6 VIEM

10/11/18

Chương 5: VIÊM

PGS.TS. Nguyễn Văn Khanh
BSTY. Lê Nguyễn Phương Khanh

ThS. Nguyễn Văn Nhã

1

KHÁI NIỆM

1. Khái niệm
2. Nguyên nhân gây viêm

• Viêm là một đáp ứng bảo vệ cơ thể của hệ miễn dịch
trước sự tấn công của một tác nhân bên ngoài (vi sinh
vật, tác nhân hóa, lý) hoặc của tác nhân bên trong (hoại
tử do thiếu máu cục bộ, bệnh tự miễn). Đây là một đáp
ứng miễn dịch tự nhiên. Quá trình viêm thường kèm
theo các triệu chứng sưng, nóng, đỏ, đau và mất chức
năng.

3. Những biến đổi chính của mô trong phản ứng
viêm

4. Xếp loại viêm
5. Quan hệ giữa phản ứng viêm và cơ thể

6. Các yếu tố làm thay đổi chất lượng đáp ứng hồi

phục trong viêm
7. Sự lành vết thương
8. Ý nghĩa phản ứng viêm

9. Nguyên tắc xử trí ổ viêm

2

3

• Viêm là một phản ứng tại chỗ của các mạch máu, tổ
chức liên kết và hệ thần kinh đối với nhân tố gây bệnh
(Ado, 1973).
• Viêm là một phản ứng bảo vệ của cơ thể mà nền tảng
của nó là phản ứng tế bào. (Vũ Triệu An)
4

1


10/11/18

1. NGUYÊN NHÂN GÂY VIÊM

MỤC ĐÍCH

1.1. Nguyên nhân bên ngoài:

Tiêu diệt và cô lập chất gây viêm không cho lan tràn trong
cơ thể

• Cơ học: sây sát, chấn thương
• Vật lý: nhiệt độ, tia xạ

• Hóa học: acid, kiềm mạnh, thuốc trừ sâu, các độc tố
Tái thiết sửa chửa vùng bị thương tổn và đưa cơ quan trở
lại trạng thái bình thường

• Sinh học: v irus, vi khuẩn, ký s inh tr ùng đơn bào, đa
bào hay nấm …
1.2. Nguyên nhân bên trong:
Thiếu oxy tại c hỗ, hoại tử mô, xuất huy ết, rối loạn thần
kinh dinh dưỡng gây tắc mạch, phản ứng kết hợp
KN-KT (viêm cầu thận)

5

6

2. NHỮNG BIẾN ĐỔI CHÍNH CỦA MÔ
TRONG PHẢN ỨNG VIÊM
1.1. Các biến đổi tuần hoàn:
a. Các biến đổi trong mạch máu

Tiểu động mạch co thắt chớp nhoáng  ĐM, TM,
MMạch giãn ra  năng lực thẩm thấu nội bì gia
tăng, huyết tương, HC và BC sẽ xuyên mạch

8

2


10/11/18

b. Gia tăng lưu thông máu

c. Sự thoát mạch của huyết tương

Tác dụng: ccấp năng lượng cho nhu cầu hoạt
động tại ổ viêm, đưa nhiều BC tới ổ viêm

• Khi mô viêm, áp suất thẩm thấu mạch máu gia tăng,
huyết tương sẽ ra khỏi mạch vào trong vùng viêm

• Nhiệm vụ:
Phản ứng tuần hoàn quá mạ nh sẽ dẫn tới các rối
loạn: giãn mạch cực độ, dòng máu chảy chậm
dần, rồi ứ máu làm mất tuần hoàn từ động mạch
sang tĩnh mạch, thiếu oxy, gây rối loạn chuyển
hóa nghiêm trọng, tổn thương tổ c hức và viêm
phát triển toàn diện.

