ND115 noi ND1 QD236 du+phong+tien+phat+bien+co+tim+mach+do+xo+vua

BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115

DỰ PHÒNG TIÊN PHÁT BIẾN CỐ TIM MẠCH DO XƠ VỮA
Ban hành kèm theo Quyết định số236/QĐ-BV ngày 28/03/2014

1. Định nghĩa:
-Dự phòng tiên phát là chiến lược áp dụng trên các đối tượng chưa có dấu hiệu và triệu
chứng lâm sàng của bệnh tim mạch do xơ vữa (BTMXV lâm sàng). Trong đó BTMXV
lâm sàng bao gồm: NMCT hoặc tiền sử NMCT, đau thắt ngực ổn định và không ổn định,
tái thông mạch vành hoặc mạch khác, đột quỵ, cơn thoáng thiếu máu não hoặc bệnh mạch
máu ngoại biên do xơ vữa.
-Biến cố tim mạch do xơ vữa (BCTMXV): có thể xảy ra ở nhiều mạch máu trong cơ thể
nhưng thường gặp nhất ở 2 giường mạch chính: mạch vành (bệnh mạch vành-BMV),
mạch não (đột quỵ). Các BCTMXV được chọn lọc làm tiêu chí đánh giá trong các thang
điểm đánh giá nguy cơ có khác nhau, bao gồm: BMV toàn bộ, BMV toàn bộ bao gồm tái
thông, BMV cứng, BCTMXV cứng, BCTMXV cứng bao gồm suy tim (Bảng 1)
Bảng 1: Phân loại những biến cố tim mạch do xơ vữa từ các bảng điểm nguy cơ
Những biến cố tim mạch do xơ vữa (BCTMXV)
BCTMXV cứng bao gồm suy tim
BCTMXV cứng
BMV cứng
BMV toàn bộ
BMV toàn bộ bao gồm tái thông
Tái
ĐTN
ĐTN
Nhồi
Tử
Đột
Đột
Suy tim

Cơn
thông ổn định không máu cơ
vong
quỵ
quỵ tử
thoáng
MV
ổn định
tim
BMV
vong
TM não
- Dự phòng tiên phát biến cố tim mạch do xơ vữa (theo ACC/AHA 2013) là chiến lược áp
dụng trên các đối tượng chưa bị BTMXV lâm sàng nhằm tập trung ngăn ngừa BCTMXV
cứng đầu tiên bao gồm tử vong do BMV hoặc NMCT không tử vong hoặc đột quỵ tử
vong và không tử vong (chứ không đơn thuần chỉ là biến cố BMV cứng hoặc chỉ là tử
vong như các khuyến cáo trước đây).

1


BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115

2. Chiến lược hành động:
Bảng 2: Chiến lược hành động dự phòng tiên phát
Chiến lược
Vấn đề
Hành động
2ABCDE
A

Đánh giá Đích:
Assessment nguy cơ
• Xác định các YTNC thay đổi được BN hiện có VÀ
Aspirin
• BN thuộc nhóm NC nào / phân tầng NC tim mạch toàn bộ
Thực hiện:
• Xác định các YTNC cổ điển: tuổi, giới, cholesterol TP, HDL-C, HA tâm
thu, có điều trị THA hay không, có ĐTĐ hay không, có hút thuốc hay
không
• Dùng Phương trình đoàn hệ gộp-Pooled Cohort Equation theo
ACC/AHA 2013 trong đánh giá NC tim mạch thay cho các thang điểm
cũ với kết cục là BCTMXV cứng 10 năm cho những người 40-79 tuổi;
30 năm hoặc lâu dài cho những người 20-59 tuổi. (sử dụng bảng tính xác
suất NC 10 năm hay dùng phần mềm Excel với chương trình viết sẵn
Download miễn phí về máy tính theo địa chỉ:
(hình 1, bảng 3 và 4)
• Phân tầng: NC thấp (< 7.5% / 10 năm) và NC cao (≥ 7.5% / 10 năm)
• Lặp lại: mỗi 4-6 năm nếu NC toàn bộ < 7.5% / 10 năm
(Dấu ấn mới nhằm đánh giá thêm NC hoặc cho quyết định điều trị hiện
không làm thường quy vì mức khuyến cáo thấp: hs-CRP, tiền sử GĐ, chỉ
số cổ chân cánh tay-ABI, tính điểm vôi hóa mạch vành-CAC (Class-IIb),
bề dày nội trung mạc ĐM cảnh-CIMT (Class-III))
• Không chỉ định
Huyết áp Đích:
• HA < 140/90 cho cả bệnh thận, ĐTĐ
• HA < 150/90 nếu ≥ 80 tuổi
Thực hiện:
• Không dựa vào NC tim mạch toàn bộ-10 năm.
Aspirin
B

