Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh x quang và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật vẹo cột sống không rõ căn nguyên tuổi thanh thiếu niên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

PHẠM TRỌNG THOAN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
HÌNH ẢNH X-QUANG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU
TRỊ PHẪU THUẬT VẸO CỘT SỐNG KHÔNG RÕ CĂN
NGUYÊN TUỔI THANH THIẾU NIÊN

Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình và tạo hình
Mã số: 62720129

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. PGS. TS. Phạm Hòa Bình
2. TS. Phan Trọng Hậu

HÀ NỘI – 2019


LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn tới:
Đảng ủy - Ban giám đốc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108
Phòng Sau đại học, Bộ môn - Viện Chấn thương Chỉnh hình Quân đội
đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi nghiên cứu và hoàn thành luận án. Tôi

xin trân trọng và biết ơn sâu sắc:
PGS.TS. Phạm Hòa Bình- Viện nghiên cứu Y Dược lâm sàng 108
TS. Phan Trọng Hậu - Viện nghiên cứu Y Dược lâm sàng 108
những người Thầy hướng dẫn, giúp đỡ chỉ bảo tôi trong suốt quá trình
nghiên cứu và hoàn thành luận án.
Tôi xin chân thành cám ơn sự giúp đỡ của các thầy:
GS.TSKH.Nguyễn Thế Hoàng, PGS.TS. Lê Văn Đoàn...
Tôi xin chân thành cám ơn tập thể Khoa Chấn thương Chỉnh hình cột
sống, Khoa Gây mê Phẫu thuật, Phòng Kế hoạch Tổng hợp - Bệnh
viện Trung ương Quân đội 108.
Tôi xin ghi nhớ và biết ơn sâu sắc công nuôi dạy của bố mẹ, sự chia sẻ
và động viên của vợ con, sự giúp đỡ chân thành của anh em và những
người bạn ..
Hà Nội, ngày 20 tháng 04 năm 2019

Phạm Trọng Thoan


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi các số liệu và kết
quả trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan.
Hà Nội, ngày 20 tháng 04 năm 2019

Phạm Trọng Thoan


MỤC LỤC
Trang
Trang bìa
Lời cam đoan

Danh mục chữ viết tắt
Mục lục
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
ĐẶT VẤN ĐỀ....................................................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1............................................................................................................................................ 3
TỔNG QUAN........................................................................................................................................ 3

1.1. Đại cương về vẹo cột sống vô căn.............................................................................. 3
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu chức năng của cột sống ngực và thắt lưng.........3
1.1.2. Khái niệm vẹo cột sống........................................................................................... 4
1.1.4. Khái niệm góc Cobb, đốt sống đỉnh, đốt sống trung tính, đốt sống ổn

định................................................................................................................................... 5
1.1.3. Đặc điểm lâm sàng bệnh vẹo cột sống vô căn............................................. 5
1.2. Vai trò của x-quang, CLVT trong đánh giá vẹo cột sống................................ 7
1.2.1. Vai trò của x-quang trong đánh giá vẹo cột sống....................................... 7
1.2.2. Vai trò phim CLVT trong đánh giá vẹo cột sống........................................ 9
1.3. Phân loại vẹo cột sống vô căn theo Lenke........................................................... 11
1.3.1. Phân loại đường cong............................................................................................. 11
1.3.2. Xác định biến thể của cột sống thắt lưng..................................................... 12
1.3.3. Biến dạng trên mặt phẳng dọc của cột sống ngực................................... 13
1.4. Điều trị bảo tồn bệnh nhân vẹo cột sống.............................................................. 13


1.4.1. Chỉ định điều trị bảo tồn....................................................................................... 13
1.4.2. Các loại áo nẹp và thời gian mặc áo............................................................... 13
1.4.3. Hiệu quả mặc áo nẹp............................................................................................... 13
1.5. Điều trị phẫu thuật bệnh nhân vẹo cột sống........................................................ 14

1.5.1. Phạm vi, vị trí bắt vít cho các đường cong theo phân loại của Lenke. . 14

1.5.2. Lựa chọn vị trí bắt vít, hàn xương với đường cong cột sống ngực.
..................................................................................................................24
1.5.3. Độ an toàn của kỹ thuật bắt vít hình phễu................................................... 27
1.5.4. Kỹ thuật xoay trực tiếp thân đốt sống nắn chỉnh vẹo cột sống.........29
1.6. Biến chứng của phẫu thuật chỉnh vẹo cột sống................................................. 31
1.6.1. Tổn thương thần kinh............................................................................................. 31
1.6.2. Biến chứng muộn...................................................................................................... 33
1.7. Nghiên cứu trong nước.................................................................................................. 33
CHƯƠNG 2.......................................................................................................................................... 35
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......................................................... 35

2.1. Đối tượng nghiên cứu..................................................................................................... 35
2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.......................................................................... 35
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.................................................................................................... 35
2.2. Phương pháp nghiên cứu............................................................................................... 35
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu...................................................................................... 35
2.2.3.Các chỉ tiêu nghiên cứu bệnh vẹo cột sống trên lâm sàng....................36
2.2.4.Các chỉ tiêu nghiên cứu trên phim x-quang................................................. 38
2.2.5. Phương pháp phẫu thuật........................................................................................ 47
2.2.6. Chăm sóc sau mổ và theo dõi ngoại trú........................................................ 52
2.2.7. Đánh giá kết quả nghiên cứu.............................................................................. 52
CHƯƠNG 3.......................................................................................................................................... 57
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................................................................. 57

3.1. Đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu............................................. 57
3.1.1. Tuổi và giới tính........................................................................................................ 57

