Thực trạng bệnh u nguyên bào nuôi ở Bệnh viện Phụ sản Trung ương và hiệu quả một số giải pháp quản lý bệnh nhân ở cộng đồng (TT)

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
U nguyên bào nuôi (UNBN) là một nhóm bệnh lý ác tính của
nguyên bào nuôi, gồm có 4 hình thái: chửa trứng xâm lấn, ung thư
biểu mô màng đệm, u vùng rau bám và UNBN dạng biểu mô. UNBN
thường xuất hiện sau chửa trứng toàn phần.
Theo ước tính của Tổ chức Y tế thế giới, tỷ lệ chửa trứng là
0,5 đến 8,3/1000 trường hợp sinh. Tỷ lệ mắc bệnh lý chửa trứng cao
nhất ở các nước châu Á, đặc biệt là Đông Nam Á. Tại Việt Nam, theo
Dương Thị Cương (1998), tỷ lệ mắc chửa trứng là 1/650 trường hợp
có thai, tỷ lệ mắc bệnh nguyên bào nuôi nói chung là 1/537 trường
hợp có thai và tỷ lệ biến chứng của chửa trứng thành UNBN là 20%.
Do tỷ lệ biến chứng từ chửa trứng thành UNBN lên tới 15-20%, việc
theo dõi sau điều trị chửa trứng rất cần thiết nhằm phát hiện sớm các
biến chứng. Khi bệnh UNBN được phát hiện ở giai đoạn sớm, việc
điều trị thường đơn giản, tỷ lệ điều trị khỏi gần như tuyệt đối. Ngược
lại phát hiện muộn việc điều trị sẽ phức tạp, thậm trí có thể tử vong.
Nước ta thuộc nhóm các nước có tỷ lệ mắc bệnh chửa trứng cao trên
thế giới nhưng bệnh nhân chưa được quản lý và theo dõi đầy đủ dẫn
đến việc phát hiện biến chứng UNBN muộn. Theo nghiên cứu năm
2015-2016 tỷ lệ bệnh nhân nguy cơ cao chiếm tới 1/4 tổng số bệnh
nhân UNBN và tỷ lệ bỏ theo dõi sau chửa trứng là 1/3 số bệnh nhân.
Đề tài được tiến hành với các mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm bệnh nhân u nguyên bào nuôi điều trị ở
Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2015-2016.
2. Đánh giá biến chứng u nguyên bào nuôi khi áp dụng các
giải pháp quản lý bệnh nhân tại cộng đồng sau điều trị chửa trứng tại
một số tỉnh phía Bắc.


2

1. Những đóng góp mới của đề tài
- Xác định được bệnh nhân mắc UNBN điều trị tại BVPSTW
xuất hiện chủ yếu sau chửa trứng (chiếm 79,1%), tỷ lệ bệnh nhân ở
giai đoạn nguy cơ cao với điểm số FIGO ≥7 điểm chiếm tới 16,9%,
tỷ lệ bệnh nhân có điểm số FIGO ≥5 điểm có tới 38,9%. Xác định
được các yếu tố nguy cơ: bệnh nhân không tuân thủ theo dõi sau điều
trị chửa trứng (OR 42; 95% CI: 13,8 – 130,4), bệnh nhân không được
tư vấn sau chửa trứng (OR 2,5; 95% CI: 1,1-5,9).
- Xây dựng các giải pháp can thiệp bao gồm đào tạo lại cho
đội ngũ cán bộ y tế tuyến tỉnh, thực hiện được việc khám và theo dõi
cho bệnh nhân sau chửa trứng tại tuyến tỉnh, giám sát và đánh giá sự
tuân thủ lịch trình khám định kỳ của bệnh nhân sau chửa trứng. Kết
quả can thiệp đã phát hiện được 35 bệnh nhân có biến chứng UNBN
sớm làm giảm tỷ lệ bệnh nhân biến chứng UNBN ở giai đoạn muộn
(từ 16,9% xuống 0%); cải thiện rõ rệt kiến thức, thái độ và thực hành
của cán bộ y tế về theo dõi và quản lý bệnh nhân chửa trứng, 100%
bệnh viện tuyến tỉnh đã triển khai được việc khám và theo dõi cho
bệnh nhân sau chửa trứng để phát hiện sớm biến chứng UNBN.
2. Bố cục của luận án
Luận án gồm 115 trang nội dung, các phần và 4 chương sau:
- Đặt vấn đề: 02 trang
- Chương 1. Tổng quan:

29 trang

- Chương 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu:19 trang.
- Chương 3. Kết quả nghiên cứu: 29 trang
- Chương 4. Bàn luận. 33 trang
- Kết luận: 02 trang
- Kiến nghị: 01 trang

