TAI BIẾN MẠCH NÃO THOÁNG QUA THÁI ĐỘ XỬ TRÍ , PGS TS BS Nguyễn Trọng Hưng, Trường Đại học Y Hà Nội ,Bệnh viện Lão khoa Trung ương, Gánh nặng đột quỵ/TIA theo tỷ lệ mắc ở các vùng

TAI BIẾN MẠCH NÃO THOÁNG QUA
THÁI ĐỘ XỬ TRÍ

PGS TS BS Nguyễn Trọng Hưng
Trường Đại học Y Hà Nội
Bệnh viện Lão khoa Trung ương


Gánh nặng đột quỵ/TIA theo tỷ lệ mắc ở các vùng :
Châu Phi cận Sahara (trung, tây, đông, nam phi), Trung Đông, Đông Nam Á,
Trung Mỹ và Nam Mỹ


ĐỊNH NGHĨA
• Trước đây : Các cơn TIA được coi là kéo dài <24 giờ,
khỏi không để lại di chứng gì
• Hiện nay : Giai đoạn rối loạn chức năng thần kinh
thoáng qua do tổn thương thiếu máu cấp ở não, tủy
sống, hoặc võng mạc với các triệu chứng lâm sàng <1
giờ và không có nhồi máu cấp tính trên CT và nhất là
trên MRI [1,2]
(1) Albers GW, Caplan LR, Easton JD, et al. N Engl J Med 2002;347: 1713.
(2) Easton JD, Saver JL, Albers GW, et al. Stroke 2009;40:2276–93


TIẾN TRIỂN
• Nên coi là “cơn đau thắt ngực không ổn định
của não” - “unstable angina of the brain” - vì sẽ
thường gây đột quỵ thiếu máu não:
 Sau TIA đầu tiên, 10-20% bệnh nhân sẽ xuất hiện
đột quỵ sau 90 ngày

 50% bệnh nhân sẽ bị đột quỵ trong vòng 48 giờ
đầu sau TIA
 1/3 bệnh nhân TIA không được điều trị sẽ xuất
hiện đột quỵ trong vòng 5 năm


NGUYÊN NHÂN
 Nguyên nhân của TIA …
 Xơ vữa động mạch lớn (~20%-25%)
 Huyết khối từ tim (Cardioembolism) (10%-15%)

Bệnh mạch máu nhỏ (Small vessel disease) (10%-15%)
 Nguyên nhân hiếm không thường xuyên khác (~5%)

 Nguyên nhân không xác định (~50%)


CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Tuổi >50

Tăng huyết áp
Đái tháo đường
Tăng cholesterol máu
Hút thuốc lá
Hẹp động mạch cảnh
Tiền sử bị TIA hoặc Đột quỵ
Tiền sử rung nhĩ kịch phát hoặc thường xuyên
Tiền sử bệnh mạch vành hoặc bệnh mạch máu ngoại vi
Tiền sử gia đình bệnh mạch vành , bệnh mạch não, hoặc bệnh
mạch máu ngoại vi trước tuổi 60


BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Rối loạn ngôn ngữ/ nói khó
Giảm thị lực 1 hay 2 bên
Nhìn đôi
Liệt dây VII
Rối loạn nuốt
Liệt vận động 1 bên
Rối loạn cảm giác 1 bên

Chóng mặt
Rối loạn tư thế, thăng bằng

Đa số TIAs có thời gian:
 60% <1 h, 71% <2 h
 Chỉ 14% > 6 h
 Các rối loạn thường
khỏi theo thời gian và
điều trị


KHÁM LÂM SÀNG
Khám thần kinh (+++)
Khám chuyên khoa khác :
Nghe tiếng thổi động mạch cảnh
Khám tim
Khám mạch ngoại vi
Khám mắt
 Giúp đánh giá nguy cơ mạch máu
 Giúp xác định nguyên nhân


CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
TIA/Đột quỵ
Cơn co giật
Hạ -/tăng đường máu

Migraine biến chứng
Khối U

Bệnh cột sống cổ hoặc cột sống thắt lưng
Chóng mặt kịch phát tư thế lành tính
Rối loạn thần kinh chức năng


CẬN LÂM SÀNG ?
 CT sọ não: Loại trừ chảy máu não, U não, tổn thương nhồi máu não cũ
 MRI não: Thấy tổn thương nhồi máu não là 20%-50% ở các bệnh nhân TIA
 Siêu âm Doppler mạch cảnh: Độ nhạy & đặc hiệu 80%-90% đối với hẹp
mạch cảnh >70%; không rõ lắm ở hệ sống nền
 Siêu âm Doppler xuyên sọ: Độ nhạy~70%; đặc hiệu 30%-50% đối với hẹp
mạch nội sọ >50%
 MRA, CTA: Độ nhạy & đặc hiệu 80%-90% đối với hẹp >50%;
 Chụp DSA : Đặc hiệu cao, chỉ định kết hợp điều trị can thiệp tái tưới máu
 Siêu âm Doppler tim: Tìm huyết khối buồng tim, U, bệnh van tim
 Điện tim đồ: Xác định rung nhĩ
 Sinh hóa máu, Đường máu & HbA1C

