NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM ĐÔNG MÁU Ở BN DÙNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG,ĐH Y HN, VIỆN HUYẾT HỌC TRUYỀN MÁU TW

NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ XÉT
NGHIỆM ĐÔNG MÁU Ở BN
DÙNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG

TS. TRẦN THỊ KIỀU MY
ĐHYHN
VIỆN HUYẾT HỌC TRUYỀN MÁU TW


Quá trình đông cầm máu
Cầm máu kỳ đầu:
Ngưng tập tiểu cầu
Kết dính

Đông máu huyết
tương: Phản ứng đông
máu
Con đường
nội sinh

Con đường
ngoại sinh

Tiêu sợi huyết
Hoạt hóa Plasminogen

Plasmin
Hoạt hóa
Thrombin (IIa)

Thoái hóa fibrin

Kết tập

Fibrin
Huyết khối
trắng

Huyết khối đỏ

Tan huyết khối

Hoffman AV & Moss PAH. Platelets, blood coagulations and haemostasis. In: Essential Haematology. Hoboken, NJ: Wiley-Blackwell, 2012. Chapter 24; 314–29.
Isbister JP. The normal haemostatic system. Crit Care Resusc 2008;10(3):261–3.
Ogedegbe HO. An Overview of Hemostasis. Laboratory Medicine 2002;12(33):948–53.


Tác động các thuốc chống đông trên
con đường đông máu

Roffi M, et al. European Heart Journal. 2015; doi:10.1093/eurheartj/ehv320


Các thuốc dự phòng và chống huyết khối
Chống huyết khối

Chống ngưng tập TC
(antiplatelet)

XN
thường

dùng

SL, CL TC
Rotem TC

Chống đông (anticoagulant)
+Kháng vit K
+Ức chế gián tiếp YTĐM
+Ức chế trực tiếp YTĐM

APTT/PT-INR
TT/Fibrinogen
Anti IIa, Anti Xa
SLTC (nhóm heparin)

Tiêu sợi huyết
(fibrinolytic)

Fibrinogen
FDP, D-dimer
Rotem (extem,
fibtem, aptem)


NHÓM THUỐC ỨC CHẾ NTTC


Tiểu cầu dính vào các sợi Collagen
dưới lực cắt
GP Ib

GP IIb / IIIa
GPIa/IIa

GP Ib

vWF
Fibrinogen

GP IIb / IIIa

GP VI

GP Ib
GP Ia / IIa

vWF

GP IIb / IIIa

vWF

GP VI


Dính và ngưng tập tiểu cầu

GPIIb/IIIa

Fibrinogen

GPIb
vWF
Collagen


NHẬN ĐỊNH VỀ KHÁNG NGƯNG
TẬP TIỂU CẦU
Tiêu chuẩn chẩn đoán kháng ngưng tập TC (Lev 2006- Journal of
the American College of Cardiology)
1. Với aspirin:
- Mức NTTC≥70% khi dùng 5µmol ADP
- Mức NTTC≥20% khi dùng 0,5mg/ml A.A
2. Với Clopidrogrel:
Mức chênh lệch khi dùng 2 nồng độ 5 và 20µmol/l ADP≤10%


Hoạt động của tiểu cầu
ADPtem

TRAPtem

ARAtem

Thụ thể GPIIbIIIa (thụ
thể fibrinogen) biểu
hiện và hoạt hóa


Chức năng tiểu cầu bình
thường

Ảnh hưởng của Aspirin

Ảnh hưởng của Clopidogrel


Điều trị kháng tiểu cầu kép

Ảnh hưởng của Vorapaxar‘

Chất kháng thụ thể GPIIbIIIa

Rối loạn chức năng tiêu cầu
Giảm tiểu cầu nặng


EXTEMCT 55-75 s

LIỆU PHÁP
CỬA SỐ

ADPTEM 35-45 Ω • min (patients with DES)

EXTEMA5 30-45 mm

mm 20-8 A5FIBTEM


Lịch sử phát triển của thuốc chống đông
2002

1990s
1980s
1940s

1930s

LMWHs

Direct
thrombin
inhibitors

Indirect
Factor Xa
inhibitor

2004

2008

Oral direct
thrombin
inhibitors

Oral direct
Factor Xa
inhibitors

VKAs

Heparin
AT + Xa
IIa
II, VII, IX, X
(Protein C, S)
AT + Xa + IIa
(1:1 ratio)

AT + Xa + IIa
(Xa > IIa)

Perzborn E et al. Nat Rev Drug Discov 2011;10:61-75

IIa

Xa


THUỐC CHỐNG ĐÔNG
- NHÓM KHÁNG VITAMIN K
-NHÓM ỨC CHẾ GIÁN TIẾP YẾU TỐ ĐÔNG MÁU
-NHÓM ỨC CHẾ TRỰC TIẾP YẾU TỐ ĐÔNG
MÁU


Dòng thác đông máu
Extrinsic system
(tissue damage)