3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NGUYÊN BÀO NUÔI
1.1.1. Phân loại bệnh nguyên bào nuôi: có 2 hình thái
Hình thái lành tính có chửa trứng hoàn toàn và chửa trứng bán phần.
Hình thái ác tính có ung thư nguyên bào nuôi, chửa trứng xâm lấn, u
vùng rau bám và UNBN dạng biểu mô.
1.1.2. Một số yếu tố nguy cơ của bệnh nguyên bào nuôi
* Tuổi: tuổi cao trên 40 và dưới 20 có nguy cơ cao hơn bị chửa trứng
và biến chứng thành UNBN.
* Tiền sử thai nghén: bệnh nhân đã mắc chửa trứng thì có nguy cơ
cao hơn bị chửa trứng lặp lại và biến chứng UNBN.
* Chủng tộc: da vàng và da đen có nguy cơ mắc bệnh cao hơn chủng
tộc da trắng.
* Dinh dưỡng: chế độ dinh dưỡng không đủ hoặc thiếu caroten
* Yếu tố môi trường: phơi nhiễm với hóa chất và một số tác nhân
khác như chất diệt cỏ...làm tăng nguy cơ mắc chửa trứng và biến
chứng UNBN sau chửa trứng.
1.1.3. Bệnh chửa trứng
* Nguồn gốc của chửa trứng
Thường là kết quả của thụ tinh từ tinh trùng bình thường và trứng
rỗng không có nhân.
* Chẩn đoán chửa trứng
- Dấu hiệu lâm sàng với các biểu hiện: tử cung to mềm, nghén
nhiều, rong huyết.
- Dấu hiệu cận lâm sàng: βhCG huyết thanh tăng cao, siêu âm có
hình ảnh tuyết rơi.

* Điều trị chửa trứng


4
Loại bỏ tổ chức trứng bằng làm sạch buồng tử cung hoặc cắt tử cung
cả khối.
* Theo dõi sau điều trị chửa trứng
Mục đích giúp phát hiện sớm biến chứng thành UNBN sau chửa
trứng. Theo dõi bằng khám lâm sàng, siêu âm tử cung buồng trứng
và định lượng βhCG huyết thanh. Theo dõi định kỳ mỗi 2 tuần tới
khi hCG về âm tính, rồi theo dõi hàng tháng tới khi đủ 6 tháng. Tránh
thai trong thời gian theo dõi.
1.1.4. Bệnh UNBN
* Cơ chế hình thành bệnh nguyên bào nuôi
UNBN do thai nghén là tình trạng rối loạn phát triển, tăng sinh quá
phát của các NBN.
* Chẩn đoán bệnh UNBN
 Dấu hiệu lâm sàng: rong kinh, rong huyết, tử cung to, nhân di
căn âm đạo, nang hoàng tuyến.
 Dấu hiệu cận lâm sàng:
- Định lượng βhCG huyết thanh: không giảm hoặc tăng sau
khi nạo trứng.
- Chẩn đoán hình ảnh: siêu âm thấy nhân ở tử cung, Xquang
phổi thấy nhân di căn.
* Chẩn đoán giai đoạn bệnh UNBN
- Hệ thống đánh giá theo FIGO 2000:


5
Bảng 1.1. Phân loại các yếu tố tiên lượng UNBN theo FIGO 2000

Điểm

Yếu tố tiên lượng
Tuổi (năm)

0

1

< 40

≥ 40

Tiền sử sản khoa

Thai đủ

thai

tháng

<4

4–<7

7 – < 13

 13

< 103

103 - < 104

104 - < 105

≥ 105

3-<5

≥5

Lách, thận

Ruột

Gan, não

1-4

5-8

>8

1 hoá chất

≥ 2 hóa chất

(tháng)
Kích thước khối u
(cm)

Vị trí di căn

4

Sảy, nạo

CT

Thời gian tiềm ẩn
βhCG (IU/1)

2

Phổi

Số lượng nhân di căn
Điều trị hoá chất trước
* Tiên lượng bệnh UNBN

Nhóm nguy cơ thấp: tổng điểm <7 điểm, tiên lượng tốt, tỷ lệ
điều trị khỏi đạt gần 100%.
Nhóm nguy cơ cao: tổng điểm >6 điểm, có tỷ lệ tử vong sau
5 năm là 12%, nhóm nguy cơ rất cao (điểm FIGO ≥12) tỷ lệ tử vong
sau 5 năm là 39%.
* Điều trị bệnh UNBN
- Hóa chất:
+ Nhóm nguy cơ thấp: đơn hóa chất MTX
+ Nhóm nguy cơ cao: phối hợp hóa chất với các phác đồ:
EMA-CO, EMA-EP…
- Phẫu thuật: cắt bỏ tử cung; cắt bỏ nhân di căn âm đạo, phổi..

- Xạ trị: di căn gan, não khó cầm máu.
* Theo dõi sau điều trị: phát hiện tái phát. Thời gian theo dõi 12
tháng với nhóm nguy cơ thấp và 18 tháng với nhóm nguy cơ cao.


6
1.2. BỆNH NGUYÊN BÀO NUÔI TRÊN THẾ GIỚI
1.2.1. Tình hình bệnh nguyên bào nuôi trên thế giới
Bệnh nguyên bào nuôi trên thế giới có xu hướng giảm tỷ lệ mắc
và mức độ nặng so với trước đây. Tỷ lệ biến chứng thành UNBN sau
chửa trứng không thay đổi, tỷ lệ hiện nay vẫn là 15 – 20%.
1.2.2. Quản lý bệnh nguyên bào nuôi ở các nước trên thế giới
Các quốc gia phát triển đều có trung tâm bệnh nguyên bào
nuôi quản lý theo dõi bệnh nhân nên hầu hết bệnh nhân đều được
phát hiện biến chứng ở giai đoạn sớm.
1.3. BỆNH NGUYÊN BÀO NUÔI Ở VIỆT NAM
1.3.1. Tình hình bệnh nguyên bào nuôi ở Việt Nam
Nước ta là nước có tỷ lệ bệnh chửa trứng và UNBN cao trên
thế giới. Số bệnh nhân UNBN ở giai đoạn nặng tăng cao do không
được theo dõi quản lý để phát hiện sớm biến chứng.
1.3.2. Quản lý bệnh nhân bệnh nguyên bào nuôi ở Việt Nam
Nước ta chưa thành lập trung tâm bệnh nguyên bào nuôi.
Các bệnh viện tuyến huyện và tuyến tỉnh chưa có quy trình theo dõi
thường quy cho bệnh nhân sau chửa trứng do vậy các biến chứng
thành UNBN thường phát hiện muộn.


