Slide chỉ định hợp lý xét nghiệm đông máu

Xin chµo c¸c b¹n ®ång nghiÖp

chØ ®Þnh hîp lý xÐt
nghiÖm
®«ng
m¸u

I-Đặt vấn đề:

Có rât nhiều loại xét nghiệm đông máu,

Nhiều bệnh có biểu hiện rối loạn đông máu với
các mức độ khác nhau.

Chỉ định xét nghiệm thế nào đẻ chẩn đoán chính
xác đ ợc bệnh và tiết kiệm đ ợc hoá chất, công
sức của cán bộ làm xét nghiệm.
NhiÒu bÖnh cã rèi lo¹n ®«ng m¸u
RÊt nhiÒu xÐt nghiÖm ®«ng m¸u
NhiÒu bÖnh cã rèi lo¹n ®«ng m¸u
RÊt nhiÒu xÐt nghiÖm ®«ng m¸u
Trªn thÕ giíi: th¨m dß ë nhiÒu cÊp ®é

C¸c xÐt nghiÖm vßng ®Çu (first-line
tests)

C¸c xÐt nghiÖm vßng hai
C¸c xÐt nghiÖm

Thêi gian prothrombin (PT)


Thêi gian thromboplastin tõng phÇn
ho¹t hãa

Thêi gian thrombin (TT)

Sè l îng tiÓu cÇu
Fibrinogen Fibrin
Thrombin
Plasmin
TiÓu cÇu Plasminogen
Ngo¹i sinh
Néi sinhNéi sinh Ngo¹i sinh
HÖ thèng ®«ng m¸u HÖ thèng tiªu sîi huyÕt
Fibrinogen Fibrin
Thrombin
Plasmin
TiÓu cÇu Plasminogen
Ngo¹i sinh
Néi sinhNéi sinh Ngo¹i sinh
HÖ thèng ®«ng m¸u HÖ thèng tiªu sîi huyÕt
Fibrinogen Fibrin
Thrombin
Plasmin
TiÓu cÇu Plasminogen
Ngo¹i sinh
Néi sinhNéi sinh Ngo¹i sinh
Fibrinogen Fibrin
Thrombin
Plasmin
TiÓu cÇu Plasminogen

Ngo¹i sinh
Néi sinhNéi sinh Ngo¹i sinh
HÖ thèng ®«ng m¸u HÖ thèng tiªu sîi huyÕt
HÖ thèng ®«ng m¸u vµ tiªu sîi
huyÕt
đông máu
Y u t 3 TC
Fibrin; XIIIa
Thrombin
đinh cầm
máu (to và ổn
định)
đinh ng ng tập
TC (mở rộng)
đinh cầm
máu ban đầu
Cơ chế cầm máu
Ba yếu tố cơ bản: co mạch, nút tiểu cầu, cục
đông fibrin
C¬ chÕ cÇm m¸u
(S¬ ®å ®«ng m¸u huyÕt t ¬ng)
Bốn xét nghiệm vòng 1
1. Thời gian prothrombin
(PT)

Đánh giá quá trình đông của
huyết t ơng

Cho vào huyết t ơng một l
ợng thromboplastin tổ chức và

một nồng độ calci tối u

Thăm dò toàn bộ quá trình
đông máu ngoại sinh (II, V, VII,
X )

Bình th ờng: 14 giây, t ơng đ
ơng với tỷ lệ prothrombin 80-
100%

INR [PT ng ời bệnh/PT
chứng] 0,9-1,1
2. Thời gian
thromboplastin từng
phần hoạt hóa (APTT)

Thời gian phục hồi calci (nh
thời gian Howell) của một
huyết t ơng nghèo tiểu cầu mà
trong đó có sẵn cephalin và
kaolin

Trị số bình th ờng: 30-40
giây, đ ợc coi là kéo dài khi dài
hơn so với chứng 8-10 giây nh
ng chỉ các kết quả dài hơn
chứng trên 20 giây mới coi
là bệnh lý

Đánh giá đ ờng đ/máu nội

sinh (VIII, IX, XI, XII)
3. Thời gian thrombin

Phản ánh tốc độ tạo thành
fibrin (thrombin chuyển
fibrinogen thành fibrin)

Thêm một l ợng thrombin vào
huyết t ơng của bệnh nhân và đo
thời gian đông

Trị số bình th ờng: 15-18
giây, đ ợc coi là kéo dài khi dài
hơn so với chứng trên 5 giây
4. Đếm số l ợng tiểu cầu

Ph ơng pháp
thủ công
máy đếm tế bào

Trị số bình th ờng:
150-300 G/l
(đếm thủ công)
200-400 G/l (máy đếm tế bào)

Đánh giá:
<20 G/l: giảm
nặng 20-
50 G/l: giảm vừa
50-100 G/l: giảm nhẹ

Phân loại theo lâm sàng (0-
1-2-3-4)
Quy tr×nh tæng qu¸t
chÈn ®o¸n rèi lo¹n ®«ng
m¸u
B íc 1
Ph©n tÝch, ®¸nh gi¸ kÕt qu¶ c¸c xÐt nghiÖm vßng
®Çu
KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM ĐÔNG MÁU VÒNG ĐẦU
Bệnh nhân có dấu hiệu xuất huyết hoặc chảy máu
Nhóm
Xét nghiệm
Bệnh lý có thể là
PT APTT TT SL tiểu cầu
1 bt bt bt bt
- Tình trạng đông máu bình thường
- Thiếu hụt yếu tố XIII
- Bệnh lý đông máu do thành mạch
2 Dài bt bt bt
- Thiếu hụt yếu tố VII
- Mới dùng thuốc chống đông bằng đường uống
3 bt Dài bt bt
- Thiếu hụt yếu tố VIIIC, IX, XI, XII, Prekallikrein, HMWK
- Bệnh Von - Willebrand
- Có chất kháng đông lưu hành
4 Dài Dài bt bt
- Thiếu Vitamin K
- Dùng thuốc chống đông đường uống
- Thiếu hụt II, V, VII, X