9

d. Sự di cư của bạch cầu
• Vùng di cư: nơi tiếp giáp giữa mao quản và
tĩnh mạch
(1) áp suất huyết ở mức thấp nhất
(2) mức lưu thông máu chậm nhất

(3) trương lực tế bào máu lớn nhất
(4) bạch cầu ứng tố dễ khuếch tán qua vách
mao quản để lôi cuốn bạch cầu
e. Sự thoát mạch của hồng cầu (thoát mạch,
vỡ mạch)
11

Đem dưỡng chất

Pha loãng hoặc làm tan chất gây viêm
Mang các phương tiện phòng thủ thể dịch của c ơ thể
tới chỗ viêm ( các kháng thể) để phụ giúp bạch cầu
chống chất gây viêm
Tạo ra sợi huyết để vây bọc chất gây viêm và tạo một
khung để chống đỡ các sinh huyết quản bào và
nguyên bào sợi trong diễn tiến tái thiết
10

1.2. Phản ứng tế bào trong viêm
a. Bạch cầu xuyên mạch (hiện tượng thoát mạch)
Hiện tượng hóa ứng động: bạch cầu vận động hướng
tới ổ viêm
Hóa ứng dương: tác dụng thu hút, tập trung bạch cầu
tới tổ chức viêm (do ổ viêm có một số chất có tác
dụng gây hóa ứng động như v i trùng, các sản
phẩm do v i trùng hủy hoại và rối loạn chuyển hóa
tạo nên)

13

3


10/11/18

Hiện tượng thực bào

b. Bạch cầu thực bào
Tại ổ v iêm bạc h cầu tham gia thực bào tiêu diệt c ác
yếu tố gây viêm

Thực bào là hiện tượng bạch cầu nuốt và tiêu hóa đối
tượng thực bào

a.

Bạch cầu chết sẽ giải phóng nhiều men từ lysosom
như pr oteaza, catalaza, lipaza ( nhóm men
hydrolaz a), tác dụng diệt tr ùng, giải độc tố, trực tiếp
làm tăng thấm mạch, làm tổn thương tổ chức, hoạt
hóa các kinin huy ết tương, tạo điều kiện hình thành
prostaglandin, gây tăng thấm mạch và gây phù rất
mạnh

Đối tượng thực bào:

Tất cả các vi trùng và các mảnh tế bào bị phân hủy tại ổ
viêm, 5 khả năng xảy ra sau khi thực bào:

14

1)

Bị tiêu đi: nhờ các lysosome – chứa hydrolaza axit

2)

Tồn tại lâu trong tế bào (bụi than trong tế bào ở phổi),
chất hemosiderin ở gan (bệnh xơ gan nhiễm sắt)

3)

Theo thực bào đi nơi khá c gây những chỗ viêm mới
(lao mãn tính)

4)

Thoát ra khỏi đại thực bào mà đại thực bào không chết

5)

Làm chết thực bào (vi trùng lao, liên cầu khuẩn)

15

Các tế bào trong phản ứng viêm

b. Môi trường ảnh hưởng đến thực bào:
Yếu tố tăng cường

Yếu tố ức chế

a. Bạch cầu trung tính (Neutrophils)

-Nhiệt độ 37 -

-Nhiệt độ

•

Là hàng rào phòng thủ tế bào chủ yếu của cơ thể,
nhất là tr ong 3 - 4 ngày đầu sau khi chất gây v iêm
xâm nhập, thấy rõ trong viêm có mủ.

39oC

-pH trung tính

40oC

-pH 6,6

-Huyết tương có bổ thể Opsonin -Tia phóng xạ mạnh

-Các ion Ca++, Na+

-Chất nhày dạ dày

•

-Cafêin, v.v...

-Thuốc ngủ, thuốc
mê, corticoid v.v...

Gia tăng cả nơi bị viêm lẫn tr ong mạch máu ( Hiện
tượng bội bạch cầu leucocytosis)

•

Giảm: dịch tả heo cấp tính (leukopenia)

16

17

4


10/11/18

b. Bạch cầu ái toan (Eosinophil)
Tăng: dị ứng, các bệnh do ký sinh trùng (giun
đũa, giun xoăn, sán lá gan...)
c. Bạch cầu ưa kiềm (Basophil)
Chiếm 0,5 - 1% tổng số bạch cầu trong máu, di
chuyển chậm và không thực bào.
Khi nằm trong mô được gọi là tế bào Mast.

d. Lympho bào (bạch cầu lympho)

• 2.000 - 7.000/mm3 máu ( 40 - 60% Σ BC tr ong máu),
không thực bào, liên hệ tới hệ thống phòng thủ thể
dịch và sản xuất kháng thể.
• Chỉ tăng số lượng dần dần khi diễn tiến viêm kéo
dài và trở thành yếu tố quan trọng trong v iêm mãn
tính
• Thường ở quanh mạch máu và có nhiều ở bệnh
tích của các bệnh do s iêu vi, tụ quanh mạch máu
trong hệ thần kinh trung ương.