7
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG, THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
* Đối tượng nghiên cứu của mục tiêu 1
Bệnh nhân UNBN điều trị tại khoa Phụ ung thư BVPSTW
* Đối tượng nghiên cứu mục tiêu 2
Bệnh nhân chửa trứng điều trị tại khoa Phụ ung thư Bệnh
viện Phụ sản Trung ương và các cán bộ y tế ở 13 bệnh viện tuyến
tỉnh ở miền Bắc và miền Trung.
2.1.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
2.1.2.1. Thời gian nghiên cứu:
 Mục tiêu 1 từ 7/2015 đến 8/2016.
 Mục tiêu 2 từ 9/2016 đến 4/2018.
2.1.2.2. Địa điểm nghiên cứu
Mục tiêu 1 nghiên cứu thực hiện tại khoa Phụ ung thư Bệnh
viện Phụ sản Trung ương
Mục tiêu 2 sau khi thu thập thông tin bệnh nhân chửa trứng,
tiếp tục triển khai đào tạo cho cán bộ y tế ở các bệnh viện tỉnh, triển
khai khám quản lý bệnh nhân sau chửa trứng tại tuyến tỉnh.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
 Mục tiêu 1: Nghiên cứu là mô tả cắt ngang có phân tích.
 Mục tiêu 2: Can thiệp cộng đồng không đối chứng
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
 Mục tiêu 1: 201 bệnh nhân, chọn mẫu toàn bộ.
 Mục tiêu 2: 173 bệnh nhân, mẫu toàn bộ.


8
Bảng 2.1. Phân bố mẫu nghiên cứu (BN chửa trứng) theo tỉnh thành
Tỉnh

Số bệnh nhân

Tỉnh

Số bệnh nhân

Hà Nội

58

Hải Dương

7

Hưng Yên

14

Bắc Ninh

6

Nam Định

15

Bắc giang

7

Vĩnh Phúc

12

Ninh Bình

8

Yên Bái

14

Hà Tĩnh

7

Hà Nam

9

Quảng Ninh

3

Phú Thọ

13

Tổng số

173

2.2.3. Nội dung các biến số và các chỉ số nghiên cứu
* Mục tiêu 1
- Mô tả đặc điểm bệnh nhân UNBN
Các yếu tố dịch tễ học, Các yếu tố về thời gian phát hiện bệnh, Các
đặc điểm cận lâm sàng, …
- Mối liên quan giữa thời điểm, cách thức phát hiện biến chứng
UNBN với các giai đoạn của bệnh UNBN
Tỷ lệ bệnh nhân được thầy thuốc phát hiện nhờ theo dõi định
kỳ, tỷ lệ bệnh nhân khi có biến chứng mới đi khám, tỷ lệ bệnh nhân
sau chửa trứng, sau các thai nghén khác, tỷ lệ bệnh nhân UNBN theo
các giai đoạn theo FIGO, mối liên quan giữa các giai đoạn bệnh với
cách thức phát hiện bệnh.
* Mục tiêu 2
- Các giải pháp can thiệp:
Đào tạo lại các kiến thức về bệnh lý chửa trứng, UNBN cho
cán bộ y tế tại bệnh viện tuyến tỉnh. Triển khai khám theo dõi cho
bệnh nhân sau chửa trứng tại các bệnh viện có cán bộ y tế được đào
tạo nói trên. Đánh giá các biến chứng thành UNBN.
Đánh giá hiệu quả can thiệp: đào tạo (chỉ số hiệu quả); tổ


9
chức khám theo dõi sau chửa trứng (số bệnh viện đã tổ chức được, số
bệnh nhân được theo dõi sau chửa trứng tại tuyến tỉnh), thực hiện
khám theo dõi tới khi đủ 6 tháng hoặc đến khi có biến chứng UNBN;
đánh giá tỷ lệ biến chứng UNBN sau chửa trứng (tỷ lệ biến chứng
UNBN, các mức độ theo các giai đoạn theo FIGO; tỷ lệ biến chứng ở

2 loại CTTP và CTBP; tỷ lệ biến chứng theo nhóm tuổi, theo thời
gian, theo nồng độ βhCG huyết thanh; Thời gian βhCG huyết thanh
trở về giá trị âm tính).
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN UNBN TẠI BỆNH VIỆN
PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN
Bảng 3.3. Giai đoạn bệnh theo bảng điểm nguy cơ của FIGO (n=201)
Số bệnh nhân
Số bệnh nhân
và tỷ lệ %
và tỷ lệ %
Điểm FIGO
Điểm
thấp
FIGO cao
Số
Tỷ lệ
Số
Tỷ lệ
lượng
(%)
lượng
(%)
0
18
9,0
7
18
9,0

