Đánh giá tác dụng phối hợp dopmin với dobutamin và noradre nalin với dobutamin truyền tĩnh mạch trong điều trị sốc nhiễm khuẩn tại khoa cấp cứu và điều trị tích cực bệnh viện bạch mai

Đặt vấn đề
Sốc nhiễm khuẩn là một hội chứng lâm sàng rất nặng thường gặp
trong các khoa điều trị tích cực và được quan tâm đặc biệt. Hiện nay tuy
đã có nhiều tiến bộ trong hiểu biết sinh bệnh học và điều trị nhưng tỷ lệ
tử vong của sốc nhiễm khuẩn vẫn còn cao khoảng 30% - 80% tùy theo
tác giả [7, 24, 31, 57, 59, 60, 64, 68, 71].
Suy giảm chức năng co bóp cơ tim và giảm sức cản mạch hệ thống
(SVR) là các rối loạn chủ yếu trong trong cơ chế bệnh sinh của SNK [24, 57].
Dùng các thuốc làm tăng co bóp cơ tim inotrope (+) (Dopamin, Dobutamin)
và các thuốc co mạch (vasopressor) (Noradrenalin, Adrenalin, Dopamine) để
điều chỉnh rối loạn huyết động và phục hồi tưới máu tổ chức là một trong các
biện pháp cơ bản để điều trị SNK [59, 60].
Dobutamin là thuốc kích thích mạnh trên receptor β
1
, tác dụng kích thích
yếu trên receptor α , β
2
. Do vậy Dobutamin có tác dụng chủ yếu làm tăng sức
co bóp cơ tim, và giảm nhẹ sức cản mạch ngoại vi, rất Ýt ảnh hưởng đến nhịp
tim. Dobutamin được ứng dụng trên lâm sàng để điều trị cho các trường hợp
suy giảm chức năng co bóp cơ tim (thường gặp trong sốc nhiễm khuẩn).
Dopamin là thuốc kích thích các receptor hậu synapse α, β và
dopaminnergic. Tác dụng β
1
và dopaminergic của Dopamin chiếm ưu thế,
trong khi các tác dụng trên α và β
2
lại yếu hơn. Tuy nhiên tác dụng lên các
receptor lại còn phụ thuộc theo liều Dopamin . Với liều (2 - 4µg/kg/ph) tác
dụng nổi bật của thuốc là kích thích các receptor Dopaminnergic (delta1 và
delta 2), làm tăng lưu lượng dòng máu qua thận,tăng mức lọc cầu thận, bài

xuất natri qua nước tiểu và thể tích nước tiểu. Liều từ (> 5 15µg - 15µg/kg/ph)
thuốc tác dụng chủ yếu trên β
1
–adrenergic làm tăng co bóp cơ tim và α-
adrenergic gây co mạch vừa phải. Liều từ (> 15µg/kg/ph - 20µg/kg/ph),
Dopamin có tác dụng mạnh trên α-adrenergic, gây co mạch mạnh. Trong thực
hành điều trị sốc nhiễm khuẩn, Dopamin thường được dùng với mục đính
tăng sức co bóp cơ tim (tác dụng β
1
) và co mạch ngoại vi (tác dụng α).
Noradrenalin tác dụng trên cả receptor β - adrenergic và receptor α -
adrenergic nhưng chủ yếu chọn lọc trên receptor α - adrenergic, có tác dụng
co mạch mạnh. Gần đây trên thế giới, Noradrenalin bắt đầu được sử dụng phổ
biến trong điều trị sốc nhiễm khuẩn.
Các nghiên cứu sinh lý bệnh cho thấy SNK thường đồng thời có giảm
co bóp cơ tim và giảm SVR. Vì vậy, trong điÒu trị sốc của SNK có khuynh
hướng phối hợp thuốc kích thích trên recptor β - adrenergic tác dụng tăng co
bóp cơ tim và thuốc kích thích receptor α-adrenergic tác dụng co mạch hoặc
dùng một thuốc tác dụng trên cả hai receptor này. Ở hai khoa Cấp Cứu và
ĐTTC Bệnh viện Bạch Mai sự phối hợp các thuốc có tác dụng co mạch và
tăng cường co bóp cơ tim để điều chỉnh và duy trì huyết áp trong điều trị SNK
đã phổ biến. Tuy nhiên việc phối hợp này chưa được thống nhất, tùy thuộc
vào kinh nghiệm của từng Bác sĩ. Ở việt nam chưa có nghiên cứu nào đánh
giá hiệu quả của phương pháp phối hợp Dopmin với Dobutamin và
Noradrenalin với Dobutamin .Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài : “Đánh giá
tác dụng phối hợp Dopmin với Dobutamin và Noradre nalin với
Dobutamin truyền tĩnh mạch trong điều trị sốc nhiễm khuẩn tại khoa
Cấp Cứu và Điều Trị Tích Cực bệnh viện Bạch Mai’’ mục tiêu:
1. Đánh giá tác dụng phối hợp Dopamin với Dobutamin và
Noradrenalin với Dobutamin trong điều trị SNK

