ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ HUYẾT THANH KHÁNG nọc rắn đặc HIỆU TIÊM dưới DA kết hợp TRUYỀN TĨNH MẠCH TRONG điều TRỊ BỆNH NHÂN bị rắn hổ MANG (NAJA ASTRA và NAJA KAOUTHIA) cắn THEO PHÁC đồ cải TIẾN

1

B Y T
TRNG I HC Y H NI

V ANH DNG

Đánh giá hiệu quả huyết thanh
kháng nọc rắn đặc hiệu tiêm dới da kết hợp
truyền tĩnh mạch trong điều trị bệnh nhân
bị rắn hổ mang (Naja astra và Naja kaouthia)
cắn
theo phác đồ cải tiến
Chuyờn ngnh : Hi sc cp cu
Mó s
: CK 62 72 31 01

LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II
Ngi hng dn nghiờn cu:
PGS.TS. Phm Du

H NI - 2016


2

LỜI CẢM ƠN
Sau thời gian học tập và nghiên cứu tại trường Đại Học Y Hà Nội, Trung
Tâm Chống Độc Bệnh viện Bạch Mai, tôi đã hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới:
- Đảng ủy, Ban giám hiệu trường Đại Học Y Hà Nội.

- Phòng đào tạo sau đại học trường Đại Học Y Hà Nội.
- Bộ môn Hồi sức cấp cứu trường Đại Học Y Hà Nội.
- Đảng ủy Ban giám đốc Bệnh Viện Bạch Mai.
- Phòng Kế Hoạch Tổng Hợp Bệnh Viện Bạch Mai.
- Trung tâm chống độc Bệnh viện Bạch Mai.
Đã tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành
luận văn này.
Với tất cả lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn
PGS. TS. Phạm Duệ, PGS. TS Nguyễn Đạt Anh. Người thầy mẫu mực, giản dị
đã hết lòng dạy dỗ, chỉ bảo cho tôi nhiều ý kiến quý báu, trong quá trình học
tập cũng như trong nghiên cứu để tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các GS, PGS, TS, các Thầy, Cô, trong hội
đồng chấm luận văn đã dạy dỗ tôi trong quá trình học tập và đóng góp rất
nhiều ý kiến quý báu giúp cho luận văn này hoàn thiện.
Tôi vô cùng biết ơn các Thầy, Cô, bạn bè, đồng nghiệp đã động viên và
giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu .
Xin được gửi lời cám ơn tới các Bác sĩ, Y tá Trung Tâm Chống Độc
Bệnh Viện Bạch Mai đã giúp đỡ và tạo cho tôi có những điều kiện thuận lợi
để thu thập số liệu hoàn thành nghiên cứu này.
Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn tới những người thân trong gia
đình, nguồn động viên tinh thần lớn nhất đã giúp đỡ tôi vượt qua mọi khó
khăn trong những ngày tháng qua để vững tâm học tập và nghiên cứu .
Một lần nữa, xin được chân trọng cảm ơn!
Hà Nội, ngày 22 tháng 12 năm 2016


3

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Vũ Anh Dũng, lớp chuyên khoa 2 khóa 28, Trường Đại học Y Hà

Nội, chuyên ngành Hồi sức cấp cứu, xin cam đoan.
1. Đây là Luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của thầy PGS. TS. Phạm Duệ.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 22 tháng 12 năm 2016
Người viết cam đoan

Vũ Anh Dũng


4

DANH MỤC VIẾT TẮT

ALK

Áp lực khoang

BC

Bạch cầu

BN
BV
BVBM

CK

Bệnh nhân
Bệnh viện
Bệnh viện Bạch Mai
Creatinin phosphate kinase

CRT

Cobra Rapid Test

DIC

Đông máu rải rác trong lòng mạch

HSCC
HTKNR

Hồi sức cấp cứu
Huyết thanh kháng nọc rắn

HMB
KT
PCT

Rắn Hổ mang bành
Kích thước
Procalcitonin

PT

Prothrombin

SD
T0
T1,T…n

Độ lệch
Thời gian lúc vào viện
Các thời điểm sau mỗi liều huyết thanh kháng

TB
TC

nọc rắn
Trung bình
Tiểu cầu

TTCĐ

Trung tâm chống độc

TM
VDK

Tĩnh mạch
Venom detection kit

WHO

World Health organization


5

MỤC LỤC


6

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


7

DANH MỤC HÌNH


8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Rắn cắn là một tai nạn thường gặp ở nhiều nơi nhiều khu vực khác nhau,
là mối nguy hiểm có tính chất nghề nghiệp cho người lao động [1], [2], [3].
Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới mỗi năm trên thế giới có
khoảng 3 triệu người bị rắn độc cắn. Ở Ấn Độ mỗi năm có 15.000 người chết
vì rắn, Thái Lan hơn 10.000 ca/năm, tử vong khoảng 600 ca. Ở Mỹ mỗi năm
có khoảng 6 nghìn đến 8 nghìn người bị rắn độc cắn [4],[5].
Ở Việt Nam số liệu về bệnh không đầy đủ, số lượng bệnh nhân thực tế