1
43
21,4
8
7
3,4
2
25
12,4
9
5
2,5
3
20
10,0
10
2
1,0
4
17
8,4
12
1
0,5
5
6
Tổng số
nguy cơ thấp

37

7

18,4
3,5

167

83,1

13

1

0,5

Tổng số
nguy cơ
cao

34

16,9

3.1.2. Một số yếu tố liên quan đến biến chứng UNBN
Bảng 3.8. Mối liên quan giữa tuân thủ theo dõi định kỳ sau điều trị
chửa trứng với giai đoạn bệnh UNBN (n=159)


10
UNBN

Nguy cơ cao

Nguy cơ thấp

OR

Số

Tỷ lệ

Số

Tỷ lệ

(95%

lượng

(%)

lượng

(%)

CI)

Không

19

70,4

8

29,6

42,41

Có

7

5,3

125

94,7

(13,79-

Tổng

26

16,4

133

83,6

130,41)

Tuân thủ

p

<
0,001

Bảng 3.9. Mối liên quan giữa tư vấn sau chửa trứng với giai đoạn
bệnh (n=159)
UNBN

Nguy cơ cao

Nguy cơ thấp

Số

Tỷ lệ

Số

Tỷ lệ

Tư vấn

lượng

(%)

lượng

(%)

Không

12

26,1

34

73,9

Có

14

12,4

99

87,6

Tổng

26

16,4

133

83,6

OR

p

(95% CI)

2,50
(1,05-5,92)

0,034

Bảng 3.10. Mối liên quan giữa giai đoạn bệnh UNBN với nơi điều trị
chửa trứng trước đó (n=159)
UNBN
Nơi

Nguy cơ cao

Nguy cơ thấp

Số

Tỷ lệ

Số

Tỷ lệ

lượng

(%)

lượng

(%)

Tuyến dưới

18

26,1

51

73,9

Trung ương

8

8,9

82

91,1

Tổng

26

16,4

133

83,4

điều trị

OR

p

(95% CI)

3,62
(1,45-8,93)

0,00
4


11
Bảng 3.12. Mô hình phân tích hồi quy đa biến
Yếu tố nguy cơ

OR (95%CI)

Không tuân thủ TD sau chửa trứng

p

69,21 (15,99-299,53)

< 0,001

Điều trị chửa trứng ở tuyến tỉnh

6,27 (1,34-29,39)

0,02

Thiếu máu

1,38 (0,38-5,02)

0,62

Không được tư vấn sau chửa trứng

0,19 (0,03-1,14)

0,07

3.2. KẾT QUẢ ĐÀO TẠO, TỔ CHỨC KHÁM THEO DÕI SAU

CHỬA TRỨNG VÀ MỨC ĐỘ BIẾN CHỨNG UNBN
Bảng 3.15. Kết quả triển khai khám, theo dõi cho bệnh nhân sau điều
trị chửa trứng ở tuyến tỉnh
Trước can

Sau can

thiệp

thiệp

3 tỉnh

12 tỉnh

Chưa đầy

Đủ và

Chất lượng khám

đủ, chưa

đúng quy

tại tuyến tỉnh

đúng quy

trình

Chỉ số đánh giá
Số tỉnh

Hiệu quả
Tăng

có triển khai khám
Mới

trình
Số bệnh nhân theo dõi
đầy đủ tại tuyến tỉnh,

Tăng
Không có

35/173

không đến tuyến trên

đi lại

Số bệnh nhân chỉ theo
dõi tại BVPSTW sau
chửa trứng

Giảm chi phí

62/173

Hầu hết

Giảm quá tải
tuyến Trung
ương

Bảng 3.16. Đánh giá sự tuân thủ theo dõi của bệnh nhân sau chửa
trứng


12
Nội dung đánh giá

Số

Tỷ lệ

lượng

(%)

98

56,6

31

17,9

16

9,3

22

12,7

3

1,7

Bệnh nhân tự đi khám và theo dõi đúng lịch trình
Số bệnh nhân cần nhắc nhở 1 lần
Bệnh nhân

mới đi khám

không tự theo

Số bệnh nhân cần nhắc nhở nhiều

dõi sau điều

lần mới đi khám

trị chửa trứng

Số bệnh nhân nhận được hỗ trợ về
tài chính mới đi khám
Số bệnh nhân có dấu hiệu bất thường

mới đi khám

Bệnh nhân có Số bệnh nhân giữ thai
thai < 6 tháng
Số bệnh nhân bỏ thai (rời nhóm n.c)

3

1,7

3

1,7

Số bệnh nhân bỏ theo dõi (rời khỏi nhóm n.c)

5

2,9

173

100

Tổng số bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nhóm nghiên cứu
3.2.2.2. Đặc điểm về biến chứng UNBN sau chửa trứng

Bảng 3.23 . Tỷ lệ biến chứng UNBN sau chửa trứng liên quan với
loại chửa trứng
Có

UNBN

Không

OR

Số

Tỷ lệ

Số

Tỷ lệ

(95%

lượng

(%)

lượng

(%)

CI)

CTTP

31

27,0

84

73,0

4,98

CTBP

4

6,9

54

93,1

(1,7-

Tổng

35

20,2

138

79,8

14,9)

Loại CT

p

0,002

Trong số 35 bệnh nhân bị biến chứng UNBN sau chửa trứng, số bệnh
nhân CTTP chiếm đa số. Trong số các bệnh nhân CTBP, tỷ lệ bệnh