2. Tìm hiểu tác dụng không mong muốn của sự phối hợp Dopamin với
Dobutamin và Noradrenalin với Dobutamin trong điều trị SNK
Chương 1
Tổng quan
Năm 1831, Laennec nhận xét thấy tình trạng suy tuần hoàn do nhiễm
trùng nặng. Đến năm 1951, Waisbren xác định tình trạng sốc là do vi khuẩn
gram âm gây ra [82]. Sau này nhiều tác giả khẳng định ngoài vi khuẩn gram
âm là nguyên nhân thường gặp nhất, các loại vi khuẩn gram dương, nấm,
virus, ký sinh trùng cũng có thể gây ra sốc [16, 27, 94].
Trong những năm gần đây, SNK gặp càng nhiều và tỉ lệ tử vong vẫn còn
khá cao khoảng 40% - 80% tùy tác giả [7, 65, 66, 77, 87]. Ở Mỹ hàng năm có
khoảng 200.000 trường hợp SNK, trong đó tử vong khoảng 100.000 bệnh
nhân (50%) [22, 24, 58, 59]. Gần đây, sau thành công của River [36] trong
nghiên cứu “Can thiệp sớm theo mục tiêu” (Early goal directed therapy), tỷ lệ
tử vong do SNK ở Mỹ đã giảm đáng kể, xuống còn khoảng 30%. Tại khoa
Hồi sức cấp cứu A9 bệnh viện Bạch Mai từ năm 1990 – 1992 có 40 trường
hợp SNK, tử vong 45% [3]. Ở bệnh viện đa khoa Thái Nguyên trong hai năm
1991 – 1992 có 17 trường hợp SNK, tử vong 41% [9]. Theo Tổng kết hội thảo
hồi sức cấp cứu toàn quốc năm 1993, tỉ lệ tử vong chung của SNK ở Việt
Nam 40% [3].
1.1. SINH BỆNH HỌC CỦA SỐC NHIỄM KHUẨN
Các nghiên cứu sinh bệnh học của SNK tập trung vào vai trò của
lippolysarcaride (LPS) của các tế bào VK gram âm tương tác với con đường
dịch thể khác nhau. Gần đây người ta tập trung vào vai trò trung tâm của đại
thực bào và các cytokin được giải phóng do sự kích thích của các tác nhân
gây SNK [11, 41].Tuy vậy hiện nay người ta vẫn chưa có hiểu biết rõ, đầy đủ
về sinh bệnh học của SNK.
1.1.1. Độc tè vi khuẩn
- Yếu tố gây SNK đã được biết từ lâu là nội độc tố của vi khuẩn gram
âm. Đó là lypopolysaccaride (LPS) là thành phần vách vi khuẩn gram âm.

- Ngoài LPS, người ta thấy ngoại độc tố của các VK gram dương cũng
là yếu tố khởi phát SNK [16, 28, 65, 66, 77, 87].
- Sự xâm nhập của vi sinh vật hoặc độc tố của chúng vào tuần hoàn
gây hoạt hoá nhiều hệ thống dịch thể, sau đó hệ thống này sẽ khởi động hệ
thống tế bào.
1.1.2. Dây truyền dịch thể
Đầu tiên là Histamin tham gia vào dây truyền sớm nhất, gây giãn mạch,
tăng tính thấm thành mạch [14, 87].
- LPS hoạt hoá bổ thể hình thành chất gây phản vệ (C3a, C5a) và các
chất gây độc tế bào (C5a, C9a). Hiệu quả cuối cùng là giãn mạch, tăng tính
thấm thành mạch [41, 87].
- Tiếp theo Histamin, hệ thống Kallicrein – Kinin được hoạt hoá nhờ
yếu tố XII hoạt hoá. Chất tiền thân Kininogen phân tử lượng cao không hoạt
động được chuyển thành bradykinin dưới tác dụng của kalliecrein gây giãn
mạch, tăng tính thấm thành mạch rất mạnh. Gần đây người ta nhấn mạnh mối
tương tác của dây chuyền huỷ protein máu: hệ thống Kallicrein – Kinin, đông
máu – hủy fibrin, hệ thống bổ thể. Khởi đầu có 4 protein: yếu tố XII,
preKallicrein, kininogen phân tử lượng cao và yếu tố XI, 4 yếu tố này được
hoạt hoá khi huyết tương tiếp xúc với bề mặt tích điện âm (màng đáy của
mạch máu tổn thương, LPS hoặc màng tụ cầu) [41, 82]. Sau đây là sơ đồ hoạt
hoá hệ thống này.
- Hệ thống prostaglandin cũng được hoạt hóa. Bình thường nó có trong
các màng sinh học, tiền thân của axit arachidonic là một axit béo không bão
hòa, axit này đi vào 2 con đường chuyển hóa theo sơ đồ sau :
Phospholipase A
2
YÕu tè XI YÕu tè XII Prekallicrein Kininogen ph©n tö lîng cao

XIIa
Plasminogen

XIa Kalliecrein Bradykinin
Plasmin C1

Fibrin PDF C1

( + C4 + C2)
II II
a
C3

C3a
C5

C5a
C9

C9a
Fibrinogen
Trong số này người ta chó ý đến prostacylin (PGI
2
) và thromboxan A
2
(TAX
2
). Các chất nay hoạt động không ổn định: Nếu PGI
2
là chất gây giãn
mạch và chống ngưng kết tiểu cầu thì TXA
2
gây co mạch và ngưng kết tiểu

cầu [14, 65].
Các đa peptid dạng opi nội sinh bao gồm enephalin và endorfin được bài
tiết nhằm đáp ứng với stress. Có thể điều trị phòng tụt huyết áp do nội độc tố
bằng Naloxon [41, 87]
1.2. CÁC CHẤT TRUNG GIAN TẾ BÀO
1.2.1. Bạch cầu đa nhân
Hoạt hoá bạch cầu đa nhân gây giải phóng men tiêu huỷ protein
(Elastase, collagenase) gây tổn thương tế bào cục bộ, kích thích đại thực bào
tiết interleukin – 1 (IL- 1) tổng hợp leucotrien, bài tiết yếu tố hoạt hoá tiểu
cầu (PAF) và giải phóng cấc gốc tự do [41, 87].
- Interleukin: Là các polypeptid làm nhiệm vụ liên lạc các tế bào có khả
năng miễn dịch khác nhau. IL – 1 kích thích tế bào lympho T, tác động lên
bạch cầu đa nhân làm bạch cầu đa nhân dễ dính vào thành mạch. IL – 2 trên
thực nghiệm với nồng độ cao gây giảm sức cản mạch hệ thống (SVR) và phân
số tống máu [11].
- Leucotrien (LT): Là dẫn xuất của axit Arachidonic, LT là sản phẩm
của bạch cầu hoạt hoá, nhưng cũng có thể tự chuyển trong phổi, gây co
mạch phổi, mạch vành, thận, da. Tác dụng chính gây giãn mạch, tăng tính
thấm thành mạch.
- Yếu tố hoạt hoá tiểu cầu (PAF): Là một phospholipid phân tử lượng
thấp : Làm dính tiểu cầu và bạch cầu đa nhân, đặc biệt là phổi, giảm huyết áp
hệ thống, ức chế cơ tim, co mạch thận và tiêu hoá, co thắt phế quản.
- Các gốc tự do: Bạch cầu đa nhân hoạt hoá bởi C5a sản xuất ra gốc tự
do, các tổn thương tiểu thể sản sinh ra superoxít H
2
O
2
và OH
-
biến đổi tính

