Dinh THi THu huong du phong dot quy

Dự phòng đột quỵ ở người
tăng huyết áp: kháng tiểu cầu
hay kháng đông thế hệ mới?
PGS.TS. Đinh Thị Thu Hương
Viện Tim mạch Việt nam


GÁNH NẶNG RN: TỈ LỆ RN
TĂNG THEO TUỔI


GÁNH NẶNG RN: TỈ LỆ BỆNH RN
TOÀN CẦU


GÁNH NẶNG RN: BIẾN CHỨNG

Thuyên tắc mạch
Suy tim và bệnh cơ tim do nhịp nhanh
Tăng tỉ lệ nhập viện
Giảm chất lượng cuộc sống
ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation. JACC 2006, 48; 149-246.

4


Hiệu quả và biến chứng của kháng đông:
CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ RN

±

Hiệu quả và biến chứng của kháng đông:
HIỆU QUẢ DỰ PHÒNG

Granger.CB et: Newer oral should be used as first –line agents to prevent thromboembolism in patients


GIÁ PHẢI TRẢ KHI DÙNG KHÁNG ĐÔNG





CHẢY MÁU: nội sọ, tiêu hóa
• NOAC: Tỉ lệ chảy máu quan trọng:
 < 3,6%.
 Hầu hết là xuất huyết tiêu hóa
• Kháng vit K: Tỉ lệ chảy máu nặng:
 3,4%
 30% trong đó là XH nội sọ
CHẢY MÁU KHÁC


LỰA CHỌN KHÁNG ĐÔNG NHƯ THẾ NÀO?
CĂN CỨ ĐIỀU TRỊ




Nguy cơ thuyên tắc của bệnh nhân

Nguy cơ chảy máu
Tình trạng và điều kiện bệnh nhân

ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation. JACC 2006, 48; 149-246
Lip.G.YH, Godtfredsen.J : Cardiac arrhythmias. Mosby. 2003: 253-238.
Maning. W.J, Kistler.J.P, Hart.R.G: Anticoagutation to prevent embolizitation in AF. Uptodate 13.2. 2005.

8


CÁC THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI


WAFARINE HIỆU QUẢ HƠN ASPIRIN TRONG DỰ
PHỊNG TIÊN PHÁT ĐỘT QUỴ DO RUNG NHĨ

Tiếp cận thông thường: không dùng thuốc nếu điểm CHADS2 = 0
warfarin nếu điểm CHADS2 ≥ 2
warfarin hoặc ASA nếu điểm = 1


CHỈ ĐỊNH: THANG ĐIỂM CHA2DS2-VASC

≤


CHỈ ĐỊNH VÀ PP DỰ PHÒNG THEO
THANG ĐIỂM CHA2DS2-VASC

CÂN NHẮC LỢI ÍCH VÀ NGUY CƠ
Thang điểm CHA2DS2 - VASc ĐIỂM

HAS-BLED**

ĐIỂM

Suy tim hoặc suy chức năng
tâm thu thất T

1

Tăng HA (HA tâm thu > 160
mmHg)

1

Tăng HA

1

Chức năng gan, thận bất
thường ( mỗi bệnh 1 điểm ).

1 or 2

Tuổi > 75

2

ĐQ

1

Tiểu đường

1

Chảy máu***

1

ĐQ/TIA/thuyên tắc huyết khối

2

INR không ổn định ( ở BN
dùng warfarin )

1

Bệnh mạch máu*

1

Lớn tuổi ( > 65t )

1

Phái nữ

1

Dùng thuốc hoặc rượu kèm (
mỗi thứ một điểm ).

1or 2

Điểm tối đa
9
Điểm tối đa
9
Chỉ dùng trên BN RN không do bệnh van tim
*Bệnh mạch máu: NMCT cũ, bệnh mạch máu ngoại biên, siêu âm có mảng xơ vữa động mạch
cảnh gây hẹp >=50%, mảng xơ vữa nguy hiểm ở quai động mạch chủ.
**Bệnh nhân không có yếu tố nào là nguy cơ chảy máu thấp, 1-2 yếu tố là nguy cơ trung bình, 
3 yếu tố là nguy cơ cao. .***có tiền căn chảy máu và/hoặc có YTNC chảy máu (thiếu máu,…).


