11 sieu am doppler hep van ĐMC (2)

SIÊU ÂM DOPPLER ĐÁNH GIÁ
HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ

PGS.TS. Đinh Thị Thu Hương


MỤC TIÊU
1.

Đánh giá tình trạng hẹp van ĐMC, hoạt động của van.

2.

Mức độ hẹp van ĐMC

3.

Nguyên nhân hẹp van ĐMC

4.

Các tổn thương phối hợp: HoC, HHL, TLT

5.

Kích thước ĐMC lên, quai ĐMC, hẹp eo ĐMC?

6.

Kích thước và chức năng thất trái

7.

Kích thước và chức năng thất phải, áp lực ĐMP


NGUYÊN NHÂN GÂY HẸP VAN ĐMC
VAN BÌNH
THƯỜNG

VAN TỔN
THƯƠNG
DO THẤP

VAN VÔI
HÓA

VAN ĐMC
HAI LÁ


Siêu âm kiểu 2D

1. M/c trục dọc cạnh ức trái:
-

Van dày, mở kém, có dạng hình vòm trong thì tâm thu

2. M/c trục ngắn qua gốc các mạch máu lớn:
-

Van dày, cứng, mở kém

-

Có thể đo trực tiếp diện tích lỗ van (ít dùng).

3. Dấu hiệu khác:
-

Phì đại thành sau thất trái và VLT ( > 15mm)

-

Giãn ĐMC lên sau hẹp


MÆt c¾t trôc däc c¹nh


MÆt c¾t 5 buång tõ


Siêu âm kiểu TM
Mặt cắt trục dọc cạnh ức trái
1. Biên độ mở của van ĐMC giảm < 15 mm
2. Trong lòng ĐMC có nhiều âm dội bất thờng dạng nhiều vạch
ngang sáng, đi song song.
3. Phì đại VLT và thành sau thất trái

Siêu âm doppler
1. Doppler màu:
Tăng tốc độ dòng khảm màu trong thì tâm thu qua VĐMC
bị hẹp
2. Doppler liên tục:
Khẳng định dòng tăng tốc tâm thu
Đánh giá vận tốc và đo chênh áp TT - ĐMC
Yêu cầu: Sử dụng đầu dò nhỏ, dạng bút chì, đo ở nhiều
mặt cắt.


1.Phổ Doppler dạng 1 pha, (-) nếu đầu dò đặt ở mỏm hoặc d
ới mũi ức, (+) nếu đầu dò cạnh ức phải hoặc trên hõm ức
2.Phổ Doppler có dạng ngón tay đi găng, xuất phát sau chân
của QRS trên ĐTĐ


CÁC THÔNG SỐ SIÊU ÂM DOPPLER
QUAN TRỌNG ĐÁNH GIÁ HẸP VAN ĐMC
1.

VẬN TỐC TỐI ĐA DÒNG CHẢY QUA VAN ĐMC

2.

CHÊNH ÁP TRUNG BÌNH QUA VAN ĐMC

3.

DIỆN TÍCH LỖ VAN ĐMC (Tính bằng phương trình liên tục)


Vận tốc dòng chảy qua van ĐMC

Echocardiographic Assessment of Valve Stenosis: EAE/ASE Recommendations for Clinical Practice, JASE, January 2009


Đo chênh áp trung bình qua van ĐMC
trên nhiều mặt cắt

Cạnh ức phải 19%

Dưới bờ sườn 8%

Mỏm 60%


Đo diện tích lỗ van ĐMC
Dùng phương trình liên tục áp dụng cho hình trụ, lưu lượng chảy
vào bằng với lưu lượng chảy ra:
         Q1 = S1 x V1 = S2 x V2 = Q2

 

V2
V1
                                                   
S1

S2

        S1: Diện tích buồng tống thất trái (diện tích dưới van ĐMC)
        V1: Vận tốc trong buồng tống thất trái (Vmax hoặc VTI)
        S2: Diện tích van ĐMC cần tính
        V2: Vận tốc dòng máu tại chỗ hẹp động mạch chủ


Đo diện tích lỗ van ĐMC

SĐMC =

VTIđrtt x Sđrtt
VTIĐMC

VTI®rtt: TÝch ph©n vËn tèc theo thêi gian cña dßng
ch¶y t©m thu t¹i buång tèng m¸u TT
S®rtt: DiÖn tÝch buång tèng m¸u thÊt tr¸i: S®rtt = d²/4
VTI§MC: TÝch ph©n vËn tèc theo thêi gian cña dßng
ch¶y t©m thu t¹i buång tèng m¸u ĐMC


d

VTIđrtt

VTIMC

Đờng kính đờng ra
TT

Đo bằng Doppler
xung

Đo bằng Doppler liên
tục

Mặt cắt trục dọc
cạnh ức trái

Mặt cắt 5B từ mỏm Mặt cắt 5B từ mỏm
tim
tim

Sđrtt = d /4

Cửa số Doppler đặt Cửa số Doppler đặt
cách van ĐMC 1cm
tại vị trí van ĐMC




PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ HẸP VAN ĐMC
Thông số

Nhẹ

T/bình

Nặng

Vận tốc (m/s)

