pham manh hung toiuu hoa

Tối ưu hóa điều trị Tăng huyết áp
trên bệnh nhân Đái tháo đường
và bệnh Thận mạn tính
PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng
Tổng thư ký – Hội Tim Mạch Học Việt Nam
Phó Viện Trưởng – Viện Tim Mạch Việt Nam


Điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ
• ĐTĐ được coi là một nguy cơ tim mạch quan
trọng
• Bệnh nhân ĐTĐ thường kèm theo nhiều các
nguy cơ khác và nhiều tổn thương cơ quan
đích
• Tổn thương thận: thường gặp, yếu tố tiên
lượng và thách thức điều trị
• Điều trị cần tích cực, tuy vậy đích điều trị vẫn
là những thách thức


Bệnh lý ĐTĐ: các tổn thương cơ quan đích
theo thời gian
Microalbuminuria

30%

Type 1 DM

Proteinuria
35-40%

Hypertension

15%
100%

ESRD
15-20%

20-40%

Microalbuminuria

Type 2 DM

Proteinuria
30-40%

Hypertension

10-20%

70-80%

ESRD
Cardiovascular disease
0
Diagnosis of
diabetes

2

5

10

20

Years

30


Bệnh lý ĐTĐ: các tổn thương cơ quan đích
theo thời gian
Microalbuminuria

Type 1 DM

Proteinuria

Bệnh thận giai
đoạn sớm

35-40%

Bệnh thận
Hypertension

15%
100%

ĐTĐ giai đoạn
ESRD
nặng
15-20%

Type 2 DM

30%

30-40%

20-40%

Microalbuminuria

THA nhẹ đến
vừa kèm theo
hoặc
không
Hypertension
micralbumine
niệu

Proteinuria
70-80%

Cardiovascular disease
0
Diagnosis of

diabetes

2

5

10-20%
và/hoặc

10

Nguy cơ rất
ESRD
cao
20

Years

30


Ảnh hưởng của bệnh Đái Tháo Đường trên
tử vong tim mạch: Nghiên cứu MRFIT
Nondiabetic (n = 342,815)

250

225

Diabetic (n = 5,163)

200
175
150
125
100
75
50
25
0

<120

120-139

140-159

160-179

180-199

200

Systolic BP (mmHg)
BP= blood pressure CV=cardiovascular MRFIT=Multiple Risk Factor Intervention Trial
Stamler J, et al. Diabetes Care. 1993;16:434-444.

5

Tổn thương thận là một nguy cơ cao
(Protein niệu và THA ở B/N ĐTĐ)
1,000

Status of Proteinuria (P) and
Hypertension (H) in Type 2 Diabetics

500

0

-P-H

-P+H

+P-H

Men

+P+H

-P-H

-P+H

+P-H

Women

Wang SL, et al. Diabetes Care. 1996;19:305-312.

Copyright ©1996, American Diabetes Association. Reprinted with permission.

+P+H


Độ lọc cầu thận thấp,biến cố tim mạch cao hơn


Đích điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ
vẫn còn nhiều thách thức???


Vấn đề đích điều trị THA “càng thấp
càng tốt” ở bệnh nhân ĐTĐ còn bàn cãi
Ý kiến ủng hộ
• Làm giảm nguy
cơ đặc biệt
TBMN
• Giảm nguy cơ
bệnh lý võng
mạc trong n/c
UKPDS

Ý kiến phản đối
 Làm tăng giá
thành và tác
dụng phụ
 Tăng nguy cơ
biến cố ĐMV ở
bệnh nhân cố ý

thức điều trị tốt


Các N/C khác nhau về các đích điều trị
khác nhau ở BN ĐTĐ


Vấn đề đích điều trị THA và lợi ích lâm sàng
bảo vệ tim mạch qua các nghiên cứu


Nghiên cứu tổng hợp của Bangalore cho
thấy đích HA hợp lý là 135 – 140 mmHg


Các bằng chứng cho đến thời điểm này về
điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ
• Điều trị THA ở BN ĐTĐ mang lại lợi ích đặc
biệt (vượt trội so với điều trị THA ở người
không ĐTĐ): bất kể thuốc hạ HA nào
• Xu hướng lợi ích nghiêng về: ƯCMC hoặc
ARB => bảo vệ thận
• Chưa chứng minh được lợi ích nhiều hơn khi
giảm huyết áp xuống mức thấp hơn đích ở
nhóm bệnh nhân không phải ĐTĐ
• Đích điều trị dựa trên từng cá thể người
bệnh


Lợi ích của hạ huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ

• Nghiên cứu tổng hợp trên 27 N/C ngẫu nhiên
cho thấy việc hạ HA (TB khoảng 6/4.6 mmHg)
sẽ làm giảm:
– 36% TBMN
– 27% tử vong do các nguyên nhân
– 25% Các biến cố tim mạch chính

Arch Intern Med 2005;165:1410-1419


Lợi ích đạt được nhờ kiểm soát huyết áp chặt ở
BN đái tháo đường


Mức huyết áp tâm thu giảm được và liên quan
với suy giảm mức lọc cầu thận (GFR) qua các
N/C lấy tiêu chí ban đầu là biến cố về thận

Kalaitzidis R and Bakris GL In: Handbook of Dialysis. Daugirdas J (Ed.) 2011


Vai trò thuốc bảo vệ thận ở BN ĐTĐ
Dự phòng

Tiểu Albumine vi lượng

Bảo vệ

Tiểu Albumine đại lượng

ESRD

Bệnh tật và tử vong do tim mạch
Giai đoạn sớm

Giai đoạn trễ

Giai đoạn cuối

PREVEND/it: Prevention Renal and Vascular End-stage Disease (n=40.856)
PREVEND/it: PREVEND intervention study (ACEi and statin; n=854)
IRMA 2:

