo dõi hiệu quả của quá trình điều
trị và qua nội soi có thể sinh thiết làm xét nghiệm mô bệnh học. Giá trị và lý
do sinh thiết làm mô bệnh học đối với bệnh VLĐTTCM bao gồm: xác định
chẩn đoán, phân biệt VLĐTTCM và bệnh Crohn [13], [97], loại trừ loạn sản
[13], loại trừ bệnh lý kết hợp hoặc biến chứng. Từ đó có thể đánh giá được
mức độ hoạt động của bệnh và có thể dự báo tái phát bệnh [13], và phạm vi
lan rộng của tổn thương [13].
1.2.2.3. Đặc điểm mô bệnh học
Trên Thế giới, Seldenrijk(1991) dựa trên tập hợp 41 tiêu chuẩn mô bệnh
học để đưa ra chẩn đoán phân biệt VLĐTTCM, Crohn và các bệnh viêm đại
tràng cấp do vi khuẩn. Seldenrijk nhận thấy rằng dựa trên sự kết hợp ba đặc
điểm: tăng lympho bào và tương bào ở mô đệm, khe hốc chia nhánh, bạch cầu
đa nhân trung tính trong mô khe hốc (apxe khe hốc) cho phép chẩn đoán phân
biệt viêm đại tràng cấp do vi khuẩn chính xác tới 89%. Kết hợp 3 đặc điểm:


tổn thương u hạt chỉxuất hiêṇ ở bênḥ Crohn đây làđiểm chẩn đoán phân
biêṭgiữa bênḥ VLĐTTCM với bênḥ Crohn [89].


14

Năm 1997, Hội tiêu hoá Anh đã đưa ra một số tiêu chuẩn về giải phẫu

bệnh để chẩn đoán xác định viêm đại tràng mạn tính tự phát dựa trên sự thay
đổi bất thường về cấu trúc niêm mạc và cấu trúc mô đệm [51].
Năm 2000, Hội nghị Quốc tế Nottingham tại Anh đã đề xuất các tiêu
chuẩn mô học để chẩn đoán bệnh VLĐTTCM với sư g̣ tham dư g̣ của nhiều nhà
khoa hocg̣. Hôịnghi g̣ đa ,̃ thành lâpg̣ môṭnhóm hành đôngg̣ gồm 13 chuyên gia giải
phâũ bênḥ tiêu hóa và12 nhàgiải phâũ đa khoa, không phải chuyên gia tiêu hóa
của các nước Pháp, Bỉ, Đức, HàLan, Canada, Sri - Lanka, Nhât,g̣ My ,̃ và Anh
[18]. Hội nghị đã đưa ra các tiêu chuẩn là chính xác, đơn giản, rõ ràng, dễ áp
dụng đối với các nhà giải phẫu bệnh đa khoa sau khi được cập nhật các tiêu
chuẩn mô bệnh học cũng có thể chẩn đoán đúng với tỷ lệ tương đương các
chuyên gia của chuyên ngành rất sâu về mô bệnh học. Một số Hội nghị Quốc
tế sau này như Ban lâm thời bệnh học của Tổ chức Quốc tế về bệnh ruột viêm
với nhiều nhà bệnh học hàng đầu về tiêu hóa cũng đã thống nhất áp dụng và
quảng bá những tiêu chuẩn vi thể của bệnh IBD mà Hội nghị Nottingham năm
2000 đã đề xướng [40], [97].
Trên thực tế, trong nước đã có một số nghiên cứu đánh giá tổn thương
mô bệnh học ở bệnh nhân VLĐTTCM. Kết quả cho thấy tổn thương mô bệnh
học chiếm tỷ lệ khá cao là các tuyến không đều chia nhánh hình ảnh lan tỏa.
Năm 2016, Islam S và CS ghi nhận các bệnh nhân VLĐTTCM có sự
thâm nhiễm lympho (100%); rối loạn tuyến gặp 92,59%; viêm hang gặp
92,59% và áp xe nang là 81,48% [48]. Nghiên cứu của Daniel S cho thấy có
8,6% độ 0; 39,2% độ 1; 21,8% độ 2; 16,0% độ 3; 14,4% độ 4 [26]. Trong một
nghiên cứu khác của Camarillo GF cho thấy không hoạt động/nhẹ/trung
bình/nặng lần lượt là 15/5/16/4 [20]. Nghiên cứu của Pongprasobchai S gặp
mức độ nhẹ là 28%, mức độ vừa là 60%, mức độ nặng là 12% [81]. Nguyễn
Văn Hưng gặp 27,9% mức độ nhẹ 72,1% ca mức độ nặng [9]. Mai Đình Minh
(2016) là 33,3% độ nhẹ; 39,2% độ vừa và 27,5% độ nặng [1]; Lê Thị Kim Liên
là 10,3% độ nhẹ 51,2% mức độ vừa, 38,5% độ nặng [4].