LƯU Ý: NGUY CƠ ĐQ TĂNG ->
NGUY CƠ CHẢY MÁU CŨNG TĂNG

Các yếu tố tuổi, HA, tiền căn ĐQ
đều là điểm cho nguy cơ ĐQ và
chảy máu


NHỮNG HẠN CHẾ VÀ THÁCH THỨC CỦA
KHÁNG VITAMIN K

Dùng kháng đông
trong bệnh viện

Kiểm soát các biến
chứng:
 Chảy máu

Đòi hỏi thường xuyên
theo dõi
Ngưỡng điều trò
hẹp và có sự tương
tác giữa thuốc với
chế độ ăn

Thời gian
bán hủy
dài

Chậm đạt
đến ngưỡng
điều trò

Xét nghiệm kiểu
gen?

Phối hợp Heparin
thường là cần thiết

 INR cao

ĐIỀU TRỊ LN DƯỚI MỨC U CẦU
kháng đông quanh thủ
thuật rất phức tạp


NHỮNG HẠN CHẾ VÀ THÁCH THỨC CỦA
KHÁNG VITAMIN K





Kinh nghiệm >50 năm
Tỉ lệ chảy máu nặng: 1,4-3,4%
30% trong đó là XH nội sọ
NC ATRIA: 15.370 BN:
• 72 case: XHNS, trong đó 76% tàn phế và tử vong
• 98 case: XH ngoài sọ nặng, trong đó 3% tàn phế
và tử vong

Agarwal.S et al. Arch Intern Med 2012; 172 (8): 623-631
Fang MC et al. AmJ Med 2007; 120: 700-705.


NHỮNG HẠN CHẾ VÀ THÁCH THỨC CỦA
KHÁNG VITAMIN K
50% BN ngưng thuốc trong vòng 3 năm; thường do xuất
huyết nhẹ

Ngưng thuốc có thể do thất bại trong việc kiểm soát nồng độ

INR hoặc do tương tác thuốc
Ngưng thuốc và không bắt đầu dùng lại là vấn đề thường
gặp

Chúng ta cần th́c mới


CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA CÁC
THUỐC KĐ ĐƯỜNG UỐNG MỚI

Caterina RD et al: Nem oral anticoagulants in AF and ACS. ESC working group on thrombosis. JACC 2012; 59: 1413-1425


ƯU ĐIỂM KĐ ĐƯỜNG UỐNG MỚI











Hiệu quả đã được chứng minh:
• RN không do bệnh van tim
• Phong ngừa HK sau PT thay khớp
• ĐT DVT và PE
Chảy máu thấp ( đặc biệt XHN )

Cùng ở mức chảy máu nặng: Tỉ lệ TV thấp hơn so với
kháng Vit K
Không tương tác với thức ăn
Không cần theo dõi thường xuyên
Liều cố định
Có hoạt tính sinh học đường uống tốt
Khởi phát tác dụng nhanh

Caterina RD et al: Nem oral anticoagulants in AF and ACS. ESC working group on thrombosis. JACC 2012; 59: 1413-1425
Esc 2014


BẤT LỢI CỦA THUỐC MỚI


Half-life ngắn:
• Tăng nguy cơ thuyên tắc khi dung nạp thuốc kém



Không td thường xuyên:
• Tăng nguy cơ thuyên tắc khi dung nạp thuốc kém



Chưa có test theo dõi thuận lợi:
• Khó chỉnh liều
• Khó đánh giá khi thất bại
• Khó đánh giá mức độ ức chế đông máu khi cấp cứu





Antidote đang được NC
Chưa được dùng trên BN RN do bệnh van tim
Giá cao

Ansell.J: Newer oral should not be used as first –line agents to prevent thromboembolism in patients with AF and
risk factors for stroke or thromboembolism. Circulation 2012;125: 165-170.


CÁC THỬ NGHIỆM CHỦ CHỐT DỰ PHÒNG ĐQ/RN
CÓ ĐỐI CHỨNG VỚI WARFARIN


CÁC THỬ NGHIỆM PHA 3 CỦA NOAC:
ĐẶC ĐIỂM BAN ĐẦU


HIỆU QUẢ NOAC TRONG PHÒNG NGỪA ĐQ VÀ
THUYÊN TẮC/4 TNLS RN KHÔNG DO BỆNH VAN TIM
TRÊN 71.683 BN


CHẢY MÁU NỘI SỌ SO VỚI WAFARIN
TRONG CÁC THỬ NGHIỆM CỦA NOAC


LỰA CHỌN KHÁNG ĐÔNG

TRONG RUNG NHĨ

ESC 2012