Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật bảo tồn ung thư buồng trứng giai đoạn sớm ở phụ nữ trẻ tại bệnh viện k

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư buồng trứng (UTBT) là bệnh phổ biến trong các UT phụ khoa,
nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các bệnh UT phụ khoa ở Mỹ, đứng
thứ 7 trong các bệnh UT của phụ nữ trên toàn thế giới. Bệnh chủ yếu xuất
hiện ở tuổi mãn kinh, có khoảng hơn một nửa xuất hiện sau tuổi 60 [].
Trên thế giới, tỷ lệ mắc cao ở phụ nữ da trắng (13-15/100.000 phụ nữ),
tỷ lệ mắc thấp hơn ở Nhật Bản và các quốc gia đang phát triển (10/100.000
phụ nữ). Năm 2007, tại Mỹ ghi nhận 22.430 trường hợp mới mắc, 15.280 phụ
nữ tử vong vì căn bệnh này, số phụ nữ tử vong vì UTBT bằng tổng số phụ nữ
tử vong vì UT cổ tử cung và UT niêm mạc tử cung [].
Tại Việt Nam, bệnh phổ biến đứng hàng thứ ba trong các bệnh UT phụ
khoa. Theo ghi nhận UT tại thành phố Hồ Chí Minh năm 2004, tỷ lệ mắc
chuẩn theo tuổi là 4,4/100.000 dân, ở Hà Nội là 3,7/100.000 dân.
Về mô bệnh học, có tới 80 - 90% UTBT là loại biểu mô, 5- 10% là UT tế
bào mầm, và khoảng 5% UT có nguồn gốc mô đệm []. UT biểu mô buồng
trứng phổ biến gặp ở phụ nữ đã mãn kinh, tuy nhiên ung thư tế bào mầm lại
hay gặp ở phụ nữ trẻ và u mô đệm-sinh dục có thể gặp ở bất kỳ độ tuổi nào.
Hầu hết ung thư buồng trứng gặp ở phụ nữ đã mãn kinh và bệnh thường
được phát hiện ở giai đoạn muộn. Tuy nhiên có khoảng 17% các trường hợp
bệnh nhân được phát hiện ở phụ nữ độ tuổi 40 hoặc trẻ hơn, nhiều trường hợp
trong số bệnh nhân này phát hiện ở giai đoạn sớm của bệnh. Phẫu thuật trong
ung thư buồng trứng thường bao gồm cắt tử cung hoàn toàn và phần phụ hai
bên, đồng nghĩa với việc mất khả năng sinh sản và thiếu hụt estrogen trong
thời gian dài suốt quãng đời còn lại của bệnh nhân, việc bảo tồn chức năng
buồng trứng và tử cung được đặt ra trong những trường hợp này. Trên thế giới


2

đã có nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng việc bảo tồn buồng trứng và giữ lại tử
cung trong các trường hợp bệnh nhân trẻ tuổi có nhu cầu sinh đẻ không làm
thay đổi thời gian sống thêm của bệnh. Các tác giả đã thống nhất và đưa ra
khuyến cáo đối với các bệnh trẻ ở giai đoạn sớm của bệnh (giai đoạn I) nên
được cân nhắc phẫu thuật bảo tồn chức năng buồng trứng và tử cung.Tại bệnh
viện K hiện chưa có một nghiên cứu cụ thể và đầy đủ về phẫu thuật bảo tồn
trong ung thư buồng trứng giai đoạn sớm, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên
cứu đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật bảo tồn ung thư buồng
trứng giai đoạn sớm ở phụ nữ trẻ tại bệnh viện K” với 2 mục tiêu:
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư
buồng trứng giai đoạn sớm (giai đoạn IA và IC) được phẫu thuật
bảo tồn ở phụ nữ trẻ từ 1/2007-9/2016 tại bệnh K.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật bảo tồn của nhóm bệnh nhân
nghiên cứu.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU CỦA BUỒNG TRỨNG
Buồng trứng là một tạng nằm trong ổ phúc mạc, hai buồng trứng nằm sát
hai thành bên của chậu hông bé, sau dây chằng rộng. Buồng trứng có hình
hạnh nhân hơi dẹt, màu hồng nhạt. Hình dáng kích thước của buồng trứng
thay đổi theo từng giai đoạn phát triển của cơ thể.
Mặt ngoài liên quan với động mạch chậu ngoài, động mạch chậu trong
và động mạch tử cung. Mặt trong liên quan với manh tràng, ruột thừa, ruột
non ở bên phải và đại tràng sigma ở bên trái.