15

HÌNH ẢNH NÔỊ SOI VÀMÔ BÊNḤ HOCc̣ BÊNḤ VIÊM
LOÉT ĐAỊ TRƯCc̣ TRÀNG CHẢY MÁU [37].

A: Niêm macg̣ phùnềxuất huyết vàtiết dicḥ. Tổn thương loét bềmăṭkèm theo
giảpolyp. B- C- D: Sư g̣ hinh̀ thành các ổhoaịtử kèm theo loét nông môṭphần. Các
tuyến méo móchia nhánh vàmôṭsốtuyến bi g̣ teo méo mó, giảm sốlươngg̣ khe tuyến,
BCĐNTT xâm nhâpg̣ lớp mô đêm,g̣ các macḥ máu đươcg̣ hinh̀ thành giañ ra đáng
kểvàcótắc ngheñ macḥ máu.

A:

Niêm macg̣ phùnềxung huyết, không cógiảpolyp.

B: Hoại tử biểu mô niêm mạc, phá hủy, méo mó và phân nhánh Khoảng cách giữa
các tuyến ở một số vùng ngắn và các tế bào lypho giảm đáng kể; một số lượng lớn
tế bào lympho và tế bào huyết tương xâm nhập vào lớp đệm, có bạch cầu trung tính
trong mô đêṃ và tế bào lympho tăng lên đáng kể ở đáy niêm mạc; một số lượng lớn
các tế bào lympho và các tế bào plasma xâm nhập vào lớp dưới niêm mạc.
C: Các tuyến méo móvà phân nhánh kèm theo áp xe khe tuyến và các bộ phận của
tuyến biểu hiện teo. Khoảng cách giữa các tuyến ở một số vùng ngắn laị. Tình trạng
viêm ở vùng đệm của lớp dưới niêm macg̣ là đồng nhất, với sự xâm nhập của nhiều
tế bào lympho và các tế bào plasma, và các mạch máu giãn và tắc nghẽn.


16

1.2.3. Tiến triển và biến chứng
1.2.3.1. Tiến triển

Bệnh VLĐTTCM diễn biến theo nhiều chiều hướng khác nhau phụ
thuộc vào diện tích, mức độ tổn thương, quá trình viêm nặng hay nhẹ. Diễn
biến kéo dài có giai đoạn tạm ổn rồi lại tái phát với một số yếu tố thuận lợi.
Một số bệnh nhân trở thành mạn tính không lui bệnh: đi lỏng liên tục,
thiếu máu và các triệu chứng không đặc hiệu...
Một số bệnh nhân có cơn cấp tính ban đầu, tiếp đó 10 - 15 năm sức
khỏe trở về bình thường và không còn hình ảnh VLĐTTCM trên nội soi.
Một số bệnh nhân có các triệu chứng mức độ vừa hoặc nặng biểu hiện:
đi lỏng nhiều lần, mất máu nhiều, đau bụng, sốt và có các biến chứng ngoài
đại tràng.
1.2.3.2. Biến chứng
+

Phình đại tràng nhiễm độc

Thường xuất hiện ở những bệnh nhân có viêm loét toàn bộ đại tràng.
Thời điểm xuất hiện biến chứng có thể xảy ra bất kỳ thời điểm nào của bệnh
nhưng thường xuất hiện giai đoạn đầu khi phát bệnh.
+ Thủng đại tràng
Đây là một trong những biến chứng nặng nề của bệnh. Thủng đại tràng
thường gặp ở mức độ nặng, khi thành ruột bị viêm lan tỏa và ổ loét sâu rộng.
Người ta thấy rằng biến chứng thủng đaị tràng ở những bệnh nhân bị
VLĐTTCM có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao làtừ 27% -57% [86].
+ Chảy máu nhiều
Bệnh thường được phát hiện chảy máu trong khi nội soi đại tràng hoặc
bệnh nhân đi đại tiện có máu theo phân. Nếu chảy máu nhiều thì đây là biến
chứng nặng của bệnh do đại tràng có loét kèm theo nhiều ổ xuất huyết.
+ Xơ chít hẹp đại tràng
Quá trình xơ chít hẹp kéo dài cần phải cắt bỏ đại tràng tại vị trí có xơ
chít hẹp nhiều và chít hẹp kéo dài và sinh thiết theo dõi định kỳ trên mô bệnh

học. Nếu có kết quả loạn sản độ cao thì phải can thiệp phẫu thuật nhằm ngăn
ngừa chuyển thành ác tính.