Blood
pressure
Block AII

• Chia 2 giai đoạn THA (stage), rà soát tổn thương cơ quan đích và những
chỉ định bắt buộc.
• Thay đổi lối sống là xyên suốt trong quá trình điều trị.
• Ức chế β không là thuốc chọn ban đầu nếu không có chỉ định bắt buộc.
(xem phác đồ điều trị THA)
UCMCUCTT

• Vai trò dự phòng tiên phát chỉ ở BN nguy cơ cao có THA, ĐTĐ kèm
THA và bệnh thận kèm tiểu đạm hoặc THA

2


BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115

C
Cholesterol
Cigarette

Choleste
rol

Đích: ngăn ngừa BCTMXV (không cần theo mức đích LDL-C < 70, <
100, < 130 mg% như trước đây)
Thực hiện:
• Khởi trị cũng như dùng liều statin TB-cao tùy thuộc vào đối tượng và

nguy cơ tim mạch toàn bộ-10 năm (<7.5%, ≥ 7.5%)

• Chú ý 4 nhóm lợi ích: BTMXV lâm sàng, LDL-C ≥ 190, ĐTĐ, NC-10
năm ≥ 7.5%
(xem phác đồ điều trị rối loạn lipid máu)
Thuốc lá Đích: Cai thuốc lá hoàn toàn, không phơi nhiễm môi trường thuốc lá
(hút thuốc lá thụ động)
Thực hiện: 5A

D
Diabetes
Diet &
weight

Đái tháo
đường

• ASK: hỏi một cách hệ thống về hút thuốc lá mỗi khi BN tái khám.
• ADVISE: thúc giục mạnh mẽ BN từ bỏ thuốc lá.
• ASSESS: xác định mức độ nghiện và ý chí bỏ thuốc lá của BN
• ASSIST: hỗ trợ BN trong chiến lược cai thuốc lá (xác định ngày bỏ,
cho những lời khuyên về hành vi và dùng thuốc hỗ trợ).
• ARRANGE: sắp xếp kế hoạch theo dõi.
Đích: HbA1c ≤ 7% và hạn chế hạ ĐH (ngưỡng < 6.5% khi BN trẻ, mới
bị ĐTĐ, chưa biến chứng; ngưỡng <8% cho BN lớn tuổi, bệnh lâu năm,
nhiều bệnh phối hợp và có biến chứng).
Thực hiện:
• Cá thể hóa trong tiếp cận và điều trị
• Thay đổi lối sống là nền tảng trong điều trị

