Tăng áp lực thẩm thấu ở bệnh nhân đái tháo đường, ThS.BS. Trần Thế Trung, Bộ môn Nội Tiết – Đại học Y Dược TP.HCM

Tăng áp lực thẩm thấu ở
bệnh nhân đái tháo đường
ThS.BS. Trần Thế Trung
Bộ môn Nội Tiết – Đại học Y Dược TP.HCM


Nội dung








Định nghĩa – khái niệm
Cơ chế bệnh sinh
Triệu chứng lâm sàng
Cận lâm sàng
Chẩn đoán
Tiếp cận điều trị
Những vấn đề khác


Đặc điểm của Tăng ALTT do
tăng ĐH (HHS)
 Nhiều cơ chế bệnh sinh chưa được hiểu
biết đầy đủ
 Phần lớn không dựa trên chứng cứ:
– Suy ra từ những nghiên cứu – chứng cứ
trong điều trị DKA

– Không có các thử nghiệm lâm sàng ngẫu
nhiên trên những BN HHS
– Nhiều giả thuyết có được từ động vật thực
nghiệm: phù não, ức chế tạo ceton


Định nghĩa – khái niệm
 Khái niệm: Tăng áp lực thẩm thấu do tăng
đường huyết: Hyperosmolar hyperglycemic
status (HHS)
– ALTT tăng do tăng ĐH: tăng ĐH là yếu tố chính
– Tình trạng – không dùng từ “hôn mê”: Hôn mê xảy ra
trong khoảng 20% trường hợp
– Loại bỏ từ không nhiễm ceton (non-ketotic) đã từng
dùng trước đây: do có trường hợp kèm nhiễm ceton
từ nhẹ - vừa - đến nặng.


Định nghĩa – Khái niệm
 Hyperosmolar hyperglycemic state (HHS):
–
–
–
–

Tăng ĐH nặng
Tăng ALTT máu
Mất nước
Không có tình trạng nhiễm ceton axit*

 Tần xuất: ít gặp hơn DKA (bằng 1/10)
– Chiếm < 1% nguyên nhân nhập viện ở BN ĐTĐ

 Tử vong cao ~ 20%, gấp 5-10 lần DKA
 Yếu tố tiên lượng:
– Mức độ mất nước
– Bệnh lý đi kèm
– Lớn tuổi
Francisco J. Pasquel and Guillermo E. Umpierrez. Diabetes Care 2014;37:3124–3131 | DOI: 10.2337/dc14-0984


Định nghĩa – khái niệm
 Áp lực thẩm thấu máu (toàn bộ):
= 2 x [Na+] + [Glucose]/18 + [BUN]/2,8
(BT: 295 + 5 mOsm/kgH2O)

 Áp lực thẩm thấu máu hiệu quả: ước tính
Tác động lên sự di chuyển nước ra khỏi tế bào): khi tăng sẽ làm
nước ra khỏi tế bào, gây mất nước nội bào

Ước tính = 2 x [Na+] + [Glucose]/18
(BT: 280 – 290 mOsm/kgH2O)

Vd: Na: 125mmol/L, Glucose: 720 mg/dL
=> ALTT_hq: 290 mOsm/kgH2O


Lịch sử hiểu biết về HHS

Cơ chế bệnh sinh HHS
 Thiếu insulin
 Tăng hormone
đối kháng
 Tăng ĐH
 Lợi tiểu
 Mất nước
 Tăng ALTT
Mức độ thiếu insulin ít hơn DKA. Insulin
nội sinh còn đủ ức chế tạo thể ceton.
Mất nước nặng hơn, xảy ra kéo dài trong
nhiều ngày, xảy ra trong tình huống BN
không được bù đủ nước (do lớn tuổi, giảm
khả năng uống, bệnh kèm theo như
TBMMN)
Francisco J. Pasquel and Guillermo E. Umpierrez. Diabetes Care 2014;37:3124–3131


Cơ chế bệnh sinh HHS
 Thiếu insulin + Tăng hormone đối kháng
(glucagon, catecholamines, cortisol, và GH)
– Tăng tân sinh đường
– Tăng chuyển glycogen thành glucose
– Giảm sử dụng glucose ngoại vi (cơ)

 Tăng ĐH: tăng ALTT máu, mất nước nội
bào, lợi tiểu thẩm thấu
 Giảm thể tích ngoại bào do lợi tiểu, cô đặc
máu càng làm tăng ĐH

Tại sao không nhiễm ceton
Những giải thích:
 Insulin cao hơn và glucagone thấp hơn
so với trường hợp DKA:
– Insulin/glucagon cao đủ ức chế tạo ceton

 ALTT máu cao ức chế mô mỡ phóng
thích acid béo (là tiền chất tạo thể
ceton).