 Đông máu cơ bản: Đánh giá chức năng đông máu


Khi nào hội chẩn chuyên khoa Đột quỵ
để chẩn đoán TIA?
Khi bệnh nhân nghi ngờ TIA
 Hội chẩn ngay với bác sĩ chuyên khoa đột
quỵ sẽ giảm tỷ lệ xuất hiện đột quỵ về sau
Đánh giá sớm và chỉ định điều trị kịp thời sẽ
giảm 80% nguy cơ đột quỵ tái phát sớm (95%
CI, 51% to 92%)

ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ XUẤT HIỆN ĐỘT QUỴ
 Thang điểm lâm sàng ABCD2
 Tuổi : ≥60 tuổi = 1 điểm point
 HA tâm thu ≥140mmHg và/hoặc tâm trương≥90mmHg = 1 điểm
 Liệt 1 bên = 2 điểm

 Đái tháo đường : Có = 1 điểm
 Thời gian triệu chứng : ≥ 60 phút = 2 điểm; 10-59 phút = 1 điểm
Mức nguy cơ

Nguy cơ Đột quỵ
2 ngày

7 ngày

90 ngày

0-3

Thấp

1.0

1.2

3.1

4-5

Vừa

4.1

5.9

9.8

6-7

Cao

8.1

11.7

17.8


Thang điểm sửa đổi

ABCD3 -I
ABCD2: 0–3 ~ ABCD3: 0–3
ABCD2: 4–5 ~ ABCD3: 4–7
ABCD2: 6–7 ~ ABCD3: 8–13

Song B, Fang H, Zhao L, et al. Stroke.
2013;44(5):1244–1248

 Chụp CT hoặc MRI
 Có nhồi máu não = Tăng nguy cơ mắc đột qụy
trong thời gian ngắn
 Chụp mạch máu não
 Dự tính nguy cơ
 Xác định chỉ định can thiệp tái tưới máu

 Nếu có hẹp động mạch lớn gây TIA: Nguy cơ cao
mắc đột quỵ trong thời gian ngắn


KHI NÀO BỆNH NHÂN TIA PHẢI NHẬP VIỆN ?
 Tất cả bệnh nhân TIA cấp
 Cần khám lâm sàng, cận lâm sàng và đưa kế hoạch điều trị
trong 24 giờ sau khi nhập viện

 Đối với các bệnh nhân có nguy cơ mắc đột quỵ cao
 Để điều trị chuyên sâu và theo dõi chặt chẽ
AHA 2009 guidelines: Hospitalize patients with TIA who present ≤72 hours of
symptom onset if:


ABCD2 score ≥3 or



ABCD2 score 0-2 in either: the setting of inability to complete diagnostic
evaluation within 48 h or evidence of focal ischemia

THUỐC ĐIỀU TRỊ TIA CẤP
Aspirin
 Antiplatelet: for acute TIA; to prevent stroke
Combined aspirin + dipyridamole
 Antiplatelet: benefit over aspirin alone; similar to clopidogrel

Clopidogrel
 Antiplatelet: for acute TIA in patients with aspirin allergy
Heparin
 Anticoagulant: consider if documented cardioembolic source, severe
large vessel stenosis, history of multiple TIAs
Warfarin
 Anticoagulant: for TIA due to AF; reduces stroke, recurrent TIA
Dabigatran
 Anticoagulant: for TIA due to AF; direct thrombin inhibitor; more
effective than antiplatelet Rx in this setting


CHỈ ĐỊNH THUỐC HẠ ÁP
 Trong 24 giờ đầu, tối ưu hóa lưu lượng máu não
 Tránh các thuốc hạ áp
 Truyền muối sinh lý để duy trì ổn định tuần hoàn (euvolemia)
 Nằm giường phẳng, tránh gối đầu cao

 Nếu bệnh nhân ổn định trong 24h
 Dùng lại thuốc hạ huyết áp
 Tuy nhiên cần thận trọng ở các bệnh nhân TIA do hẹp mạch
nặng động mạch lớn

THUỐC CHỐNG ĐÔNG VÀ KẾT TẬP TIỂU CẦU
TRONG PHÒNG TÁI PHÁT TIA VÀ ĐỘT QUỴ
 Warfarin
 Khi TIA hoặc đột quỵ do Rung nhĩ : Giảm nguy cơ tái phát và Đột quỵ

