37 lác cơ năng ở trẻ em BS nguyễn đức anh

LÁC CƠ NĂNG
Ở TRẺ EM
PGS. TS. Nguyễn Đức Anh
Bộ môn Mắt


1. Lác trong

• Lác trong bẩm sinh (trẻ nhỏ)
• Lác trong điều tiết:
• do tật khúc xạ
• không do điều tiết

2. Lác ngoài

• Lác ngoài thường xuyên
• Lác ngoài từng lúc

3. Các h/c đặc biệt • Hội chứng Duane
• Hội chứng Brown
• Liệt 2 cơ đưa mắt lên
• Hội chứng Möbius

4. Hình thái khác • Lác kiểu chữ V, A


Lác trong bẩm sinh


Lác trong bẩm sinh

Lác trong bẩm sinh
Xuất hiện trong 6 tháng đầu
• Độ lác thường lớn (>15) và ổn
định
• Định thị: luân phiên ở tư thế
nguyên phát,
định thị chéo khi nhìn sang bên,
± RGNC
• Khúc xạ bình thường so với tuổi
( +1,5 D)
• Khoảng 30% có nhược thị
• Thường không có thị giác 2 mắt
•


Lác trong bẩm sinh

Gia tăng chéo bé MT


Điều trị lác trong bẩm sinh
•

•

•

Điều chỉnh tật KX: viễn thị trên +3D, độ lác lớn
Điều trị nhược thị:

• Tạo ảnh VM rõ nét: chỉnh toàn bộ tật KX
• Chỉnh mắt trội:
• bịt mắt
• gia phạt (nghiệm pháp cyclopentolat):
• quang học (thặng chỉnh)
• atropin 1%
• chỉnh thị (pleoptics): nhược thị nặng định thị ngoại tâm
Phẫu thuật


Một số hiện tượng sau mổ
Tăng hoạt chéo bé

Vi lác (microtropia)
Lác đứng phân li (DVD)

Thường xuất hiện ở 2 tuổi
• Thường chuyển sang 2 mắt

Độ lác rất nhỏ (<5)
• Ám điểm trung tâm
(Bagolini, lăng kính 4 BO)

•

•

Mắt bị che đưa lên và xoáy ngoài
• Khi bỏ che, mắt đưa xuống
(mắt kia không bị đưa xuống)

•


Lác trong điều tiết do TKX
•
•
•

•

Xuất hiện lúc 18 tháng đến 3 tuổi
Lúc đầu lác không thường xuyên
Tỉ số AC/A bình thường
Viễn thị cao (thường +4,0 đến +7,0 D)

Điều tiết toàn bộ


Lác trong điều tiết do TKX

Điều tiết một phần


Lác trong điều tiết không do TKX
Xuất hiện lúc 18 tháng đến 3 tuổi
• Tật khúc xạ không đáng kể
•

•

Tỉ số AC/A cao. Có 2 loại:
- Tăng AC (qui tụ quá độ): . Cận điểm tiết bình thường
- Giảm A (giảm điều tiết): . Cận điểm điều tiết ra xa
. Điều tiết tăng khi nhìn gần  qui tụ quá mức

Nhìn xa

Nhìn gần: lác trong


Xử lí lác trong điều tiết
Đo khúc xạ - Cho kính chỉnh toàn bộ khúc xạ ở trẻ dưới 6 tuổi
Điều trị nhược thị

Phẫu thuật - nếu lác điều tiết một phần


Lác ngoài
1. Lác ngoài từng lúc
• Cơ bản
• Phân kì quá độ giả tạo
• Phân kì quá độ thực sự

3. Lác ngoài thường xuyên
• Tổn hại thị lực
• Thiểu năng qui tụ
• Bẩm sinh


Lác ngoài từng lúc

•

•
•

•

Hình thái lác ngoài phổ biến nhất
Lác được kiểm soát bởi qui tụ hợp thị (lác ngoài ẩn)
Kèm theo: nhìn mờ, mỏi mắt, sợ sáng, chảy nước mắt
Thường luân phiên (ít nhược thị)