Irbesartan in Patients with Type 2 Diabetes and Microalbuminuria (n=590)

LIFEdiab:

Losartan Intervention For Endpoint Reduction in Hypertension Study (n=1195)

RENAAL:

Reduction of Endpoints in NIDDM with the AII Antagonist Losartan (n=1513)

IDNT:

Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial (n=1715)


Các khuyến cáo trong điều trị THA ở
bệnh nhân ĐTĐ/ bệnh thận

Khuyến cáo

Bệnh cảnh

Huyết áp
mục tiêu
(mmHg)

ĐTĐ không kèm bệnh thận mãn

< 140/90

Non-black: lợi tiểu thiazide, CCBs, ACEIs,
ARBs,
Black: lợi tiểu thiazide, CCBs

Bệnh thận mãn kèm/ không kèm ĐTĐ

< 140/90

ACEIs hoặc ARBs

Bệnh thận mãn không do ĐTĐ

< 140/90

ACEIs hoặc ARBs nếu không dung nạp ACEIs

< 130/80

-

< 140/80

ACEIs hoặc ARBs

JNC 8

CHEP 2015

Lựa chọn thuốc khởi đầu

-

-

ĐTĐ kèm albumin niệu, bệnh thận,
bệnh tim mạch hoặc các yếu tố
nguy cơ khác
ĐTĐ không kèm các yếu tố trên

ADA 2014

ĐTĐ

KDIGO 2012

-

Bệnh thận mãn không kèm protein

niệu
Bệnh thận mãn kèm protein niệu

JNC: The eighth Joint National Committee
CHEP: Canadian Hypertension Education Program
ADA: American Diabetes Association
KDIGO: Kidney Disease: Improving Global Outcomes

-

≤ 140/90
≤ 130/80

ACEIs hoặc ARBs
ACEIs, ARBs, dihydropyridine CCBs hoặc
lợi tiểu thiazide

ACEIs hoặc ARBs

2014 Guideline for Management of High Blood Pressure, JAMA
Canadian Journal of Cardiology 30, (2014) 485-501
Diabetes care; Volume 37; supplement 1, January 2014
Kidney International Supplements (2012)


Tại sao lựa chọn hàng đầu ở bệnh
nhân ĐTĐ và suy thận là các thuốc
tác động hệ thống RAS ???

Thuốc tác động hệ thống RAS (ƯCMC, UWCTT) đóng
vai trò quan trọng trong điều trị THA: lựa chọn ban
đầu và trong phối hợp thuốc ở bệnh nhân ĐTĐ và THA
CCB
Amlodipine
1992

Eplerenone
1995

‐Blockers

β‐Blockers
ARBs
1994/95

Reserpine

Rauwolfia
Alkaloids

Thiazides
1958

CCB
Verapamil
1963

DRI Aliskiren
2007

ACE inhibitors
1981

Düsing, Expert Rev. Clin. Pharmacol. 3: 739, 2010


Các thuốc ƯCMC đã được chứng minh đóng vai
trò quan trọng trong hầu hết các giai đoạn của
vòng diễn tiến bệnh Tim Mạch
Sau NMCT:
SAVE, AIRE, TRACE,
Sau đột quỵ
PROGRESS

Bệnh tim mạch do
XVĐM, nhiều YTNC:
HOPE, EUROPA

Tái cấu trúc
PREAMI
Trong NMCT
ISSI-4
GISSI – 3
CONCENSUS-II

Taêng HA, ÑTÑ:
ALLHAT, ANBP2,
UKPDS, ASCOT,
ADVANCE

Suy tim:
CONSENSUS,
SOLVD,
CHF-PEP

Adapted from Dzau V, Braunwald E. Am Heart J. 1991


Lợi ích của ƯCMC ở B/N ĐTĐ qua các nghiên
cứu UKPDS, ABCD, CAPPP và FACET
Acute
Myocardial
Infarction

Cardiovascul
ar Event

All-cause
Mortality

Stroke

0

-10
-24
-20

NS

-30

-43
-40
-51
-50
-63

P<0.001

-60

-70

P<0.001

Pahor M, et al. Diabetes Care. 2000;23:888-892.

P=0.01


Ức chế RAAS bảo vệ thận ở bệnh nhân
đái tháo đường

Ruggenenti, P. et al. Nat. Rev. Nephrol. 6, 319–330 (2010)


Thận trọng khi sử dụng ƯCMC/CTTA
trên BN bệnh thận mãn

Kiểm tra creatinin máu và kali máu:
- Trước điều trị
- Sau 2 tuần điều trị
- Sau mỗi lần tăng liều

Theo dõi độ lọc cầu thận (GFR):
GFR
(ml/phút/1.73m2)

Giai đoạn

< 60

3a – 5

Thận trọng*

< 45

3b – 5

Thận trọng*, bắt đầu liều thấp

< 30

4–5

< 15 (5D: có lọc máu)

Khuyến cáo

Thận trọng*, giảm nữa liều hoặc kéo dài khoảng
cách giữa các liều
Tất cả các thuốc (trừ lợi tiểu) đều có thể sd

Suy thận cấp: Ngưng sử dụng đến khi hồi phục chức năng thận
* Không khuyến cáo dừng khi còn chức năng bảo vệ thận. Theo dõi chức năng thận (GFR, Kali huyết)
KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease


Kiểm soát huyết áp mục tiêu đồng thời
với giảm abumin niệu là mục tiêu kép
trong điều trị BN THA kèm ĐTĐ