13
nhân có biến chứng UNBN sau chửa trứng rất thấp so với tỷ lệ bệnh
nhân không có biến chứng UNBN (6,9% so với 93,1%).
Bảng 3.27. Mối liên quan biến chứng UNBN với tuổi ở mốc 40
UNBN

Có

Không

OR

Số

Tỷ lệ

Số

Tỷ lệ

lượng

(%)

lượng

(%)

≥ 40

14

35,0

26

65,0

< 40

21

15,8

112

84,2

Tổng số

35

20,2

138

79,8

Tuổi

(95%

p

CI)

2,87
(1,3-6,4)

0,008

Bảng 3.31. Mối liên quan giữa biến chứng UNBN với ngưỡng nồng
độ βhCG huyết thanh 300.000 IU/L
UNBN

Có biến

Không biến

chứng

chứng

OR
(95%

βhCG

Số

Tỷ lệ

Số

Tỷ lệ

(IU/L)

lượng

(%)

lượng

(%)

≥ 300.000

13

33,3

26

66,7

< 300.000

22

16,4

112

83,6

Tổng số

35

20,2

138

79,8

p

CI)

2,55
(1,1-5,7)

0,021


14

Biểu đồ 3.9. Thời gian nồng độ βhCG về âm tính theo loại chửa
trứng (n=138)
Bảng 3.32. Đánh giá biến chứng UNBN theo bảng điểm FIGO
Điểm nguy cơ FIGO

Số lượng

Tỷ lệ (%)

0

17

48,6

1

10

28,6

2

6

17,1

3

2

5,7

Tổng số

35

100,0

Biểu đồ 3.10. Thời gian xuất hiện UNBN (n=35)

Tuần


15
Bảng 3.33. So sánh biến chứng UNBN sau chửa trứng ở 2 nhóm
bệnh nhân trước và sau can thiệp theo điểm số FIGO
Trước can thiệp
Điểm

Sau can thiệp

Tỷ lệ

Số lượng

Tỷ lệ

p

FIGO

Số lượng

0

18

11,3

17

48,6

0,016

1

37

23,3

10

28,6

0,73

2

20

12,6

6

17,1

0,78

3

13

8,2

2

5,7

0,9

≥4

71

44,6

0

0

Tổng số

159

100

35

100

(%)

(%)

Bảng 3.34. Phân tích đa biến các yếu tố liên quan đến biến chứng
UNBN
Các yếu tố nguy cơ

OR

95% CI

p

Tuổi (> 40)

2,45

1,06 - 5,65

0,035

3,92

1,28 - 12,0

0,017

2,09

0,89 - 4,90

0,088

Loại giải phẫu bệnh
(CTTP)
βhCG (> 300.000 IU/L)

16
CHƯƠNG 4
BÀN LUẬN
4.1. THỰC TRẠNG BỆNH NHÂN UNBN
4.1.1. Tình hình chung của bệnh nhân UNBN tại Bệnh viện Phụ
sản Trung ương
Bệnh viện Phụ sản Trung ương là bệnh viện tuyến cuối của chuyên
ngành phụ sản. Nhiều bệnh nhân nhập viện khi đã ở giai đoạn nặng do
trước đó không được theo dõi khám địn kỳ sau khi mắc chửa trứng.
4.1.2. Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
 Tuổi trung bình của bệnh nhân là 34,28 tuổi.
 79,1% bệnh nhân có tiền sử là chửa trứng trước đó.
 Bệnh nhân sống ở vùng nông thôn và miền núi chiếm 78,6%.
 Tỷ lệ bệnh nhân có di căn ngài tử cung chiếm 12,4%.
 Tỷ lệ bệnh nhân có kết quả giải phẫu bệnh là chửa trứng xâm
lấn trong số các bệnh nhân có giải phẫu bệnh là 50%, là ung thư
nguyên bào nuôi chiếm 27,1%.
 Tỷ lệ bệnh nhân nhóm nguy cơ cao với điểm số FIGO ≥7 điểm
chiếm 16,9%, tỷ lệ bệnh nhân có điểm số FIGO ≥5 điểm có tới
38,9%.
4.1.3. Các yếu tố liên quan đến mức độ bệnh
4.1.3.1. Nhóm tuổi và nghề nghiệp của bệnh nhân
Khi đánh giá mối liên quan giữa các nhóm tuổi, nghề nghiệp,
nơi sinh sống và mức độ nặng nhẹ của biến chứng UNBN, chúng tôi
thấy không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
4.1.3.2. Vấn đề không tuân thủ theo dõi sau điều trị chửa trứng
Hầu hết các bệnh nhân UNBN nguy cơ cao đều không tuân
thủ theo dõi sau điều trị chửa trứng. Những bệnh nhân này một phần

chưa có hiểu biết đầy đủ về nguy cơ biến chứng UNBN sau chửa
trứng do thiếu sự tư vấn, một phần vì khó khăn trong việc tiếp cận