17

+

Tiến triển thành ung thư đại tràng

Tỷ lệ ung thư tăng dần theo thời gian mắc bệnh thường xảy ra ở thể tổn
thương lan tỏa toàn bộ đại tràng. Khi nội soi đại tràng phải sinh thiết nhiều
mảnh để tăng khả năng chẩn đoán. Trong một phân tích côngg̣ gôp,g̣ các nhà
điều tra phát hiện nguy cơ ung thư đại tràng là 2% trong 10 năm đầu tiên của
viêm loét đại tràng, 8% trong 20 năm đầu, 18% trong 30 năm đầu bệnh chỉ
viêm loét trực tràng hoặc đại tràng sigma [63].
1.2.4. Phân độ bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu
Hiện nay, chẩn đoán xác định và phân loại mức độ bệnh VLĐTTCM
dựa vào các triệu chứng lâm sàng, nội soi đại tràng toàn bộ kết hợp với mô
bệnh học. Viêcg̣ đánh giámức đô g̣ năngg̣ của bênḥ cóhữu i ́ch trong tiến hành
nghiên cứu lâm sàng [69].
Về mặt lâm sàng, các triệu chứng bệnh thường thay đổi tùy theo mức
độ nặng nhẹ và mức độ lan rộng của tổn thương. Bệnh có thể ở giai đoạn ổn
định hoặc giai đoạn hoạt động, thường bệnh nhân đến viện vì đợt khởi phát
đầu tiên hoặc đợt tiến triển của bệnh.
Trong giai đoạn ổn định bệnh thường không có triệu chứng gì đặc biệt
trên lâm sàng, chẩn đoán chủ yếu dựa vào nội soi.
Trong giai đoạn bệnh tiến triển có thể khởi phát với các triệu chứng lâm
sàng rầm rộ hoặc chỉ có một số triệu chứng tùy theo mức độ nặng nhẹ của
bệnh. Nổi bật và thường gặp nhất là đau bụng, tiêu chảy phân máu kèm theo

sốt và sút cân. Bênḥ cóthểđươcg̣ phân loaịthành các mức đô g̣ nhe,g̣trung binh ̀ ,
năngg̣ [42]. Tùy từng giai đoạn bệnh mà có các biểu hiện khác nhau.
Đối với những bệnh nhân ở mức độ nhẹ, biểu hiện lâm sàng thường nghèo
nàn, thỉnh thoảng có triệu chứng đại tiện phân nát, lỏng, có nhày, có máu chỉ kéo
dài dưới 4 ngày, không có thay đổi thể trạng, không có thiếu máu hoặc giảm
protid huyết thanh. Một số bệnh nhân tình cờ phát hiện qua nội soi đại tràng.
Đối với những bệnh nhân ở mức độ trung bình có các đợt tiêu chảy
thường khởi đầu bằng đau quặn bụng, rồi đại tiện phân máu, số lần đại tiện
thường dưới 6 lần/ngày. Thường kèm theo sốt, giảm protid huyết thanh, làm
bệnh nhân mệt mỏi.


18

Đối với những bệnh nhân ở mức độ nặng tổn thương có thể lan rộng lan
ra toàn bộ đại tràng, biểu hiện bằng nhiều ổ loét kèm theo đại tiện phân lỏng.
Số lần đại tiện phân máu hơn 6 lần/ngày thậm chí đến 20 lần/ngày. Toàn trạng
suy sụp với nhịp tim nhanh, huyết áp hạ, sốt cao, bụng chướng. Nếu không
được điều trị thì tiến triển thành rất nặng đưa đến tử vong do xuất huyết trầm
trọng, phình giãn đại tràng nhiễm độc, thủng đại tràng, nhiễm khuẩn huyết,
suy thận, rối loạn điện giải và suy kiệt nặng.
Đánh giá mức độ bệnh là quan trọng cho việc tiên đoán, quyết định điều trị
vàrất quan trọng cho các bác sĩ lâm sàng.
Năm 2007, Langan RC đã sửa đổi bổ sung trên cơ sở phân loại mức độ
nặng bệnh VLĐTTCM của Troulove và Witts như sau:
Bảng 1.10. Phân loại mức độ bệnh theo Langan RC [63]
Dấu hiệu (triệu chứng)
Số lần đại tiện / ngày
Nhiệt độ cơ thể 0C
Albumin (g/l)