Các hình thái lác ngoài từng lúc
Cơ bản
•

Độ lác xa và gần bằng nhau/chênh lệch < 10

Giả phân kì quá độ
•
•
•

Tăng qui tụ trương lực
Xa = 35
Độ lác xa > gần (> 10)
Gần = 15
Bịt 1 mắt (30-60’)  độ lác xa > gần (< 10)

bịt

Phân kì quá độ thực sự
•

AC/C cao Xa = 38

Gần = 10 bịt
bịt +3D

•

Tăng qui tụ gần (AC/C bt)

15
36

Phẫu thuật 25 = 15 + 36
2

30


Lác ngoài thường xuyên
Bẩm sinh

•

•
•

•

Có từ khi sinh
Độ lác cao và không đổi
Định thị luân phiên
Khúc xạ bình thường

Tổn hại thị lực

•

Do mất phản xạ phối hợp 2 mắt (đục T3, …)

Ngoài ra còn có hình thái: Lác ngoài sau mổ lác trong


Hội chứng Duane

•
•
•

•
•

Mắt đưa vào - nhãn cầu thụt vào và khe mi hẹp
Mắt đưa ra - khe mi to ra và nhãn cầu trở lại bình thường
20% có ở 2 mắt
Một số bệnh nhân: lác lên/xuống khi mắt đưa vào
Có thể kèm theo: dị tật bẩm sinh (điếc, rối loạn phát âm)

Hội chứng Duane

•
•
•

•
•

Mắt đưa vào - nhãn cầu thụt vào và khe mi hẹp
Mắt đưa ra - khe mi to ra và nhãn cầu trở lại bình thường
20% có ở 2 mắt
Một số bệnh nhân: lác lên/xuống khi mắt đưa vào
Có thể kèm theo: dị tật bẩm sinh (điếc, rối loạn phát âm)


Hội chứng Duane
Phân loại (Huber)

hạn chế/ liệt hoàn toàn

Kiểu I

Bt / hạn chế nhẹ

Cân /lác trong

Hội chứng Duane
Kiểu II

Đưa vào: hạn chế
Đưa ra: bt hoặc hạn chế nhẹ
Nhìn thẳng: Cân bằng hoặc lác ngoài

Kiểu III

Đưa vào và đưa ra: hạn chế
Nhìn thẳng: Cân bằng hoặc lác trong


Hội chứng Duane
Điều trị

-

-

Lác
lệch đầu

Chú ý: không rút ngắn cơ TN bên mắt lác


Hội chứng Brown

• Nhìn thẳng: thường cân bằng
• Hạn chế động tác nhìn lên khi mắt đưa vào trong

• Khi mắt đưa ra ngoài: động tác nhìn lên bt
• Không tăng hoạt cơ chéo lớn
• Test kéo cơ hướng trên-trong (+)
• Dấu hiệu khác: lác dưới, lệch đầu


Hội chứng Brown
Phân biệt

• Liệt chéo bé: - Lác đứng ở tư thế nguyên phát
- Quá hoạt cơ chéo lớn
- Hội chứng chữ A
- Test kéo cơ (-)
• Liệt nhìn lên một mắt: hạn chế nhìn lên ở mọi hướng


Hội chứng Brown
Nguyên nhân
• Bẩm sinh:
▪

Vô căn: do gân cơ ?

▪

Không do cơ: bất thường ròng rọc, dính ở hốc mắt

• Mắc phải:
• Tổn hại ròng rọc/ gân cơ (chấn thương, phẫu thuật,
viêm, khối u…)

• Viêm gân cơ (viêm khớp, viêm xoang, viêm củng
mạc)


Liệt 2 cơ đưa mắt lên
(double elevator palsy)

MP không thể đưa lên ở mọi hướng