nguyen thi thu hoai danh gia

HỘI NGHỊ TĂNG HUYẾT ÁP VIỆT NAM LẦN THỨ HAI
Hà nội - 5/2016

ĐÁNH GIÁ VÀ KIỂM SOÁT
NGUY CƠ TIM MẠCH
Ở NGƯỜI CÓ BỆNH ĐỘNG MẠCH
NGOẠI VI

TS.BS.Nguyễn Thị Thu Hoài
Viện Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam


Prevalence of PAD increases with age
Rotterdam Study (ABI Test <0.9)1

San Diego Study (PAD by noninvasive tests)2

Patients with PAD (%)

60
50
40
30
20
10
0

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

Age group (y)

Figure adapted from Creager M, ed. Management of Peripheral Arterial Disease. Medical, Surgical and Interventional Aspects. 2000.
1 Meijer WT et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1998; 18: 185-192.
2.Criqui MH et al. Circulation 1985; 71: 510-515.

80-84

85-89


Mortality is very high in patients with
severe PAD
Relative 5-year mortality
48
44

Patients (%)

50

38

45

40
35
30
25
20
15
10
5
0

15

Breast
cancer1

Colon/rectal
cancer1

Severe
PAD2

1. Criqui MH. Vasc Med 2001; 6 (suppl 1): 3–7.
2. McKenna M et al. Atherosclerosis 1991; 87: 119–28.
3. Ries LAG et al. (eds). SEER Cancer Statistics Review, 1973–1997. US: National Cancer Institute; 2000.

Non-Hodgkin’s
lymphoma3


There is a strong two-way association

between decreased ABI and increased risk
for cardiovascular death1
70
60
All-cause mortality

Percent

50

CVD Mortality

40
30
20
10
0

Baseline ABI*
Resnick HE et al. Circulation 2004; 109: 733-739.

*Mean participant follow-up 8.3 years


PAD and Limb Loss
• 10 million people in USA have PDA
• In 1996: 128,588 individuals lost limbs due
to PDA
• Amputation amongs people with PDA: 2,174
people, including many people with diabetes.

• Risk of limb loss due to PDA increased with
age, more in men than women.


Trường hợp lâm sàng
• Bn nam 62 tuổi.
• Hút thuốc lá 30 điếu/ngày
• Lý do đến khám bệnh: vì triệu chứng đau
cách hồi
• Đến khám tháng 2-2016
• Điều trị bệnh ĐMV năm 2008:
– Stent LAD and RCA

• Tiền sử gia đình: Cha có bệnh ĐM ngoại vi


Khám lâm sàng
•
•
•
•
•

Mạch chi dưới bên phải yếu
HA = 155/95 mmHg
TS tim = 80 ck/p
Cân nặng = 87 kg
BMI = 33.2 kg/m2

Thuốc đang dùng
• Amlodipine 5 mg/ngày


Xét nghiệm máu
•
•
•
•
•
•

Đường máu lúc đói = 6,4 mmol/l (115 mg/dL)
HbA1C = 5,9%
Total cholesterol = 237 mg/dL
HDL cholesterol = 41 mg/dL
LDL cholesterol = 169 mg/dL
Triglycerides = 127 mg/dL


Các thăm dò chức năng
•
•
•
•
•
•

ĐTĐ 12 chuyển đạo:
Nhịp xoang đều 80ck/p, trục xu hướng trái.

XQ tim phổi: bt
Siêu âm tim:
Các thành thất trái dày nhẹ, EF 63%
NPGS âm tính về mặt BTTMCB


Huyết áp tâm thu khi nghỉ
Phải

Index

Trái

Index

Cánh tay

152

154

Đùi

84

.55

111

.72

Bắp chân

102

.66

108

.70

Cổ chân
(PT)
Cổ chân
(DP)

97

.63

107

.69

92

.60

106

.69


NPGS điện tâm đồ (thảm chạy)
• 9.0 phút
• Ngừng NPGS vì đau chân phải
• TS tim 82  132 bpm (83,5% TS tim lý
thuyết tối đa)
• HA: 145/95 190/102 mmHg
• Không có biến đổi ST-T trên ĐTĐ


Systolic Blood Pressure

200

Left arm SBP
Right PT SBP
Left PT SBP

180
160
140
120
100

0.61

80

0.39

0.32

60

0.21

0.54

40
0.19

20

0.28

0.25

0
0

2

4

6

8

10

12

Time Post-Exercise
Figure 1. Systolic blood pressures post-exercise and
ankle/arm indices for left brachial, right posterior tibial, and left
posterior tibial arteries.