thấm màng tế bào, sau đó tế bào chết.
1.2.2. Đại thực bào
Là các tế bào chủ chốt trong bệnh sinh SNK. Nó có chức năng thực bào,
giải độc và sản sinh các protein, đặc biệt là IL – 1 và TNF là 2 chất trung gian
chính của SNK. Ngoài ra nó còn giải phóng PAF, prostaglandin, leucotrien.
Vai trò quan trọng nhất của đại thực bào là sản xuất TNF mà hiện nay
được xem là có vai trò trung tâm trong sinh bệnh học của SNK [14, 36]. TNF
là một polypeptid gây giãn mạch mạnh, toan chuyển hoá, ỉa chảy, hoạt hoá hệ
đông máu, xuất huyết tụy và thượng thận. TNF làm ngừng tổng hợp lipoprotein –
lipase do đó ngăn cản hấp thu và chuyển hoá lipid. Hơn nữa TNF còn tác dụng
độc trực tiếp trên tế bào nội mạc tạo thuận lợi cho đông máu và CIVD.
1.2.3. Tế bào nội mạc
Dưới tác dụng của IL - 1 các tế bào nội mạc hoạt hoá hệ đông máu và
ức chế protein C điều này cho thấy đó là một trong các yếu tố gây CIVD.
Ngoài ra các tế bào nội mạc còn tạo điều kiện thuận lợi cho dính bạch cầu và
làm sự di chuyển bạch cầu vào ổ nhiễm trùng được dễ dàng [61, 80].
1.3. RỐI LOẠN HUYẾT ĐỘNG TRONG SỐC NHIỄM KHUẨN
Rối loạn tuần hoàn ngoại biên với giảm SVR và rối loạn chức năng cơ
tim là các rối loạn chủ yếu đặc trưng của SNK [16, 47, 48, 65, 71, 75]. Những
rối loạn tuần hoàn ngoại vi với giảm SVR là những rối loạn huyết động đầu
tiên. Do giảm SVR, hệ mạch giảm hoặc mất khả năng điều hoà huyết áp, khi
đó huyết áp phụ thuộc vào CO (Cardiaroutput) là chủ yếu, lúc đầu CO
tăng bằng cách tăng tần số tim hơn là tăng thể tích tâm thu để bù trừ cho
giảm SVR (SVR giảm sẽ thông qua các receptor cảm nhận áp lực gây
phản xạ tăng CO). Khi CO không bù đủ cho SVR, huyết áp giảm và bệnh
nhân đi vào bệnh cảnh sốc [4, 11, 60, 65, 66, 94].
Theo kinh điển, người ta thấy SNK được biểu hiện chia làm 2 giai đoạn
tiến triển [27, 75, 87, 94]:
- Giai đoạn tăng động, xuất hiện trong giai đoạn đầu của sốc (sốc nóng).
Trong giai đoạn này người ta thấy SVR giảm, CI tăng, đầu chi nóng, mạch nảy.

- Giai đoạn giảm động, xuất hiện ở giai đoạn sau của sốc (sốc lạnh). Trong
giai đoạn này, người ta thấy SVR tăng, CO giảm, đầu chi lạnh, mạch yếu.
Theo kinh điển người ta cho rằng trong SNK, suy cơ tim là một hiện
tượng muộn mà cuối cùng dẫn đến giảm CO và tụt huyết áp. Tình trạng tăng
động sẽ tiến triển từ từ thành tình trạng giảm động và bệnh nhân tử vong
trong tình trạng giảm động [27, 75, 87, 88, 94].
Hiện nay tác giả thấy đa số bệnh nhân SNK ở trong tình trạng giảm SVR
và CO bình thường hoặc cao [62, 75, 87, 94], và bệnh nhân SNK, tử vong
trong tình trạng giảm SVR nặng và tụt huyết áp không đáp ứng với thuốc vận
mạch [70, 80, 87]. Ngay cả trước khi chết CO thường cũng không giảm [56,
69, 6]. M.M. Parke [54] so sánh trên 2 nhóm bệnh nhân SNK sống và tử vong
thấy ở những giờ đầu cả 2 nhóm đều có tăng CI và giảm SVR, ở 24 giê sau
nhóm sống có CI giảm dần đến mức bình thường và SVR tăng dần đến giới hạn
bình thường. Trong khi nhóm tử vong tiếp tục có CO cao và SVR thấp.
Theo L. G. Thijs [75] và A.R.Dal Nogare [27]: Mặc dù CO tăng cao
trong SNK nhưng không vẫn không đảm bảo được tưới máu và cung cấp oxy
cho tổ chức do tăng nhu cầu chuyển hoá oxy ở các cơ quan (hậu quả của quá
trình nhiễm trùng nặng). Hậu quả là thiếu oxy tổ chức và tăng axít lactic máu
do quá trình chuyển hoá yếm khí ở tổ chức gây ra [27, 65, 66, 73, 75, 87, 94].
Ngoài ra trong SNK, chức năng co bóp của cơ tim bị suy giảm do có yếu
tố ức chế cơ tim MDF (MDF: Myocardial depression factor). MDF được sinh
ra trong đáp ứng viêm hệ thống. Điều này càng làm nặng thêm rối loạn huyết
động của sốc nhiễm khuẩn, do cơ tim mất khả năng bù trừ.
1.3.1. Rối loạn tuần hoàn ngoại biên
Theo L.G. Thijs [75]: Các rối loạn tuần hoàn ngoại vi bao gồm: Giãn
mạch, tái phân bố thể tích máu kèm theo hiện tượng ứ máu trong lòng mạch,
vi huyết khối và tăng tính thấm thành mạch Sơ đồ
- Giảm SVR là rối loạn huyết động đầu tiên, giảm hoặc mất trương lực
mạch và giãn mạch là 2 cơ chế quan trọng nhất gây giảm SVR. Giãn mạch
ngoại vi có thể đạt đến mức làm mất sự điều hoà của hệ thống động mạch đối