Yếu tố thúc đẩy






HHS thường xảy ra ở BN lớn tuổi
Giảm khả năng tự uống nước
20% không có tiền căn ĐTĐ
Điều trị không đầy đủ: insulin, thuốc uống
Nhiễm trùng: 40 – 60%
– Viêm phổi
– Nhiễm trùng tiểu

 Bệnh đi kèm:
–
–

–
–

Đột quị
Nhồi máu cơ tim
Chấn thương
Viêm tụy cấp


Yếu tố thúc đẩy
 Thuốc:
–
–
–
–
–

glucocorticoid
thiazide diuretics
phenytoin
b-blockers
antipsychotics

 Uống nhiều nước ngọt, đường


Triệu chứng và dấu hiệu thực
thể của HHS (so với DKA)
 Uống nhiều, tiểu nhiều
 Mất nước

– Nhịp tim nhanh
– Hạ áp tư thế
– Dấu véo da (+)
– Niêm khô
 Thay đổi tri giác
– Từ tỉnh táo hoàn toàn đến
ngủ gà
 +/- Dấu thần kinh cục bộ
 +/- Hôn mê
Kitabchi AE, et al. Diabetes Care 2001;24:131–153

DKA
 Hơi thở mùi trái cây
– Acetone
 Kiểu thở Kussmaul
 Đau bụng
– Buồn nôn
– Nôn ói


Đánh giá ban đầu bệnh nhân
nghi ngờ DKA hoặc HHS
 Tiền sử ĐTĐ, liều thuốc hạ đường huyết và
các triệu chứng
 Tiền sử biến chứng liên quan đến ĐTĐ
 Thuốc
 Tiền sử bệnh và xã hội (bao gồm uống
rượu)
 Nôn ói và khả năng uống nước
Joslin Diabetes Center and Beth Israel Deaconess Medical Center. Guideline for Management of uncontrolled glucose in the

hospitalized adult. 2013.


Tiếp cận khám lâm sàng
 Bệnh sử:
– DKA: ngắn, vài giờ - vài ngày.
– HHS: kéo dài hơn, 20% không có tiền căn ĐTĐ.
– Triệu chứng: tiểu nhiều, uống nhiều, ói, mất nước,
yếu, thay đổi tri giác.

 Khám:
–
–
–
–

Dấu véo da đàn hồi chậm.
Nhịp thở Kussmaul = xảy ra khi có toan máu (DKA)
Nhịp nhanh, huyết áp thấp
Tri giác thay đổi: từ tỉnh táo, bứt rứt, chậm chạp
đến hôn mê
– HHS: đôi khi yếu liệt cục bộ, nửa người hoặc co
giật


Đánh giá CLS ở bệnh nhân
nghi ngờ DKA hoặc HHS











Đường huyết, HbA1c
BUN, creatinin, Ion đồ
Tính anion gap, áp lực thẩm thấu
TPTNT
Ceton nước tiểu và máu
Khí máu động mạch (khi có giảm dự trữ kiềm)
Công thức bạch cầu
ECG, X-quang phổi
Cấy máu - nước tiểu - mủ


Đánh giá ban đầu bệnh nhân
nghi ngờ DKA hoặc HHS
 Tìm yếu tố thúc đẩy (vd nhiễm trùng, bỏ tiêm insulin, nhồi
máu cơ tim)
 Công thức máu (BC thường cao; công thức chuyển trái gợi
ý có nhiễm trùng)
 Đánh giá tình trạng dịch và mức độ mất nước
 Đánh giá sự hiện diện của ceton máu và rối loạn toan-kiềm
 Đo khoảng trống thẩm thấu nếu nghi ngờ BN có dùng các
độc chất có hoạt tính thẩm thấu (vd: mannitol)

Joslin Diabetes Center and Beth Israel Deaconess Medical Center. Guideline for Management of uncontrolled glucose in the

hospitalized adult. 2013.