18

e. Tương bào (Plasmocyte)
• Sản xuất kháng thể
• Thường gặp tr ong viêm mãn tính ở đường s inh
dục thú c ái, lớp đệm liên kết của ruột và mô liên
kết kẽ của thận

f. Đại thực bào (macrophage)
• Bạch cầu đơn nhân ( Monocyte), chiếm khoảng 1
- 5% BC trong máu.
• Có mặt ở chỗ viêm sau 48 - 72 giờ, được gọi là
tuyến phòng thủ tế bào thứ hai
• Có rất nhiều tr ong các viêm mãn tính dai dẳng
(lao, giả lao, nấm). Các đại thực bào có thể kết
hợp vào nhau để tạo ra tế bào khổng lồ khi cần
20
thiết.

19

g. Tế bào khổng lồ (Giant cell)
• Do nhiều đại thực bào hợp lại

• Có chức năng thực bào lớn
• Thường gặp trong bệnh tích của những bệnh
truyền nhiễm mãn tính như bệnh lao, bệnh do
nấm: Blastomycosis, Actinomycosis... Tế bào
khổng lồ s ẽ bao bọc và thực bào khối mô hoại
tử bã đậu.

21

5


10/11/18

1.3. Tiết chất viêm (dịch rỉ viêm ) (Exsudate)
Là sản phẩm tiết tại vùng v iêm: nước, các thành
phần hữu hình và hòa tan khác

b. Thành phần tiết chất viêm có thể chia làm 2 nhóm:
• Từ m áu thoát ra: nước, muối, protein, tế bào
• Các chất m ới được hình thành

a.Cơ chế hình thành tiết chất viêm:

do rối loạn chuyển hóa và tổn thương tổ chức:
Các chất hóa học trung gian: histamin, serotonin…

do 3 yếu tố chính
1)Tăng áp lực thủy tĩnh tr ong các mạch máu tại ổ
viêm

Các kinin huyết tương: bradykinin, kalidin

Các chất tiết: leukotaxin, pyrexin…

2)Tăng tính thấm thành mạch là y ếu tố quan tr ọng
nhất – giãn mạch
3)Tăng áp lực thẩm thấu và áp lực keo ở mô bào
22

23

Phân biệt tiết chất viêm và thấm dịch
Thấm dịch
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Trong
Nhẹ, loãng
Không mùi

Màu giống nước, v àng lợt
pH kiềm
Tỷ trọng 1,015 hay thấp hơn
Chứa ít đạm, dưới 3%
Không đông, chứa v ài sợi
huy ết
9. Số tế bào máu ít
10.Không có v i trùng
11.Chứa ít men
12.Không có liên hệ v iêm
24

Tiết chất viêm
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Đục
Đặc như kem
Có thể có mùi
Màu trắng v àng hay đỏ
pH acid
Tỷ trọng 1,018 hay cao hơn
Chứa nhiều đạm, trên 4%
Đông đặc

9. Số tế bào máu nhiều
10.Có thể có v i trùng
11.Chứa nhiều men
12.Liên hệ v iêm
25

6


10/11/18

2.2. Xếp loại viêm theo thành phần chính của

2. XẾP LOẠI VIÊM
2.1. Xếp loại viêm theo m ức độ phản ứng
a. Phản ứng đủ:
Nguyên nhân gây viêm được tiêu diệt sớm và sự lành
lặn của mô ngay sau đó.
b. Phản ứng thiếu:
Không đủ sức tiêu diệt nguyên nhân gây viêm và mô
không lành lại: lao, nhiễm trùng Staphylococcus trên
chó, biên trùng (Anaplasnosis) trên trâu, bò, sẩy thai
truyền nhiễm (Brucellosis) ở heo, bò...
c. Phản ứng quá mức:
Phản ứng viêm mảnh liệt có thể làm thú chết: chứng
viêm phổi của thú non
26

tiết chất

a. Viêm sung huyết
b. Viêm xuất huyết
c. Viêm thanh dịch
d. Viêm nhầy

e. Viêm thanh dịch – sợi huyêt
f. Viêm sợi huyết
g. Viêm có mũ
h. Viêm tạo u hạt
i.