với huyết áp và dẫn đến huyết áp phụ thuộc hoàn toàn vào CO. Tình trạng hạ
huyết áp này có liên quan với hạ huyết áp đáp ứng rất kém với catecholamin
[64, 74]. Tuy giảm SVR nhưng sức cản cục bộ lại khác nhau ở mỗi vùng, có
vùng giãn mạch mạnh, có vùng co mạch chiếm ưu thế, da, cơ, ruột, do đó có sự
tái phân bố dòng máu tới các cơ quan, Vì vậyngười ta còn gọi SNK là sốc do
rối loạn phân bố. Người ta thấy dòng máu động mạch vành tăng, sức cản mạch
vành thấp, thậm chí giảm hơn sức SVR. Mặt khác dòng máu đến các tạng bụng
và cơ tăng tỷ lệ với CO. Trong khi đó giảm máu đến thận, lách, da [70, 80, 87].
Hiện tượng giãn mạch làm tăng dung tích hệ tĩnh mạch làm ứ máu lại hệ
tĩnh mạch, kết hợp với tái phân bố thể tích và tăng tính thấm thành mạch do
tổn thương lớp tế bào nội mạc càng làm giảm thể tích tuần hoàn [69].
Các rối loạn ở vi tuần hoàn có thể do 3 cơ chế : Giãn mạch, vi tắc mạch,
tổn thương tế bào nội mạc [75, 94].
+ Giãn mạch ngoại biên bởi các chất trung gian hoá học làm giảm hoặc
mất cơ chế tự điều hoà bình thường của mạch máu nhằm đạt được một tình
trạng tưới máu mô thích hợp với nhu cầu oxy của tổ chức. Khi cơ chế tự điều
chỉnh này bị rối loạn, những mô có nhu cầu oxy thấp lại được tưới máu nhiều qua
mức và nó tách Ýt oxy, trong khi những mô có nhu cầu oxy cao lại được tưới
máu Ýt dẫn tới thiếu oxy tế bào và toan lactic, chênh lệch oxy máu động mạch –
tĩnh mạch thấp (DavO
2
), tiêu thụ oxy phụ thuộc vào cung cấp oxy [27, 35, 75, 93].
+ Vi tắc mạch do ngưng tập bạch cầu đa nhân và tiểu cầu ở vi tuần hoàn có
thể dẫn đến rối loạn sử dụng oxy. Hậu quả của vi tắc mạch là : Mất chức năng tự
điều hoà của vi tuần hoàn, giảm diện tích trao đổi của hệ mao mạch, tăng
thời gian máu tuần hoàn qua lưới mạch, kết quả làm giảm khuyếch tán oxy
đến tế bào.
+ Tổn thương tế bào nội mạc làm tăng tính thấm thành mạch làm thoát
dịch khỏi lòng mạch gây giảm thể tích tuần hoàn và phù kẽ. Người ta đã có
những bằng chứng cho thấy có sự thoát albumin khỏi lòng mạch trong SNK

[64]. Do đó càng làm ảnh hưởng xấu đến tuần hoàn vi mạch và giảm khả năng
khuyếch tán oxy đến tế bào.
1.3.2. Rối loạn chức năng cơ tim
Do giảm SVR, hệ mạch giảm hoặc mất khả năng điều hoà huyết áp. Khi
đó huyết áp phụ thuộc vào CO. Khi CO không đủ bù cho giảm SVR, huyết áp
tụt và bệnh nhân đi vào bệnh cảnh sốc [11, 65, 66, 87, 93].
Theo kinh điển người ta cho rằng trong SNK, suy yếu cơ tim xuất hiện
muộn mà cuối cùng giảm CO và giảm huyết áp [27, 75, 87, 94].
Theo các hiểu biết hiện nay, rối loạn chức năng cơ tim xuất hiện sớm
trong giai đoạn tăng động ngay cả khi CO cao. Những rối loạn chức năng cơ
tim bao gồm giãn thất, giảm phân số tống máu thất, thay đổi đường cong
Frank – Starling, thay đổi tương quan áp lực – thể tích cuối tâm trương [27,
49, 63, 71, 73, 81, 94]. Hầu hết các hậu quả trên là do tồn tại yếu tố ức chế cơ
tim (MDF) trong máu ở bệnh nhân bị nhiễm trùng.
Theo L.G Thijs [75] có 2 kiểu đáp ứng với truyền dịch: Một số bệnh
nhân có tăng thể tích cuối tâm trương thất trái và tăng áp lực mao mạch phổi
bít trong khi không tăng công thất trái, điều này được coi là tương đương với
rối loạn co bóp thất trái. Số bệnh nhân kia không tăng thể tích tâm trương thất
trái mặc dù áp lực mao mạch phổi bít tăng, điều này chứng tỏ có giảm khả
năng giãn thất.
- Giảm phân số tống máu thất trái (LVEF) và giãn thất trái thường gặp và
xuất hiện sớm trong SNK [47, 48, 63, 71, 74].
M.M.Parker [62] nhận xét trên 2 nhóm bệnh nhân sống và tử vong thì
thấy: ở nhóm bệnh nhân sống ban đầu có giảm LVEF và giãn thất trái với chỉ
số thể tích cuối tâm trương (EDVI) và chỉ số thể tích cuối tâm thu (ESVI)
tăng, các giá trị này trở về bình thường sau 7 – 10 ngày khi bệnh nhân phục
hồi. Trái lại ở những bệnnh nhân chết lúc đầu có LVEF, EDVI, ESVI bình
thường cho đến trước khi chết trong khi SVR giảm.
- Đường cong Frank – Starling dịch xuống dưới và sang phải ở những bệnh
nhân SNK so với những bệnh nhân nhiễm trùng không có hạ huyết áp [79].