Hình 1.1. Tử cung và các phần phụ

(Trích trong Atlas - Giải phẫu người của Frank H. Netter)


4
Buồng trứng được định vị bởi 4 dây chằng. Các dây chằng này treo giữ
buồng trứng một cách tương đối:
+ Dây chằng tử cung - buồng trứng.
+ Dây chằng thắt lưng - buồng trứng.
+ Mạc treo buồng trứng.
+ Dây chằng vòi trứng - buồng trứng.
Mạch máu và thần kinh buồng trứng:
* Động mạch: Buồng trứng được cấp máu từ hai nguồn
- Động mạch buồng trứng: tách ra từ động mạch chủ bụng ở ngang mức
các động mạch thận. Sau khi bắt chéo động mạch chậu ngoài, động mạch
buồng trứng chia làm 3 nhánh ở đầu trên của buồng trứng gồm: nhánh vòi
ngoài, nhánh buồng trứng ngoài và nhánh nối.
- Động mạch tử cung: tách ra các nhánh tận tiếp nối với các nhánh của
động mạch buồng trứng tạo thành cung mạch máu nuôi dưỡng buồng trứng.
- Tại rốn buồng trứng: Động mạch buồng trứng chia ra 10 nhánh tiến sâu
vào vùng tủy.
- Tại vùng chuyển tiếp: Các động mạch và tiểu động mạch tạo thành một
đám rối, từ đó tạo ra các mạch thẳng nhỏ hơn tiến vào vùng vỏ buồng trứng, ở
lớp vỏ trong của nang noãn có một mạng lưới mao mạch dày đặc.
* Tĩnh mạch: Tĩnh mạch buồng trứng phải đổ về tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh
mạch buồng trứng trái đổ về tĩnh mạch thận trái.
* Hệ thống bạch huyết: Dẫn lưu vào các thân bạch mạch lớn hơn để tạo thành
đám rối ở rốn buồng trứng, chúng đi qua mạc treo buồng trứng để dẫn lưu tới
các hạch quanh động mạch, các nhánh khác dẫn lưu vào các hạch chậu trong,
chậu ngoài, giữa động mạch chủ, động mạch chậu chung và hạch bẹn.
* Thần kinh: Tách ra từ đám rối liên mạc treo và đám rối thận [],[].

5
1.2. DỊCH TỄ HỌC
1.2.1. Trên thế giới
UTBT là một trong những bệnh UT phụ khoa phổ biến nhất ở phụ nữ
da trắng, đặc biệt một số quốc gia ở Bắc Mỹ và Bắc Âu. Tỷ lệ mắc thấp ở
Nhật Bản và phụ nữ châu Phi. Tỷ lệ mắc bệnh rất khác nhau tuỳ theo từng
quốc gia, từng chủng tộc và từng thời kỳ. Đã có những thông báo về sự gia
tăng tần xuất mắc bệnh và tử vong do UTBT tại Singapore, Anh, Tây Ban
Nha, Nhật Bản [], [].
Năm 2007, tại Mỹ ghi nhận 22.430 trường hợp mới mắc, 15.280 phụ nữ
tử vong vì căn bệnh này. Ở Singapore UTBT đứng hàng thứ 6 trong các bệnh
UT [].
UT biểu mô buồng trứng chiếm 85% trong tổng số UTBT,đa số sau mãn
kinh, có tỷ lệ mắc tăng dần theo tuổi, ít gặp ở độ tuổi dưới 40. Tỷ lệ mắc bệnh
tăng từ 1,4/100.000 phụ nữ ở độ tuổi dưới 40 lên đến 38/100.000 phụ nữ trên
60 tuổi. UTBT tế bào mầm chiếm 5-10 % các khối u ác tính của buồng trứng,
hay gặp ở tuổi trẻ, thường được chẩn đoán ở độ tuổi dưới 30. Ở những phụ nữ
dưới 21 tuổi, 60% các khối u buồng trứng là u tế bào mầm và trên 1/3 là ác
tính. U mộ đệm-sinh dục có thể gặp ở bất cứ độ tuổi nào, chiếm khoảng 5%
trong tổng số các khối u ác tính của buồng trứng.
1.2.2. Tại Việt Nam
Năm 2004, theo ghi nhận UT tại thành phố Hồ Chí Minh UTBT đứng
hàng thứ 3 trong UT cơ quan sinh dục nữ với tần suất là 4,4/100.000 dân [].
Theo Nguyễn Bá Đức, Đào Ngọc Phong, giai đoạn 2001 - 2004 tỷ lệ
mắc UTBT ở Hà Nội là 3,7/100.000 dân [], [].
Theo ghi nhận UT năm 2006 tại Việt Nam, trong số 10 bệnh UT thường
gặp nhất ở phụ nữ, UTBT đứng hàng thứ 7. Căn bệnh khó này đang thực sự là
gánh nặng sức khỏe đối với phụ nữ bởi khả năng phát hiện và chẩn đoán sớm

