Vai trò của thuốc chống đông thế hệ mới trong điều trị huyết khối mới tĩnh mạch chi và dự phòng tái phát thuyên tắc động mạch phổi

Vai tr ca thuc chng đng th h mi trong
điu tr v d phng ti pht tc đng mch
phi, huyt khi mi tnh mch sâu
Đà Nẵng, 12.10.2014
ĐẠI HỘI TIM MẠCH TOÀN QUỐC LẦN THỨ 14
THE 14
TH
VIETNAM NATIONAL CONGRESS OF CARDIOLOGY

TS.BS. Hoàng Bùi Hải
Khoa Cấp cứu-HSTC, BV ĐHY Hà Nội
Bộ môn HSCC - ĐHY Hà Nội


UFH or LMWH
Fondaparinux
Thrombolysis
Embolectomy
Surgery
Dabigatran Rivaroxaban
Sinh khả dụng 3-7%
66% (không kèm thức ăn)
~ 100% (dùng với thức ăn)
Tiền chất Dạng tiền chất Không phải tiền chất
Thải qua thận 80% 35%
Chuyển hóa gan CYP3A4 Không Có (bài tiết)
Hấp thu với thức ăn Không ảnh hưởng +39%
Nên dùng với thức ăn? Không nên Khuyên dùng
Hấp thu với H2B/PPI -12 to -30% Không ảnh hưởng
Ảnh hưởng sắc tộc châu Á +25% Không ảnh hưởng

Rối loạn tiêu hóa 5-10% Không vấn đề
Thời gian bán thải 12-17h
5-9h (thanh niên)
11-13h (người già)
Hấp thu và chuyển hoá các thuốc NOAC
Schulman S, et al NEJM 2009;361:2342-2352
RE-COVER Study
Dabigatran 150 mg, BID for 6 months
Double Blind, Double Dummy, Non-Inferiority
RE-COVER Study
VTE
Dabigatran 150 mg, BID
Warfarin INR 2-3
Parenteral
Anticoagulant
Median 9 days
2.4% 1.6%
2.1% 1.9%
VTE Major Bld
Schulman S, et al NEJM 2009;361:2342-2352
6 months
Warfarin TTR= 60%
RE-COVER Study
Index Events
Schulman S, et al NEJM 2009;361:2342-2352
Dabi
1273
Warfarin
1266
RE-COVER Study

Major Bleeding
Schulman S, et al NEJM 2009;361:2342-2352
Dabi
Warfarin
RE-COVER: Hạn chế
 Liều đầu tiên của dabigatran, chỉ được
sử dụng sau liều chống đông TM ban
đầu khoảng 9 ngày
 “Không có nghiên cứu ủng hộ việc sử
dụng dabigatran đơn trị liệu trong điều
trị TĐMP và HKTMS”
Schulman S, et al NEJM 2009;361:2342-2352
Einstein DVT
DVT
Rivaroxaban
15 mg, BID x 3 wks
20 mg, Qday
Enoxaparin
Warfarin INR 2-3
Proximal DVT
2.1% 8.1%
3.0% 8.1%
VTE Major Bld
3, 6, 12 months
Einstein Investigators NEJM 2010;363:2499-2510
Warfarin TTR = 57.7%
Einstein PE
PE
Rivaroxaban
15 mg, BID x 3 wks

20 mg, Qday
Enoxaparin
Warfarin INR 2-3
2.1% 1.1%
1.8% 2.2%
VTE Major Bld
3, 6, 12 months
Einstein-PE Investigators NEJM 2012;366:1287-1297
Warfarin TTR = 62.7%
Non-Inferior
EINSTEIN Extension
Hiệu quả: tái phát HKTMS hoặc TĐMP (gây TV hoặc không)
An toàn: chảy máu nặng
0
0.7%
1.3%
7.1%
p < 0.001


Schulman S, et al NEJM 2013;368:709-718
Double Blind, Randomized Trial
RE-MEDY
VTE
Dabigatran 150 mg, BID
Warfarin INR 2-3
Patient Rx
3 to 12 months
1.8% 0.9%
1.3% 1.8%