- Rối loạn chức năng thất phải biểu hiện bằng giảm phân số tống máu
thất phải và giãn thất [72, 75, 94].
- Theo L.G.Thijs [75]: SNK thường gây tăng áp lực động mạch phổi mà
có thể làm nặng lên tình trạng suy chức năng thất phải, đặc biệt khi giảm áp
lực tưới máu động mạch vành phải. Ở những bệnh nhân này, giãn thất phải
cũng có thể ảnh hưởng đến tiền gánh thất trái, độ giãn nở thất trái do chuyển
dịch vách liên thất sang trái làm hạn chế thể tích cuối tâm trương thất trái.
- Khi dánh giá sự vận động của thành tâm thất bằng đồng vị phóng xạ,
F.Thomas [76] thấy đa số bệnh nhân có bất thường trong vận động của thành
tâm thất từng đoạn một, có bất thường này hồi phục khi bệnh nhân thoát sốc.
Những cơ chế bệnh sinh của suy chức năng cơ tim không được giải thích
một cách đầy đủ. Người ta giả thuyết rằng quan trọng nhất có lẽ là yếu tố ức
chế cơ tim (MDF) được phóng thích trong SNK có tác dụng inotrope âm tính
[16, 27, 65, 66, 74, 94]. Thực nghiệm cho thấy huyết thanh của bệnh nhân
SNK ở giai đoạn cấp có tác dụng ức chế khả năng co bóp tế bào cơ tim chuột
cô lập, nhưng ở giai đoạn hồi phục thì không có hiện tượng này. Ngoài ra có
lẽ có sự tham gia của các yếu tố khác như thiếu máu cục bộ cơ tim phù cơ
tim, tăng hậu gánh 2 thất.
Giai đoạn đầu:

SINH Lí BNH SC NHIM KHUN

ổ nhiễm khuẩn
khuẩn


S c ch bnh sinh sc nhim khun
( Theo S. Llorenz v Mc Craken, J Pediatric 1993)
ổ n Sản phẩm thành tế
bào vi khuẩn khuẩn

Các hóa chất trung gian
ban đầu: TNF, IL
1
, IFN
Hoạt hóa bạch cầu trung
tính /tế bào nội mô
Các chất trung gian thứ
phát PAF, các Interleukin
khác khác
Sốc
S Hội chứng suy đa
phủ tạng
Số Chết
Giải phóng ACTH
endophin
ốc Hoạt hóa hệ thống
đông máu
Kích thích
Kallicrein
g Giãn mạch và tổn thơng tế
bào nội mạc
ố Hoạt hóa hệ
thống bổ thể
máu
ốc Kích thích bạch
cầu hạt
ốcốc Thoát mạch và tổn
thơng tế bào nội
mạch
1.3.3. Thuật ngữ

Gần đây một nhóm chuyên viên của American Colleage of Chest
Physsican và Sosiety of Critical Care Medicine cũng đưa ra tiêu chuẩn thống
nhất cho các thuật ngữ SIRS (Systemic inflammatory respone syndrome): khi
có 2 trong 4 dấu hiệu sau:
+ Nhiệt độ > 38
o
C hoặc < 36
o
C
+ Mạch nhanh > 90 lần/phút
+ Thở nhanh > 20 lần/phút hay tăng thông khí với PaCO
2
< 32mmHg
+ Bạch cầu tăng > 12.000/mm
3
, hoặc giảm < 4.000/mm
3
hoặc bạch cầu
đũa chiếm > 10 %.
Sepsis: SIRS kèm theo các bằng chứng của nhiễm khuẩn (vi khuẩn, vi
rút, nấm, ký sinh trùng). Để phân biệt với SIRS không do nhiễm khuẩn chiếm
khoảng 15% các trường hợp SIRS
Severe Sepsis: Sepsis kèm các rối loạn chức năng ở các tạng.
Septic shock: Sepsis kèm theo sốc không đáp ứng với truyền dịch
1.4. SỐC
Phân loại sốc [26]: sốc tim, sốc do phân bố, sốc giảm thể tích. Theo bảng sau:
Nguyên nhân PCWP CO SVR Bàn luận
Phát sinh do tim
Rối loạn cơ tim
↑ ↓ ↑

Mục đích huyết động:
PCWP 15-18mmHg. MAP: 70
mmHg
CI ≥ 2,2L/ph .
Chảy ngược van
hai lá
↑
↓
(phía trước)
↑
Khuyết vách
liên nhĩ cấp tính
↑ ↓ ↑
Hiệu suất thất phải > Hiệu suất thất
trái. O
2
“tăng thêm” ở thất phải
Nhồi máu thất phải
↓ ↓ ↑
Áp suất tâm nhĩ phải > PCWP
Chèn Ðp tim
↑ ↓ ↑
RAP=RVEDP=PAD=PCWP
Mạch tăng nghịch lý
Phân bè (distributive)
Nhiễm khuẩn (sớm)
↓ Thường ↑ ↓
Hiệu suất tim có thể ↓ do rối loạn
thất trái qua trung gian nhiễm
khuẩn, đặc biệt trong pha (giai đoạn)

muộn (Sinh lý bệnh hỗn hợp phát
sinh do tim nhiễm khuẩn)
Phản vệ Bệnh gan
Sốc tuỷ sống
Thiểunăng
thượng thận
↓ ↑ ↓
Epinephrine cho phản vệ, sau khi đã
điều trrị nguyên nhân tiềm Èn.
Thuốc đồng vận α thuần tuý trong
sốc tuỷ sống
Giảm thể tích
Mất máu
mất nước
↓ ↓ ↑
Chỉ cần theo rõi kiểm tra xâm hại nếu
có rối loại thất trái xảy ra đồng thời
1.5. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN SỐC NHIỄM KHUẨN
Định nghĩa tình trạng nhiễm trùng/hội chứng SNK được đưa ra bởi
R.C.Bone [21] chấp nhận là định nghĩa chuẩn.
 Chẩn đoán hội chứng SNK dựa trên các tiêu chuẩn sau:
- Thân nhiệt trung tâm > 38
o
4 hoặc < 35
0
6.
- Nhịp tim nhanh > 90 lần/phút.
- Thở nhanh > 20 lần/phút hay tăng thông khí với PaCO
2
< 32 mmHg