là rất khó [].


6
1.3. TIẾN TRIỂN TỰ NHIÊN CỦA UTBMBT.
Các thể mô bệnh học trong UTBT được cho là có nguồn gốc từ các lá phôi
tạo nên lớp biểu mô bề mặt buồng trứng. Lan tràn tự nhiên của bệnh theo ba con
đường: theo ổ phúc mạc, theo đường bạch huyết và theo đường máu.
1.3.1. Theo ổ phúc mạc
Ở giai đoạn sớm, phần lớn tổ chức UT phát triển dưới dạng nang nằm
dưới bề mặt buồng trứng, theo thời gian, có xu hướng tiến về phía bề mặt giải
phóng các tế bào UT vào ổ phúc mạc. Trong ổ phúc mạc luôn tồn tại một
lượng dịch, dưới tác động của nhu động ruột và sự di chuyển của cơ hoành
lượng dịch này luôn dịch chuyển đưa các tế bào u theo rãnh đại tràng tới vòm
hoành và đi khắp ổ bụng. Tại đây các tế bào này cấy ghép và phát triển tạo
thành các nhân di căn. Mạc nối lớn là một vị trí sớm bị cấy ghép do mạc nối
lớn thường bao bọc tổn thương từ rất sớm theo cơ chế tự bảo vệ. Các vị trí bề
mặt của ổ phúc mạc đều có nguy cơ bị di căn sớm theo con đường này. Quá
trình giải phóng và cấy ghép tế bào UT là cách thức lan tràn cơ bản đầu tiên
đối với UTBMBT.
1.3.2. Theo đường bạch huyết
Đường dẫn lưu bạch huyết của bó mạch buồng trứng tới các hạch dọc
động mạch và tĩnh mạch chủ bụng. Theo dây chằng rộng tới các hạch vùng
vách chậu gồm hạch chậu ngoài, hạch chậu trong, hạch hố bịt. Theo dây
chằng tròn tới hạch bẹn hai bên.
Di căn hạch thường liên quan đến giai đoạn bệnh, các hạch di căn sau
phúc mạc được tìm thấy ở hầu hết các trường hợp giai đoạn muộn.
1.3.3. Theo đường máu
Trên lâm sàng có thể gặp di căn theo đường máu tới gan, não, phổi, tuy
nhiên đối với UTBMBT rất hiếm gặp di căn theo đường này.