• Metformin nên chọn lựa đầu tiên trong khởi trị bằng thuốc nếu không
chống chỉ định
(xem bài điều trị ĐTĐ)
Chế độ
Đích:
ăn và
• Kiểu chế độ ăn khỏe mạnh (giúp ngăn ngừa BCTMXV thông qua tác
kiểm
động các YTNC thay đổi được như HA, lipid) quan trọng hơn từng
soát cân
thành phần riêng rẻ trong chế độ ăn.
nặng
• BMI 18.5-24.9, khi BMI ≥ 25: vòng eo < 90 cm (nam), < 80 cm (nữ)
Thực hiện:
• Chế độ ăn nhấn mạnh rau, trái cây, nguyên hạt, bơ ít béo, gia cầm, cá,
hạt và dầu từ cải không thuộc vùng nhiệt đới, hạn chế đường và thịt đỏ.
Chế độ ăn với năng lượng hợp lý, phù hợp sở thích cá nhân và văn hóa.
Khuyến khích chế độ ăn theo kiểu DASH, USDA hoặc chế độ ăn AHA
• 5-6% tổng năng lượng từ mỡ bão hòa, giảm % mỡ đồng phân trans (<
1%)
• Ăn cá ít nhất 2 lần/tuần (đặc biệt là cá béo).
• Uống rượu nên giới hạn 2 ly/ngày (20 g rượu/ngày) cho nam và 1
ly/ngày (10g rượu/ngày) cho nữ.

3


BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115

E

Exercise
Evaluate
CHD

Vận
động thể
lực
Tầm
soát
BMV

• < 5 g muối Na mỗi ngày, < 2.4 g/ngày nếu có THA và giảm đến
1.5g/ngày nếu muốn hạ HA nhiều hơn (nếu không đạt ngưỡng chỉ cần
giảm ≥ 1g/ngày cũng giúp giảm thêm HA)
Đích & thực hiện: Hoạt động thể lực aerobic cường độ TB-nặng 3-4
lần/tuần, mỗi lần ít nhất 40 phút
Đích: Phát hiện BN bị BMV (thuộc dự phòng thứ phát) ở đối tượng NC
cao
Thực hiện:
• Dựa vào bảng 5 chọn lựa test cho người không triệu chứng (NC toàn
bộ 10 năm ≥ 7.5% theo bảng điểm mới tương đương ≥ 10% theo FRsATP III).
• BN có nghề nghiệp ảnh hưởng cộng đồng (phi công, tài xế xe bus, xe
tải..), vận động viên chuyên nghiệp có thể xem xét chấp nhận tầm soát
ở mức NC thấp hơn với ECG gắng sức (class IIb), tính điểm vôi hóaCAC (class IIa)

Hình 1: Bảng tính bằng phần mềm excel cho nguy cơ BCTMXV-10 năm theo
ACC/AHA.

4

BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115

Bảng 3: Giá trị xác suất nguy cơ BCTMXV-10 năm cho NỮ theo ACC/AHA 2013

5


BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115

Bảng 4: Giá trị xác suất nguy cơ BCTMXV-10 năm cho NAM theo ACC/AHA 2013

6


BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115

Bảng 5: Chọn lựa test để phát hiện hoặc đánh giá nguy cơ BTTMCB trên người không
triệu chứng đau ngực hoặc triệu chứng tương đương với TMCB
ECG
YHHN SAT
CHT
Điểm
MSCT
BỆNH NHÂN
gắng
gắng
gắng
gắng
vôi hóa mvành

sức
sức
sức
sức
MV
NC BMV toàn bộ thấp, bất kể Không Không Không Không Không Không
ECG và khả năng GS
NC BMV toàn bộ TB, ECG đọc Có thể Không Không không Có thể không
được và có khả năng GS
NC BMV toàn bộ TB, ECG không X
Có thể Có thể không Có thể không
đọc được hoặc không khả năng GS
NC BMV toàn bộ cao, ECG đọc Thích
Có thể Có thể Có thể Có thể Có thể
được và có khả năng GS
hợp
NC BMV toàn bộ cao, ECG không X
Có thể Có thể Có thể Có thể Có thể
đọc được hoặc không khả năng GS

7

CMV
xâm
lấn
Không
không
không
không
Không

BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115

3. Sơ đồ tóm lược

Đánh
giá ban
đầu

BỆNH NHÂN KHÔNG BTMXV LÂM SÀNG VÀ KHÔNG TRIỆU CHỨNG GỢI Ý BỆNH

• Người 20-79 tuổi: đánh giá YTNC kinh điển (giới, tuổi, sắc tộc, cholesterol TP, HDL-C, HA
tâm thu, điều trị THA, ĐTĐ, hút thuốc lá) mỗi 4-6 năm