- Bạch cầu tăng > 12.000/mm
3
, hoặc giảm < 4.000/mm
3
hoặc bạch cầu
đũa chiếm > 10 %.
- HATĐ < 90 mmHg hoặc giảm > 40mmHg so với số HATĐ nền của
bệnh nhân, mà không có một nguyên nhân nào khác ngoài nguyên nhân
nhiễm khuẩn
* Dấu hiệu giảm tưới máu:
- Thay đổi ý thức
- Lactate > 2 mmol/l
- Nước tiểu < 0,5 ml/kg/h
1.6. ĐIỀU TRỊ SỐC NHIỄM KHUẨN
1.6.1. Điều trị SNK theo cơ chế bệnh sinh
* Theo J.E.Parrillo [65]: Có 3 khâu trong dây truyền sinh bệnh học của
SNK và điều trị vào các khâu đó :
- Thứ nhất, loại trừ ổ nhiễm trùng bằng kháng sinh thích hợp, dẫn lưu
ngoại khoa hoặc cả hai.
- Thứ hai, các rối loạn tim mạch, chuyển hóa và rối loạn chức năng các
cơ quan do nhiễm trùng cần được điều trị tích cực.
- Thứ 3, chất trung gian gây độc có thể được dùng.
* Hiện nay: Theo R. Philip Dellinger và CS [69]: các hướng dẫn điều trị
nhiễm khuẩn hệ thống nặng và sốc nhiễm khuẩn trong chiến dịch cứu sống
bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiÔm khuẩn (Surviring sepsis
campaign guidelines for management of severe sepsis and sepsis shock).
+ Hồi sức khởi đầu:
- Trong vòng 6h giờ đầu tiên của quá trình hồi sức phải đạt được mục đích
sau
• Áp lực tĩnh mạch trung tâm: 8 – 12 mmHg

- Bệnh nhân thở máy áp lực tĩnh mạch trung tâm: 12 -15 mmHg
• Huyết áp động mạch trung bình ≥ 65 mmHg
• Lưu lượng nước tiểu ≥ 0,5 ml/kg/giờ
• SvcO
2
≥ 70% (SvcO
2
: độ bão hòa khí oxy máu tĩnh mạch trung tâm
hoặc độ bão hòa khí oxy máu tĩnh mạch hỗn hợp). Nếu đã truyền dịch nâng
áp lực tĩnh mạch trung tâm lên tới 8 – 12 mmHg mà SvcO
2
vẫn không đạt
được tới 70% thì phải truyền Dobutamin tới liều 20µg/kg/phút để đạt mục
đích này
a. Liệu pháp truyền dịch:
- Dịch truyền : + Dịch tinh thể (natriclorua 9 ‰ hoặc rignerlactat)
+ Dịch Starch (HES)
Hiện nay chưa có kết quả nghiên cứu dựa trên bằng chứng nào ủng hộ
ý kiến cho rằng, một loại dịch này hơn hẳn loại khác.
- Truyền dịch với tốc độ 500ml – 1000ml. Dung dịch (natriclorua 9 ‰
hoặc ringerlactac), hoặc 300ml – 500ml dung dịch keo trong vòng 30 phót có
thể truyền nhắc lại dựa trên đáp ứng (tăng huyết áp, tăng hiệu suất nước tiểu)
và dựa trên bằng chứng quá tải dịch : phù phổi và suy tim (triệu chứng lâm
sàng: thở nhanh,gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phổi có ran Èm, test truyền dịch,
CVP tăng). Truyền tấn công liên tục trong vòng 24h đầu tiên của quá trình
điều trị tăng cường. Theo Nguyễn Thị Phương và Nguyễn Thị Dụ [8] nhận
thấy để bồi phụ thể tích tuần hoàn duy trì huyết động, giúp bệnh nhân thoát
sốc thì cần lượng dịch Natriclorua 9 ‰ là 80ml/giờ và HES là 20ml/giờ
b. Các thuốc co mạch
Khi Liệu pháp dịch truyền đã thích hợp mà vẫn không thể hồi phục

được huyết áp và mức tưới máu ở các cơ quan một cách thích đáng, thì phải
bắt đầu sử dụng tới liệu pháp co mạch.
Trong các thuốc vận mạch Dopamin và Noradrenalin được coi là thuốc
có tác dụng co mạch được lựa chọn đầu tiên.
Hiện nay dùng Dopamin liều thấp để bảo vệ thận không có kết quả.
Xem xét tới việc sử dụng vasopresin ở những bệnh nhân sốc không phục hồi,
mặc dù đã truyền dịch thích đáng và sử dụng thuốc co mạch truyền thống với
liều cao.
c. Liệu pháp tăng co bốp cơ tim
Dobutamin được sử dụng nh là biện pháp tăng lực co cơ tim dùng cho
các bệnh nhân mà hiệu suất tim đo được hoặc nghi ngờ là thấp. Khi sử dụng
Dobutamin mà tình trạng huyết áp vẫn thấp thì phải phối hợp các thuốc co
mạch.
d. Điều trị ngoại: Chích áp xe, dẫn lưu mủ, hoặc mổ lấy sỏi thận, sỏi mật và
dẫn lưu các trường hợp có chỉ định.
- Kháng sinh.
+ Dùng kháng sinh sớm ngay giờ đầu ngay sau khi đã lấy bệnh phẩm
thích hợp để cấy vi khuẩn.
+ Dùng kháng sinh diệt khuẩn đường tiêm tĩnh mạch và phối hợp kháng sinh.
+ Lựa chọn kháng sinh: theo vị trí ổ nhiễm khuẩn, chọn kháng sinh phổ
rộng nếu không có kháng sinh đồ.
+ Chiến lược xuống thang
+ Dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ
1.6.2. Các điều trị phối hợp
- Protein C người hoạt hoá tái tổ hợp.
Protein C người hoạt hoá tái tổ hợp được yêu cầu sử dụng cho các bệnh
nhân có nguy cơ tử vong cao, hoặc bị suy đa tạng do nhiễm khuẩn nặng, hoặc
bị sốc nhiễm khuẩn hoặc bị hội chứng suy hô hấp cấp tính do nhiễm khuẩn
nặng (ARDS), hoặc cho các bệnh nhân không có chống chỉ định tuyệt đối liên
quan tới nguy cơ chảy máu, hoặc không có chống chỉ định tương đối, mà