3.2. Đặc điểm hình ảnh x-quang nhóm bệnh nhân nghiên cứu..........................60
3.2.1. Đặc điểm trên phim x-quang thẳng................................................................. 60
3.2.2. Đặc điểm trên phim x-quang nghiêng........................................................... 62
3.2.3. Phân loại dạng đường cong theo Lenke trên phim x-quang..............63
3.2. Phương pháp điều trị....................................................................................................... 64
3.2.1. Thời gian phẫu thuật, lượng máu truyền...................................................... 64
3.2.3. Đường vào phẫu thuật............................................................................................ 65
3.2.4. Phân bố số lượng vít bắt........................................................................................ 65
3.2.5. Thời gian theo dõi và nằm viện......................................................................... 65
3.3.1. Kết quả điều trị gần sau phẫu thuật ............................................................... 66
3.3.1.2. Thay đổi chiều cao ngay sau phẫu thuật........................................... 66
3.3.1.4. Độ an toàn của vít.......................................................................................... 68
3.3.1.5. Biến chứng sớm sau mổ vẹo cột sống................................................. 68
3.3.3. Kết quả điều trị xa tại thời điểm theo dõi trung bình 33,55 ± 22,52
tháng 73
3.3.3.3. So sánh hiệu quả nắn chỉnh ngay sau mổ và sau 33,55 ± 22,52
tháng 76
3.3.3.5.Mối tương quan giữa hiệu quả nắn chỉnh đường cong chính với
một số yếu tố liên quan........................................................................................ 77
3.4. Kết quả điều trị chung.................................................................................................... 78
3.4.1. Kết quả ngay sau phẫu thuật............................................................................... 78
3.7.2. Kết quả xa tại thời điểm theo dõi 12 tháng................................................. 79
3.7.3. Thời điểm theo dõi sau cùng 33,55 ± 22,52 tháng.................................. 79
CHƯƠNG 4.......................................................................................................................................... 80
BÀN LUẬN......................................................................................................................................... 80

4.1. Đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh nhân vẹo cột sống liên quan đến phẫu
thuật....................................................................................................................................... 80
4.1.1. Tuổi can thiệp phẫu thuật..................................................................................... 80

4.1.2.2. Cân bằng vai trong phẫu thuật nắn chỉnh vẹo cột sống....................82
4.2.2. Mức độ xoay của đốt sống đỉnh trên x-quang........................................... 86
4.2.3. Mức độ cốt hóa mào chậu theo Risser trên x-quang..............................86
4.3. Những vấn đề liên quan kết quả phẫu thuật........................................................ 87
4.3.1. Kỹ thuật xoay trực tiếp thân đốt sống liên quan kết quả nắn chỉnh vẹo.87

4.3.2. Vai trò của vít cuống cung trong kết quả nắn chỉnh vẹo cột sống...89
4.3.3. Vị trí LIV, UIV với đường cong cột sống ngực........................................ 93
4.3.4. Vị trí LIV với đường cong dạng Lenke 1C................................................. 95
4.3.5. Cố định hàn xương cột sống ngực thắt lưng.............................................. 97
4.3.6. Đường vào trong phẫu thuật vẹo cột sống................................................... 99
4.3.7. Lượng máu truyền và tính an toàn trong truyền máu..........................102
4.3.8. Biến chứng trong phẫu thuật cột sống............................................................. 103
4.3.8.1. Biến chứng sớm sau mổ................................................................................. 103
KẾT LUẬN........................................................................................................................................ 108
KIẾN NGHỊ....................................................................................................................................... 110
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU......................................................... 127
LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN.................................................................................................. 127
TÀI LIỆU THAM KHẢO............................................................................................................ 128
PHỤ LỤC


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
AIS

: Adolescent idiopathic scoliosis
Vẹo cột sống không rõ căn nguyên tuổi thanh thiếu niên

CSVL

CT

(Vẹo cột sống vô căn tuổi thanh tiếu niên).
: Center sacral vertical line
Đường vuông góc giữa xương cùng trên phim thẳng
: Computer tomography
Chụp cắt lớp vi tính.

LIV

: Lower instrumentation vertebra
Vít dưới cùng của đoạn đường cong được cố định.

UIV

: Upper instrumentation vertebra
Vít trên cùng của đoạn đường cong được cố định.


DANH MỤC BẢNG

Số thứ tự

Tên bảng

Trang

Bảng 1.1. Bảng phân loại vẹo cột sống theo Lenke [70].................................................... 11
Bảng 2.1. Hệ thống phân loại theo Lenke................................................................................ 44

Bảng 3.2. Phân loại theo lứa tuổi bệnh nhân........................................................................... 57
Bảng 3.3. Đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh nhân phẫu thuật............................................... 59
Bảng 3.4. Phân bố theo độ cốt hóa của mào chậu theo Risser.......................................... 60
Bảng 3.5. Phân bố mức độ xoay của cuống cung theo Nash-Moe.................................. 61
Bảng 3.6. Đặc điểm trên phim x-quang thẳng........................................................................ 61
Bảng 3.7. Góc Cobb của các đường cong trên phim X- quang thẳng............................ 62
Bảng 3.8. Mức độ mềm dẻo của các đường cong cột sống (N=40)................................ 62
Bảng 3.9. Đặc điểm trên phim x-quang nghiêng.................................................................... 62
Bảng 3.10. Dạng đường cong theo phân loại của Lenke.................................................... 63
Bảng 3.11. Phân loại các biến thể đường cong....................................................................... 63
Bảng 3.12. Phân loại góc gù trên phim nghiêng..................................................................... 64
Bảng 3.13. Thời gian mổ (tính theo phút) và lượng máu truyền (tính theo ml).........64
Bảng 3.14. Phân bố đường vào phẫu thuật............................................................................... 65
Bảng 3.15. Phân bố số lượng vít bắt........................................................................................... 65
Bảng 3.16. Kết quả nắn chỉnh cột sống trên lâm sàng ngay sau mổ............................... 66
Bảng 3.17. Thay đổi chiều cao ngay sau mổ(n=40 bệnh nhân)........................................ 66
Bảng 3.18. Kết quả nắn chỉnh cột sống trên phim x-quang thẳng ngay sau mổ........67
Bảng 3.19. Hiệu quả nắn chỉnh góc Cobb trên phim x-quang thẳng ngay sau mổ. ..67
Bảng 3.20. Kết quả nắn chỉnh cột sống trên phim x-quang nghiêng ngay sau mổ. ..68

Bảng 3.21. Độ an toàn của vít....................................................................................................... 68
(đơn vị tính cái)................................................................................................................................... 68
Bảng 3.21. Kết quả nắn chỉnh cột sống trên lâm sàng sau mổ 12 tháng.......................71
Bảng 3.22. Kết quả nắn chỉnh cột sống trên phim x-quang thẳng sau mổ 12 tháng. 71


Bảng 3.23. Hiệu quả nắn chỉnh cột sống trên phim x-quang thẳng sau mổ 12 tháng. ..72

Bảng 3.24. Kết quả nắn chỉnh trên phim x-quang nghiêng sau mổ 12 tháng.............72
Bảng 3.26. Kết quả nắn chỉnh trên lâm sàng sau mổ 33,55 ± 22,52 tháng..................74

Bảng 3.27. Kết quả nắn chỉnh trên phim x-quang thẳng sau 33,55 ± 22,52 tháng...74
Bảng 3.29. Kết quả nắn chỉnh trên phim x-quang nghiêng sau 33,55 ± 22,52 tháng
................................................................................................................................ 75
Bảng 3.30. Hiệu quả nắn chỉnh sau mổ của các đường cong............................................ 75
Bảng 3.31.Thay đổi hiệu quả nắn chỉnh ngay sau mổ và sau 33,55 ± 22,52 tháng.76

Bảng 3.33. So sánh hiệu quả nắn chỉnh đường cong chính theo giới............................. 77
Bảng 3.34. Hệ số tương quan giữa hiệu quả nắn chỉnh đường cong chính với một số
yếu yếu tố liên quan …………………………………………………………….77


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Số thứ tự

Tên biểu đồ

Trang

3.1. Phân bố theo tuổi và giới tính.............................................................................................. 57


DANH MỤC HÌNH

Số thứ tự

Tên hình

Trang

1.1.

Góc Cobb, đốt sống đỉnh, trung tính, ổn định.......................................... 5

1.2.

Biến thể cột sống thắt lưng A, B,C............................................................. 12

1.3.

Phân loại dưới týp của Lenke týp I............................................................. 17

1.4.

Nguyên lý xoay trực tiếp thân đốt sống.................................................... 31

2.1.

Mất cân bằng xương sườn cột sống 2 bên............................................... 38

2.2.

Mất cân bằng xương đòn.................................................................................. 38

2.3.

Phương pháp đo góc Cobb............................................................................. 42

2.4.

Phương pháp đo góc gù.................................................................................... 43

2.5.

Biến thể thắt lưng A, B,C................................................................................. 45

2.6.

Mức độ cốt hóa của xương chậu................................................................. 46

2.7.

Độ xoay của cuống cung.................................................................................. 47

3.1.

Đồ thị tương quan giữa hiệu quả nắn chỉnh đường cong chính với
tuổi bệnh nhân nghiên cứu.............................................................................. 78


DANH MỤC HÌNH
Số thứ tự

Tên hình

Trang

Hình 1.2. Tư thế chụp bệnh nhân động có kê độn đỉnh vẹo [26]....................................... 8
Hình 2.1. A. Cân bằng vai bệnh nhân, B. Cân bằng thân mình........................................ 37
Hình 2.2. Mất cân bằng xương sườn lồng ngực hai bên [94]............................................ 37

Hình 2.5. Di lệch đốt sống đỉnh ngực và thắt lưng................................................................ 39
Hình 2.6. Chênh lệch góc xương đòn lồng ngực hai bên.................................................... 40
Hình 2.8. Phim x quang tiêu chuẩn và phim nghiêng sang bên....................................... 42
Hình 2.15. Tư thế bệnh nhân khi phẫu thuật............................................................................ 48
Hình 2.16. Bộc lộ các cấu trúc cột sống trong vùng cố định, ghép xương..................49
Hình 2.17. Góc bắt vít dựa trên CT............................................................................................. 49
Hình 2.18. Bắt vít qua cuống vào thân đốt [73]...................................................................... 50
Hình 2.19. Quy trình phẫu thuật................................................................................................... 51
Hình 3.4. Cuống cung T7 bên trái bắt sai vị trí (A).............................................................. 69
Hình 3.5. Biến chứng tràn dịch màng phổi.............................................................................. 70
Hình 4.5. Cân bằng vai trước và sau mổ. Bệnh nhân nghiên cứu [NC14]...................82
Hình 4.2. Minh họa cơ chế giảm góc gù khi xoay trực tiếp thân đốt [148].................89
Hình 4.3. Hiệu quả nắn chỉnh vẹo. Bệnh nhân nghiên cứu [NC3].................................. 97
Ảnh 4.4. Hàn xương chọn lọc cột sống thắt lưng [112]....................................................... 98
Hình 4.1. Minh họa kết hợp hai đường mổ........................................................................... 102
Ảnh 3.3. Phim x quang tiêu chuẩn............................................................................................ 115
Ảnh 3.4. Biến dạng trên x quang............................................................................................... 115
Ảnh 3.5. Phim sau phẫu thuật 4 năm....................................................................................... 116
Ảnh 3.6. Hiệu quả nắn chỉnh trước và sau mổ..................................................................... 118
Ảnh 3.7. Phim trước phẫu thuật................................................................................................. 123
Ảnh 3.8. Biến dạng xương sườn cột sống.............................................................................. 124
Ảnh 3.9. Phim sau phẫu thuật 2 năm....................................................................................... 125
Ảnh 3.10. Biến dạng sau mổ 2 năm.......................................................................................... 125


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Vẹo cột sống không rõ căn nguyên ở tuổi thanh thiếu niên chiếm tỷ lệ cao nhất (24% độ tuổi thanh thiếu niên). Đặc điểm của bệnh là biến dạng thực thể làm cột sống
cong vẹo sang bên và xoay các đốt sống trên ba mặt phẳng. Biến dạng cột sống xảy ra

trên một cơ thể có sức khỏe bình thường, nếu biến dạng nặng và không được điều trị
dẫn đến các biến chứng, di chứng: đau lưng, suy giảm chức năng tim phổi, biến dạng
hình thể, tâm lý bất an, người bệnh mất tự tin khi hoà nhập cộng đồng. Bệnh vẹo cột
sống xuất hiện thầm nặng và tăng nặng ở tuổi dậy thì, tiếp tục biến đổi tới tuổi trưởng
thành. Các biến chứng, di chứng có mức độ tác động, ảnh hưởng rất khác nhau đối với
mỗi cá thể. Phẫu thuật nắn chỉnh vẹo cột sống thường rất khó khăn, phức tạp với nhiều
rủi ro, kết quả xa có thể thay đổi không đáp ứng sự mong đợi của người bệnh và gia
đình. Quyết định phẫu thuật, chọn kỹ thuật mổ phải được tính toán lập kế hoạch chính
xác dựa trên một quá trình theo dõi, đánh giá chi tiết đặc điểm lâm sàng và x-quang
cũng như diễn biến của các đường cong, tốc độ tăng trưởng, tổng hợp các yếu tố tiên
lượng. Cho đến hiện nay trong y văn tiếng Việt chưa có một nghiên cứu phân tích sâu
các dữ liệu tham chiếu trên người Việt Nam như lâm sàng và hình ảnh x-quang để làm
cơ sở chỉ định mổ và lựa chọn kỹ thuật mổ thích hợp nhất cho mỗi trường hợp vẹo cột
sống ở tuổi thanh thiếu niên[3],[43],[94],[149]

Về điều trị, phẫu thuật bắt vít qua cuống cung nắn chỉnh vẹo cột sống tuổi
thanh thiếu niên bằng kỹ thuật xoay thanh dọc đã được nhiều phẫu thuật viên sử
dụng. Các nghiên cứu gần đây cho thấy khi xoay thanh dọc có thể nắn chỉnh được
các biến dạng trên mặt phẳng trán và mặt phẳng dọc tuy nhiên không có vai trò
trong phục hồi cân bằng trên mặt phẳng ngang. Nghiên cứu của Krismer, Lenke và
sau đó của Bridwell cho thấy chỉ có một phần rất nhỏ di lệch xoay được nắn chỉnh
khi thực hiện xoay thanh dọc thông thường. Mặt khác khi xoay thanh dọc sẽ làm
lồng ngực bên lồi xoay theo chiều xoay dẫn đến biến dạng lồng ngực tiến triển sau
phẫu thuật khi đường cong có độ cứng nhắc lớn hơn 50%. Khi đó, phải phẫu thuật
tạo hình lồng ngực, tuy nhiên phẫu thuật này giảm chức năng hô hấp của bệnh nhân
sau mổ giảm trung bình 23%.[94],[149].


2

Để khắc phục nhược điểm của kỹ thuật xoay thanh dọc, nhiều phương pháp
nắn chỉnh mới được sử dụng trong thời gian gần đây, trong đó xoay trực tiếp thân
đốt sống đảm bảo an toàn và đạt được hiệu quả nắn chỉnh tốt hơn trong ba mặt
phẳng: thẳng đứng, nghiêng và mặt phẳng ngang khi so sánh với các phương pháp
nắn chỉnh khác. Trong nước đã có một số công trình nghiên cứu về điều trị vẹo cột
sống được báo cáo, các nghiên cứu tập trung vào ưu điểm của cấu hình toàn vít
cuống cung [94],[149]. Tuy nhiên, chưa có công trình nào báo cáo ứng dụng kỹ
thuật xoay trực tiếp thân đốt sống trong phẫu thuật nắn chỉnh vẹo cột sống. Trong
đánh giá kết quả điều trị vẹo cột sống còn các khía cạnh chưa được nghiên cứu :
phạm vi bắt vít, vị trí bắt vít đầu tiên và kết thúc, cân bằng vai, mức độ di lệch của
đốt sống đỉnh, cân bằng xương đòn, cân bằng lồng ngực, dựa trên kết quả điều trị
chưa đưa ra được khuyến cáo vị trí cần bắt vít trong điều trị phẫu thuật vẹo cột sống
cho những loại đường cong thường gặp như Lenke loại 1 [4],[5].
Do đó nhằm bổ xung các khía cạnh chưa được nghiên cứu, phân tích chi tiết
các đặc điểm lâm sàng, hình ảnh x-quang nhóm bệnh vẹo cột sống có chỉ định phẫu
thuật và đánh giá kết quả ứng dụng kỹ thuật xoay trực tiếp thân đốt sống trong điều
trị phẫu thuật chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh x-quang và đánh giá kết quả
điều trị phẫu thuật vẹo cột sống không rõ căn nguyên tuổi thanh thiếu niên”
với 2 mục tiêu:
1.

Khảo sát đặc điểm lâm sàng và hình ảnh x- quang bệnh vẹo cột

sống không rõ căn nguyên tuổi thanh thiếu niên ở các bệnh nhân được phẫu
thuật nắn chỉnh vẹo cột sống bằng kỹ thuật xoay trực tiếp thân đốt sống.
2.

Đánh giá kết quả phẫu thuật nắn chỉnh vẹo cột sống bằng kỹ thuật

xoay trực tiếp thân đốt sống của Lenke.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về vẹo cột sống vô căn.
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu chức năng của cột sống ngực và thắt lưng.
Cột sống ngực và thắt lưng là đoạn cột sống từ T1 đến L5 với hai đoạn cong sinh
lý ngược chiều nhau. Với cột sống thắt lưng đơn vị chức năng cột sống bao gồm hai
thân đốt sống, đĩa đệm kết nối giữa hai thân đốt và các phần mềm liên kết chúng.
Có thể coi đơn vị chức năng cột sống là đơn vị làm việc nhỏ nhất của cột sống thắt
lưng. Nghiên cứu cơ sinh học đánh giá vai trò của các thành phần trong đơn vị chức
năng cột sống thắt lưng tác giả Abumi [10] cho thấy dây chằng liên gai và dây
chằng trên gai không ảnh hưởng đến độ vững và biên độ vận động của đơn vị cột
sống. Tuy nhiên mấu khớp và đĩa đệm có vai trò quan trọng và ảnh hưởng trực tiếp
đến sự mất vững của đơn vị vận động cột sống thắt lưng. Đây là đặc điểm giải phẫu
chức năng quan trọng trong phẫu thuật vẹo cột sống vùng thắt lưng, để đạt được
hiệu quả nắn chỉnh cao cần phải cắt bỏ mấu khớp hai bên, cột sống mất vững dễ nắn
chỉnh.
Đối với cột sống ngực với đặc điểm có khung sườn, xương ức và khối cơ lưng
bao bọc, cấu trúc giải phẫu và vai trò cơ sinh học của các yếu tố liên quan có nhiều
điểm khác so với cột sống thắt lưng. Cột sống ngực kết nối với xương sườn qua
khớp sống sườn bao gồm khớp sườn mỏm ngang và khớp đầu xương sườn. Khớp
sống sườn được nhiều dây chằng bao quanh như dây chằng ngang, dây chằng cánh
và dây chằng nội khớp. Như vậy đơn vị chức năng cột sống thắt lưng không phải là
đơn vị chức năng cột sống ngực. Nghiên cứu của Takeuchi[134] trên thực nghiệm
cho thấy khớp sống sườn, đĩa đệm là thành phần quan trọng trong đơn vị chức năng
cột sống ngực. Đĩa đệm và khớp sống sườn ảnh hưởng đến sự mất vững của cột

sống ngực.
Nghiên cứu, đánh giá rõ vai trò cơ sinh học của các yếu tố ảnh hưởng đến mất
vững cột sống ngực giúp cho phẫu thuật viên đưa ra các quyết định trong can thiệp


4

phẫu thuật vẹo cột sống ngực lấy bỏ khớp sống sườn và đĩa đệm sẽ đạt hiệu quả nắn
chỉnh tốt.
1.1.2. Khái niệm vẹo cột sống
Vẹo cột sống là một trong ba loại biến dạng cơ bản của cột sống: vẹo, gù quá
mức và ưỡn quá mức. Các biến dạng có thể là đơn độc cũng có thể kết hợp với nhau.
Vẹo cột sống được xác định khi giá trị đo góc vẹo theo phương pháp của Cobb trên
mặt phẳng thẳng trán lớn hơn 10 độ. Góc Cobb dưới 10 độ là sự mất cân xứng cột
sống [94], [149].
1.1.3. Phân loại vẹo cột sống
Theo nguyên nhân biến dạng [43], [94],[149], vẹo cột sống được phân loại như sau:
1.1.3.1. Vẹo cột sống không rõ căn nguyên.
- Vẹo cột sống tuổi nhũ nhi (0-3 tuổi)
- Vẹo cột sống tuổi thiếu nhi (4-10 tuổi)
- Vẹo cột sống tuổi thanh thiếu niên (>10 tuổi)
- Vẹo cột sống ở người trưởng thành (>18 tuổi).
1.1.3.2. Vẹo cột sống do nguyên nhân thần kinh cơ
- Bệnh thần kinh: bại não, bại liệt…
- Bệnh lý cơ
1.1.3.3.Vẹo cột sống bẩm sinh
- Dị tật đốt sống: dị tật nửa đốt sống, đốt sống hình chêm.
- Không phân chia các đốt sống
- Nguyên nhân phối hợp
1.1.3.4. Vẹo cột sống do các nguyên nhân khác

- Vẹo do nguồn gốc trung bì, do sẹo, do thoái hóa, bệnh xơ bì thần kinh
Vẹo cột sống không rõ căn nguyên được chẩn đoán sau khi đã loại bỏ các
nguyên nhân vẹo bẩm sinh, thần kinh… Vẹo không rõ căn nguyên chiếm xấp xỉ
80% tất cả các loại vẹo cột sống.


5

1.1.4. Khái niệm góc Cobb, đốt sống đỉnh, đốt sống trung tính, đốt sống ổn định.

Góc Cobb là góc đo tại đó đường cong trên mặt phẳng thẳng trán có
số đo
lớn nhất.

Hình 1.1. Góc Cobb, đốt sống đỉnh, trung tính, ổn định [85].
-

Đốt sống đỉnh (apical, apex vertebral) là đốt sống tại đó phần đĩa hoặc thân

đốt lệch trục sang bên lớn nhất.
-

Đốt sống trung gian (neutral vertebral) là đốt sống tại đó cuống cung cân

bằng hai bên so với mỏm gai.
- Đốt sống vững (stable vertebral) là đốt sống không còn biến dạng xoay.
-

Đốt sống bắt đầu và đốt sống kết thúc [lower (upper) end vertebral] của

đường cong là đốt sống tại đó đốt sống nghiêng theo mặt phẳng dọc lớn nhất và
đường cong có số đo lớn nhất [94].
1.1.3. Đặc điểm lâm sàng bệnh vẹo cột sống vô căn.
1.1.3.1. Triệu chứng chủ quan.
Các nghiên cứu theo dõi sự tiến triển của bệnh vẹo cột sống không được điều
trị tại Anh và Mỹ cho thấy bệnh nhân có các triệu chứng vẹo cột sống tiến triển, đau
lưng, các bệnh phổi và các vấn đề tâm lý.


6

Tỷ lệ vẹo cột sống không rõ căn nguyên tuổi thanh thiếu niên trong dân số là
2%-4%, tỷ lệ này giảm khi độ vẹo tăng, thường gặp ở nữ.Tỷ lệ nữ/nam là 9/1 với
0

góc vẹo nhỏ hơn 40 .
Vẹo cột sống tiến triển trung bình từ 1 độ đến 3 độ trên 1 năm khi trẻ nhỏ hơn
10 tuổi, khi lớn hơn 10 tuổi tốc độ tiến triển vẹo trung bình 1 năm từ 4,5 độ đến 11
độ và đỉnh của sự tiến triển trung bình 12,5 tuổi [94],[149].
Chức năng phổi liên quan chặt chẽ với độ lớn của biến dạng vẹo. Ngoài biến
dạng vẹo sang bên của cột sống, các yếu tố như: mức độ ưỡn của cột sống ngực, tình
trạng xoay của các đốt sống và tình trạng của các cơ hô hấp cũng ảnh hưởng tới
chức năng của phổi. Vẹo cột sống không rõ căn nguyên khởi phát trước 8 tuổi
thường ảnh hưởng tới khả năng sống của bệnh nhân do cao áp động mạch phổi, suy
tim phải và tử vong. Không giống như các bệnh nhân trên, vẹo cột sống tuổi thanh
thiếu niên ít gặp những vấn đề đe dọa sinh mạng. Vẹo cột sống có đỉnh ở cột sống
ngực thường gây khó thở và hiếm gây tổn thương tim phổi [38],[94],[149].
Vẹo cột sống không được điều trị có thể dẫn tới đau cột sống, giảm chức năng
phổi, tác động tới toàn bộ các chức năng của cơ thể và tâm lý của người bệnh.
Ascani báo cáo có 61% bệnh nhân cong vẹo cột sống khi trưởng thành thường

xuyên đau cột sống. Tuy nhiên, đau cột sống ít liên quan tới mức độ nặng của biến
dạng vẹo. Biến dạng trượt sang bên của cột sống được cho là nguyên nhân gây nên
đau cột sống đặc biệt là ở vùng cột sống thắt lưng [94],[149].
Bệnh nhân nhiều tuổi không được điều trị có tỷ lệ không hài lòng cao hơn so
với nhóm chứng về hình dáng cơ thể, lựa chọn quần áo và đồ bơi. Khoảng 1/3 số
bệnh nhân tin rằng bệnh lý hạn chế họ trong một số vấn đề của cuộc sống: khó khăn
trong việc mua quần áo, thể lực giảm sút thậm chí khả năng nhận thức.
1.1.3.2. Triệu chứng khách quan.
Triệu chứng khách quan của bệnh nhân vẹo cột sống tùy theo vị trí, độ lớn của
đường cong. Tuổi khởi phát của bệnh nhân có ý nghĩa trong đánh giá độ mềm dẻo
của cột sống và dự đoán các nguy cơ tiến triển của đường cong. Thay đổi dáng đi
của bệnh nhân vẹo cột sống có thể quan sát thấy khi góc vẹo lớn hoặc có nguyên
nhân gây tổn thương thần kinh. Đối với vẹo cột sống ở ngực nếu đốt sống đỉnh xoay


7

nhiều sẽ gây mất cân bằng lồng ngực bên lồi và bên lõm, khám lâm sàng có thể thấy
lồng ngực phía sau bên lồi nhô cao hơn bên lõm thông qua sự nhô lên của xương
sườn, vẹo cột sống ngực – thắt lưng và thắt lưng gây lồi vùng thắt lưng, những
đường cong thấp hơn cũng liên quan với sự mất cân đối ở vùng eo, tạo nên một chỗ
lõm vào gấp nếp tăng lên ở bên lõm và bên phía lồi. Chính sự lõm lại của vùng eo ở
bên lõm làm cho hông bên đó gồ lên hơn so phía đối diện. Khi bệnh nhân khép sát
hai tay vào thân mình, do sự bất cân đối ở vùng eo làm cho phía bên lõm tay bên đó
và thân mình luôn có khoảng trống, trong khi phía đối diện thì tay khép vào thân
mình. Bệnh nhân vẹo cột sống có thể có hai vai không cân xứng, sự nhô cao của vai
bên trái hoặc bên phải là một yếu tố quan trọng đối với việc xác định vị trí bắt vít và
cố định đối với mỗi loại đường cong [38], [94],[149].
1.2. Vai trò của x-quang, CLVT trong đánh giá vẹo cột sống
1.2.1. Vai trò của x-quang trong đánh giá vẹo cột sống

Để đánh toàn diện bệnh nhân vẹo cột sống, phim x-quang toàn bộ cột sống
đóng vai quan trọng. Trên các phim động có thể đánh giá được mức độ mềm dẻo
của từng đường cong cột sống, phim nghiêng sang bên có ý nghĩa quan trọng trong
đánh giá các đường cong, cơ sở để xác định phạm vi hàn xương và có vai trò quan
trọng đối với các đường cong ngực cao và ngực thắt lưng. Các phim độn đỉnh vẹo,
kéo cổ hoặc ép đẩy đỉnh vẹo góp phần trong phân tích đánh giá độ mềm dẻo cột
sống, dự đoán khả năng nắn chỉnh, xác định vị trí hàn xương. Không có một phim
nào có tính ưu việt vượt trội trong đánh giá các yếu tố liên quan đến chẩn đoán vị
trí, mức độ mềm dẻo và xác định vị trí cố định hàn xương do đó cần phải chụp đầy
đủ các phim để làm cơ sở phân tích đánh giá chuẩn bị trước phẫu thuật [43],[94].
1.2.1.1. Vai trò phim x-quang khi kê độn đỉnh vẹo.
Phim x quang chụp khi bệnh nhân kê độn đỉnh vẹo được nghiên cứu từ năm
1997, nhiều công trình nghiên cứu đã được công bố, hiệu quả của phim x quang kê
độn đỉnh vẹo đã được chứng minh [83], khi kê độn ngay đỉnh vẹo sự mềm dẻo của
cột sống sẽ được đánh giá khách quan thông qua sự co giãn các đốt sống dựa vào
trọng lượng của cơ thể và bản chất của các cấu trúc cột sống và các yếu tố liên quan


8

như cơ và dây chằng, sự tác động này độc lập và không chịu sự tác động ngoại lai
như trọng lực do đó đánh giá sự mềm dẻo cột sống khách quan hơn.
Cheung [26] và cộng sự nghiên cứu vai trò phim nghiêng của bệnh nhân khi
kê độn vùng đỉnh góc vẹo trên 30 bệnh nhân vẹo cột sống.

Hình 1.2. Tư thế chụp bệnh nhân động có kê độn đỉnh vẹo [26]
Nghiên cứu chỉ số góc vẹo trước và sau phẫu thuật trên phim thẳng so sánh với
khả năng dự đoán của phim nghiêng kê độn đỉnh vẹo và với phim x-quang thẳng khi
nghiêng tối đa. Kết quả nghiên cứu cho thấy so với góc vẹo trước và sau mổ khả
năng dự đoán nắn chỉnh trên phim nghiêng tối đa và phim kê độn đỉnh vẹo có ý

nghĩa thống kê, trên phim nghiêng tối đa là 31 độ và trên phim độn đỉnh vẹo là 24
độ với p<0,001, nghiên cứu thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi so sánh chỉ số
góc vẹo trên phim nghiêng tối đa với góc vẹo ngay sau mổ, không có sự khác biệt
về góc vẹo trung bình của phim độn đỉnh vẹo và phim nghiêng tối đa. Tác giả kết
luận có thể sử dụng phim nghiêng có độn đỉnh vẹo để đánh giá tính mềm dẻo cột
sống, xác định cấu trúc đường cong và vị trí hàn xương tương đương với phim thẳng
khi nghiêng tối đa. Nghiên cứu này có kết quả tương tự nghiên cứu của Chan [18],
Hamzaoglu [42],Omidi-Kashani [101] khi bệnh nhân được gây mê.
1.2.1.2. So sánh vai trò phim x-quang thẳng và kê độn đỉnh vẹo.
Klepps [57] và cộng sự nghiên cứu so sánh vai trò của phim x-quang toàn bộ
cột sống tư thế thẳng khi nghiêng sang bên tối đa và phim có kê độn tại đỉnh vẹo,
nghiên cứu đánh giá trên 46 bệnh nhân dựa trên ba chỉ số chính: hiệu quả nắn chỉnh
vẹo cột sống, tính mềm dẻo cột sống và tỷ lệ nắn chỉnh vẹo. Kết quả nghiên cứu cho


9

thấy đối với vùng cột sống ngực chính dựa vào phim kê độn đỉnh vẹo các tiêu chí
đánh giá vẹo cột sống có ý nghĩa hơn khi so sánh với các phim quy ước khác với giá
trị p<0,01. Tuy nhiên dựa trên phim thẳng nghiêng sang bên tối đa đối với đường
cong ngực cao và đường cong ngực thắt lưng chỉ số đánh giá có ý nghĩa tốt hơn so
với phim có độn đỉnh góc vẹo. Tác giả đề nghị để đánh giá độ mềm dẻo cột sống
ngực chính và hiệu quả nắn chỉnh vẹo nên sử dụng phim có kê độn đỉnh vẹo ở bên
phải, phim nghiêng sang bên trái tiếp tục được sử dụng để đánh giá đường cong
ngực cao và đường cong ngực thắt lưng.
1.2.1.3. So sánh vai trò phim x-quang thẳng và đẩy đỉnh vẹo.
Vedantam [139] và cộng sự nghiên cứu so sánh vai trò của phim đẩy đỉnh vẹo
và phim thẳng khi nghiêng sang bên tối đa trong dự báo hiệu quả nắn chỉnh vẹo trên
mặt phẳng trán với đường cong vùng ngực thắt lưng và thắt lưng. Nghiên cứu thực
hiện trên 40 bệnh nhân vẹo cột sống vô căn đường cong ngực thắt lưng và thắt lưng

được phẫu thuật nắn chỉnh vẹo đường mổ phía trước cột sống cắt đĩa, hàn xương
nắn chỉnh vẹo. Nghiên cứu đánh giá thông qua các chỉ số góc vẹo, góc lệch của đốt
sống hàn xương cuối cùng với mặt phẳng trán và độ xoay của đốt sống hàn xương
cuối cùng thông qua chỉ số Nash-Moe. Kết quả nghiên cứu cho thấy cả phim đẩy và
phim nghiêng đều có khả năng dự đoán hiệu quả nắn chỉnh vẹo và góc nghiêng của
đốt sống hàn xương cuối cùng. Tuy nhiên trên phim đẩy ép đỉnh vẹo cho phép phẫu
thuật viên đánh giá cột sống toàn diện hơn và có thể đánh giá tốt hơn đường cong bù
trừ trên và dưới vị trí hàn xương. Tác giả kết luận, để xác định chính xác vị trí hàn
xương dưới cùng cần nghiên cứu tất cả các phim trong đó phim đẩy đỉnh vẹo là cơ
sở để đánh giá đường cong bù trừ.
1.2.2. Vai trò phim CLVT trong đánh giá vẹo cột sống.
Phẫu thuật nắn chỉnh vẹo cột sống đã được thực hiện từ năm 50 của thập kỷ
trước, tuy nhiên các phẫu thuật viên chỉ sử dụng dây thép và móc vào bảng sống,
móc cuống cung. Phương pháp phẫu thuật này được sử dụng trong một thời gian dài
do các phẫu thuật viên lo ngại nguy cơ tổn thương thần kinh và các cấu trúc quan
trọng khác liên quan khi bắt vít qua cuống cung nắn chỉnh vẹo cột sống. Dựa trên


10

các nghiên cứu giải phẫu của cuống cung bệnh nhân vẹo cột sống giúp cho phẫu
thuật viên có cơ sở xác định chính xác vị trí, hướng bắt vít và kích thước trung bình
của cuống cung vùng cột sống ngực và thắt lưng, độ rộng và chiều dài của vít, mức
độ khó khăn khi bắt vít, có thể chuẩn bị chu đáo dụng cụ có cấu hình phù hợp và có
thể thay đổi cấu hình khi không có cuống cung để thực hiện bắt vít chính xác và an
toàn nắn chỉnh vẹo cột sống đạt kết quả[43],[94],[149].
Kết quả nghiên cứu của Takeshita [133] và cộng sự thực hiện trên 41 bệnh
nhân vẹo cột sống cho thấy kích thước cuống cung L1 và L2 nhỏ hơn T12 với
p<0,001. Cuống cung ở bên lõm có 37% từ T3 đến T9 cuống rất nhỏ và chiều dài
không đủ để bắt vít 25mm. Chiều dài cuống cung bên lồi T5 và T7-T9 ngắn hơn so

với bên lõm với p<0,05. Bên lồi có 11% chiều dài cuống cung T4-T8 nhỏ hơn
25mm. Góc hướng bắt vít tối ưu trung bình T1, T2 và L5 lớn hơn 15 độ. Dựa trên
kết quả nghiên cứu trên CLVT về giải phẫu cuống cung tác giả khuyến cáo các phẫu
thuật viên nên khảo sát CLVT cuống cung trước mổ và thận trọng lựa chọn các hình
thức cố định phù hợp.
Kết quả nghiên cứu phù hợp với báo cáo của Kuraishi [64] nghiên cứu hình
thái học của cuống cung dựa trên hệ thống CLVT Navigation. Nghiên cứu thực hiện
trên 17 bệnh nhân vẹo cột sống sang phải, kết quả nghiên cứu cho thấy cuống cung
bên lõm vùng cột sống ngực chính và ngực cao có đường kính nhỏ nhất. Chiều dài
vít khuyến cáo sử dụng cho T1-T5 từ 25mm đến 30mm, từ T6 đến T12 30mm đến
35mm, vị trí từ L1 đến L5 nên sử dụng vít có chiều dài 35mm đến 40 mm.Báo cáo
của O’Brien [99], Chung [29], Cui [34] cho kết quả tương tự.
Nhóm bệnh nhân vẹo cột sống không rõ căn nguyên cuống cung có kích thước
nhỏ, đặc biệt ở bên lõm của đường cong. Vị trí thường gặp ở đỉnh góc vẹo và cột
sống ngực cao. Bên lồi kích thước cuống cung có chiều dài độ rộng lớn hơn và
hướng cuống cung trên mặt phẳng ngang thường lớn hơn 50 độ. Cấu trúc cuống
cung bên lõm vùng đường cong chính có kích thước nhỏ hơn bên lồi, chiều dài
cuống cung vùng cột sống ngực cao là rất nhỏ. Có nhiều trường hợp bên lõm không
có cuống cung có thể lựa chọn phương pháp cố định khác, hoặc phương


11

pháp bắt vít cho phù hợp. Do đó cần phải khảo sát CLVT trước mổ nhằm đánh
giá hình thái học của cuống cung của nhóm bệnh nhân vẹo cột sống không rõ
căn nguyên của người Việt Nam và góp phần trong điều trị thành công nắn
chỉnh vẹo cột sống. Trên phim CLVT có thể đánh giá chính xác cấu trúc cuống
cung để xác định tốt điểm vào và chuẩn vị dụng cụ cố định cho phù hợp.
1.3. Phân loại vẹo cột sống vô căn theo Lenke.
Năm 2001, Lenke và cộng sự đã đưa ra hệ thống phân loại , hệ thống phân loại

của Lenke bao gồm những phân tích đường cong dựa trên loại cong vẹo, biến thể
của vùng thắt lưng, biến thể trên mặt phẳng dọc. Để đánh giá cần chụp phim X
quang đủ dài ở tư thế đứng cũng như các tư thế nghiêng sang bên [70].
1.3.1. Phân loại đường cong
Bước đầu tiên của việc phân loại là xác định dạng đường cong. Sử dụng kỹ
thuật đo góc vẹo của Cobb để đánh giá đường cong của cột sống ngực cao, đường
cong chính của cột sống ngực, đường cong của cột sống ngực thắt lưng/thắt lưng.
Đường cong có góc vẹo lớn hơn được xem là đường cong chính. Đường cong nhỏ
hơn được gọi là đường cong phụ và là đường cong thực thể nếu nó vẫn còn ít nhất là
0

0

25 trên các phim nghiêng sang bên. Nếu vùng ngực cao góc gù (T2-T5 ≥ 20 ) hoặc
0

vùng cột sống ngực thắt lưng góc gù (T10-L2 ≥ 20 ) thể hiện những đường cong
này là đường cong thực thể, bất kể số đo của các đường cong này trên phim chụp
nghiêng sang bên (side bending). Đường cong ngực cao luôn có góc vẹo nhỏ, nhưng
có thể là đường cong bù trừ hoặc đường cong thực thể phụ thuộc vào đặc trưng trên
phim chụp nghiêng sang bên và góc gù vùng [70],[73].
Bảng 1.1. Bảng phân loại vẹo cột sống theo Lenke [70].
Týp
1
2
3