cao hơn số ca bệnh được báo cáo. Ước tính có khoảng 30000 nạn nhân bị rắn
độc cắn mỗi năm, Miền Bắc chủ yếu do rắn hổ cắn khoảng 93%, Miền Nam
chủ yếu do rắn lục cắn khoảng 74%, chưa có sổ liệu chính thức chung cả
nước về rắn cắn, cũng như tỷ lệ tử vong do rắn cắn [6], [7].
Tổng kết của Trung tâm Chống độc bệnh viện Bạch Mai, năm 2009 số
bệnh nhân bị động vật cắn nhập viện chiếm 20%, trong đó rắn độc cắn là
nguyên nhân thường gặp nhất chiếm khoảng 17% trong các trường hợp ngộ
độc tới cấp cứu tại trung tâm. Tổng số 400 ca rắn độc cắn trong năm 2013 thì
rắn Hổ mang bành chiếm khoảng 70%, trong tổng số 546 ca tai nạn do rắn cắn
trong 10 tháng đầu năm 2016 cũng có tới Trên 65% do rắn Hổ mang bành cắn.
Trên thế giới, nói chung chẩn đoán rắn độc cắn chủ yếu dựa trên hội
chứng nhiễm độc. Việc mang rắn tới bệnh viện để nhận dạng giúp chẩn đoán
không thể thực hiện được trong tất cả các trường hợp do rắn chạy mất hoặc
không thể tìm lại rắn.
Chẩn đoán và điều trị bệnh nhân bị rắn hổ cắn đạt được nhiều tiến bộ,
ngoài các biện pháp sơ cứu ban đầu, thông khí nhân tạo, việc sử dụng huyết
thanh kháng nọc rắn theo đường tĩnh mạch ngày càng được sử dụng rộng rãi,
cải thiện kết quả điều trị.


9

Khi bị rắn hổ mang bành cắn nọc rắn sẽ được tiêm vào dưới da, trong
cơ và có thể vào tĩnh mạch bằng móc độc [12] và lan ra toàn thân theo đường
bạch mạch là chủ yếu. Biểu hiện trên lâm sàng gồm các biểu hiện về thần
kinh cơ, tình trạng đau, phù nề, hoại tử tại vết cắn và lan rộng, làm cản trở
tuần hoàn trong đó có tuần hoàn bạch mạch làm nọc rắn vẫn tồn tại chỗ cắn,
giảm khả năng trung hòa nọc độc của huyết thanh kháng nọc rắn. Khi bị rắn
cắn khoảng hai phần ba nọc rắn vẫn tồn tại ở vị trí vết cắn do liên kết giữa mô
và nọc rắn, giải phóng vào máu những giờ sau đó thậm chí sau 24h [13]. Huyết

thanh kháng nọc rắn được dùng chủ yếu theo đường tĩnh mạch do vậy khi dùng
huyết thanh kháng nọc rắn ngoài liều ban đầu cũng cần phải tiêm nhắc lại để
trung hòa lượng nọc rắn còn lại giải phóng từ vết cắn vào máu sau vài giờ đến
vài ngày do cản trở tuần hoàn tại nơi rắn cắn [14], có thể làm chậm cải thiện
lâm sàng của bệnh nhân và gia tăng các phản ứng có hại của huyết thanh kháng
nọc rắn như sốc phản vệ, bệnh lý huyết thanh [15], và hậu quả có khoảng 7%
bệnh nhân bị di chứng như cắt cụt chi, biến dạng chi, mất chức năng của chi bị
tổn thương [15]. Trong khi nhiều tác giả nhắc đến việc tiêm huyết thanh kháng
nọc rắn dưới da tại vết rắn cắn [35], [44] thì thực tế lâm sàng, huyết thanh
kháng nọc rắn vẫn được tiêm truyền tĩnh mạch là chủ yếu. Tại Việt Nam, chúng
tôi không đọc được tài liệu nào hướng dẫn sử dụng huyết thanh kháng nọc rắn
tiêm dưới da. Năm 2013 -2014 tác giả Ngô mạnh Hà trong luận văn nghiên cứu
thạc sỹ y khoa kết hợp truyền huyết thanh kháng nọc rắn và tiêm tại chố (dưới
da) 10-15% tổng liều đã kết luận nhóm nghiên cứu (có tiêm dưới da tại chỗ) có
kết quả tốt hơn so với nhóm chứng ở hiệu quả thu hẹp diện tích hoại tử, Ngô
Mạnh Hà cũng thấy rằng các tác dụng phụ làm bệnh nhân tăng đau và tăng áp
lực khoang của huyết thanh kháng nọc rắn tiêm dưới da chỉ là tạm thời và
nhanh chóng phục hồi khi kết thúc liệu trị huyết thanh kháng nọc rắn mà không