Intrinsic system (surface contact)

XII

XIIa

Tissue factor
XIa

XI

PT
IX
IX

IXa
VIII

Activated partial
thromboplastin time
(APTT)

VIIa

VII
VII

VIIIa
X
X

Xa

V

Va

Targets of heparin
Thrombin time
(TT)

IIII
Fibrinogen

IIa

(Thrombin)
Fibrin


KHÁNG VITAMIN K


Cơ chế tác dụng
Descarboxy Prothrombin

Prothrombin

Epoxide Vitamin K

Oxidized Vitamin K

NAD

NADH

Warfarin
Bình thường, vitamin K được chuyển thành vitamin K epoxide ở gan.
→This epoxide is then reduced by the enzyme epoxide reductase.
→The reduced form of vitamin K epoxide is necessary for the synthesis of many
coagulation factors (II, VII, IX and X, as well as protein C and protein S).
→Warfarin ức chế enzyme epoxide reductase ở gan, do đó ức chế quá trình đông
máu.


Incidence of bleeding related to INR values
in the ISCOAT study

Kháng Vitamin K

INR

% pt/y

< 2.0

7.7

2.0-2.9

4.8

3.0-4.4

9.5

4.5-6.9

40.5

 7.0

200

Các yếu tố phụ thuộc
vitamin K(i.e. II, VII, IX,
X)

• PT / INR
Quá liều có thể gây APTT kéo dài

(from Palareti et al. Lancet 1996)


NHÓM ỨC CHẾ GIÁN TIẾP
YTĐM
- Heparin standard
- Heparin trọng lượng phân
tử thấp
- Fondaparinux


Bất hoạt Thrombin bởi

phức hợp Heparin-AT
Heparin
F

H

Thrombin
S

C

AT

Heparin gắn với antithrombin và gia tăng
tốc độ bất hoạt thrombin.
Khi thrombin gắn fibrin, không bị bất hoạt
bởi Heparin.


CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA CÁC THUỐC ỨC CHẾ
ĐÔNG MÁU GIÁN TIẾP

Heparin trọng
lượng phân tử thấp

Weitz JL, et al. Engl J Med. 1997;337:688-698; Eagle KA, et al. Braunwald's Heart Disease 2011


Xét nghiệm theo dõi thuốc chống đông
gián tiếp

Loại thuốc

Yếu tố đích

Các test dùng theo dõi và hoặc đánh
giá hoạt tính

Heparin không
phân đoạn(UH)

+ATIII (ức chế XIIa, XIa,
IXa, Xa, IIa)

• APTT (Nhắc lại mỗi 6h nếu vượt
ngưỡng cho phép và bn có nguy cơ
chảy máu cao)
• Anti-Xa
• Thrombin time

• SLTC (HIT)
LMWH

Ức chế trực tiếp Xa (tác
dụng ức chế thrombin ít)

• anti-Xa
• SLTC (HIT)

Fondaparinux
(TDD)

Ức chế gián tiếp nhưng
chọn lọc FXa qua ATIII

• Anti-Xa

Favaloro EJ, et al. Pathology 2011;43(7):682-692


Các giai đoạn của phẫu thuật tim mạch
Gây mê máy
và đặt nội
khí quản

Sử dụng tim phổi nhân
tạo (CPB)

T1
Ngừng
thuốc
kháng
tiểu cầu
trước
phẫu
thuật
(5 ngày)

Cai máy Đóng phẫu
trường

T2
Rạch da Kẹp động
và mở mạch chủ
xương
ức

Mở kẹp
động mạch
chủ

T3

T4


ROTEM phát hiện sự
ảnh hưởng của
Heparin và Protamine
Effects of protamine and
heparin can be detected
and easily differentiated by
Modified thrombelastography
(Rotem): an in vitro study.
Mittermayr et al.;
Br J Anaesth. 2005
Sep;95(3):310-6

Ảnh hưởng của
Heparin

Trung hòa đủ bằng
Protamine

Trung hòa
Protamine quá liều

CT dài trong INTEM

CT bình thường
trong INTEM

CT dài trong
INTEM

CT bình thường
trong HEPTEM

CT bình thường
trong HEPTEM

CT dài trong
HEPTEM


CÁC THUỐC CHỐNG ĐÔNG MỚI

AT: antithrombin
Dabigatran: ức chế trực tiếp Thrombin
TL: Weitz JI et al. New Antithrombotic Drugs: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis. Chest 2012; 141:
ed 120s- e151s.

Fondaparinux (ARIXTRA®): thuốc ức chế trực tiếp yếu tố Xa dạng tiêm mạch