Viêm dị ứng

j. Viêm sinh huyết khối
k. Viêm hoại thư

27

2.2. Xếp loại viêm theo thành phần chính của
tiết chất
a. Viêm sung huyết
Là loại viêm trong đó nổi bật nhất là hiện tượng sung huyết
tĩnh mạch, loại viêm này thường gây bởi các nhân gây
bệnh nặng, cấp tính (đóng dấu son, E.coli)
•
Đại thể
- Cơ quan nhuộm màu đỏ lan rộng
- Mạch máu nổi trên mô liên kết và các thanh mạc.
-Trên các niêm mạc như xoang mũi hay ruột thường có
tăng tiết chất nhầy.

•
Vi thể
- Tiểu động mạch, mao mạch và tiểu tĩnh mạch giãn ra,
bên trong ứ đầy hồng cầu
28

29

7


10/11/18

b. Viêm xuất huyết
• Là thể quá cấp của viêm sung huyết, ngoài sung
huyết còn có hiện tượng xuất huyết

• Yếu tố gây viêm :
Hóa chất (arsenic, chloroform), vi trùng (thán thư,
nhiệt thán, tụ huyết trùng), dịch tả heo, hồng lỵ heo,
cầu trùng gà…
• Đại thể: Bệnh tích xung huyết thường kết hợp với
đốm xuất huyết lan rộng hoặc phân tán; cơ quan có
các đốm đỏ, điểm đỏ nổi lên như vân cẩm thạch.
• Vi thể: Các mạch máu sung huyết, kèm theo nhiều
hồng cầu ở ngoài mạch và lan tràn trong mô liên
kết. Nếu xuất huyết nặng, hồng cầu sẽ che lấp cấu
trúc cơ quan.
30

31

c. Viêm thanh dịch (serous inflammation)
• Tiết chất viêm có nhiều dịch lỏng, trong
màu vàng chanh hay màu hổ phách

• Dịch này xâm nhập vào mô liên kết lỏng
lẻo hay phế nang phổi hoặc tích tụ trong
các xoang thanh mạc. Trong trường hợp
nặng có thể có các đốm máu kèm theo

32

33

8


10/11/18

d. Viêm nhầy (viêm ca-ta)
Tiết chất viêm có nhiều chất nhầy
Thường gặp ở đường tiêu hóa, đường hô
hấp và đường sinh dục thú cái

34

35

37

38

9


10/11/18

e. Viêm thanh dịch - sợi huyết
• Tiết chất viêm vẫn trong, lỏng nhưng có
những mảnh sợi huyết nhỏ hòa lẫn bên
trong
• Thường gặp trong xoang thanh mạc (viêm
phúc mạc, viêm màng phổi, viêm màng
bao tim) hay gặp trong mô phổi (viêm phế
nang thanh dịch - sợi huyết)

39

40

f. Viêm sợi huyết (Fibrinousinflammation)
• Tiết chất viêm có rất nhiều sợi huyết làm cho khối
tiết chất có vẻ đặc
• Bệnh tích phổi hóa gan: sợi huyết lấp đầy phế nang

• Trên niêm mạc: sợi huyết sẽ tạo màng giả (viêm
ruột do Salmonella)
• Trong xoang bụng: dễ tích tụ thêm sợi liên kết gây
dính chặt vào ruột, làm giảm nhu động ruột và tuần

hoàn trong vùng.

41

42

10


10/11/18

43

44

g. Viêm có mủ (Purulent inflammation)
• Nguyên nhân
Vi trùng sinh mủ (Streptococci, Staphylococci, Corynebacterium
pyogenes, Corynebacterium renale, Actinobacillus, Pasteurella,
Listeria monocytogenes), nấm Aspergillus trên gia cầm, yếu tố
sinh mủ không do nhiễm trùng (Nitrate bạc, thủy ngân...)
• Đại thể:
Sau v ài giờ, chỗ v iêm mủ sưng đỏ, nóng v à đau khi bị chạm.
Sau 4 - 5 giờ nữ a sẽ có phầ n lỏng, mềm bên trong, chỗ mềm sẽ
là miệng ổ mủ
• Vi thể:
Vi trùng tạo vùng mô hoại tử v à các bạch cầu trung tính xâm
nhập vào mô này rất nhiề u v à bị thoái hó a bởi các độc tố do
v i trùng tiết ra, tiết chất v iêm sẽ chuy ển dạng thành mủ.