10

làm tăng tình trạng tiêu cơ vân hoặc đưa đến những biến chứng tiêu cực sau
tiêm.
Dựa trên cơ sở động học của nọc rắn và của huyết thanh kháng nọc rắn
cũng như kết quả nghiên cứu của Ngô Mạnh Hà, với mục đích tìm ra phác đồ
điều trị hiệu quả và dễ áp dụng để có thể phổ biến cho cộng đồng hoặc các cơ sở
y tế xã với hy vọng tiêm dưới da sẽ ngăn chặn và trung hòa nọc độc tốt
hơn,chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Đánh giá hiệu quả huyết thanh
kháng nọc rắn đặc hiệu tiêm dưới da kết hợp truyền tĩnh mạch trong điều trị

bệnh nhân bị rắn hổ mang (Naja astra và Naja kaouthia) cắn theo phác đồ
cải tiến” với 2 mục tiêu:
1.

Đánh giá hiệu quả của huyết thanh kháng nọc rắn hổ mang bành tiêm
dưới da kết hợp tiêm tĩnh mạch trong điều trị bệnh nhân bi rắn hổ
mang cắn.

2.

Nhận xét tác dụng không mong muốn của huyết thanh kháng nọc rắn
tiêm dưới da


11

Chương 1

TỔNG QUAN
1.1. Tình hình rắn độc cắn trên thế giới và Việt Nam
Trên thế giới: có khoảng 3.000 loài rắn, rắn độc chiếm khoảng 15%. Trong
đó có khoảng 200 loài là thực sự nguy hiểm [17],[18 ]. Rắn độc cắn gây tử vong
khoảng 50.000 - 100.000 người mỗi năm [17].
Ở Mỹ có khoảng 120 loài rắn, trong đó rắn độc có khoảng 20 loài. Hàng
năm có khoảng 7.000 - 8.000 người bị rắn độc cắn, có 10 - 15 người chết do rắn
độc cắn [19].
Châu Á có khoảng 150 loài rắn độc gây ra khoảng 30.000 bệnh nhân tử
vong mỗi năm [20]. Tại Pakistan, có khoảng 40.000 người bị rắn độc cắn/
năm (15 - 18/ 100.000 dân), trong đó có khoảng 20.000 trường hợp bị chết.
Năm 1998 theo thống kê của Chippaux tổng số ca bị rắn cắn trên thế giới là 5

triệu ca/năm, tỷ lệ tử vong ước tính là 125.000 ca/năm. Riêng châu Á tỷ lệ tử
vong khoảng 100.000 ca/năm. Theo thống kê của Hiệp hội Chống độc Mỹ, mỗi
năm có khoảng 8.000 người bị rắn độc cắn, trong đó có từ 9 - 15 người chết, tỷ
lệ tử vong do rắn hổ cắn là 9% và rắn lục là 0,2%. Như vậy số người chết do
rắn độc cắn ở các nước châu Á hàng năm cao hơn các châu lục khác,
khoảng 100.000 người. Hơn 90% các trường hợp tử vong xảy ra ở hai châu
lục là châu Á và châu Phi.
-

Ở Việt Nam theo một tổng kết về gánh nặng của rắn cắn trên toàn cầu,
trong số 21 khu vực được phân chia, Việt Nam thuộc khu vực có số người bị
rắn độc cắn cao nhất và thuộc 1 trong 4 khu vực có tỷ lệ tử vong do rắn cắn
cao nhất [35], là nước khí hậu nhiệt đới nóng ẩm mưa nhiều, điều kiện cư trú


12

và thức ăn dồi dào thuận lợi cho các loài rắn phát triển trong đó rắn độc chiếm
tỉ lệ khá cao 35/ 135 loài rắn (25%) [36]. Rắn độc phân bố rải rác mọi nơi, tuy
vậy mỗi vùng thường có một số loại rắn độc đặc trưng. Bên cạnh đó, nền kinh
tế nước ta chủ yếu là nông nghiệp, các thành phần nghề nghiệp như làm
ruộng, nuôi rắn độc còn tồn tại ở nhiều địa phương vì vậy rắn độc cắn là tai
nạn thường gặp xảy ra trong cả năm và mọi nơi. Tuy chưa có thống kê đầy đủ
về tình hình rắn độc cắn ở Việt Nam nhưng theo báo cáo tại hội nghị quốc tế
về rắn độc và điều trị nạn nhân rắn độc cắn tại bệnh viện Chợ Rẫy năm 1998
thì tại Việt Nam ước tính mỗi năm có khoảng 30.000 người bị rắn cắn. Theo
tác giả Trịnh Xuân Kiếm [1], tại bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 1994 đến tháng
8/1998 có 1.476 trường hợp bị rắn độc cắn tới bệnh viện. Trong đó, tử vong
36 bệnh nhân (2,5%); 6 tháng đầu năm 2001, số bệnh nhân bị rắn cắn là 317
chiếm 41% số bệnh nhân bị ngộ độc cấp tới viện; 6 tháng đầu năm 2002, số