• Người 40-79 tuổi: đánh giá NC BCTMXV-10 năm sử dụng PT đoàn hệ gộp mới
Thấp (< 7.5%)

Can
thiệp
nền
(Thay
đổi lối
sống)

Bình thường
BMI: 1824.9; nếu ≥
25 vòng eo <
90/nam,
<80/nữ, ≥ 30

tầm soát
ĐTĐ

Cao (≥ 7.5%)

Tập thể lực
cường độ
TB-nặng ≥
40
phút/ngày
X 3-4
ngày/tuần

-Nhấn mạnh kiểu
hơn là từng thành
phần của chế độ ăn
-Giảm mỡ trans và
bão hòa (5-6%)
-Na <5g/ngày, < 2.4
g/ngày nếu có THA

Cai
thuốc
lá,
Thực
hiện
5A

Hạn chế
rượu

(ngày ≤
1 ly/nữ,
≤2
ly/nam)

(A)
Aspirin

KHÔNG CHỈ ĐỊNH (theo ESC 2012)

(B)
Huyết
áp

HA đích: < 140/90 cho cả bệnh thận và ĐTĐ, < 150/90 nếu ≥ 80 tuổi
Thuốc ức chế β không là chọn lựa ban đầu khi không có chỉ định bắt buộc
(xem điều trị THA ASH/ISH 2014)

(C)
Statin

(D)
ĐTĐ

(E)
Tầm soát
MV và
thông tin
BN

Lợi ích tùy thuộc đối tượng
Điều trị không theo mức đích LDL
(xem điều trị cholesterol ACC/AHA2013)

Xác
định và
điều trị
trầm
cảm

Lợi ích lớn, điều trị không theo mức đích LDL
Chú ý 4 nhóm lợi ích: BTMXV lâm sàng, ĐTĐ,
LDL ≥ 190, NC toàn bộ ≥ 7.5%
(xem điều trị cholesterol ACC/AHA2013)

HbA1c ≤ 7% và hạn chế hạ ĐH
Cá thể hóa trong tiếp cận và điều trị, thay đổi lối sống là nền tảng trong điều trị
Metformin nên chọn lựa đầu tiên trong khởi trị bằng thuốc nếu không chống chỉ định
(xem điều trị ĐTĐ ADA 2014)

Không
Đánh giá BCTMXV 30 năm
hoặc lâu dài ở người 20-59 tuổi
Thông tin dữ liệu về nguy cơ
cho BN bất chấp tuổi

Có thể thích hợp
(theo 10 hiệp hội của Mỹ 2013) đặc biệt
ở các đối tượng: phi công, tài xế xe bus,
xe tải, vận động viên chuyên nghiệp

(xem BMV mạn ACC 2012/ESC 2013)
8


BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. ACCF/AHA/ASE/ASNC/HFSA/HRS/SCAI/SCCT/SCMR/STS (2014),
"Multimodality Appropriate Use Criteria for the Detection and Risk Assessment of
Stable Ischemic Heart Disease", J Am Coll Cardiol 63, 380-406.
2. 2.American Society of Hypertension / International Society of Hypertension (2014),
"Clinical practice guidelines for the management of hypertension in the community",
J Hypertens, 32, 3-15.
3. 3.Eckel RH, Jakicic JM, et al. (2013), "AHA/ACC Guideline on Lifestyle
Management to Reduce Cardiovascular Risk: a Report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines",
Circulation, published online Nov 12.
4. 4.Goff DC Jr, Lloyd-Jones DM, et al. (2013), "ACC/AHA Guideline on the
Assessment of Cardiovascular Risk: a Report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines",
Circulation, published online Nov 12.
5. 5.Perk J, De Backer G, et al. (2012), "European guidelines on cardiovascular disease
prevention in clinical practice (version 2012), Eur Heart J, 33, 1635–1701.

9