7
1.3.4. Xâm lấn tại chỗ, tại vùng
Đối với UTBT ngoài khả năng lan tràn và di căn theo các đường trên còn
kèm theo tốc độ phát triển và xâm lấn tại chỗ rất nhanh. Các tạng bị xâm lấn
sớm nhất thường là vòi trứng, dây chằng rộng và thân tử cung. Bên cạnh đó
phải kể đến các tạng lân cận khác như ruột thừa đối với UTBT bên phải và đại
tràng sigma, trực tràng đối với UTBT bên trái.
1.4. CHẨN ĐOÁN
1.4.1. Sàng lọc và phát hiện sớm
Nhiều nghiên cứu và thử nghiệm lâm sàng trên thế giới đã chỉ ra rằng
chưa có một phương pháp nào thực sự có hiệu quả trong việc sàng lọc UTBT
một cách rộng rãi như UT vú hoặc UT cổ tử cung. Sự tiến triển nhanh của
bệnh cùng với độ tin cậy của các test sàng lọc không cao là những nguyên
nhân chính ảnh hưởng tới hiệu quả sàng lọc của bệnh. Hầu hết các nghiên cứu
sự dụng nồng độ CA 12.5 huyết thanh hoặc siêu âm đầu dò âm đạo hoặc kết
hợp cả hai.
CA 12.5 huyết thanh không hữu ích khi sử dụng đơn độc bởi vì sự tăng
không đặc hiệu cho ung thư biểu mô buồng trứng, nó có thể tăng trong các
bệnh lành tính khác như: u xơ tử cung, lạc nội mạc tử cung, u nang buồng
trứng, các bệnh viêm nhiễm vùng chậu, tràn dịch màng phổi, màng bụng bất
cứ nguyên nhân gì; và các bệnh ác tính như: UT vú, phổi, đại-trực tràng, tụy,
dạ dày…Mặt khác CA 12.5 chỉ tăng trong khoảng 50% các trường hợp ung
thư biểu mô buồng trứng giai đoạn sớm.
Kết hợp CA 12.5 huyết thanh và siêu âm đầu dò âm đạo đặc biệt là siêu
âm Doppler màu là một nỗ lực trong việc cải thiện hiệu quả của sàng lọc. Việc
kết hợp khám khung chậu, xét nghiệm nồng độ CA 12.5 huyết thanh và siêu
âm đầu dò âm đạo hàng năm đối với các phụ nữ có nguy cao mắc UTBMBT
(tiền sử gia đình có mẹ, hoặc chị, em mắc UT vú, UTBT; mang gen UTBT di

8
truyền …) làm tăng tỷ lệ phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm, mặc dù hiện tại
chưa có một bằng chứng rõ ràng giảm được tỷ lệ tử vong của UTBT qua các
phương pháp này. Gần đây người ta đã phát hiện ra một số chất chỉ điểm u
khác hứa hẹn sẽ làm tăng độ chính xác của CA 12.5 huyết thanh như HE4
(human epididymal protein 4), osteopontin, mesothelin, và osteoblaststimulating factor-2 [2].
1.4.2. Triệu chứng lâm sàng
1.4.2.1. Triệu chứng cơ năng
Buồng trứng là cơ quan nằm sâu trong khung chậu. Ở giai đoạn sớm, các
triệu chứng của UTBT typ biểu mô thường tiến triển âm thầm và không có
dấu hiệu đặc trưng, thường chỉ là cảm giác đầy tức bụng mơ hồ, khó giải thích
hoặc các triệu trứng mượn của hệ tiêu hóa (táo bón) và tiết niệu (tiểu nhiều
lần, tiểu khó), đôi khi gặp dấu hiệu đau bụng với nhiều mức độ khác nhau
nhưng cũng không đặc hiệu, thường gặp trong hoàn cảnh khám bệnh định kỳ
hoặc tình cờ phát hiện khi khám một bệnh khác. Mặt khác lại có khoảng 1/3
bệnh nhân UTBT không có triệu chứng gì và có đến 75% trường hợp đã có
các triệu chứng trên 6 tháng cho đến lúc được chẩn đoán. Chính vì vậy, hơn
70% các trường hợp khi được phát hiện thì đã ở giai đoạn muộn, lúc này các
triệu chứng thường rầm rộ, tiến triển nhanh như thấy bụng chướng nhanh, gầy
sút, kém ăn, nhiều trường hợp BN tự sờ thấy u. Kèm theo là các triệu chứng do
khối u chèn ép, xâm lấn các cơ quan lân cận như rối loạn kinh nguyệt, ra máu
âm đạo sau mãn kinh, các biến chứng tiêu hoá, tiết niệu, đau bụng do u xoắn, vỡ
hoặc khó thở do cổ trướng nhiều hay do tràn dịch màng phổi.
Trái lại các khối u tế bào mầm thường được phát hiện sớm hơn so với ung
thư biểu mô (70% phát hiện bệnh ở giai đoạn I) vì u phát triển nhanh, làm căng
bề mặt buồng trứng và dây chằng rộng gây đau mặc dù u vẫn khu trú ở buồng