Tiêu chuẩn chẩn đoán
DKA
Nhẹ

DKA
Trung
bình

DKA
Nặng

HHS

Đường huyết (mg/dL)

>250

>250

>250

>600

ALTT huyết thanh hiệu quả
(mOsm/kg)*

Thay đổi

Thay đổi

Thay đổi

>320

Ceton máu hoặc nước tiểu
(Phản ứng NP †)

+

+

+

- Hoặc + nhẹ

pH động mạch

7.25-7.30

7.00-7.24

<7.00

>7.3

Bicarbonate (mEq/L) máu

15-18

10-15

<10

>15

Khoảng trống anion (mEq/L)

>10

>12

>12

Thay đổi
thường <12

Tri giác

Tỉnh

Ngủ gà

Lơ mơ hoặc
hôn mê

Lơ mơ hoặc hôn
mê

*ALTT huyết thanh hiệu quả (mOsm/kg) = 2 [Natri máu (mEq/L)] + [đường huyết (mg/dL)/18]. Giá trị bình
thường = 285 ± 5 mOsm/kg. BUN là một chất thẩm thấu không hiệu quả (nghĩa là nó khuyếch tán tự do
qua các khoang) và do đó được loại khỏi công thức.
†NP = nitroprusside
Kitabchi AE, et al. Diabetes Care 2001;24:131–153.


Ghi chú
 Áp lực thẩm thấu huyết thanh hiệu quả:
= 2Na (mEq/L) + Glucose (mg/dL)/18

 Natri máu hiệu chỉnh:
= [Na+ đo được] + 1,6 x [(Glucose – 100)/100]
Cứ mỗi tăng thêm 100 mg/dL của glucose máu
trên mức 100mg/dL thì cộng thêm cho Na máu 1,6
mmol/L


Tiếp cận Điều trị






Bù dịch
Giảm đường huyết = insulin
Cân bằng điện giải: K+
Điều trị yếu tố thúc đẩy

Theo dõi


Kitabchi AE, et al. Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. Diabetes Care2009;32:1335–43.


Bù dịch
 Thường khởi đầu bằng NaCl 0,9% 15-20
ml/kg/giờ đầu (1-1,5 L)
 Sau đó, tùy theo nồng độ Na/máu, mức
độ mất nước, chức năng tim, thận, nước
tiểu để lựa chọn loại dịch và tốc độ
truyền.
 NaCl 0,45% TTM 250-500 mL/giờ
 Bù đủ lượng dịch thiếu trong 24 giờ


Gợi ý bù dịch


Sử dụng dung dịch muối đẳng trương để duy trì huyết động, sau đó theo
các hướng dẫn chung:
–
–
–



Dung dịch muối đẳng trương trong 4 giờ đầu
Xem xét dung dịch nhược trương sau đó

Chuyển sang dung dịch glucose 5% - muối nhược trương khi đường huyết ≤250 mg/dL

Có thể cần điều chỉnh loại dịch và tốc độ truyền dịch ở bệnh nhân lớn
tuổi, suy tim sung huyết hoặc suy thận.
Giờ

Số lượng dịch
0.5-1

1L

2

1L

3

500 mL-1 L

4

500 mL-1 L

5

500 mL-1 L

5 giờ đầu (tổng cộng)
6-12

3.5-5 L
200-500 mL/giờ

Joslin Diabetes Center and Beth Israel Deaconess Medical Center. Guideline for management of
uncontrolled glucose in the hospitalized adult. 2013.


Kali
 Kali máu có thể tăng nhẹ-vừa
 Nhưng Kali toàn bộ cơ thể luôn thiếu
 Kali máu giảm khi điều trị:
– Thiếu nước: bù dịch
– Tăng đường huyết: insulin
– Toan máu đi kèm (nếu có): bicarbonate, insulin

 Bù Kali ngay khi Kali máu ở ngưỡng trên của
bình thường (5-5,5 mEq/L)
 Trung bình 20-40 mEq/ lít dịch truyền


Số lượng điện giải mất trung
bình trong DKA và HHS
Natri

500 mEq

Chloride

350 mEq

Kali

300-1000 mEq

Calcium

50-100 mmol

Phosphate

50-100 mmol

Magnesium

25-50 mmol

Kahn R, et al., editors. Joslin’s Diabetes Mellitus.14th Edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2005.