bệnh nhân bị rắn cắn là 274 chiếm 37% số bệnh nhân bị ngộ độc cấp tới viện
[1]. Tại Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai, năm 2009, trong tổng số
1705 bệnh nhân ngộ độc phải nhập viện có 295 (17,30%) bệnh nhân bị động
vật cắn, trong đó có 253 bệnh nhân bị rắn cắn (chiếm 85,76% so với tổng số
bệnh nhân bị động vật cắn và chiếm 14,84% so với tổng số bệnh nhân ngộ
độc nói chung), trong đó phần lớn là các bệnh nhân bị rắn hổ mang cắn, trong
tổng số 546 ca tai nạn do rắn trong 10 tháng đầu năm 2016 cũng có tới Trên
65% do rắn Hổ mang bành cắn
-

Các số liệu trên đây chỉ là những thống kê tại bệnh viện, rất nhiều trường
hợp tử rắn cắn không được thống kê. Một nguyên nhân quan trọng là phần lớn
người bị rắn cắn ở các vùng nông thôn, họ thường lựa chọn điều trị theo
phương pháp cổ truyền, nên có thể tử vong tại nhà mà không đưa đến bệnh
viện [9].


13

1.2. Phân loại rắn
1.2.1. Phân loại rắn trên thế giới
Rắn độc được chia ra làm 4 họ khác nhau [20]
- Actractaspidiae (Họ Rắn lục chuột chũi)
- Colubridae (Họ rắn nước)
- Viperidae (Họ rắn lục)
- Elapidae (gia đình rắn hổ) bao gồm:
Bảng 1.1. Bảng phân loại rắn hổ thường gặp ở Châu Á
Giống

Loài

B. fasciatus

Tên thường gọi
Cạp nong (Việt Nam), Banded krait
(Malaixia, Ấn Độ).

Bungarus

Naja

Ophiophagus

B. candidus

Cạp nia miền Nam (Việt Nam).

B. caeruleus

Common krait (Myanmar).

B. multicintus

Cạp nia miền Bắc (Việt Nam), Banded

N. atra

krait (Malaixia, Trung Quốc).
Cobra

N. naja

N. kaouthia

Spitting cobra

N. siamensis
O. Hannah

Hổ chúa (Việt Nam), King cobra

1.2.2. Phân loại rắn ở Việt Nam
Cho tới nay, qua các tài liệu đã được công bố, Việt Nam có tổng cộng 193
loài rắn đã được phát hiện, trong đó có 61 loài rắn có nọc độc. Thông tin về sinh
học, độc học của từng loài rắn được biết đến với mức độ rất khác nhau.
Các loài rắn ở Việt Nam phân bố hầu khắp các vùng và địa hình khác
nhau: đồng bằng, trung du, vùng núi và vùng biển; có loài phân bố rộng, có
loài phân bố hẹp chỉ có ở một vùng nhất định. Song do vị trí vật lý và điều
kiện tự nhiên khác nhau nên phân bố của các loài rắn có sự khác nhau rõ rệt.


14

Theo tác giả Trần Kiên và Nguyễn Quốc Thắng [22]: Các loài rắn độc trên
cạn ở Việt Nam được chia làm 2 họ lớn: họ rắn hổ (Elapidae) và họ rắn lục
(Viperidae).
Các loài rắn hổ mang đã được phát hiện ở Việt Nam
- Rắn hổ mang gồm:
• Rắn hổ mang (Naja atra): gặp chủ yếu ở miền Bắc.
Tên Việt Nam: rắn hổ mang,rắn hổ mang Trung Quốc, rắn hổ mang
bành, hổ phì
Tên tiếng Anh: Chinese cobra

Phân bố: Việt Nam (miền Bắc), nước khác: (Trung Quốc, Đài Loan, Lào).
Rắn phân bố rất rộng ở các vùng miền Bắc, nhất là ở vùng đồng bằng và
trung du với số lượng nhiều.
Độc tính: đau, sưng nề, hoại tử, tiêu cơ vân, một số ít bệnh nhân có liệt cơ.

Hình 1.1. Hổ mang bành (Naja atra) phân bố của N.atra
• Rắn hổ đất (Naja kaouthia):
Tên Việt Nam: rắn hổ đất
Tên tiếng Anh: Monocellate cobra, Thailand cobra, monacled cobra,
Bengal cobra, monocled cobra.
Phân bố:
Việt Nam (miền Nam), nước khác (Bangladesh, Bhutan, Cam pu chia,
Trung Quốc, Ấn Độ, Lào, Malaysia, Myanmar, Nepal, Thái Lan).


15

+ Rắn phân bố rất rộng ở các vùng miền Nam bộ, nhất là ở vùng đồng
bằng và trung du với số lượng nhiều.
+ Ở miền Bắc đã có nhiều nơi người dân nuôi và ấp trứng loài rắn này.
Đặc điểm: dài từ 1,5 đến 3m. Có khả năng bạnh cổ khi bị đe dọa, khi tức
giận, hoa văn ở cổ dạng 1 mắt kính nhưng không có gọng kính.