9
trứng, u có kích thước to khiến bệnh nhân tự sờ thấy hoặc đau tức hạ vị là các
triệu trứng thường gặp nhất khiến bệnh nhân đến khám bệnh.
Đối với thể u giáp biên do đặc điểm u phát triển rất chậm nên bệnh nhân
đến khám khi u có kích thước lớn, chiếm hết hạ vị.
1.4.2.2. Triệu chứng thực thể
Ở giai đoạn sớm cần thăm khám kỹ phần tiểu khung, thăm âm đạo, trực
tràng để đánh giá vị trí, kích thước, mật độ cũng như mức độ di động và xâm
lấn của u. Khi u còn khu trú tại buồng trứng thường di động dễ và ranh giới rõ
nhưng khi vượt quá khỏi buồng trứng và xâm lấn các cơ quan lân cận thì u
thường hạn chế di động và ranh giới không rõ ràng với cơ quan xung quanh.
Dấu hiệu cổ trướng có thể gặp nhưng ít hơn nhiều so với giai đoạn muộn và
thường ở mức độ nhẹ hoặc vừa. Khám vùng bụng chậu kết hợp với khám phụ
khoa là động tác quan trọng đầu tiên khi nghi ngờ một khối u buồng trứng,
nhất là đối với giai đoạn sớm các dấu hiệu thực thể thường nghèo nàn và
không đặc hiệu.
Ở giai đoạn muộn các triệu chứng phong phú và rõ rệt hơn, thường có
dịch cổ trướng xuất hiện. Sự xuất hiện dịch cổ trướng là một biểu hiện xấu
của bệnh. Khám kỹ vùng bụng có thể phát hiện được biểu hiện u xâm lấn,
phát triển làm đóng bánh mạc nối lớn. Cần thăm khám toàn thân để đánh giá
thể trạng cũng như tìm kiếm các biểu hiện lan tràn của bệnh như tràn dịch
màng phổi, hạch bẹn, hạch thượng đòn [],[],[].
1.4.3. Cận lâm sàng
1.4.3.1. Chẩn đoán hình ảnh
Siêu âm ổ bụng và đặc biệt là siêu âm đầu dò âm đạo kết hợp với
Doppler màu là một phương pháp chẩn đoán quan trọng đầu tiên trong đánh
giá một khối vùng tiểu khung, nó nhậy hơn so với các phương pháp chẩn
đoán hình ảnh khác như CT trong việc phát hiện những khối u buồng trứng.

10
Siêu âm cung cấp những thông tin có giá trị về những khối u buồng trứng gợi
ý ác tính. Các dấu hiệu sau đây trên siêu âm gợi ý hình ảnh một khối u ác tính
thuộc týp UT biểu mô:
+ Thành phần hỗn hợp cả đặc và lỏng
+ Có nhiều vách, dày không đều, kích thước > 3 mm
+ Có nụ sùi trong nang
+ Có dịch ổ bụng
+ Kích thước ≥ 10 cm
+ Nhiều mạch máu tân sinh trên siêu âm Doppler màu.
Siêu âm ổ bụng còn có giá trị trong việc đánh giá kích thước u, vị trí u
ở một hay cả hai bên buồng trứng, tình trạng dịch ổ bụng cũng như tìm kiếm
bằng chứng về di căn xa tới các cơ quan khác trong ổ bụng đặc biệt là việc
đánh giá tình trạng di căn gan, di căn hạch ổ bụng.
Kết hợp siêu âm đầu dò âm đạo với định lượng nồng độ CA 12.5 huyết
thanh có ý nghĩa trong việc sàng lọc và phát hiện sớm UTBMBT đối với các
phụ nữ có nguy cơ cao, tuy nhiên sự kết hợp này không được khuyến cáo
trong sàng lọc đối với những phụ nữ không có các yếu tố nguy cơ rõ ràng [].
CT (Computer Tomography), MRI (Magnetic Resonance Imaging) cho
phép đánh giá tổn thương tốt hơn các phương pháp thông thường đặc biệt là
những tổn thương vượt quá tiểu khung, những trường hợp có tổn thương nghi
ngờ mà không xác định được một cách chính xác bằng siêu âm, điều này rất
có ý nghĩa trong việc đánh giá giai đoạn và lập kế hoạch trước mổ.
1.4.3.2. Các chất chỉ điểm u trong huyết thanh
 Xét nghiệm CA 12.5 huyết thanh
CA 12.5 bản chất là một loại glycoprotein, một kháng thể đơn dòng
được dùng để xác định sự hiện diện của kháng nguyên CA 12.5.
Người ta đã chứng minh được rằng có gần 1% phụ nữ khỏe mạnh không