Các vấn đề còn tồn tại ở bn này?
• Giảm dung nạp với gắng sức
• Huyết áp vẫn còn cao, mặc dù đang được điều
trị.
• Kiểm soát lipid máu chưa đạt
• Không uống thuốc Aspirin
• Không uống thuốc UCMC
• Chưa từng được tham gia chương trình tập
luyện PHCN.
• Chưa bỏ hút thuốc lá.


Bệnh động mạch ngoại vi
• Bệnh ĐM ngoại vi có triệu chứng: đau cách hồi,
hạn chế khả năng đi lại và hoạt động thể lực.
• Nguy cơ biến cố tim mạch cao (NMCT cấp, đột
quỵ: ~2%/năm)
• Tỷ lệ tử vong cao = 8.2%/năm so với 6.3%/năm
ở các bn sau NMCT.

Caro J et al. BMC Cardiovasc Disord 2005;5:14-19


Bệnh ĐM ngoại vi
• Tiến triển của bệnh liên quan rõ rệt với hút
thuốc lá, tỷ lệ TC/HDL-C, HbA1C, CRP-hs,
HA tâm thu.
Aboyans V et al. Circulation 2006;113:2623-2629

• Kiểm soát các yếu tố nguy cơ ở bn bị bệnh ĐM
ngoại vi còn chưa tốt, so với các bn tim mạch
khác.
• Không những không được dùng đầy đủ statin,
chẹn bêta, mà cả UCMC và thuốc kháng ngưng
tập tiểu cầu cũng không được dùng đầy đủ.
Bongard V et al. Euro J Cardiovasc Prev Rehabil 2004:11:394-402


Table 1. Cardio-protective medication use in ischemic stroke and
PAD compared to myocardial infarction patients in 3 French
observational studies, 1999-2000.
Drug class
Myocardial
Ischemic
PAD
Infarction
Stroke
N = 3998
N = 5341
N = 3129

Anti-platelets
82.7%
72.2%
78.7%
Anti-coagulants
11.8%
14.3%
8.5%
Beta blockers
60.0%
22.8%
15.7%
ACE inhibitor
45.4%
40.9%
38.5%
or ARB
Statins
61.7%
32.5%
40.4%
Bongard V et al. Euro J Cardiovasc Prev Rehabil 2004;11:394-402


Câu hỏi
• Bệnh nhân có cần được tái tưới máu hay
không?
• Bệnh nhân này có nên được dự phòng thứ
phát các bệnh tim mạch hay không?
• Các yếu tố nguy cơ đã được kiểm soát tốt

chưa?
• Khuyên BN thay đổi lối sống như thế nào?
• Các thuốc nên dùng?


Các thăm dò không xâm nhập về
mạch máu
•
•
•
•

Đo ABI
Siêu âm Doppler mạch.
Đo huyết áp từng đoạn chi dưới
MSCT



The Ankle-Brachial Index
ABI =
•
•
•
•

Lower extremity systolic pressure
Brachial artery systolic pressure

The ankle-brachial index is 95% sensitive and 99% specific for PAD

Establishes the PAD diagnosis
Identifies a population at high risk of CV ischemic events
“Population at risk” can be clinically & epidemiologically defined:

 Exertional leg symptoms, nonhealing wounds, age > 70, age > 50
years with a history of smoking or
diabetes.

• Toe-brachial index (TBI) useful in
individuals with non-compressible pedal
pulses
Lijmer JG. Ultrasound Med Biol 1996;22:391-8; Feigelson HS. Am J Epidemiol 1994;140:526-34;
Baker JD. Surgery 1981;89:134-7; Ouriel K. Arch Surg 1982;117:1297-13; Carter SA. J Vasc Surg 2001;33:708-14


Exercise ABI
• Confirms the PAD
diagnosis
• Assesses the functional
severity of claudication
• May “unmask” PAD
when resting the ABI is
normal




Đánh giá nguy cơ tim mạch
1.
2.

3.
4.
5.
6.
7.

Framingham Risk Score
ATP IV
PROCAM
QRISK
Reynolds
EURO-SCORE
Pooled Cohort