Hình 1.2. Hình ảnh rắn hổ đất (Naja kaouthia)
 Ở miền Bắc, bên cạnh rắn hổ mang N. kouthia trong tự nhiên, còn có rắn hổ
mang N. kaouthia còn được nuôi và đều có nguy cơ gây nguy hiểm. Loài rắn
hổ mang N. kaouthia ở miền Bắc cắn có thể gây bệnh cảnh nhiễm độc giống
hoàn toàn hoặc chỉ giống một phần và có điểm khác với loài rắn N. kaouthia ở
miền Nam.
• Rắn hổ mèo (Naja siamensis): gặp chủ yếu ở miền Nam.

Tên Việt Nam: rắn hổ mèo
Tên tiếng Anh: Thai Spitting Cobra, Isan Spitting Cobra, Indo-Chinese
Spitting
Phân bố:
+ Việt Nam, Campuchia; Lào, Myanmar, Thái Lan
+ Ở Việt Nam: Nam Trung Bộ và miền Nam
Độc tính: gây tổn thương tại chỗ nhiều với đau, sưng nề, hoại tử. Rắn
gây liệt với độc tố thần kinh hậu synape. Đặc tính phun nọc của rắn có thể gây
tổn thương mắt cho con mồi/kẻ thù.


16

Hình 1.3. Hình ảnh rắn hổ mèo (Naja siamensis)và bản đồ phân bố
• Rắn Ophiophagus hannah
Tên Việt Nam: Rắn hổ chúa, rắn hổ mang chúa
Tên tiếng Anh: King cobra
Phân bố: trên cả nước
Độc tính: rắn gây sưng nề nhiều, đau, nhưng ít hoặc không có hoại tử,
thường gây liệt cơ.

(WHO)
Hình 1.4: Ophiophagus hannah

Hình 1.5: Phân bố của Ophiophagus
hannah

1.3. Các độc tố của nọc rắn hổ mang: [4]
1.3.1. Độc tố
 Nọc rắn [26], [45] mới được tiết ra: Là chất lỏng, trong, hơi vàng, độ dính

cao, 50-70% là nước, tỷ trọng từ 1,01-1,03. Sau 24 giờ nọc biến chất có mùi


17

thối.
Làm khô nọc trong chân không: nọc sẽ ở dưới dạng tinh thể nhỏ màu
vàng, giữ tính độc hàng chục năm.
Liều gây chết một người lớn: Nọc rắn cạp nia 1,5 mg; hổ mang 20 mg;
cạp nong 30 mg; lục xanh 100mg.
Nọc rắn được khuếch tán theo hệ bạch mạch (là chủ yếu) và tĩnh mạch.
 Tác dụng của nọc rắn:
+ Độc tố thần kinh: (Neurotoxine)
+

Các độc tố thần kinh hậu synape, còn được gọi là loại α, có trong nọc rắn
hổ mang châu Á, hổ mang chúa và một số loài rắn cạp nong, cạp nia. Các độc
tố có bản chất là các peptide trọng lượng dưới 30kd và không có tác dụng hủy
hoại tổ chức. Tác dụng của độc tố giống cura, cạnh tranh với acetylcholine và
gắn với thụ thể của acetylcholin ở các thụ thể ở điểm nối thần kinh cơ. Ngay
cả khi bệnh nhân bị nhiễm độc và liệt nặng thì vẫn nhanh chóng hồi phục sau
khi được dùng huyết thanh kháng nọc rắn đặc hiệu.

+

Do có kích thước nhỏ nên khởi đầu tác dụng nhanh. Với nọc rắn hổ mang,
các độc tố này thuộc loại các peptide ngắn (<62 axit amin). Các độc tố hậu
synape là thành phần chính của nọc rắn hổ mang và hổ chúa.

+

Các độc tố thần kinh loại β, tiền synape. Có trong nọc rắn hổ mang N.
atra, N. kaouthia, N. atra và N. sumatrana. Độc tố này còn có trong nọc rắn
cạp nong, cạp nia. Độc tố này là phospholipase A2 loại 1 rất tương đồng với
phospholipase A2 ở tụy của động vật có vú. Nó phá hủy màng phospho lipid
và các túi chứa hạt trong synape hệ cholinergic tại điểm nối thần kinh cơ,
ngăn cản việc giải phóng tiếp các chất dẫn truyền thần kinh. Khi màng của
đầu mút sợi trục bị phá hủy, huyết thanh kháng nọc rắn và các thuốc
anticholinesterase có rất ít tác dụng. Liệt do độc tố thần kinh tiền synape có
thể kéo dài vì việc hồi phục cần có sự tái tạo của màng ở đầu mút thần kinh.