chống chỉ định này là quan trọng hơn so với lợi Ých tiềm năng của protein
người hoạt hoá tái tổ hợp
- Truyền máu: mét khi tình trạng giảm tưới máu các cơ quan đã được giải
quyết, và không thấy có hoàn cảnh giảm nhẹ cần cân nhắc, bệnh nhân có bệnh
động mạch vành đáng kể, hoặc bị chảy máu cấp tính, hoặc tình trạng nhiễm
acid (thì phải truyền hồng cầu cho bệnh nhân, chỉ khi nào mức hemoglobin đã
giảm xuống dưới 7,0 g/dL (< 70 g/L), nhằm nâng mức hemoglobin lên tới
mức (7,0-9,0 g/dL)
- Truyền plasma tươi đông lạnh cho những trường hợp có APTT < 50%
và cần làm các thủ thuật xâm lấn được sử dụng thường quy
- Không yêu cầu sử dụng anti-thrombin (kháng-thrombin) để điều trị cho
các bệnh nhân bị nhiễm khẩn nặng, hoặc sốc nhiễm khuẩn.
- Erythropoietin không được yêu cầu sử dụng như một biện pháp đặc
hiệu các trường hợp thiếu máu liên quan với nhiễm khuẩn nặng, nhưng vẫn có
thể được sử dụng khi bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng có các lý do khác để được
điều trị bằng Erythropoietin
- Phải truyền tiểu cầu cho các bệnh nhân bị nhiễm khuẩn nặng, khi nào
số lượng tiểu cầu thấp dưới 5.000/mm
3
(5 × 10
9
L) bất kể có chảy máu hay
không. Phải cân nhắc việc truyền tiểu cầu cho bệnh nhân khi sè lượng tiểu cầu
từ 5.000 đến 30.000/mm
3
(5 – 30 × 10
9
L), và bệnh nhân có nguy cơ đáng kể
bị chảy máu. Đối với các trường hợp phải phẫu thuật hoặc tiến hành các biện
pháp xâm hại, thì yêu cầu điển hình về số lượng tiểu cầu là phải cao hơn

50.000/mm
3
(≥ 50.000 mm
3
hoặc 50 × 10
9
/L)
- Cần phải điều trị dự phòng huyết khối ở tĩnh mạch sâu cho các bệnh
nhân nhiễm khuẩn nặng hoặc bằng heparin không phân đoạn (unfractionated)
với liều thấp hoặc bằng heparin trọng lượng phân tử thấp. Đối với các bệnh
nhân nhiễm khuẩn mà có chống chỉ định sử dụng heparin, thì nên sử dụng
một dụng cụ dự phòng cơ học như đi bi tất hay máy xoa bóp.
- Thông khí nhân tạo không xâm nhập hoặc xâm nhập, thở máy nếu có
suy hô hấp: PaO
2
< 60mmHg.
- Liệu pháp bicarbonat không được đề nghị sử dụng để đáp ứng các mục
đích cải thiện huyết động, hoặc làm giảm các yêu cầu sử dụng thuốc co mạch,
ở các bệnh nhân có tình trạng máu bị nhiễm acid lactic do giảm tưới máu các
cơ quan gây ra, với pH ≥ 7,15
- Chống suy thận: tránh dùng các thuốc độc với thận, nếu bắt buộc thì
phải chỉnh liều thuốc theo chức năng thận, dùng thuốc lợi tiểu mạch như
furosemid, điều trị thay thế thận (RRT: Renal Replacement Therapy), gồm
nhiều phương pháp tùy mục đích điều trị lọc máu liên tục hoặc ngắt quãng
- Dùng corticoid để giảm đáp ứng quá mức của cơ thể theo đường tĩnh
mạch (Hydrocrtisol 200 – 300mg/ ngày với liều chia làm 3 hoặc 4 lần, hoặc
truyền tĩnh mạch).
- Ức chế tác dụng của nội độc tố: Sử dụng miễn dịch liệu pháp chống
nhiễm khuẩn như dùng Imumoglobulin không đặc hiệu hoặc đặc hiệu.
1.7. THUỐC VẬN MẠCH

Như vậy, dùng các thuốc vận mạch để sửa chữa các rối loạn huyết động
nhằm nâng huyết áp, tăng tới máu tổ chức, điều chỉnh các rối loạn chuyển hóa
là một trong 3 biện pháp cơ bản điều trị SNK.
Kích thích reeceptor – Adrenergic bằng catecholamin được thể hiện bằng 2
loại dược lý kinh điển là α và β – adrenergic. Nếu các tác dụng α – adrenergic
tác dụng tương đối thuần nhất (bao gồm co thắt các tiểu động mạch, co thắt phế
quản, tăng các chất tiết…) thì kích thích β – adrenergic sẽ gây ra các tác dụng rất
phân tán hoặc là vận động (tăng co bóp cơ tim) hoặc làm giãn cơ (giãn các tiểu
động mạch,giãn phế quản). Do đó người ta chia receptor β adrenergic thành 2
nhóm β
1
với tác dụng trên tim, gây phân hủy glycogen và β
2
với tác dụng giãn cơ
trơn động mạch, phế quản, gây phân hủy lipid [1, 23].
Dưới đây là tóm tắt đặc điểm các recetor adrenergic [1, 23].
Receptor Khu trú ưu thế của
Receptor
Tác dông dược lý chủ yếu trên lâm sàng
Alpha 1 Mạch máu Kích thích gây giãn đồng tử, co thắt cơ trơn, co mạch
Alpha 2 Tiền synap Tác dụng vào quá trình tự kiểm soát giải phóng
catecholamin
Beta 1
Tim Tăng co bóp cơ tim, tăng nhịp tim, phân hủy glycogen
Beta 2 Phổi Giãn cơ trơn mạch máu và phế quản, phân hủy lipit
Trong các thuốc vận mạch, các thuốc thường được dùng nhiều là
Dopamin, Dobutamin, Noradrenalin, Adrenalin [1, 2, 5, 23, 26, 37, 91].
J. F. Dainaut [87] cho rằng giảm huyết áp còn tồn tại sau khi đã bù đủ
dịch có thể do các khả năng:
+ Giãn mạch quá mạnh: dùng thuốc có tác dụng α – agonist (Dopamin,