45

Quanh v ùng hóa mủ này sẽ tích tụ nhiều đạ i thực bào cũng như
các mao mạch mới sinh, tạo thành giới hạn gọi là màng mủ.
Sau đó, các tế bào sợi sẽ tạo ra bao mô liên kết bên ngoài. 46

11


10/11/18

47

48

49

50

12


10/11/18

h. Viêm tạo ra u hạt
Khối u hạt là một tập hợp tế bào mới tạo ra, có giới
hạn rõ và gồm nhiều loại tế bào khác nhau trong
phản ứng viêm.
Có 2 loại:
• U hạt không m iễn dịch: u hạt do vật lạ (một phần

tử trơ và không thể hấp thụ), tế bào sợi bao bọc
chung quanh tạo bao mô liên kết
• U hạt m iễn dịch: u hạt do lao, quanh rìa u hạt sẽ có
nhiều ly mpho và tương bào, ở giửa u hạt là đại thực
bào
51

56

j. Viêm dị ứng (allergic inflammation)

k. Viêm sinh huyết khối:

• Là phản ứng của cơ thể đối với loại protein mà
chúng đã cảm ứng trước

• Thường gặp trong nhiễm khuẩn huy ết do các v i
khuẩn khu tr ú tr ực tiếp vào nội mạc mạc h máu,
hoặc do c ác độc tố v i khuẩn làm hư hại mạc h
máu, sẽ phát động sự đông máu bên tr ong
mạch máu.

• Là phản ứng căn bản tr ong da dùng để c hẩn
đoán bệnh lao, giả lao, bệnh do nấm
Histoplas ma: ví dụ phản ứng thử lao tố ở bò
(Tuberculin test).

58

• Huyết khối trong viêm nội tâm mạc loét sùi hay

gặp ở van tim trái có thể bong r a các mảnh loét
sùi chứa đầy vi khuẩn, theo tuần hoàn gây tắc
một vùng của cơ quan nào đó.
• Huyết khối làm tắc các tiểu động mạc h, tiểu tĩnh
mạc h, nguy hiểm khi tắc ở tim và các động
59
mạch lớn

13


10/11/18

2.3. Xếp loại viêm theo thời gian và cường độ

l. Viêm hoại thư
Thường do Clostridium perfringen có độc tố
rất mạnh gây ra hiện tượng hoại tử, viêm
tấy và sinh hơi.

a. Viêm tối cấp (peracute)
Chất gây viêm mạnh, tiến trình bệnh nhanh, chỉ trong vài
giờ. Thí dụ: bệnh thán thư, bệnh phù thủng độc
b. Viêm cấp tính (acute)

Viêm nhiều ngày, dấu hiệu viêm có chậm và có nhiều bạch
cầu trung tính xuất hiện.
c. Viêm bán cấp (subacute)
Thời gian viêm kéo dài hơn và sự lành bệnh xảy ra rất
chậm trong nhiều tuần. Dấu hiệu viêm không rõ ràng như

viêm cấp
d. Viêm mãn tính (chronic)
Tác nhân gây bệnh yếu, kích thích không đủ mạnh để tiêu
diệt. Bệnh rất dai dẳng và có thể không bao giờ chấm dứt

60

5. CÁC YẾU TỐ LÀM THAY ĐỔI KẾT QUẢ

61

5.2. Tác động tại ổ viêm

ĐÁP ỨNG HỒI PHỤC TRONG VIÊM

5.1 Tác động toàn thân
- Dinh dưỡng: protein (methionin và cystine), vitamin
(C), Zn
- Các xáo trộn về huyết học: thiếu bạch cầu trung
tính trong máu tuần hoàn, thiếu yếu tố hóa ứng
động bạch cầu và khả năng thực bào
- Bệnh tiểu đường (Diabetic): làm giảm hóa ứng
động và khả năng thực bào của bạch cầu
- Các chất glucocorticosteroid: giảm sự tổng hợp
acid arachidonic – giảm phản ứng viêm
65

- Việc cung cấp đầy đủ máu cho vùng viêm là yếu tố
quan trọng
- Nhiễm khuẩn làm chậm sự lành vết thương

- Dị vật: phải làm sạch vết thương, loại bỏ dị vật, phần
mô chết càng sớm càng tốt