18

Với rắn cạp nia cắn thì thời gian liệt có thể kéo dài nhiều tuần có thể do các
độc tố loại này là thành phần chính. Với rắn hổ mang cắn, liệt dễ đáp ứng với
huyết thanh kháng nọc và hồi phục nhanh hơn, có lẽ do loại độc tố này chiếm
thành phần thứ yếu. Độc tố loại này tác dụng trên thần kinh ngoại biên và gây
rối loạn, ức chế thần kinh phó giao cảm.
Bảng 1.2. Vị trí tác dụng độc tố thần kinh của các loại rắn
Loại rắn
Cạp nong, cạp nia
Hổ chúa
Hổ mang
+

Vị trí tác dụng của độc tố thần kinh
Cả trước và sau synap
Sau synap
Sau synap

Độc tố với tim:(Cardiotoxine)Nọc chứa các độc tố với tim (Cheng &
Molnar, 1996). Ở nồng độ thấp, các độc tố tim của rắn hổ mang làm tăng
co bóp cơ tim. Nồng độ cao hơn làm giảm đổ đầy thì tâm trương dẫn tới thiếu
máu cơ tim, loạn nhịp tim (block nhĩ- thất, ngoại tâm thu).

+

Độc tố phong tỏa dẫn truyền thần kinh ở hạch.

+

Độc tố với máu: một số loài hổ mang có chứa độc tố với tim có thể làm
tăng ngưng kết tiểu cầu thông qua adenosine diphosphate và hoạt hóa
thrombin Các enzyme: nọc giàu các enzyme, gồm có hyaluronidase,
phospholipase A(2), L-amino acid oxidase, alkaline phosphomonoesterase
and 5'-nucleotidase.

+

Các độc tố với tổ chức tại chỗ: Nọc các rắn hổ mang châu Á (trừ hổ mang
N. philippinensis ở Philippine) có các polypeptide có tác dụng hủy hoại tổ
chức và gây hoại tử. Tình trạng bệnh nhân khởi đầu với đau và sưng nề nhẹ
hoặc vừa. Với rắn hổ mang N. phillippinensis, các rắn cạp nong, cạp nia và
các loài rắn lá khô thường gây triệu chứng tại chỗ rất ít và có thể không thấy
gì đặc biệt. Nọc các rắn hổ mang còn có yếu tố tăng trưởng thần kinh (nerve


19

growth factor) có nghĩa là kích thích sự tăng trưởng của tổ chức thần kinh của
động vật có vú, nhưng chất này cũng gây vỡ các hạt trong tế bào mast, giải
phóng histamine và các chemokine tiền viêm dẫn tới giãn mạch.
+

Mặc dù có các đặc điểm chung nhưng thành phần của nọc có sự khác nhau
giữa các loài rắn hổ mang (Feofanov, 2004; Yap, 2011; Yap, 2014) và thậm chí
với cùng một loài rắn hổ mang nhưng ở các vùng địa lý khác nhau cũng có
thành phần nọc khác nhau và độc tính khác nhau (Mukherjee, 1998;
Shashidharamurthy, 2002; Das, 2013). Sự khác nhau này cho thấy cần có
nghiên cứu về triệu chứng nhiễm độc của từng loài rắn ở từng vùng khác nhau.
1.3.2. Phương thức gây độc:
Khi cắn, rắn truyền nọc độc vào nạn nhân qua vết thương do móc độc
gây nên. Nọc độc được chứa trong hai tuyến nước bọt có ống thông với móc
độc nằm ở trước hai bên hàm, móc độc của loài rắn hổ di động và có một ống
rỗng ở giữa để dẫn nọc độc vào cơ thể nạn nhân. Khi rắn cắn, các bắp thịt ở
đầu (cơ thái dương) co ép lại, ép tuyến nọc nằm ở phía sau mắt, nọc độc theo
ống dẫn vào cơ thể nạn nhân, trong mỗi lần cắn chúng không phóng tất cả số
lượng nọc độc chúng có mà chỉ phóng khoảng 45% [26]. Nọc rắn được
khuyếch tán theo hệ bạch mạch là chủ yếu, một phần nhỏ theo tĩnh mạch rồi
từ đó lan toả ra khắp cơ thể nạn nhân và gây độc [26] [27].
1.3.3. Động học của nọc rắn trong cơ thể:
Độc động học nọc rắn N.atra khi nghiên cứu trên thỏ người ta nhận thấy:
Khi tiêm nọc rắn theo đường tĩnh mạch thì thời gian nửa đời phân bố
(t ½α) là 5,8 ± 0,6 phút, thời gian bán thải (t½β) là 3,5± 0,2 giờ, thể tích
phân bố là 1,7 x 0,3l/kg.