Noradrenalin).
+ Suy cơ tim: dùng thuốc có tác dụng β – agonist (Dobutamin,
Dopamin), nhưng nên phối hợp một thuốc tác dụng α – agonist và một thuốc
có tác dụng β – agonist hoặc một thuốc có tác dụng cả α – agonist và β –
agonist (Dopamin, Adrenalin).
Cách lựa chọn thuốc dựa theo các thông số huyết động cơ bản được trình
bày trong bảng sau theo C.Martin [92].
Adrenalin Noradrenalin Dopamin Dobutamin isoprenalin
Chỉ sè tim thấp ++ - ++ +++ ++
Chỉ sè tim bình
thường hoặc cao
+ ++ + + -
SVR thấp ++ ++++ ++ - -
SVR cao - - - - ++
PCWP cao + ± ++ +
CVP và PCWP thấp - - ± - -
Shunt trong phổi cao ± + ± ± ±
Theo C. Martin [92]: Đặc điểm của thuốc này được trình bày trong bảng sau:
Chọn thuốc chống sốc [26]
Huyết động Điều trị khởi đầu Bàn luận
PCWP (hoặc huyết áp tĩnh
mạch trung tâm) ↓
Giãn thể tích tấn công:
albumin không tốt hơn
huyết thanh mặn
[54]
.
Chỉ sử dụng thuốc tăng huyết áp
nếu cần; reeval một lần nếu
PCWP ≥ 18 hoặc CVP ≥ 12

Hiệu suất tim ↓, lực
cản mạch hệ thống ↑
Dobutamine Các thuốc thay thế cho nhau
gồm: milrinone hoặc dopamine
cộng với nitroprusside
Hiệu suất tim ↓ lực cản
mạch hệ thống ↓
Dopamine Norepinephrrine là thuốc tuyến
thứ 2
Lực cản mạch hệ thống ↓
hiệu suất tim ↑
Dopamine liều cao
hoặc noreinephrine
Thêm epinephrine hoặc
phenylephrine nếu tụt huyết áp
Thuốc
Tác
Liều
Tim Mạch
Co bóp
thất và
nhĩ
β
1
α
1
β
2
Tần sè
β

1
Dẫn
truyền
rối loạn
nhịp
( β
1
)
Giãn
mạch
β
2
Co mạch
(α
1
và α
2
)
Bài niệu
tuần
hoàn nội
tạng
(DA
1
)
Adrenalin Trực
tiếp
0,1 – 1
α → β
5+ 4+ 4+ 4+ 2+ → 4+ 0

Adrenalin Trực
tiếp
0,1 – 3
β → α
2+ → 3+ 2+
nhịp
chậm
phản xạ
ở
người
bình
thường
4+ 0 → 1+ 6+ 0
Dopamin Trực
tiếp
+++
Gián
tiếp
+
3 → 40 3+ 3+ 3+ 2+ 0 → 4+ 3+
Tác
dông
trực tiếp
Noradrenalin Trực
tiếp
0,01 → 1 6+ 5+ 6+ 0 6+ 0
Dobutamin 3 → 40 4+ 2+ 3+ 1→2+ 0→1+
(<15ug)
0
dai dẳng.

Tác dông tương đối của các thuốc co mạch [26]
Các thuốc Thụ thể Nhịp tim
Tăng
lực cơ
SVR Bàn luận
Dopamine liều thấp Dopamine 0 0
↔↓
Giãn mạch thận và
tạng
Dopamine liều cao
β1→ α1 ↑ ↑↑ ↑↑
Thuốc tăng huyết áp
khi huyết áp tâm thu
70-90mmHg
Dobutamine
β1,β2 >α1 ↓ ↑↑ ↓↓
Thuốc co cơ & giãn
mạch có thể hạ thấp
huyết áp
Norepinephrine
α1,α2, β1 ↓ ↑↑ ↑↑↑
Dùng cho hạ huyết áp
không chịu dopamine;
lựa chọn khởi đầu
trong nhiễm khuẩn
huyết
Epinephrine
α1,α2
β1,β2
↑↑ ↑↑↑ ↑↑↑

Dùng cho suy tim dai
dẳng (ví dô sau
CABG) hoặc phản vệ
Phenylephrine
α1
0 0
↑↑↑
Dùng cho hạ huyết áp
dai dẳng, đặc biệt là
phát sinh từ mạch
Isoproterenol
β1,β2 ↑↑↑ ↑↑↑ ↔↓
Nhịp tim tăng nguyên
phát. Có thể gây ra giảm
huyết áp do phản xạ
Vasopressine V1a 0 0
↑↑
Dù rằng nhiễm toan
C. Martin [92] giới thiệu một phác đồ áp dụng trên lâm sàng
Sau khi bù đủ dịch: - Nếu CI < 4lit/ph/m
2
:
+ Dopamin (5 - 15ug/kg/ph) hoặc Dobutamin cũng như vậy hoặc phối
hợp cả 2. Nếu huyết áp vẫn thấp và SVR < 600 dyne.s
-1
.cm
-5
: Phối hợp thêm