17
với cơ sở y tế đủ khả năng thực hiện được công tác theo dõi sau chửa
trứng. Tỷ lệ bệnh nhân UNBN nguy cơ cao ở nhóm không tuân thủ
theo dõi lên tới 70%.
Bệnh nhân không tuân thủ theo dõi sau điều trị chửa trứng có
nguy cơ bị biến chứng UNBN ở giai đoạn nặng cao hơn 42 lần so với
bệnh nhân tuân thủ theo dõi (95% CI: 13,8 – 130,4).
4.1.3.3. Vấn đề thiếu tư vấn sau điều trị chửa trứng
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy: bệnh nhân không được tư
vấn sau chửa trứng khi bị biến chứng UNBN có nguy cơ trở thành
UNBN nguy cơ cao gấp 2,5 lần so với nhóm được tư vấn (95% CI:
1,1-5,9).
4.1.3.4. Nơi điều trị chửa trứng trước đó
Nhóm bệnh nhân xử trí chửa trứng ở tuyến trung ương có tỷ lệ
biến chứng UNBN nguy cơ cao ít hơn đáng kể so với nhóm xử trí ở các
tuyến cơ sở. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê p <0,05. Nguy cơ
mắc UNBN giai đoạn nặng của nhóm xử trí chửa trứng ở tuyến cơ sở
cao gấp 3,62 lần nhóm điều trị ở tuyến trung ương (95% CI: 1,45-8,93).
4.2. HIỆU QUẢ CÁC CAN THIỆP TRÊN CÁN BỘ Y TẾ, CƠ SỞ Y
TẾ VÀ TRÊN BỆNH NHÂN
4.2.1. Hiệu quả trên cán bộ y tế sau đào tạo và các cơ sở y tế
tuyến tỉnh
Do đặc thù nước ta còn nhiều khó khăn, dân trí thấp, hoàn
cảnh – kinh tế văn hóa nhiều nơi còn thấp, mặt khác chưa có trung
tâm UNBN để chuyên trách quản lý nhóm bệnh nhân này. Bệnh chửa
trứng và UNBN chưa đủ phổ biến để các cán bộ y tế quan tâm và cập

nhật kiến thức trong thực hành lâm sàng thường quy. Do vậy, việc
đào tạo lại kiến thức cho cán bộ y tế tuyến dưới là rất cần thiết. Việc
tổ chức các lớp đào tạo ở tuyến tỉnh theo từng nhóm khoảng 20


18
người đã mang lại kết quả cập nhật kiến thức. Chỉ số hiệu quả đào
tạo nâng cao kiến thức ở các tỉnh đều cao.
Sau khi đào tạo lại kiến thức và triển khai khám bệnh nhân
sau chửa trứng, tất cả các tỉnh đã có thể thực hiện được công việc
này. Kết quả là nhiều bệnh nhân khi chẩn đoán chửa trứng, thay vì
phải lên tuyến trung ương điều trị như trước đây, nay có thể quay lại
tuyến tỉnh để theo dõi biến chứng UNBN. 2/3 số bệnh nhân chửa
trứng đã được khám ở tuyến tỉnh một cách đầy đủ theo đúng quy
trình. Còn 1/3 số bệnh nhân do gần BVPSTW hoặc thuận tiện trong
việc đi lại nên vẫn tiếp tục theo dõi ở trung ương. Với sự tiện lợi và
điều kiện y tế sẵn có ở các bệnh viện tuyến tỉnh cùng với sự hỗ trợ
khi cần thiết, hầu hết bệnh nhân sau điều trị chửa trứng ở BVPSTW
đã được theo dõi đầy đủ để phát hiện kịp thời các biến chứng.
4.2.2. Biến chứng UNBN sau chửa trứng
4.2.2.1. Một số đặc điểm của nhóm bệnh nhân chửa trứng
Tỷ lệ CTTP trong nghiên cứu này là 66,5% tổng số bệnh
nhân chửa trứng.
Tuổi trung bình của bệnh nhân chửa trứng ở nghiên cứu của
chúng tôi 31,05 ± 1,0 tuổi.
Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, 122/173 bệnh nhân
có nồng độ βhCG huyết thanh > 100.000 IU/L.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ bệnh nhân được
nạo hút trứng chiếm đa số với 125/173 bệnh nhân, tương đương
72,25%.

4.2.2.2. Một số đặc điểm về biến chứng UNBN
* Tỷ lệ biến chứng UNBN sau chửa trứng
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đương với kết
quả nghiên cứu về bệnh NBN trong 20 năm tại Pháp: tỷ lệ biến
chứng UNBN sau chửa trứng là 18,95%.


19
* Thời gian xuất hiện biến chứng UNBN
Thời gian trung bình để phát hiện biến chứng UNBN dựa
vào diễn biến nồng độ βhCG huyết thanh là 6,86 ± 2,3 tuần. Thời
gian phát hiện sớm nhất là 3 tuần và thời gian muộn nhất là 12 tuần.
Thời gian phát hiện biến chứng UNBN dựa vào diễn biến
của nồng độ βhCG huyết thanh sau điều trị chửa trứng đối với CTTP
là 6,34 ± 2,2 tuần và CTBP dài hơn: 7,75 ± 3,3 tuần. Tuy nhiên, sự
khác biệt về thời gian này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
* Nồng độ βhCG huyết thanh khi xuất hiện biến chứng UNBN
Kết quả nghiên cứu cho thấy nồng độ βhCG huyết thanh khi
xuất hiện biến chứng UNBN trung bình là 3.433 ± 516 đơn vị/L, giá
trị thấp nhất là 15 IU/L và giá trị cao nhất là 70.400 IU/L.
Nồng độ βhCG huyết thanh thấp thường gặp ở những bệnh
nhân xuất hiện biến chứng UNBN muộn, khi βhCG huyết thanh đã
gần về âm tính. Ngược lại, nồng độ βhCG cao thường gặp ở những
bệnh nhân xuất hiện biến chứng UNBN khi mới nạo hút thai trứng
được vài tuần - thời điểm nồng độ βhCG chưa giảm thấp. Như vậy,
nồng độ βhCG huyết thanh khi chẩn đoán biến chứng UNBN có sự
dao động lớn, phụ thuộc thời điểm xảy ra biến chứng sớm hay muộn
so với thời điểm nạo hút thai trứng.
* Thời gian βhCG huyết thanh trở về âm tính
Thời gian trở về âm tính của nồng độ βhCG huyết thanh sau