11
mang thai có nồng độ CA 12.5 huyết thanh > 35U/ml. Trong khi đó, có khoảng
80% - 85% bệnh nhân UTBMBT có nồng độ CA 12.5 huyết thanh tăng cao. Tuy
nhiên xấp xỉ 50% trường hợp UTBMBT giai đoạn sớm nồng độ CA 12.5 huyết
thanh không tăng, điều này làm hạn chế giá trị của nó trong sàng lọc UTBMBT .
Liên quan với thể giải phẫu bệnh, đối với những UTBMBT thanh dịch
có xu hướng tăng nồng độ CA 12.5 huyết thanh cao hơn (> 85%), trong khi ở
thể chế nhày, týp tế bào sáng tỷ lệ tăng nồng độ CA 12.5 huyết thanh thấp hơn.
Ở những phụ nữ đã mãn kinh, khi có khối u buồng trứng đi kèm với
tăng CA 12.5 huyết thanh (> 65 U/ml) có độ nhậy là 97% và độ đặc hiệu là
78% với UTBT. Tuy nhiên ở những phụ nữ tiền mãn kinh độ nhậy và độ đặc
hiệu của CA 12.5 huyết thanh giảm xuống do hiện tượng tăng nồng độ CA
12.5 huyết thanh có thể gặp ở những trường hợp đang mang thai, lạc nội mạc
tử cung, u cơ trơn tử cung và những tổn thương viêm nhiễm vùng tiểu khung.
Những phụ nữ đã mãn kinh, khi có khối u buồng trứng kèm theo tăng nồng độ
CA 12.5 huyết thanh thì có chỉ định PT thuật thăm dò.
Mặc dù sự tăng nồng độ CA 12.5 huyết thanh là không đặc hiệu trong chẩn
đoán UTBMBT được nhưng lại rất có ích trong đánh giá đáp ứng với điều trị và
theo dõi tái phát sau điều trị. Tuy nhiên hiện thời chưa có một bằng chứng chứng
tỏ việc phát hiện sớm tái phát thông qua mức CA 12.5 huyết thanh có lợi ích
sống thêm trong căn bệnh này.
 Kháng nguyên bào thai Anpha-Fetoprotein (αFP)
Trong huyết thanh bào thai người, αFP xuất hiện từ tuần lễ thứ 10-20, sau đó
giảm dần xuống và biến mất vài ngày sau khi sinh. Ngày nay với sự phát triển
của y học, kỹ thuật miễn dịch phóng xạ (RIA) đã giúp phát hiện αFP với nồng độ
tăng cao trong máu ở những bệnh nhân u tế bào mầm ác tính buồng trứng, ung
thư biểu mô tế bào gan. Kanazawa thấy hầu hết bệnh nhân u túi noãn hoàng có
αFP cao, đặc biệt nếu nồng độ trên 1000ng/ml thì rất có giá trị. Đối với ung thư

12
tế bào mầm buồng trứng thì nồng độ αFP không tăng nhiều và không phải tất cả
các trường hợp đều tăng. Đối với u nghịch mầm buồng trứng, nồng độ αFP bình
thường hoặc chỉ tăng nhẹ ở giai đoạn muộn. Đối với u quái không thuần thục,
chỉ có khoảng 65% bệnh nhân có nồng độ αFP tăng cao trong máu.
 βHCG (Human Chorionic Gonadotropin)
Là một glycoprotein có cấu trúc tương tự như các hormone glycoprotein
của tuyến yên. Không chỉ rau thai hay u tế bào lá nuôi có liên quan đến thai
nghén mới tiết ra HCG mà trong một số u tế bào mầm buồng trứng cũng sản
xuất ra HCG. Người ta thấy nồng độ HCG tăng cao trong máu ở những bệnh
nhân này.
Dark đã tìm thấy nồng độ HCG tăng cao trong huyết thanh cũng như trong
mô của những bệnh nhân ung thư biểu mô màng đệm, ung thư biểu mô bào thai,
u quái không thuần thục. Tuy nhiên nồng độ HCG không cao trong u nghịch
mầm, u túi noãn hoàng.
Xét nghiệm các chất chỉ điểm u cũng góp phần phân loại mô học u tế bào
mầm ác tính. Một khối u buồng trứng có nồng độ αFP cao,HCG cao (>100
U/ml) hướng chúng ta nghĩ đến khối u này không phải nghịch mầm.
1.4.3.3. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác
- Chụp X - quang lồng ngực thẳng, nghiêng để phát hiện di căn phổi.
- Chụp khung đại tràng: đánh giá xâm lấn của các khối UTBT vào lòng
đại tràng.
- Nội soi dạ dày, đại-trực tràng được chỉ định cho BN có biểu hiện lâm
sàng của UTBT giúp phân biệt với các khối u di căn buồng trứng từ ống tiêu
hóa (u Krukenberg).
- Chụp bụng không chuẩn bị được chỉ định trong các trường hợp UTBT
nghi ngờ có biến chứng tắc ruột.
- Vai trò của PET (Positron Emission Tomography) đơn độc là chưa có
bằng chứng rõ ràng trong chẩn đoán và theo dõi sau điều trị UTBT nhưng phối