VTE Major Bld
Schulman S, et al NEJM 2013;368:709-718
6 months
RE-SONATE
DVT
Dabigatran 150 mg, BID
Placebo
Patient Rx
6 to 18 months
0.4% 0.3%
5.6% 0%
VTE Major Bld
Schulman S, et al NEJM 2013;368:709-718
6-18 months
Schulman S, et al NEJM 2013;368:709-718
RE-SONATE Study
Agnelli G, et al NEJM 2012;1-10
AMPLIFY-EXT
VTE
Rx 6-12 mo
Apixaban 2.5 mg, BID
Apixaban 5.0 mg, BID
Placebo
12 months
VTE Major Bld
1.7% 0.2%
1.7% 0.1%
8.8% 0.5%
Agnelli G, et al NEJM 2013;368(8):699-708
ESC GUIDELINE 2014

NOAC= New Oral Anticoagulants
ESC GUIDELINE 2014
NOAC= New Oral Anticoagulants
Đang dùng NOAC có xuất huyết

Đánh giá tình trạng huyết động
Xét nghiệm tác dụng kháng đông

Xuất huyết NHẸ

Xuất huyết NẶNG

Trì hoãn liều kế tiếp hoặc ngưng thuốc

• Điều trị triệu chứng và hỗ trợ
• Chèn ép cầm máu
• Bù dịch
• Truyền máu
• Than hoạt tính nếu mới uống thuốc

• Cân nhắc dùng PCC
• Than hoạt tính
• Dabigatran: lọc máu nếu đủ điều kiện
Xuất huyết VỪA

Camm AJ, et al. Eur Heart J. 2012;33:2719–47
Xử trí xuất huyết khi dùng NOACs – ESC 2013
Biện pháp cầm máu
 Dabigatran
FFP, Prothrombin Complex Concentrate

Activated Factor VII
Dialysis
 Rivaroxaban & Apixaban
Prothrombin Complex Concentrate
Four Factor Concentrate (KCentra)
FFP
Chuyển đổi giữa các thuốc chống đông

VKA sang NOAC

• INR < 2.0: dùng ngay
• INR 2.0–2.5: dùng ngay hoặc ngày hôm sau
• INR > 2.5: ước tính thời gian đạt INR <2.5
Kháng đông tiêm -> NOAC:
•Heparin chuẩn (UFH)

•Heparin TLPTT (LMWH)

• Bắt đầu ngay khi dừng heparin chuẩn (T1/2= 2h). Sử
dụng NOAC có thể chậm hơn ở nhóm suy thận
• Bắt đầu ngay thời gian lẽ ra sẽ dùng liều tiếp theo
NOAC sang VKA
• Uống chung 2 loại tới khi INR đạt mức yêu cầu
• Đo INR trước khi dùng liều tiếp theo của NOAC
• Kiểm tra trong vòng 24h sau viên NOAC gần nhất
• Kiểm soát INR trong tháng đầu tới khi đạt chuẩn
NOAC -> kháng đông tiêm • Dùng thay thế liều NOAC tiếp theo
NOAC sang NOAC khác
• Dùng NOAC mới ngay lần uống kế tiếp, nồng độ
thuốc huyết tương có thể tăng (nhóm suy thận).

- Phẫu thuật được cầm máu
hoàn toàn và tức thì:
- Chấn thương cột sống/gây
mê, gây tê quanh màng cứng
- Chọc dò tủy sống
Ước tính 6–8 h sau mổ
- Phẫu thuật bất động:

- Phẫu thuật có nguy cơ xuất
huyết hậu phẫu:
- Dùng ngay lập tức liều thấp của Heparin LMWH
6–8 h sau phẫu thuật (nếu cầm máu tốt).
- Bắt đầu dùng lại NOACs 48–72h sau khi cầm
máu hoàn toàn
- Dự phòng huyết khối (với Heparin LMWH) có
thể dùng sau phẫu thuật 6-8 giờ
www.escardio.org/EHRA
Thời điểm dùng lại NOAC sau phẫu thuật