20

Khi tiêm nọc rắn theo đường tiêm bắp thì nửa đời phân bố (t ½α) là
22± 7 phút, thời gian bán thải (t½β) là 5,9±0,9 giờ, thời gian để đạt nồng
độ đỉnh nọc độc trong máu sau tiêm là 13,6±2,4 phút.
1.4. Xác định loại rắn độc
Việc xác định có phải rắn độc hay không, bệnh nhân có bị nhiễm độc hay
không và do loại rắn gì cắn là vấn đề quan trọng để quyết định thái độ xử trí,
điều trị, theo dõi và đặc biệt là dùng huyết thanh kháng nọc rắn đặc hiệu sớm.
1.4.1. Dựa vào đặc điểm nhận dạng con rắn
Dựa vào đặc điểm hinh thái của con rắn như: đầu, đồng tử, răng, móc
độc, đuôi,ta có thể phân biệt được rắn độc hay không độc, giữa nhóm rắn lục
và nhóm rắn hổ cũng như giữa các loại rắn hổ với nhau [22],[23],[24]
Với những bệnh nhân sau khi bị rắn cắn có bắt được hoặc đánh chết rắn
có thể được yêu cầu mang rắn tới bệnh viện để nhận dạng. Việc nhận dạng
giúp chẩn đoán chính xác loài rắn hoặc ít nhất định hướng loài rắn.
- Ưu điểm: Có tính chất thực tế, việc nhận dạng không đòi hỏi nhiều
công sức và thiết bị phức tạp, có thể chẩn đoán chính xác loài.
Có thể có sự trợ giúp của chuyên gia về sinh học. Với những trường hợp
dễ nhận dạng như rắn hổ mang, rắn cạp nong, cạp nia, bác sỹ lâm sàng có thể
nhận dạng. Mẫu rắn có thể được gửi đi trực tiếp tới chuyên gia hoặc chụp ảnh,
gửi qua internet và cho kết quả trả lời nhanh.
- Nhược điểm: Không phải các trường hợp bệnh nhân đều bắt hoặc đánh
chết được rắn.


21

Vảy

Hình 1.6: Cấu trúc của rắn độc
Bảng 1.3. Bảng phân biệt rắn độc và rắn không độc

Đặc điểm
Đầu
Hố má
Đồng tử
Răng

Rắn độc

Rắn

Rắn lục
Rắn hổ
thường
Hình tam giác, có ranh Hình Ô van, không có Giống
giới giữa đầu và thân
Có
Thẳng đứng
2 dãy

ranh giới giữa đầu và thân
Không
Tròn
2dãy

Móc độc

Dài 6-8 mm,di động

Dài 3-4mm,cố định

Vảy má
Vảy bụng

Có

Không có

Đơn

Đơn

Tù

Tù

ở đuôi
Đuôi

rắn hổ
Không
Tròn
4 dãy
Không
có
Có
Kép
(phân)
Tròn

1.4.2. Xác định loại rắn dựa vào triệu chứng Rắn cắn

WHO đưa ra 5 hội chứng định hướng chẩn đoán rắn độc cắn [4]
• Sưng nề, hoại tử, viêm tấy, tiêu cơ vân, đặc điểm rắn  rắn hổ mang bành
• Sưng nề nhiều, không hoại tử, liệt cơ/ loạn nhịp tim, đặc điểm rắn cắn  rắn


22

hổ chúa
• Không có triệu trứng tại chỗ, đồng tử giãn, liệt cơ nhiều, đặc điểm rắn cắn
cạp nia.
• Sưng nề, chảy máu kéo dài, rối loạn đông máu, không liệt cơ  rắn lục cắn
• Rắn biển: ít thông tin, cắn trên biển rắn biển
1.4.3. Xác định rắn dựa vào phản ứng miễn dịch
Nhiều kỹ thuật miễn dịch đã được nghiên cứu ứng dụng để phát hiện nọc rắn.
• Khuyếch tán miễn dịch
• Điện di miễn dịch
• Ngưng kết hồng cầu
• Ngưng kết miễn dịch
• ELISA
• Các kít chẩn đoán nhanh


23

1.5. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân bị rắn hổ mang bành cắn
1.5.1. Triệu chứng lâm sàng rắn hổ mang cắn
a. Triệu chứng tại chỗ ở vết cắn [3],[10]. Nọc rắn hổ mang bành thường
gây tổn thương trực tiếp ở vị trí cắn, do đó các dấu hiệu tại chỗ như đau, đỏ
da, sưng nề và thậm chí chảy máu hoặc bọng nước có thể xuất hiện. Móc độc
có thể rõ ràng, dạng một vết, hai vết hoặc một dãy sắp xếp phức tạp nhiều các