chửa trứng trung bình là 7,17 ± 2,25 tuần; sớm nhất là 3 tuần và
muộn nhất là 17 tuần.
Thời gian nồng độ βhCG huyết thanh trở về âm tính sau
CTTP là 7,56 ± 2,33 tuần, lâu hơn so với CTBP (6,57 ± 1,99 tuần).
Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
4.2.2.3. Các yếu tố liên quan đến biến chứng UNBN
* Tuổi


20
Ở kết quả nghiên cứu này, nhóm tuổi ≥40 tuổi có nguy cơ bị
biến chứng UNBN sau chửa trứng cao hơn nhóm tuổi <40 là 2,87
lần, (95% CI: 1,3 – 6,4). Khi tuổi bệnh nhân ≥50, nguy cơ biến
chứng UNBN sau chửa trứng tương ứng cũng cao hơn 4,55 lần (95%
CI: 1,4 – 15,1).
* Loại chửa trứng
Theo nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ biến chứng thành
UNBN của CTTP cao hơn CTBP 4,98 lần (95% CI: 1,7 – 14,9).
* Nồng độ βhCG huyết thanh cao thời điểm trước nạo hút trứng
Khi phân tích đơn biến, nguy cơ biến chứng UNBN sau chửa
trứng ở 2 nhóm bệnh nhân có nồng độ βhCG huyết thanh >150.000
IU/L và <150.000 IU/L không có sự khác biệt có ý nghĩa (p >0,05).
Tuy nhiên, nguy cơ này ở 2 nhóm bệnh nhân có nồng độ βhCG
>300.000 IU/L và <300.000 IU/L có sự khác nhau rõ rệt với p <0,05.
Bệnh nhân có nồng độ βhCG huyết thanh >300.000 IU/L nguy cơ
biến chứng UNBN lớn hơn nhóm còn lại 2,55 lần (95% CI: 1,1 –
5,7).
* Giai đoạn của biến chứng UNBN sau chửa trứng
Tất cả 35 bệnh nhân có biến chứng UNBN sau chửa trứng
đều được phát hiện dựa trên sự biến đổi nồng độ βhCG huyết thanh

(tăng hoặc giảm chậm dạng bình nguyên). Tỷ lệ 100% bệnh nhân có
điểm nguy cơ thấp ≤3 điểm. Trong đó, gần 50% bệnh nhân biến
chứng UNBN này có điểm số nguy cơ 0 điểm. Hai bệnh nhân có
điểm số nguy cơ theo FIGO cao nhất là 3 điểm.


21
4.3. ĐÁNH GIÁ TÍNH KHẢ THI VÀ BỀN VỮNG CỦA CÁC CAN
THIỆP
4.3.1. Đào tạo lại định kỳ cho cán bộ y tế tuyến tỉnh
Công tác đào tạo cho các bệnh viện tuyến tỉnh đã trở thành
một trong các nhiệm vụ của BVPSTW. Việc đào tạo lại các kiến thức
về bệnh NBN được lồng ghép vào nhiệm vụ chỉ đạo tuyến.
4.3.2. Tổ chức và giám sát việc khám định kỳ cho bệnh nhân sau
chửa trứng
Triển khai được việc khám và xét nghiệm cho bệnh nhân sau
chửa trứng ở các bệnh viện tuyến tỉnh là việc hoàn toàn có tính khả
thi. Các bệnh viện tuyến tỉnh hiện nay đều có trang bị đầy đủ các
phương tiện như: máy siêu âm, máy xét nghiệm sinh hóa để có thể
siêu âm và định lượng được nồng độ βhCG huyết thanh cho các bệnh
nhân sau chửa trứng.
Cùng với kiến thức về bệnh NBN cũng như sự hỗ trợ từ phía
BVPSTW, các cán bộ y tế tuyến tỉnh có thể thực hiện được công tác
khám và theo dõi cho bệnh nhân sau điều trị chửa trứng mà không
gặp nhiều khó khăn.
4.3.3. Hỗ trợ bệnh nhân trong trường hợp cần thiết
Thu thập được các thông tin về bệnh nhân và hoàn cảnh cụ
thể sẽ giúp phân loại và là cơ sở để hỗ trợ cho những bệnh nhân này
khi cần thiết. Việc hỗ trợ này cần được kết hợp với các phòng công
tác xã hội của các bệnh viện.

4.3.4. Tư vấn kỹ cho bệnh nhân khi điều trị chửa trứng
Khi thăm khám và điều trị cho bệnh nhân chửa trứng, việc
cần làm để bệnh nhân hiểu được nguy cơ biến chứng UNBN và có ý
thức tuân thủ việc khám theo dõi đầy đủ sau chửa trứng là khâu tư
vấn.