66

14


10/11/18

6. QUAN HỆ GIỮA PHẢN ỨNG VIÊM VÀ CƠ THỂ
6.1. Ảnh hưở ng củ a cơ thê ̉ đối vớ i phản ứng
viêm
a. Ảnh hưở ng của trạng thái thần kinh đối vớ i phản
ứng viêm
b. Ảnh hưởng của nội tiết đến phản ứng viêm
Tăng: STH, aldosterol
Giảm: cortison, hydrocortison
c. Ảnh hưở ng của hệ liên võng đối với phản ứng
viêm:
Là nơi sinh tế bào chống lại v iêm, tăng sinh thực
bào làm nhiệm vụ dọn dẹp, làm sạch ổ viêm,
làm viêm chóng thành sẹo
74

6.2. Phản ứng viêm ảnh hưởng đến cơ thể
• Tại chỗ:

Gây đau, gây dính như viêm ruột thừa có mủ, gây
tắc mạch như viêm nội tâm mạc.

• Toàn thân:
Sớm nhất là các rối loạn thần kinh như mỏi mệt,
rồi đến các rối loạn tiêu hóa, tiết niệu, điều hòa
thân nhiệt, tuần hoàn.
Những thay đổi về máu, quan trọng nhất là thay
đổi s ố lượng và thành phần bạch cầu, nồng độ
protein huy ết tương, tốc độ lắng máu, rối loạn
chuyển hóa các chất v.v...
75

7. SỰ LÀNH VẾT THƯƠNG

8. Ý nghĩa của phản ứng viêm

Sự lành vết thương có được khi cơ thể hủy diệt chất gây
viêm và đem lại trạng thái bình thường ở vùng bị thương
tổn.
Trong quá trìn h làm lành lại vết thương, các tế bào bị hủy
có thể được thay bằng hai cách:
5.1. Sự tái tạo
Các tế bào bị hủy có thể được tái tạo phần lớn và̀ chỉ có
một ít mô liên kết. Tùy thuộc:
a. Loài thú
b. Loại mô và cơ quan
c. Tùy thuộc mức độ chuyên hóa của tế bào
d. Tuổi thú
5.2. Sự thay thế
Các mô bị hủy được thay thế bằng mô mới, gồm các sợ i
phôi bào và các huyết quản phôi bào đang sinh sản.

• Viêm là một phản ứng bảo vệ cơ thể: tăng tuần hoàn tại
chỗ, tăng chuyển hóa tạo nhiều năng lượng cho phản
ứng bảo vệ cơ thể, tăng thực bào, ẩm bào, tăng sinh
kháng thể, tăng nội tiết, tăng hoạt động của hệ liên võng,
kí ch thích quá trìn h thành sẹ o... do đó về nguyên tắc cần
tôn trọng phản ứng viêm.

76

• Viêm nặng và kéo dài: các chất mới sinh có thể gây
nguy hại cho mạng sống của thú, gây rối loạn chuyển
hóa, tổn thương tổ chức lan rộng, rối loạn chức phận
của cơ thể.
• Ngừa các phản ứng có hại bằng cách: chống nguyên
nhân gây viêm, ngăn ngừa phản ứng số t, nhất là sốt cao
và kéo dài, giảm đau bằng cách phong bế thần kinh, giải
phóng dịch viêm, chống xuất tiết, giảm giản mạch.
77

15


10/11/18

7. NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ Ổ VIÊM
- Không làm giảm phản ứng viêm bằng c ortic oid,
chườm lạnh, chất ức chế chuyển hóa glucid …
nếu viêm không gây rối loạn nặng c hức năng c ơ
quan.

- Điều tr ị nguyên nhân gây v iêm, v í dụ trong viêm
do nhiễm khuẩn (dùng kháng sinh thích hợp v ề
chủng loại, liều lượng v à thời gian) , ngăn ngừa
phản ứng sốt, nhất là s ốt cao và kéo dài, giảm
đau, giải phóng dịch viêm, mô chết, vật lạ…
- Nếu v iêm quá mạnh ảnh hưởng chức phận c ơ
thể thì s ử dụng thuốc kháng viêm chống xuất
tiết, giảm giản mạch.
78

79

80

81

16


10/11/18

83

84

87

89

17

10/11/18

90

91

92

93

18


10/11/18

94

99

100

101

19


10/11/18

102

103

104

20