Hematocrid (%)
Máu lắng (mm/h)
Mạch (lần/phút)
Sụt cân (%)
Năm 1987, Surtheland đưa ra thang điểm đánh giá mức độ bệnh dựa trên
tần số phân lỏng, tổn thương nội soi và kết quả thăm khám chủ quan như sau:

Bảng 1.11. Phân loại mức độ bệnh của Surtheland [99]
TT
1
2

3

4


Cách tính điểm: < 2: hồi phục; 3-5: nhẹ; 6-10: vừa; 11-12: nặng


19

Điểm sốMayo và chỉ số hoạt động bệnh gần giống như nhau (DAI) cũng
được mô tả bởi Sutherland [55], [65]. Bao gồm bốn đánh giá (chảy máu, tần số
phân, nội soi và đánh giá của bác sĩ ) điểm đánh giá từ 0 - 3 điểm cho mỗi một
đánh giá và tổng số điểm tổng kết trong khoảng từ 0-16 điểm. Tuy nhiên, chỉ số
hoạt động bệnh VLĐTTCM (Ulcerative Colitis Disease Activity Index- UCDAI)
dao động từ 0-12 điểm, với tổng số điểm cao hơn đại diện cho bệnh nặng hơn.
Nói chung, một bệnh nhân được xem là có khả năng thuyên giảm nếu UCDAI
bằng hoặc ít hơn 2, và có bệnh nặng nếu điểm số lớn hơn 10. Một số nghiên cứu

đã sử dụng điểm sốnày để đánh giá hoạt động bệnh từ thử nghiệm ngẫu nhiên đối
chứng ở bệnh VLĐTTCM từ loét nhẹ đến nặng và thay đổi hoạt động của bệnh
được coi như là tiêu chuẩn vàng [69], [62].

Bảng 1.12. Hệ thống chấm điểm Mayo đánh giá hoạt động bênḥ
VLĐTTCM [65]
Đặc điểm
Số lần đại tiện trong ngày
Bình thường
1-2 lần mỗi ngày phân nhiều hơn bình thường
3-4 lần phân nhiều hơn bình thường
≥ 4 lần phân nhiều hơn bình thường
Chảy máu trực tràng
Không có máu nhìn thấy.
Vệt máu với phân ít hơn một nửa thời gian.
Máu rõ ràng với phân hầu hết thời gian.
Máu tươi liên tục.
Kết quả nội soi
Bệnh thông thường hoặc không hoạt động.
Bệnh nhẹ.
Bệnh vừa phải.
Bệnh nặng.
Đánh giá chủ quan của Bác sĩ
Bình thường
Bệnh nhẹ
Bệnh vừa phải
Bệnh nặng


20

Năm 1998, Walmsley RS và CS đã sử dụng hệ thống chấm điểm Mayo
và chỉ số Powell-Tuck đánh giá mức độ hoạt động của VLĐTTCM và thấy có
mối tương quan thuận giữa mức độ hoạt động của viêm theo Mayo với chỉ số
Powell-Tuck và điểm số hoạt động complex lần lượt là (r=0,959, p<0,0001 và
r=0,924, p<0,0001) [105].
Năm 1964, Baron phân loại các giai đoạn sớm mô tả chính xác sự thay
đổi dần dần nhưng rất đặc trưng giữa các giai đoạn hoạt động khác nhau của
VLĐTTCM bao gồm 4 giai đoạn sau:
Bảng 1.13. Bảng phân loại giai đoạn tổn thương của Baron [16]
Giai đoạn
0
I

II

III

Dựa vào vị trí của tổn thương trên nội soi theo phân loaịMontreal chia
như sau [93]:
Bảng 1.14. Phân loaịphaṃ vi tổn thương đaịtrưcc̣ trang - trich dẫn tư tai
Thểbênḥ
E1(viêm trưcg̣ trang - proctitis)
́̀

E2 (viêm loet đaịtrang trai ́́

left - sided colitis).
E3(viêm loet đaịtrang toan bô g̣
́́

- Extensive colitis)