vết răng. Rắn độc có nhiều răng khác ngoài móc độc, tất cả răng này đều có
thể để lại dấu vết khi cắn. Vết cắn nhiều lần thậm chí để lại kiểu tổn thương
phức tạp. Móc độc không phải lúc nào cũng tạo thành vết cắn riêng rẽ mà có
thể trượt trên da tạo nên một vết xướt hoặc vết rách nhỏ.
Rắn hổ mang gây triệu chứng tại chỗ rầm rộ và tiến triển dần với đau,
sưng nề, đỏ da, hoại tử và trong trường hợp nặng hơn thì có biểu hiện phồng
rộp, bọng nước, bầm máu hoặc chảy máu. Chỉ có rắn hổ mang có thể gây ra
các tổn thương mô tế bào rõ nét nhất. Tại chỗ vết cắn rất đau buốt, sau từ vài
giờ đến một ngày xung quanh vết cắn thâm lại, thường có màu tím đen và
hiện tượng hoại tử mô tế bào xuất hiện. Hoại tử có thể lan rộng trong vài
ngày cho đến khi lớp da chết bong ra [9]. Tốc độ tiến triển của sưng nề, hoại
tử và bọng nước hay bầm máu thường là dấu hiệu chỉ dẫn mức độ nhiễm nọc
độc. Khi sưng nề tiến triển, có thể có một số lượng lớn dịch thoát ngoại bào
ở chi bị cắn dẫn đến sốc giảm thể tích. Trong một số trường hợp, sưng nề và
tổn thương tổ chức có thể ảnh hưởng đến khoang giữa các cơ và gây hội
chứng khoang, nguy cơ gây thiếu máu thứ phát [3],[15]. Khi có triệu chứng
sưng nề căng, chi lạnh, nhịp mạch tại chi bị rắn cắn yếu nên nghĩ đến tình
trạng tăng áp lực trong khoang, đặc biệt ở các khoang trước xương chày gây
hậu quả thiếu máu cục bộ.


24

Biểu hiện lâm sàng của hội chứng khoang [3],[15]:
- Đau dữ dội không tương xứng với tổn thương.
- Yếu cơ trong vùng khoang bị chèn ép.
- Đau các cơ trong khoang khi duỗi chi thụ động.
- Giảm nhạy cảm của vùng da phụ thuộc thần kinh chạy qua vùng chèn
ép khoang.
- Sờ nắn vùng khoang bị chèn ép thấy căng rõ rệt.

Phát hiện nhịp đập của động mạch ở chi bị cắn bằng sờ nắn mạch hoặc
thăm dò qua siêu âm Doppler. Thử nghiệm tin cậy nhất là đo áp lực trong
khoang bằng một canule đặt từ khoang nối với máy đo áp lực Stryker với
điểm “0” ở mức canule đi vào khoang cân mạc. Khi áp lực trong khoang cao
hơn 40 mmHg (ở trẻ em thấp hơn) có thể gây thiếu máu cục bộ, gọi là hội
chứng khoang.

Hình 1.6. Máy đo áp lực khoang.
Ngoài ra, khi nọc độc phát tán từ vị trí vết cắnn có thể gây căng, sưng to
các hạch bạch huyết gốc chi cùng bên.
b. Các triệu chứng toàn thân của rắn hổ mang cắn [6],[10],[43]
• Dấu hiệu ở mắt và họng:
Sụp mi, đồng tử giãn, nhìn đôi và liệt cơ vận nhãn ngoài xuất hiện sau


25

khi bị cắn đi kèm với các dấu hiệu nhiễm độc thần kinh.
• Dấu hiệu tim mạch:
Các độc tố với cơ tim trong nọc rắn hổ mang bành với nồng độ thấp làm
tăng co bóp cơ tim, nồng độ cao hơn sẽ làm sẽ gây thiếu máu cơ tim, loạn
nhịp. bệnh nhân có thể đau tức ngực, hồi hộp đánh trống ngực, tụt huyết áp,
shock tim.
• Dấu hiệu hô hấp:
Liệt cơ hô hấp xuất hiện do tác dụng nhanh chóng của nọc độc lên
TKTW. Bệnh nhân xuất hiện khó thở, liệt các cơ hô hấp dẫn đến suy hô hấp
nặng cần phải hô hấp nhân tạo kịp thời, tuy nhiên liệt cơ hô hấp do rắn hổ
mang bành cắn thường không kéo dài lâu.
• Dấu hiệu cơ xương:
Liệt mềm toàn thể các cơ là hậu quả của tình trạng nhiễm độc thần kinh,

đa số các trường hợp bệnh nhân còn tỉnh và biết làm theo lệnh đơn giản như
vận động các đầu ngón chân, tay.
• Dấu hiệu thần kinh:
Nhiễm độc thần kinh là tác dụng đầu tiên của nọc rắn hổ mang bành, liệt
các dây thần kinh sọ não có thể xuất hiện trước và có thể gây liệt cơ hô hấp
cũng như liệt mềm ngoại vi. Liệt do độc tố thần kinh thường là hậu quả của
các độc tố thần kinh tác dụng lên điểm nối thần kinh cơ ở trước hoặc sau
xinap, các độc tố này tác dụng trên toàn thân hơn là tại chỗ, ảnh hưởng lên tất
cả các cơ vân trong đó có cơ hô hấp. Liệt mềm tiến triển, thuờng biểu hiện
đầu tiên ở các dây thần kinh sọ. Sụp mi, sau đó liệt một phần hoặc hoàn toàn
các cơ vận nhãn hai bên, mất nếp nhăn mặt, nói khó, khó nuốt thường là các
triệu chứng sớm của liệt.
• Dấu hiệu tiêu hóa
Buồn nôn và nôn, đau bụng thường xuất hiện sau khi bị rắn hổ mang