 Chống đông đường uống
 Khi TIA do các nguy cơ cao khác có nguồn gốc từ tim

 Phối hợp Aspirin + clopidogrel
 Đối với các bệnh nhân không dung nạp warfarin vì lý do khác ngoài
chảy máu

 Kháng kết tập tiểu cầu
 Khi TIA không do nguồn gốc từ tim; clopidogrel hoặc ASA-ER Dipiridamole
tốt hơn aspirin trong phòng biến cố mạch máu sau Đột quỵ


CÁC THUỐC KHÁC TRONG PHÒNG TIA TÁI
PHÁT HOẶC ĐỘT QUỴ

Statins
 Giảm nguy cơ biến cố mạch máu sau TIA và đột quỵ
 Khuyến cáo LDL <70 mg/dL cho bệnh nhân Đột quỵ do xơ vữa và
TIA
 Các nguy cơ khác gây tăng nguy cơ đột quỵ

Thuốc hạ huyết áp
 Dùng ngoài giai đoạn cấp
 Hạ huyết áp tích cực lâu dài làm giảm đáng kể nguy cơ biến cố mạch
máu trong tương lai

 Có lợi ngay cả ở những bệnh nhân bình thường với đột quỵ hoặc
TIA


ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT DỰ PHÒNG TIA TÁI
PHÁT HOẶC ĐỘT QUỴ

Phẫu thuật động mạch cảnh
 Khi hẹp ≥50%: Giảm rõ nguy cơ đột quỵ (nhất là khi hẹp
>70% đường kính lòng mạch)
 Tốt nhất thực hiện trong vòng 2 tuần sau TIA, đặc biệt là
khi hẹp động mạch cảnh 50%-69%

Tạo hình động mạch cảnh và stent
 Xen kẽ với phẫu thuật động mạch cảnh
 Chỉ định khi chống chỉ định phẫu thuật (tiền sử điều trị
phóng xạ vùng cổ, nguy cơ tim cao)


4.1.1 Đối với dự phòng tái phát Đột
quỵ não hoặc TIA không do nguyên
nhân từ tim, khuyến cáo nên dùng
aspirin, clopidogrel ,
aspirin+dipyrdamole chậm , hoặc
cilostazol hơn là không điều trị (Bậc 1,
mức độ A), Thuốc chống đông uống
(Bậc 1, mức độ B) hoặc phối hợp
aspirin với clopidogrel (Bậc 1, mức độ
B) hoặc trifusal (Bậc 2, mức độ B)
4.1.2 Trong chỉ định chống kết tập

tiểu cầu, gợi ý dùng clopidogrel hoặc
dipyrdamole chậm+ aspirin hơn là
aspirin (Bậc 2, mức độ B) hoặc
cilostazol (Bậc 2, mức độ C)


4.2.1. Đối với dự phòng tái phát đột quỵ nhồi

máu não hoặc TIA có kèm rung nhĩ, gồm cả
rung nhĩ kịch phát: nên dùng thuốc chống
đông đường uống (Bậc 1, mức độ A), aspirin

(Bậc 1, mức độ B) hoặc phối hợp aspirin với
clopidogrel (Bậc 1, mức độ B).
4.2.2. Đối với chỉ định dùng chống đông
đường uống trong rung nhĩ: thì dabigatran
(150mg × 2 lần/ngày) được ưu tiên dùng hơn
so với các thuốc kháng vitamin K (Bậc 2, mức
độ B)


THEO DÕI BỆNH NHÂN TIA

 Kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ mạch máu
 Quan trọng:
 Chế độ ăn uống lành mạnh và tập thể dục đều đặn
 Tuân thủ điều trị thuốc
 Ngừng hút thuốc lá

Lưu ý đến các triệu chứng thần kinh mới gợi ý TIA

hoặc đột quỵ tái phát


Đột quỵ & Nhồi máu cơ tim,

• Thêm vào chế độ ăn hàng ngày 391 mg
Kali  giảm 40% nguy cơ đột quỵ

• Thường xuyên bổ sung Mg 
Giảm 50% nguy cơ NMCT

24 № 20 2007, 1498-1501
1. Magnesium and cardiovascular diseases, Russian Medical Journal,
2. Ascherio A., Rimm EB, Hernan MA, et at. Intake of potassium, magnesium, calcium, and fiber and risk of stroke among US men. Circulation. 1998, 98:11981204, Khaw KI, Barrett-Connor E. Dietary potassium and stroke-associated mortality: a 12-year prospective population study. N.Engl. J.Med. 1987;316:235-240


Khuyến cáo về lượng cung cấp Kali

25