22
Tư vấn cũng cần bao gồm lịch trình khám với tần suất 2
tuần/lần tới khi nồng độ βhCG huyết thanh về âm tính, sau đó tần
suất thưa dần 1 tháng/lần và kéo dài tới khi đủ 6 tháng. Ngoài ra,
kiến thức về biện pháp tránh thai cũng cần được cung cấp cho bệnh
nhân trong quá trình tư vấn.
KẾT LUẬN
1. Thực trạng bệnh nhân UNBN tại Bệnh viện Phụ sản Trung
ương (năm 2015-2016)
Kết quả nghiên cứu trên 201 bệnh nhân UNBN vào điều trị
trong thời gian hơn một năm cho thấy:
- Bệnh UNBN thường xuất hiện sau chửa trứng (79,1%), tỷ
lệ bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ cao xếp theo điểm FIGO ≥7 điểm
tới 16,9%, điểm FIGO ≥ 4 điểm chiếm tới 47,3%. Tình trạng này dẫn
tới số bệnh nhân phải áp dụng phác đồ điều trị đa hóa chất lên tới
20,9% và tỷ lệ bệnh nhân phải cắt tử cung 47,8%.
- Các yếu tố được coi là nguyên nhân của tình trạng tăng tỷ
lệ nhóm nguy cơ cao - tiên lượng nặng của bệnh nhân u nguyên bào
nuôi sau chửa trứng bao gồm: không được tư vấn đầy đủ (OR=2,5;
95% CI: 1,01-5,92), không theo dõi định kỳ sau chửa trứng (OR=42;
95% CI: 13,79-130,41).
2. Các giải pháp can thiệp ở tuyến tỉnh có tính khả thi, có tác
dụng thay đổi kiến thức, xây dựng được mạng lưới điều trị theo

dõi và phát hiện sớm biến chứng UNBN sau can thiệp
Việc đào tạo lại cho cán bộ y tế đã cung cấp kiến thức cho
cán bộ y tế một cách hệ thống về bệnh nguyên bào nuôi với Chỉ số
hiệu quả cao.
Việc tổ chức thực hiện ở tuyến tỉnh đã có hiệu quả thu hút
được lượng bệnh nhân đến khám và theo dõi sau chửa trứng. Tỷ lệ


23
bệnh nhân được khám theo dõi ở tuyến tỉnh 67%, tỷ lệ bệnh nhân bỏ
theo dõi chỉ là 2,81%.
Các can thiệp thực hiện ở tuyến tỉnh có tính khả thi và bền
vững.
Nhờ theo dõi và quản lý chặt chẽ các bệnh nhân sau chửa
trứng đã phát hiện 35 bệnh nhân biến chứng UNBN, tỷ lệ biến
chứng: 20,2%.
Tất cả các biến chứng đều ở giai đoạn sớm. Tỷ lệ bệnh nhân
có điểm nguy cơ theo FIGO từng nhóm lần lượt là: 0 điểm 48,6%, 1
điểm 28,6%, không có bệnh nhân nào có điểm nguy cơ ≥ 4 điểm.
Thời gian xuất hiện biến chứng UNBN sau chửa trứng trung
bình là 6,86 tuần.
Thời gian βhCG huyết thanh về âm tính là 7,17 tuần, trong
đó nhóm chửa trứng toàn phần nhanh hơn 6,57 tuần so với 7,56 tuần
của chửa trứng bán phần (p < 0,05).
So sánh với nhóm bệnh nhân UNBN sau chửa trứng trước
khi can thiệp, tỷ lệ bệnh nhân mắc u nguyên bào nuôi nguy cơ cao
tiên lượng nặng thấp hơn rõ rệt (p < 0,01).
Các yếu tố nguy cơ biến chứng UNBNcủa chửa trứng: tuổi >
40 (OR=2,87; 95% CI: 1,3 – 6,4), βhCG huyết thanh cao ≥ 300.000
IU/L (OR=2,55; 95% CI: 1,1 – 5,7) và loại chửa trứng toàn phần

(OR=4,98; 95% CI: 1,7 – 14,9).


24
KIẾN NGHỊ
1. Đối với các bệnh viện tuyến tỉnh
Tiếp tục phối hợp với BVPSTW để chủ động thực hiện tốt
việc quản lý, theo dõi cho bệnh nhân sau điều trị chửa trứng.
Khi tuyến tỉnh thực hiện tốt sẽ giúp đỡ cho tuyến huyện
cùng thực hiện để tạo mạng lưới rộng khắp giúp người bệnh thuận
tiện trong việc khám và theo dõi sau chửa trứng.
2. Đối với BVPSTW
Tổ chức chỉ đạo tuyến giúp cho tuyến tỉnh duy trì được hoạt
động quản lý, theo dõi bệnh nhân sau chửa trứng.
Nên thay đổi quy trình theo dõi sau chửa trứng ở Việt Nam
hiện nay. Thời gian theo dõi đối với CTTP nên áp dụng là 6 tháng và
đối với CTBP là 3 tháng thay vì 1 đến 2 năm như hiện nay.
3. Đối với Bộ Y tế
Xây dựng trung tâm UNBN của Việt Nam để thuận tiện và
nâng cao hiệu quả cho việc quản lý nhóm bệnh nhân chửa trứng UNBN trên phạm vi tỉnh thành và toàn quốc.