< 3.0

3.0 - 4.0

> 4.0

Chênh áp TB
(mmHg)

< 20
(< 30a)

20 – 40b
(30-50a)

> 40b
(50a)

Svan ĐMC (cm2)

> 1.5

1.0 - 1.5

< 1.0

> 0.85

0.6 – 0.85

< 0.6

> 0.5

0.25 – 0.5

< 0.25

Chỉ số Svan ĐMC (cm2/m2)
Chỉ số vận tốc
(chỉ số thấm)
a: khuyến cáo của ESC;

b: khuyến cáo của AHA/ACC


MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI
QUÁ TRÌNH ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ HẸP VAN ĐMC
1. Rối loạn chức năng tâm thu thất trái
2. Siêu âm Doppler tim gắng sức
3. Phì đại thành thất trái
4. Tăng huyết áp
5. Hở van động mạch chủ
6. Bệnh lý van hai lá
7. Tình trạng tăng cung lượng tim
8. Đường kính động mạch chủ lên

Rối loạn chức năng tâm thu thất trái
 Hẹp van ĐMC khít + giảm chức năng tâm thu thất trái  giảm
vận tốc và giảm chênh áp qua van ĐMC: Được gọi là HẸP CHỦ
có vận tốc thấp và chênh áp thấp (low flow low gradient AS).
 Tiêu chuẩn của HẸP VAN ĐMC có vận tốc thấp và chênh áp
thấp bao gồm:
Svan ĐMC < 1 cm²
EF < 40%
Chênh áp trung bình qua van ĐMC < 30 – 40 mmHg.


Rối loạn chức năng tâm thu thất trái
 Siêu âm gắng sức với Dobutamine giúp đánh giá:
 Thay đổi về vận tốc và chênh áp qua van ĐMC.
 Đáp ứng của co bóp cơ tim (dự trữ co bóp) với
dobutamin, thông qua sự thay đổi SV hay EF.
 Siêu âm gắng sức với Dobutamine giúp phân biệt hai tình
huống lâm sàng:
 Hẹp chủ khít gây ra giảm chức năng tâm thu thất trái: thay
van ĐMC có thể giúp cái thiện chức năng tim.
 Hẹp chủ vừa phối hợp với bệnh lý khác (NMCT, BCT) gây
giảm chức năng tâm thu thất trái: thay van ĐMC không cải
thiện được chức năng tim.


Rối loạn chức năng tâm thu thất trái
 Thực hiện siêu âm gắng sức với Dobutamin theo quy trình: Liều
khởi đầu 2,5 – 5 µg/kg/m, từng bước tăng lên mỗi 3 – 5 phút tới khi

đạt liều tối đa 10 – 20 µg/kg/m (Tôn trọng chỉ định dừng Dobutamin).
 Các thông số đo đạc cho mỗi bước: vận tốc, chênh áp qua van
ĐMC, diện tích lỗ van, EF.
 Phân tích kết quả:
 Slỗ van ĐMC cuối cùng > 1 cm²: Hẹp chủ không khít.
 Vận tốc tối đa > 4 m/s, hoặc chênh áp trung bình qua van ĐMC > 40
mmHg, với S lỗ van ĐMC luôn < 1 cm²: Hẹp chủ khít.
 Dự trữ co bóp cơ thất trái kém (khi SV hoặc EF tăng < 20% khi gắng
sức): là yếu tố tiên lượng tử vong cao khi phẫu thuật, và dự báo tiên
lượng xa nặng nề.


Siêu âm Doppler tim gắng sức
 Ngoài trường hợp BN hẹp chủ có suy chức năng tâm
thu thất trái, SA Doppler gắng sức còn được ứng dụng
trong đánh giá tình trạng cơ năng và mức độ nặng của hẹp
van ĐMC, đặc biệt ở BN chưa có biểu hiện trên lâm sàng.
 Trên siêu âm gắng sức: vận tốc và chênh áp qua van
ĐMC tăng trong khi diện tích lỗ van không tăng  báo hiệu
sự sớm xuất hiện của triệu chứng lâm sàng.


Tình trạng phì đại thất trái
 Phì đại thất trái thường gặp ở bệnh nhân hẹp chủ  hậu
quả:
Buồng thất trái nhỏ
Thành thất trái dày, rối loạn chức năng tâm trương
 Giảm thể tích nhát bóp
 Vận tốc và chênh áp qua van ĐMC thấp hơn thực tế
Yêu cầu tính S lỗ van hiệu chỉnh (theo BSA).

Tăng huyết áp
 THA gặp ở 35 – 45% BN hẹp chủ  tăng hậu gánh 
ảnh hưởng tới vận tốc và chênh áp qua van ĐMC.

Khuyến cáo ổn định tình trạng THA trước khi
làm siêu âm tim ở BN hẹp chủ


Hở van động mạch chủ
 80% Bệnh nhân hẹp chủ có kèm theo hở chủ ở các mức
độ khác nhau.
 Hở chủ nặng có thể làm tăng vận tốc tối đa, và tăng
chênh áp qua van ĐMC.
Định lượng chính xác mức độ hẹp chủ
Định lượng chính xác mức độ hở chủ bằng
nhiều thông số.