5 Dài Dài Dài bt
- Đang sử dụng Heparin
- Bệnh gan
- Thiếu Fibrinogen
- Tăng tiêu huỷ Fibrin
6 bt bt bt Thấp - Giảm số lượng tiểu cầu
7 Dài Dài bt Thấp
- Truyền nhiều máu dự trữ dài ngày
- Bệnh gan
8 Dài Dài Dài Thấp
- Đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC)
- Bệnh gan cấp
B ớc 2: Thực hiện các XN
vòng 2
Nhóm 1: Với các triệu chứng chảy
máu hoặc xuất huyết, XN
vòng 1 b/th ờng

Bệnh lý chức năng tiểu cầu (thể
tạng hay mắc phải) độ dính
TC, độ ng ng tập TC

Thiếu hụt yếu tố XIII dđdXN co
cục máu đông

Bệnh lý mạch máu: viêm thành
mạch dị ứng, ban xuất huyết ng ời
già dấu hiệu dây thắt, khám
lâm sàng

Một số bệnh lý khác: ĐTĐ, tăng
ure huyết, dị ứng thuốc

Các r/l đông máu nhẹ
B íc 2: Thùc hiÖn c¸c XN
vßng 2
Nhãm2: PT dµi, APTT, TT, PLT b×nh
th êng
•
ThiÕu hôt yÕu tè VII ?
→ ®Þnh l îng yÕu tè
VII
•
BÖnh nh©n dïng thuèc chèng
®«ng ® êng uèng (Wafarin)?
→ t×m hiÓu xem
bÖnh nh©n cã dïng thuèc chèng ®«ng
kh«ng
B ớc 2: Thực hiện các XN
vòng 2
Nhóm3: APTT dài, PT, TT, PLT bình
th ờng

Thiếu hụt yếu tố VIII, IX, XI, XII,
Prekallikrein và HMWH định l
ợng

Bệnh Von-Willebrand: định l ợng
yếu tố VIII, V-WF, V-WF, Ag

Đang điều trị heparin hoặc dụng
cụ lấy bệnh phẩm có heparin

TP, TT kéo dài


Đang có kháng đông/chất ức chế
l u hành trong tuần hoàn:
globulin miễn dịch IgG, IgM
lupus ban đỏ hệ thống (SLE)
B íc 2: Thùc hiÖn c¸c XN
vßng 2
Nhãm4: PT, APTT dµi, TT, PLT b×nh
th êng
•
ThiÕu vitamin K → ®iÒu trÞ thö
vitamin K sau vµi ngµy kiÓm tra
l¹i xÐt nghiÖm
•
§ang sö dông chÊt chÊt ®«ng ®
êng uèng (c¸c thuèc kh¸ng
vitamin K) →

t×m hiÓu viÖc sö
dông thuèc cña bÖnh nh©n
B ớc 2: Thực hiện các XN
vòng 2
Nhóm5: PT, APTT, TT dài, PLT bình
th ờng

Bệnh nhân đang sử dụng heparin
khai thác tiền sử dùng
thuốc

Giảm hay loạn fibrinogen máu

đ/l ợng

Một số bệnh gan (t/hợp yếu tố
đông máu) kiểm tra chức
năng gan, siêu âm gan

Tăng tiêu hủy fibrin
định l ợng FDP huyết t
ơng
Von-Kaulla
B ớc 2: Thực hiện các XN
vòng 2
Nhóm6: PT, APTT, TT bình th ờng,
PLT giảm
Do tiểu cầu (ITP, leukemia, MA)

Làm tủy đồ
Tìm kháng thể
kháng tiểu cầu
Nhóm7:. PT, APTT, PLT giảm, TT bình
th ờng,

Sau truyền một l ợng lớn máu dự
trữ (còn fibrinogen nh ng không còn

yếu tố VIII, V và tiểu cầu )
tiền sử truyền
máu của bệnh nhân

Bệnh nhân bị bệnh gan mạn tính
đặc biệt là xơ gan Kiểm tra bệnh
lý về gan
B íc 2: Thùc hiÖn c¸c XN
vßng 2
nhãm8: PT, APTT kÐo dµi, TT, PLT
gi¶m
•
DIC
→ NghiÖm ph¸p ethanol, Von-
Kaulla, FDPs
•
Ho¹i tö gan cÊp kÌm theo
DIC.
→ Lµm xÐt nghiÖm DIC vµ kiÓm
tra bÖnh lý vÒ gan
Kết luận

Bốn xét nghiệm vòng đầu (PT, APTT,
TT và số l ợng tiểu cầu đã cơ bản định
h ớng nhanh chóng cho các thăm dò tiếp
theo để xác định nguyên nhân gây rối
loạn

Thăm dò để chẩn đoán xuất huyết trên
lâm sàng nên đ ợc chỉ định thành 2 b ớc:

các xét nghiệm vòng đầu, tiếp đến các
thăm dò vòng 2

Các test thăm dò trình bày ở trên thay
thế cho xét nghiệm đông máu toàn bộ

XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN !