Luận văn tốt nghiệp - Thực trạng và các giải pháp tăng cường hiệu quả hoạt động khai thác nghiệp vụ bảo hiểm sức khỏe tại Công ty Bảo Việt Hà Nội
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (582.64 KB, 88 trang )
BỘ TÀI CHÍNH
HỌC VIỆN TÀI CHÍNH
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP
ĐỀ TÀI:
THỰC TRẠNG VÀ GIẢI PHÁP TĂNG CƯỜNG HIỆU QUẢ
KHAI THÁC NGHIỆP VỤ BẢO HIỂM SỨC KHỎE TẠI
CÔNG TY BẢO VIỆT HÀ NỘI
Sinh viên thực hiện
Lớp
Chuyên ngành
Mã số
Giảng viên hướng dẫn
: Trần Mạnh Thành
: CQ53/03.02
: Tài chính – Bảo hiểm
: 155D3402012380
: TS. Trịnh Hữu Hạnh
Hà Nội - 2019
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan bản luận văn cuối khóa: “Thực trạng và các giải pháp
tăng cường hiệu quả hoạt động khai thác nghiệp vụ bảo hiểm sức khỏe tại
Công ty Bảo Việt Hà Nội” là công trình nghiên cứu của tôi dưới sự hướng dẫn
của các anh chị cán bộ công nhân viên trong công ty. Các số liệu và kết quả là
hoàn toàn đúng với thực tế ở Công ty Bảo Việt Hà Nội
Để hoàn thành bài luận văn này tôi chỉ sử dụng những tài liệu được ghi
trong danh mục tài liệu tham khảo và không sao chép hay sử dụng bất kỳ tài liệu
nào khác. Nếu phát hiện có sự sao chép tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm.
Hà Nội, ngày
tháng 05 năm
2019
Sinh viên thực hiện
Trần Mạnh Thành
MỤC LỤC
LỜI MỞ ĐẦU ..........................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN VỀ NGHIỆP VỤ BẢO HIỂM SỨC KHỎE PHI
NHÂN THỌ
..........................................................................................................3
1.1. Khái quát chung về nghiệp vụ bảo hiểm sức khỏe.................................................3
1.1.1. Khái niệm bảo hiểm sức khỏe....................................................................3
1.1.2. Vai trò và sự cần thiết của bảo hiểm sức khỏe...........................................5
1.2. Nội dung cơ bản của nghiệp vụ bảo hiểm sức khỏe...............................................6
1.2.1. Các khái niệm chung.....................................................................................6
1.2.2. Đối tượng bảo hiểm......................................................................................9
1.2.3. Phạm vi bảo hiểm..........................................................................................9
1.2.4. Số tiền bảo hiểm............................................................................................9
1.2.5. Phí bảo hiểm...............................................................................................10
1.2.6. Một số sản phẩm bảo hiểm sức khỏe nổi bật tại Công ty Bảo Việt Hà Nội. 10
Kết luận chương 1........................................................................................................24
CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG HOẠT ĐỘNG KHAI THÁC BẢO HIỂM SỨC
KHỎE TẠI CÔNG TY BẢO VIỆT HÀ NỘI...........................................................25
2.1. Giới thiệu về Tổng Công ty Bảo hiểm Bảo Việt....................................................25
2.1.1. Vốn điều lệ và cơ cấu của vốn điều lệ.........................................................25
2.1.2. Lĩnh vực kinh doanh của Tổng Công ty Bảo hiểm Bảo Việt.......................25
2.1.3. Các hoạt động và giải thưởng......................................................................26
2.2: Giới thiệu chung về công ty Bảo Việt Hà Nội.......................................................27
2.2.1: Lịch sử hình thành và phát triển của Công ty Bảo Việt Hà Nội..................27
2.2.2 – Tổ chức bộ máy hoạt động và nhiệm vụ của các phòng ban trong công ty:.....30
2.2.3: Tình hình hoạt động kinh doanh của Công ty Bảo Việt Hà Nội..................32
2.3. Thực trạng hoạt động khai thác bảo hiểm sức khỏe tại Công ty Bảo Việt Hà Nội 39
2.3.1. Quy trình khai thác......................................................................................39
2.3.2. Thực trạng hiệu quả hoạt động khai thác.....................................................43
2.4. Đánh giá hoạt động khai thác bảo hiểm sức khỏe tại Công ty Bảo Việt Hà Nội.. .47
2.4.1. Những kết quả đạt được..............................................................................47
2.4.2. Những tồn tại và nguyên nhân....................................................................48
Kết luận chương 2........................................................................................................49
CHƯƠNG 3: GIẢI PHÁP NHẰM TĂNG CƯỜNG HIỆU QUẢ HOẠT ĐỘNG
KHAI THÁC NGHIỆP VỤ BẢO HIỂM SỨC KHỎE TẠI CÔNG TY BẢO VIỆT
HÀ NỘI
........................................................................................................50
3.1. Những thuận lợi và khó khăn................................................................................50
3.1.1. Những khó khăn..........................................................................................50
3.1.2. Những thuận lợi..........................................................................................50
3.2. Phương hướng nhiệm vụ của công ty trong thời gian tới......................................53
3.3. Giải pháp nhằm tăng cường hiệu quả hoạt động khai thác nghiệp vụ bảo hiểm sức
khỏe tại Công ty Bảo Việt Hà Nội...............................................................................54
3.3.1 Xây dựng chiến lược khai thác phù hợp, hiệu quả.......................................54
3.3.2 Công tác khai thác........................................................................................57
3.3.3 Công tác đào tạo, nâng cao trình độ nghiệp vụ của cán bộ, nhân viên.........58
3.3.4 Một số công tác khác...................................................................................58
3.4. Một số kiến nghị...................................................................................................58
3.4.1. Đối với Tổng Công ty Bảo hiểm Bảo Việt..................................................58
3.4.2. Đối với nội bộ hoạt động công ty................................................................59
KẾT LUẬN
........................................................................................................63
DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC VIẾT TẮT
STT
1
2
3
4
5
6
7
8
Từ viết tắt
CBNV
CPBT
CPGĐ
DNBH
ĐPHCTT
GCNBH
HĐBH
KTV
9
Bảo Việt Hà Nội
10
11
STBT
TNDS
Cụm từ đầy đủ
Cán bộ nhân viên
Chi phí bồi thường
Chi phí giám định
Doanh nghiệp bảo hiểm
Đề phòng và hạn chế tổn thất
Giấy chứng nhận bảo hiểm
Hợp đồng bảo hiểm
Khai thác viên
Tổng Công ty Bảo hiểm Bảo Việt
- Công Ty Bảo Việt Hà Nội
Số tiền bồi thường
Trách nhiệm dân sự
DANH MỤC BẢNG BIỂU, SƠ ĐỒ
Bảng 2.1: Bàn kế hoạch doanh thu của Công ty Bảo Việt Hà Nội...............................36
Bảng 2.2: Kết quả doanh thu theo các nghiệp vụ của Công ty Bảo Việt Hà Nội giai
đoạn (2016-2018).....................................................................................37
Bảng 2.3: Tình hình chi bồi thường theo nghiệp vụ của công ty Bảo Việt Hà Nội năm
2017-2018................................................................................................38
Bảng 2.4: Tình hình thực hiện kế hoạch khai thác bảo hiểm sức khỏe tại Công ty Bảo
Việt giai đoạn 2017 – 2018.....................................................................44
Bảng 2.5: Tình hình khai thác bảo hiểm sức khỏe tại Công ty Bảo Việt Hà Nội giai
đoạn 2017 – 2018 qua các kênh phân phối..............................................45
Bảng 2.6: Tình hình khai thác bảo hiểm sức khỏe tại Công ty Bảo Việt Hà Nội qua một số
loại sản phẩm nổi bật và số hợp đồng tái tục giai đoạn 2016 – 2018...............47
Bảng 2.7: Tỷ lệ giữa doanh thu và chi bồi thường nghiệp vụ bảo hiểm sức khỏe tại
Công ty Bảo Việt Hà Nội giai đoạn 2016 – 2018.....................................48
Sơ đồ 2.1: Sơ đồ tổ chức bộ máy hoạt động của Công ty Bảo hiểm Bảo Việt..............30
Sơ đồ 2.2: Sơ đồ quy trình cung ứng dịch vụ...............................................................34
Sơ đồ 2.3: Sơ đồ quy trình khai thác nghiệp vụ bảo hiểm sức khỏe.............................40
LỜI MỞ ĐẦU
Bảo hiểm là một dịch vụ tài chính phát triển trong nền kinh tế thị trường.
Ngành kinh doanh bảo hiểm có vị trí quan trọng trong đóng góp vào nền kinh tế
quốc dân. Ở các nước có nền kinh tế phát triển, ngành kinh doanh bảo hiểm
hàng năm đóng góp từ 5% đến 10% tổng sản phẩm quốc nội (GDP).
Đối với Việt Nam, từ khi nước ta chuyển từ nền kinh tế kế hoạch hóa tập
trung sang kinh tế thị trường, ngành kinh doanh bảo hiểm đã có sự phát triển
đáng kể, các tổ chức trung gian tài chính như doanh nghiệp bảo hiểm đóng vai
trò vô cùng quan trọng. Là một doanh nghiệp bảo hiểm dẫn đầu trên thị trường
Việt Nam, Bảo Việt đã không ngừng nghiên cứu triển khai các nghiệp vụ bảo
hiểm mới nhằm đáp ứng tốt nhất nhu cầu ngày càng cao của nhân dân và phát
triển thành tập đoàn bảo hiểm lớn mạnh. Đồng thời nhận thức rõ vấn đề : “Con
người là vốn quý của xã hội, mục đích của công cuộc xây dựng và phát triển xã
hội là nhằm nâng cao đời sống về mọi mặt và đáp ứng những nhu cầu ngày càng
tăng của các thành viên trong xã hội”, nên các nghiệp vụ bảo hiểm về sức khỏe
con người ngày càng được Bảo Việt hoàn thiện và phát triển.
Nhận thức được tầm quan trọng của nghiệp vụ bảo hiểm sức khỏe, trong
thời gian thực tập tại phòng nghiệp vụ Công ty Bảo Việt Hà Nội em đã tìm hiểu,
nghiên cứu và chọn đề tài: “Thực trạng và các giải pháp tăng cường hiệu quả
hoạt động khai thác nghiệp vụ bảo hiểm sức khỏe tại Công ty Bảo Việt Hà Nội”
làm nội dung cho luận văn cuối khóa của mình.
Luận văn được hoàn thành với ba chương:
Chương 1: Tổng quan về nghiệp vụ bảo hiểm sức khỏe phi nhân thọ.
Chương 2: Thực trạng hoạt động khai thác bảo hiểm sức khỏe tại
Công ty Bảo Việt Hà Nội.
Chương 3: Giải pháp nhằm tăng cường hiệu quả hoạt động khai thác
nghiệp vụ bảo hiểm sức khỏe tại Công ty Bảo Việt Hà Nội.
1
Chân thành cảm ơn cô giáo cùng các cán bộ nhân viên trong công ty, đặc
biệt là các cán bộ nhân viên phòng Nghiệp vụ đã tạo điều kiện để giúp em hoàn
thành bài luận Trong quá trình thực hiện ðề tài em ðã nhận được sự giúp đỡ tận
tình của các cán bộ công tác tại phòng Nghiệp vụ thuộc Công ty Bảo Việt Hà
Nội. Qua đây, em xin văn này.
Tuy đã có nhiều cố gắng xong chắc chắn không thể tránh khỏi những
thiếu sót, em kính mong nhận được sự góp ý và phê bình của các thầy cô giáo để
luận văn của em được hoàn thiện hơn.
Em xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày tháng
năm 2019
Sinh viên thực hiện
2
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN VỀ NGHIỆP VỤ BẢO HIỂM SỨC KHỎE PHI
NHÂN THỌ
1.1.
Khái quát chung về nghiệp vụ bảo hiểm sức khỏe
1.1.1. Khái niệm bảo hiểm sức khỏe
Cuộc sống là cái quý nhất của con người. Mà cuộc sống là cuộc vận động
tổng hoà của cơ thể sống trong môi trường không gian và thời gian nhất định.
Trong khoảng không gian và thời gian nào đó, người ta có thể hoàn toàn khoẻ
mạnh, sung mãn, tràn đầy sinh lực nhưng ai có thể đoán được vào một thời khắc
khác trong tương lai, họ có thể gặp tai nạn, bị bệnh tật, ốm đau, thậm chí cả tử
vong. Nếu đây là những trụ cột trong gia đình, ai sẽ thay họ chăm lo cho những
người thân yêu khi không may họ gặp rủi ro? So với các biện pháp khác như
phòng tránh, tiết kiệm, cứu trợ…thì bảo hiểm được coi là biện pháp hữu hiệu
nhất trước những rủi ro, tai nạn bất ngờ đối với thân thể, tính mạng, sức khoẻ…
Nói hữu hiệu vì nó san sẻ rủi ro dựa trên nguyên tắc phân tán, tương hỗ, lấy của
số đông để bù đắp cho số ít gặp rủi ro, hay có thể nói rằng nếu rủi ro xảy ra cho
một hoặc một số ít thành viên trong một cộng đồng thì hậu quả tài chính sẽ được
chia nhỏ và chuyển giao cho số đông thành viên. Cùng với sự phát triển mạnh
mẽ của nền kinh tế, nghiệp vụ Bảo hiểm sức khỏe ngày càng được quan tâm,
xây dựng và phát triển lớn mạnh tương ứng với vị trí của nó trong thị trường bảo
hiểm phi nhân thọ. Do đó việc nghiên cứu sâu sát nhằm mở rộng hơn nữa thị
trường đầy tiềm năng của loại hình bảo hiểm này là cần thiết.
Bảo hiểm sức khỏe là loại bảo hiểm phi nhân thọ, có giá tri ngắn hạn (01
năm hoặc có thể ít hơn).
Về phương diện kỹ thuật, bảo hiểm sức khỏe là loại bảo hiểm có mục đích
thanh toán những khoản trợ cấp hoặc số tiền nhất định cho người được bảo hiểm
hoặc người thụ hưởng bảo hiểm, trong trường hợp người được bảo hiểm bị ốm
3
đau, bệnh tật, tai nạn,… phải vào viện điều trị, phẫu thuật; hoặc người được bảo
hiểm bị chết do bệnh tật thuộc phạm vi bảo hiểm.
Về phương diện pháp lý, bảo hiểm sức khỏe là loại bảo hiểm theo đó để
đổi lấy phí bảo hiểm của người tham gia bảo hiểm, người bảo hiểm cam kết sẽ
trả cho người được bảo hiểm hoặc người thụ hưởng bảo hiểm một số tiền nhất
định theo thỏa thuận khi xảy ra sự kiện bảo hiểm.
Không mang tính bắt buộc như bảo hiểm y tế, bảo hiểm sức khỏe là
hoàn toàn tự nguyện. Mặc dù có mức phí cao hơn so với bảo hiểm y tế bắt buộc
nhưng bảo hiểm sức khỏe có những lợi ích lớn hơn. Nếu như bảo hiểm y tế chỉ
cho phép khám chữa bệnh tại các cơ sở của Nhà nước, thì bảo hiểm sức khỏe
cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh miễn phí tại các bệnh viện hàng đầu, bệnh
viện quốc tế được liên kết với công ty bảo hiểm cả ở trong và ngoài nước.
Ngoài ra, so với bảo hiểm y tế của Nhà nước, bảo hiểm sức khỏe
còn có nhiều ưu điểm lớn như:
– Chi trả toàn bộ chi phí đi lại vận chuyển y tế, chi phí phẫu thuật, điều trị
tại nhà;
– Nếu chữa bệnh ở nước ngoài cũng được đài thọ tiền khi đi cấp cứu và
khứ hồi trở về;
– Có thể điều trị ngoại trú nếu muốn, không giới hạn thời gian khám chữa
bệnh cũng như chi phí v.v..
– Có thể khám ở bất kỳ bệnh viện nào liên kết với công ty bảo hiểm, có
thể chọn những bệnh viện tốt, ít phải chờ đợi xếp hàng khi khám chữa bệnh.
Nghiệp vụ Bảo hiểm sức khoẻ đã được Bảo hiểm Bảo Việt triển khai từ
năm 2006. Qua thực tế triển khai cho thấy đây là một trong những sản phẩm có
tiềm năng phát triển rất lớn, đáp ứng được nhu cầu chăm sóc sức khỏe với chất
lượng dịch vụ cao và phục vụ đối tượng người có mức thu nhập khá trở lên.
Thông thường đơn bảo hiểm sức khỏe sẽ bao gồm những quyền lợi sau:
Điều trị nội trú
4
Điều trị ngoại trú
Điều trị nha khoa
Thai sản
Chi phí y tế do tai nạn
Tử vong do tai nạn
Tử vong do ốm bệnh
1.1.2. Vai trò và sự cần thiết của bảo hiểm sức khỏe
Trong cuộc sống, con người luôn phải đối mặt trước các rủi ro có thể xảy
ra như ốm đau, bệnh tật, tai nạn,…, làm tổn hại về sức khỏe, tính mạng, gây
thiệt hại về mặt tài chính, ảnh hưởng đến cuộc sống của người gặp rủi ro và xã
hội. Chính vì vậy, bảo hiểm sức khỏe ra đời và phát triển nhằm đảm bảo an toàn
về mặt tài chính cho cuộc sống của mỗi người và jNĐBH loại bỏ được rất nhiều
gánh nặng và rủi ro tài chính, khi chi phí khám chữa bệnh thông thường đã vài
triệu đồng hoặc thậm chí là cả trăm triệu.
Hiện nay, các cuộc cách mạng công nghiệp, cách mạng thông tin.. đã đưa
nền kinh tế toàn cầu phát triển một cách nhanh chóng. Thu nhập của đại bộ phận
dân chúng được tăng lên đáng kể so với cách đây hai, ba thập niên. Thu nhập
tăng cũng đồng nghĩa với việc con người có điều kiện chăm sóc cho bản thân và
gia đình mình nhiều hơn. Nhu cầu cũng trở nên phong phú hơn trước, ngày càng
có nhiều người mong muốn được bảo đảm an toàn trong hiện tại và tương lai.
Bên cạnh bảo hiểm xã hội, các nghiệp vụ bảo hiểm sức khỏe trong bảo hiểm
thương mại là hết sức cần thiết. Nó tuân theo đúng quy luật cung – cầu của thị
trường, đáp ứng mọi nhu cầu của các tầng lớp dân cư trong xã hội.
Với tình trạng quá tải của các bệnh viện công lập trong thời điểm hiện tại,
việc sử dụng bảo hiểm y tế thường mất khá nhiều thời gian, thường sẽ phải
khám và xin giấy chuyển tuyến hoặc ngồi đợi rất lâu mới đến lượt. Khi sử dụng
bảo hiểm sức khỏe,NĐBH chỉ cần đến trực tiếp các bệnh viện lớn được chỉ định
5
trong hợp đồng bảo hiểm và tiến hành các dịch vụ khám chữa bệnh mà không
cần phải mất công chờ đợi hay thủ tục phức tạp.
Hơn nữa, rủi ro vốn không loại trừ bất kỳ cá nhân nào, do đó đối với
những khách hàng doanh nghiệp, muốn hoạt động sản xuất kinh doanh không bị
gián đoạn, ảnh hưởng tới mục tiêu tối đa hóa lợi nhuận, các chủ sử dụng lao
động ngoài việc tham gia đóng bảo hiểm xã hội theo quy định bắt buộc của pháp
luật, còn hỗ trợ cho người lao động một số nghiệp vụ bảo hiểm tự nguyện như
bảo hiểm sức khỏe.. Hành động này sẽ giúp lợi ích giữa hai bên thuê và được
thuê gắn bó với nhau hơn, hoạt động kinh doanh sẽ mang lại hiệu quả mong
muốn.
Không chỉ vậy, bảo hiểm nói chung và nghiệp vụ bảo hiểm sức khỏe nói
riêng còn góp phần ổn định chi tiêu ngân sách Nhà nước. Qua quá trình phát
triển lâu dài, bảo hiểm tự bản thân nó đã trở thành một ngành kinh doanh độc
lập, có hạch toán thu chi, lỗ lãi rõ ràng. Vì vậy, các công ty bảo hiểm phải thực
hiện đầy đủ nghĩa vụ đối với Nhà nước như mọi doanh nghiệp khác hoạt động
trong nền kinh tế. Hàng năm, thông qua việc nộp thuế, bảo hiểm đã đóng góp
một phần không nhỏ vào ngân sách Nhà nước. Ngoài ra, một thị trường bảo
hiểm phát triển mạnh mẽ và ổn định sẽ thu hút các cá nhân và tổ chức mua bảo
hiểm của các công ty bảo hiểm trong nước, góp phần tiết kiệm một lượng lớn
ngoại tệ cho ngân sách Nhà nước.
1.2.
Nội dung cơ bản của nghiệp vụ bảo hiểm sức khỏe
1.2.1. Các khái niệm chung
Người được bảo hiểm : Là người có tên trong hợp đồng bảo hiểm hoặc
giấy chứng nhận bảo hiểm và được hưởng quyền lợi theo hợp đồng bảo hiểm.
Người tham gia bảo hiểm(hoặc bên mua bảo hiểm) : là cá nhân hoặc tổ
chức yêu cầu bảo hiểm và nộp phí bảo hiểm theo điều khoản và các điều kiện
của hợp đồng bảo hiểm; người tham gia bảo hiểm có thể là người được bảo hiểm
hoặc không phải là người được bảo hiểm(phải có quyền lợi có thể được bảo
hiểm đối với người được bảo hiểm).
6
Người thụ hưởng quyền lợi bảo hiểm : là người được nhận số tiền bảo
hiểm hoặc hưởng quyền lợi bảo hiểm quy định trong hợp đồng bảo hiểm khi có
sự kiện được bảo hiểm xảy ra; người tham gia bảo hiểm với sự đồng ý của người
được bảo hiểm có thể chỉ định một hoặc nhiều người thụ hưởng.
Mất khả năng lao động : khi con người bị ốm đau, tai nạn, bệnh tật có thể
dẫn đến hậu quả là mất khả năng lao động; mất khả năng lao động có thể được
chia làm 2 loại là:
+ mất khả năng lao động tạm thời: là trạng thái người lao động phải ngưng
việc trong một thời gian nhất định; khi điều trị xong, sức khỏe được phục hồi
như ban đầu và có khả năng lao động trở lại.
+ mất khả năng lao động vĩnh viễn: là trạng thái người lao động phải ngừng
việc vĩnh viễn mặc dù đã được điều trị, phẫu thuật nhưng sức khỏe vẫn không
thể phục hồi lại, không thể làm việc như cũ.
Ngày bắt đầu bảo hiểm: là ngày hợp đồng bảo hiểm phát sinh hiệu lực và
được ghi trên hợp đồng bảo hiểm.
Tai nạn: là sự kiện bất ngờ, không lường trước được, gây ra bởi một lực từ
bên ngoài, mạnh và có thể nhìn thấy được, xảy ra trong thời hạn bảo hiểm và là
nguyên nhân trực tiếp dẫn đến thương tật thân thể hoặc tử vong cho người được
bảo hiểm và xảy ra ngoài sự kiểm soát của người được bảo hiểm.
Bệnh viện: là cơ sở khám chữa bệnh được nhà nước công nhận, cấp giấy
phép hoạt động và:
+ có khả năng và phương tiện chẩn đoán bệnh, điều trị và phẫu thuật
+ có điều kiện thuận lợi cho việc điều trị nội trú, ngoại trú và có hệ thống
theo dõi sức khỏe hàng ngày cho các bệnh nhân điều trị.
+ không phải là một nơi dùng để nghỉ ngơi hoặc điều dưỡng hay một cơ sở
đặc biệt dành riêng cho người già hoặc để cai nghiện rượu, ma túy, chất kích
thích hoặc để điều trị các căn bệnh rối loạn tâm thần, phong
7
Nằm viện: là việc bệnh nhân phải lưu trú tại bệnh viện ít nhất là 24h để
điều trị, việc điều trị nội trú chỉ được chấp nhận khi bệnh nhân được thực hiện
điều trị tại một bệnh viện như định nghĩa.
Điều trị ngoại trú: là việc điều trị y tế tại một cơ sở y tế/bệnh viện/phòng
khám như định nghĩa nhưng không nhập viện điều trị nội trú.
Phẫu thuật: là một phương pháp khoa học để điều trị thương tật hoặc bệnh
tật, được thực hiện bởi những phẫu thuật viên có bằng cấp thông qua những ca
mổ bằng tay với các vật dụng y tế hoặc bằng máy móc y tế trong bệnh viện.
Bệnh tật: là sự biến chất về sức khỏe do bất cứ nguyên nhân nào, có thể
bao gồm cả sự lây nhiễm, tai nạn; bệnh tật thường diễn biến theo một quá trình
từ nhẹ đến nặng ở bên trong con người, có thể là các bệnh mãn tính bẩm sinh,
cấp tính phát sinh trước khi ký hợp đồng bảo hiểm và phát sinh trong thời gian
có hiệu lực của hợp đồng bảo hiểm; việc phân loại như vậy giúp công ty bảo
hiểm đánh giá chính xác rủi ro để từ đó quyết định chấp nhận hay khước từ bảo
hiểm, tránh được sự trục lợi bảo hiểm và đảm bảo được các nguyên tắc trong
hoạt động kinh doanh.
Bệnh/thương tật có sẵn: là bệnh hoặc thương tật có từ trước ngày bắt đầu
được nhận bảo hiểm theo hợp đồng bảo hiểm và là bệnh/thương tật mà người
được bảo hiểm:
+ đã phải điều trị trong vòng 03 năm gần đầy
+ là bất cứ tình trạng sức khỏe đã được chẩn đoán; triệu chứng
bệnh/thương tật đã được xảy ra/xuất hiện trước ngày ký hợp đồng mà người
được bảo hiểm đã biết hoặc ý thức được cho dù người được bảo hiểm có thật sự
khám, điều trị hay không.
Bệnh đặc biệt: là những bệnh ung thư và u các loại, huyết áp, tim mạch,
loét dạ dày, viêm đa khớp mãn tính, viêm loét ruột, viêm gan các loại, viêm
màng trong, dạ con, trĩ, sỏi trong các hệ thống tiết niệu và đường mật, đục thủy
tinh thể, viêm xoang, Parkinson, bệnh đái tháo đường, bệnh liên quan đến hệ
thống tái tạo máu như lọc máu, thay máu, chạy thận nhân tạo.
8
Chi phí y tế: là những chi phí phát sinh từ việc điều trị thương tật, ốm đau
hoặc bệnh tật cho người được bảo hiểm, các chi phí này phải là những chi phí
thực tế, thông lệ cần thiết và hợp lý tại khu vực cung cấp dịch vụ điều trị.
Bác sĩ: là những người hành nghề y, có bằng cấp được công nhận bởi luật
pháp Việt Nam hoặc của nước mà tại đó bệnh nhân đang điều trị và là người
chẩn đoán điều trị bệnh và đang thực hiện công việc trong phạm vi giấy phép
hành nghề và được đào tạo nhưng loại trừ bản thân người được bảo hiểm, hoặc
vợ, chồng hoặc họ hàng của người được bảo hiểm; bác sĩ có thể là bác sĩ chuyên
khoa hay đa khoa.
Hệ thống bảo lãnh viện phí: Là hệ thống các cơ sở y tế có ký kết
thỏa thuận cung cấp dịch vụ bảo lãnh với Bảo Việt. Người được bảo
hiểm khi khám và điều trị tại những cơ sở này sẽ được Bảo Việt bảo lãnh
thanh toán các chi phí phát sinh thuộc phạm vi bảo hiểm và theo hạn mức
quy định trong hợp đồng/giấy chứng nhận bảo hiểm. Người được bảo
hiểm phải tự chi trả cho những chi phí vượt quá mức trách nhiệm đã
tham gia trong quy tắc bảo hiểm tại thời điểm điều trị.
1.2.2. Đối tượng bảo hiểm
Bảo hiểm sức khỏe có đối tượng bảo hiểm là tính mạng, sức khỏe và khả
năng lao động của con người.
1.2.3. Phạm vi bảo hiểm
Trong lãnh thổ Việt Nam hoặc trên toàn cầu.
1.2.4. Số tiền bảo hiểm
Do tính mạng, sức khỏe của con người là vô giá nên trong các HĐBH con
người phi nhân thọ không tồn tại điều khoản về giá trị bảo hiểm. Vấn đề bảo
hiểm trên giá trị, bảo hiểm dưới giá trị cũng không đề cập đến trong các HĐBH
bảo hiểm con người phi nhân thọ. Để xác định trách nhiệm tối đa của người bảo
hiểm trong việc chi trả tiền bảo hiểm và có cơ sở định phí cho các HĐBH con
9
người phi nhân thọ, người bảo hiểm phải xác định được số tiền bảo hiểm của
hợp đồng.
Số tiền bảo hiểm được lựa chọn dựa trên sự thỏa thuận giữa bên mua bảo
hiểm và doanh nghiệp bảo hiểm, nhưng đó không phải là sự biểu hiện bằng tiền
của đối tượng bảo hiểm. Số tiền bảo hiểm của hợp đồng thường chia thành nhiều
mức khác nhau dựa trên các yếu tố như mức thu nhập bình quân của dân cư;
mức chi phí y tế trung bình; tình hình cạnh tranh trên thị trường của các sản
phẩm bảo hiểm cùng loại nghiệp vụ,...
1.2.5. Phí bảo hiểm
Thông thường một đơn bảo hiểm sức khỏe sẽ bao gồm những quyền lợi
sau:
Điều trị nội trú
Điều trị ngoại trú
Điều trị nha khoa
Thai sản
Chi phí y tế do tai nạn
Tử vong do tai nạn
Tử vong do ốm bệnh
Từ đó, phí bảo hiểm cho một hợp đồng bảo hiểm sức khỏe sẽ được tính
bằng :
Hạn mức trách nhiệm theo từng quyền lợi khách hàng muốn mua x tỷ lệ phí
quy định tương ứng (cộng thêm phí bảo hiểm quyền lợi bổ sung nếu có)
Ví dụ cách tính phí một hợp đồng bảo hiểm sức khỏe Intercare :
1.2.6. Một số sản phẩm bảo hiểm sức khỏe nổi bật tại Công ty Bảo
Việt Hà Nội
a.
BaoVietHealthCare
10
-
Là sản phẩm bảo hiểm sức khỏe dành cho đối tượng là nhóm khách hàng
ít nhất từ 03 người trở lên, phù hợp cho các doanh nghiệp mua bảo hiểm cho cán
bộ công nhân viên trong công ty.
11
- Bảng tóm tắt quyền lợi bảo hiểm :
- Đơn vị: Đô la Mỹ (hoặc VN đồng theo tỉ giá tương đương)
QUYỀN LỢI BẢO HIỂM
QUYỀN LỢI CHÍNH
Điều kiện A - Bảo hiẻm Sinh mạng
GIỚI HẠN BỒI THƯỜNG
SỐ TIỀN BẢO HIỂM (STBH)/ NGƯỜI/ NĂM
Theo lựa chọn, tối đa $100.000
Điều kiện B - Chết, thương tật vĩnh viễn do
tai nạn
Theo lựa chọn, tối đa $100.000
(Lựa chọn: 30 tháng lương)
Điều kiện C - Chi phí y tế do tai nạn
Điều kiện D - Điều trị Nội trú do ốm đau,
bệnh tật, thai sản
$1.000 - $50.000
Theo lựa chọn 3 chương trình
(Giới hạn/năm và theo các giới hạn phụ như sau)
Giới hạn trách nhiệm tối đa/người/năm.
1 . Nằm viện :
- Tiền phòng chung hoac riêng
- Phòng chăm sóc đặc biệt
- Phòng cấp cứu
- Các chi phí y tế khác trong thời gian nằm viện
(Áp dụng cho cả chi phí điều trị trong ngày)
$10.000
$15.000
$30.000
Chi phí thực tế tối đa
150$ / ngày
và không quá
Chi phí thực tế tối
đa 250$ / ngày
và không quá
Chi phí thực tế tối
đa 500$/ ngày
và không quá
$3.000/năm
$5.000/năm
$10.000/năm
$ 3.000
$5.000
$150
$250
$500
$150
$250
$500
$150
$250
$500
$3/ ngày
$300
$5/ ngày
$500
$10/ ngày
$1000
$20/ năm
$30/ năm
$40/ năm
3000
$100
5000
$100
10.000
$100
2. Phẫu thuật :
- ốm bệnh
- cấy ghép nội tạng
- biến chứng thai sản và sinh mổ (Không bảo hiểm chi phi
khám thai định kỳ)
(bao gồm cả phẫu thuật trong ngày, tiểu phẫu)
$10.000
3. Các quyền lợi khác
a.Chi phí trước khi nhâp viện ( 30 ngày trước khi nhập
viện )
b.Chi phí điều trị sau khi xuất viện ( 30 ngày kể từ ngày
xuất viện )
c. Chi phí y tá chăm sóc tại nhà ngay sau khi xuất viện
(trong vòng15 ngày kể từ ngày xuất viện).
d. Trợ cấp nằm viện (tối đa 60 ngày/ năm)
e. Phục hồi chức năng
f.Chăm sóc em bé ngay sau khi sinh (chỉ áp dụng cho
nhóm từ trên 50 người)
g. Dịch vụ xe cứu thương
h.Chi phí mai táng
QUYỀN LỢI BẢO HIỂM BỔ SUNG
I. Điều trị ngoại trú do ốm bệnh
Giới hạn/năm và theo các giới hạn phụ như sau
1. Chi phí khám bệnh, tiền thuốc theo kê đơn của bác sỹ, chi phí
cho các xét nghiệm, chụp X-quang, siêu âm, chẩn đoán hình ảnh
trong việc điều trị bệnh thuộc phạm vi bảo hiểm.
2. Điều trị bằng các phương pháp vật lý trị liệu, trị liệu học
bức xạ, nhiệt, liệu pháp ánh sáng và các phương pháp điều
trị khác tương tự do bác sỹ chỉ định
SỐ TIỀN BẢO HIỂM (STBH)/ NGƯỜI/ NĂM
$300/ng/năm
$500/ng/năm
$1.000/ng/năm
20% x STBH/ lần khám
Giới hạn 10 lần khám/năm
20% x STBH/
lần khám
Giới hạn 10 lần
khám/năm
20% x STBH/ lần
khám
Giới hạn 10 lần
khám/năm
20% x STBH/ năm
(trong đó Cạo vôi răng tối
đa $20/ năm )
20% x STBH/
năm
(trong đó Cạo
vôi răng tối đa
$20/ năm )
20% x STBH/
năm
(trong đó Cạo vôi
răng tối đa
$20/năm)
$50.000
$50.000
$50.000
Theo lựa chọn, từ 3 – 18
tháng lương/ người/ năm
Theo lựa chọn,
từ 3 – 18
tháng lương/
người/ năm
Theo lựa chọn,
từ 3 – 18 tháng
lương/ người/
năm
3. Điều trị răng bao gồm:
- Khám, chụp X.Q
- Viêm nướu (lợi), nha chu;
- Trám răng bằng chất liệu thông thường như amalgam,
composite, fuji...;
- Điều trị tuỷ răng;
- Cạo vôi răng (lấy cao răng); và
- Nhổ răng bệnh lý (bao gồm tiểu phẫu)
II. Vận chuyển y tế cấp cứu trong lãnh thổ
Việt Nam
III. Trợ cấp mất giảm thu nhập do bị tai nạn
và/hoặc bị bệnh
12
Biểu phí :
-
QUYỀN LỢI CHÍNH
Điều kiện A - Bảo hiẻm Sinh mạng
Tỷ lệ phí bảo hiểm
Theo lựa chọn, tối đa 100.000 $/ng/năm
0,2%
Điều kiện B - Chết, thương tật vĩnh viễn do tai nạn
Tỷ lệ phí bảo hiểm
(Lựa chọn: 30 tháng lương)
Theo lựa chọn, tối đa 100.000 $/ng/năm
0,09%
Điều kiện C - Chi phí y tế do tai nạn
STBH từ
STBH từ
STBH từ
STBH từ
STBH từ
STBH từ
Tỷ lệ phí bảo hiểm
$1000 - $ 3000
$3001 - $ 5000
$5001 - $ 10.000
$10.001 - $ 20.000
$20.001 - $ 30.000
$30.001 - $ 50.000
0,80%
0,65%
0,55%
0,45%
0,40%
0,35%
Điều kiện D - Điều trị Nội trú do ốm
đau, bệnh tật, thai sản
Tỷ lệ phí bảo hiểm (%)
(Giới hạn/năm và theo các giới hạn phụ như
sau)
Theo g. hạn trách nhiệm của từng
phần
2000$
3000$
5000$
10.000$
20.000$
1.
Năm viện
1,68
1,61
1,46
1,2
1,02
2.
Phẫu thuật
0,62
0,59
0,54
0,45
0,38
PHÍ BẢO HIỂM /NGƯỜI/ NĂM
QUYỀN LỢI BẢO HIỂM BỔ SUNG
I.
Điều trị ngoại trú do ốm bệnh
II.
III.
20% STBH
18% STBH
STBH đến 500$/ng/năm
STBH từ 501-1000 $/ng/năm
Vận Chuyển y tế cấp cứu
STBH 50.000 $/ng/năm
Trợ cấp mất giảm thu nhập
-
Do tai nạn
-
Do ốm bệnh
20$
0,55% STBH
0,45% STBH
13
-
Mẫu giấy yêu cầu bồi thường :
GIẤY YÊU CẦU BỒI THƯỜNG
Claim Form
I. THÔNG TIN NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HIỂM/ INSURED’S INFORMATION
Họ và tên /Insured: ……………………………………………………………
Ngày sinh/D.O.B: …………………… Đơn vị tham gia bảo hiểm / Policy Holder ………………………………
Số GCNBH /Policy No: ……………………… Loại thẻ/ Type of card: …………………………………………………
Hiệu lực bảo hiểm/Period of insurance: …………………………………………………………………………….
II. THÔNG TIN Y TẾ/ MEDICAL INFORMATION
Ngày khám/Date of consultation: …...…………………………………………………………………………………….
Tình trạng bệnh tật/tai nạn/Conditions of disease/accident:
…...………………………………………………………………………………..............................................
Nơi điêù trị / Treated at…………………………………………………………………………………………..
Hình thức điều trị/ Type of treatment
Ngoại trú
Nội trú (lưu viện qua đêm): Từ ngày/ From ……………………… Đến ngày/ To………………….
Out-patient
In-patient (staying overnight in hospital)
Chi phí thực tế
Chi tiết chi phí điều trị/ Treatment expenses
Actual expenses
……………………………………………………………
1. Tiền khám bệnh/ Consultation
……….
……………………………………………………………
2. Tiền thuốc/ Medications
……….
……………………………………………………………
3. Xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh/ Lab, Imaging
……….
……………………………………………………………
4. Tiền phòng/ Room and board
……….
……………………………………………………………
5. Phẫu thuật, thủ thuật/ Procedure, Operation
……….
……………………………………………………………
6. Chi phí khác/ Others
……….
……………………………………………………………
Tổng cộng/ Total
……….
14
III. THễNG TIN V NGI YấU CU BI THNG
-
H tờn Ngi Yờu cu bi thng /Name of claimant:..
-
Quan h vi Ngi c bo him/ Relation To Insured:
-
a ch liờn h/Address: ..S T/Tel:..
IV. HINH THC NHN TIN BI THNG
Type of payment: Cash at BAOVIET
1, Tin mt ti Bo Vit
Ngi yờu cu bi thng l b/m ngi c bo him (NBH) hoc NBH phi xut trỡnh Chng minh th nhõn dõn
(CMT) v giy t chng minh quan h vi ngi c bo him ( nu l nhõn thõn); s h khu, giy khai sinh...
Trng hp ngi c y quyn nhn tin bo him: Phi cú giy y quyn hp phỏp theo ỳng qui nh ca phỏp lut
2, Nhn tin qua Ti khon ngõn hng: Bo Vit ch thanh toỏn chuyn khon qua ngõn hng trong trng hp ch ti khon
l ngi c bo him hoc b/m ca ngi c bo him di 18 tui.
Chuyn khon
Bank Transfer
Tờn ngi hng:
Name of beneficiary
S TK:
Account No.:
Ngõn hng:..
Bank:
a ch
Address
3, Nhn tin bo him qua bu in: Ngi nhn tin bo him phi l ngi c bo him hoc b/m ca ngi c bo
him di 18 tui
Tôi xin cam kết rằng những thông tin trên đây là chính xác và đầy đủ, tôi cũng đồng ý rằng với
Giấy Yêu cầu bồi thờng này Bảo hiểm Bảo Việt và/ hoặc đại diện của họ đợc quyền tiếp cận với
bên thứ Ba để thu thập thông tin nếu thấy cần thiết cho việc giải quyết bồi thờng không giới
hạn ở các bác sỹ đã và đang điều trị cho Ngời đợc bảo hiểm.
Những giấy tờ kèm theo Hồ sơ:
Giấy nhập/ ra viện;
Ngày ___ tháng ____ năm
_______
Đơn thuốc;
Phiếu xét nghiệm, X-quang;
Phiếu mổ;
Hóa đơn, biên lai: .. (cái).
Biên bản tai nạn (TH tai nạn)
______________________________
Giấy chứng tử (TH chết).
Giấy tờ khác: ...
Ngời yêu cầu bồi thờng ký
I declare that all information provided on this claim form is truthful and correct. I also understand that this declaration gives
permission to Bao Viet and/or their appointed representatives to approach any third party for information required to complete
their assessment of this claim including, but not limited to, my current and previous Medical Practitioners.
15
16
Document including:
Discharge Bill;
Medical Prescription;
Test Laboratory; X-ray result;
Operation Report (in case of surgery);
Invoice; receipt: ….. (sheet);
Accident Report (in case of accident);
Death Declaration (in case of insured died).
Other documents:…………………………..
Date ________________ (DD/MM/YY)
____________________________
Signature of claimant
b. InterCare
- Là sản phẩm bảo hiểm chăm sóc sức khỏe cao cấp, được thiết kế phù hợp
cho các đối tượng có nhu cầu chăm sóc sức khỏe với chất lượng đặc biệt. Khách hàng
khi tham gia bảo hiểm được bảo vệ y tế một cách toàn diện nhất, được tận hưởng chất
lượng dịch vụ y tế cao cấp, đẳng cấp tại những bệnh viên hàng đầu Việt Nam và cả
nước ngoài, với dịch vụ Bảo lãnh viện phí ưu việt 24/7: Gần 120 bệnh viện tại Việt
Nam và các bệnh viện hiện đại trên toàn cầu.
- Bảng tóm tắt quyền lợi bảo hiểm:
17
Vùng 1 : Việt Nam
Vùng 2 : Đông Nam Á Vùng 3 : Châu Á
Vùng 4 : Toàn thế giới, trừ Mỹ & Canada
Vùng 5 : Toàn thế giới
-
ĐIỀU KHOẢN CHÍNH : ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ DO ỐM BÊNH/ TAI NẠN (IP)
Select
Essential
Phạm vi lãnh thổ
Giới hạn trách
nhiệm/người/năm
Nội trú (IP)
Vùng 1
1.050.000.000
Vùng 2
2.100.000.000
1. Tiền phòng bệnh/ngày
4.200.000/
ngày
6.300.000/
ngày
10.500.000/
ngày
16.800.000/
ngày
21.000.000/
ngày
Trả toàn bộ
Trả toàn bộ
Trả toàn bộ
Trả toàn bộ
Trả toàn bộ
1.260.000/
ngày
1.890.000/
ngày
3.150.000/
ngày
5.040.000/
ngày
6.300.000/
ngày
Trả toàn bộ
Trả toàn bộ
Trả toàn bộ
Trả toàn bộ
Trả toàn bộ
21.000.000
42.000.000
63.000.000
84.000.000
105.000.000
21.000.000
42.000.000
63.000.000
84.000.000
105.000.000
21.000.000
42.000.000
63.000.000
84.000.000
105.000.000
8. Chi phí Phẫu thuật, bác sỹ
phẫu thuật, bác sỹ cố vấn, bác sỹ
gây mê, kỹ thuật viên y tế
Trả toàn bộ
Trả toàn bộ
Trả toàn bộ
Trả toàn bộ
Trả toàn bộ
9. Chi phí cấy ghép bộ phận cơ
thể như tim, phổi, gan, tuyến tụy,
thận hoặc tủy xương )/ giới hạn
cả đời.
630.000.000
840.000.000
1.260.000.000
1.680.000.000
2.100.000.000
10. Chi phí hội chẩn chuyên khoa
(tối đa một lần một ngày và 90
ngày/ năm)
4.200.000/
ngày
Trả toàn bộ
Trả toàn bộ
Trả toàn bộ
Trả toàn bộ
Trả toàn bộ
Trả toàn bộ
Trả toàn bộ
Trả toàn bộ
Trả toàn bộ
21.000.000
Trả toàn bộ
Trả toàn bộ
Trả toàn bộ
Trả toàn bộ
2. Phòng chăm sóc đặc biệt (tối
đa 30 ngày/bệnh)
3. Tiền giường cho người nhà đến
chăm sóc /người/ ngày ( tối đa 10
ngày/ năm)
4. Các chi phí bệnh viện tổng
hợp (các chi phí y tế và dịch vụ
phát sinh trong quá trình điều trị
nội trú và/ hoặc trong ngày điều
trị) Các chi phí chụp MRI. PET.
CT scans X-rays. các chi phí
kiểm tra nghiên cứu cơ thể, chi phí
chẩn đoán.
Classic
Gold
Diamond
Vùng 3
Vùng 4
Vùng 5
4.200.000.000 5.250.000.000 10.500.000.000
5. Chi phí xét nghiệm trước khi
nhập viện trong vòng 30 ngày
6. Chi phí tái khám sau khi xuất
viện phát sinh ngay sau khi xuất
viện nhưng không vượt quá
90 ngày kể từ ngày xuất viện.
7. Chi phí ý tá chăm sóc tại nhà
(theo chỉ định của bác sỹ)/ năm
11. Chi phí điều trị tai nạn thai kỳ
khẩn cấp ngay lập tức sau khi tai
nạn/đơn bảo hiểm (loại trừ chi phí
nuôi phôi)
12. Chi phí cấp cứu tai nạn răng
khần cấp (điều trị nội trú trong
vòng 24 giờ tại phòng cấp cứu
khẩn cấp của bệnh viện sau khi tai
nạn xảy ra) / thời hạn bảo hiểm.
18