13
hợp PET với CT làm tăng hiệu quả trong việc đánh giá đáp ứng và theo dõi tái
phát sau điều trị; tuy nhiên giá thành còn đắt, chưa áp dụng rộng rãi ở Việt Nam
[],[],[].
1.4.3.4. Các xét nghiệm khác
- Tế bào học dịch cổ trướng tìm tế bào UT.
- Xét nghiệm đánh giá chức năng thận (ure, creatinin) là có ý nghĩa
trong đánh giá mức độ xâm lấn của UTBT, cũng như giúp xây dựng phác đồ
điều trị và chỉ định điều trị HC sau mổ.
- PAP test (Papanicolaou smear): có thể được sử dụng mặc dù UTBMBT rất
ít khi vượt qua thân tử cung.
- Soi ổ bụng khi còn nghi ngờ đối với khối u nhỏ. Thủ thuật cần được
thực hiện thận trọng, nếu không có thể làm vỡ khối u gây lan tràn tế bào UT
ra ổ bụng, có thể kết hợp sinh thiết hoặc làm tế bào học các vị trí nghi ngờ để
đánh giá chính xác giai đoạn [8].
- Phẫu thuật thăm dò: đối với UTBT việc chẩn đoán xác định trước mổ
thường khó vì thông tin về giải phẫu bệnh ít khi đặt ra trước mổ, thường khi
nghi ngờ UTBT tiến hành PT thăm dò đánh giá tổn thương đại thể kết hợp với
sinh thiết tức thì trong mổ cho phép chẩn đoán xác định và xử trí tổn thương
ngay trong cùng một thì [].
1.4.4. Chẩn đoán mô bệnh học.
Buồng trứng là cơ quan rất đa dạng và phức tạp về mặt mô bệnh học.
Tuy nhiên UTBT tiên phát có ba loại chính, gồm:
- UTBMBT, có nguồn gốc từ biểu mô bề mặt của buồng trứng, những
thể vùi của biểu mô hoặc lạc nội mạc tử cung.
- UT của mô đệm - dây sinh dục, phát sinh từ mô đệm của buồng trứng,
từ nguồn gốc của dây sinh dục hoặc cả hai.
- UT tế bào mầm, có nguồn gốc từ những tế bào mầm.
Phân loại của WHO 2008:

14
 Ung thư biểu mô:
- UTBM thanh dịch
- UTBM thể nhày
- UTBM dạng nội mạc tử cung
- UTBM tế bào sáng
- UTBM tế bào chuyển tiếp
- UTBM tế bào vảy
- UTBM biểu mô hỗn hợp
- UTBM không biệt hóa và UTBM không xếp loại
 Ung thư tế bào mầm:
- U nghịch mầm
- U túi noãn hoàng
- U quái không thuần thục
- Ung thư biểu mô bào thai
- Ung thư biểu mô đệm nuôi
 U mô đệm-sinh dục:
- U tế bào vỏ ác tính
- U tế bào hạt ác tính
- U tế bào đệm sertoli-leydig ác tính
1.4.5. Chẩn đoán giai đoạn
Theo hệ thống phân giai đoạn UTBMBT của FIGO năm 1986 dựa trên
nguyên tắc: quan sát, thăm dò trong mổ, đánh giá tổn thương nguyên phát, tổn
thương di căn ổ phúc mạc, còn gọi là giai đoạn PT. Hiệp hội UT Hoa Kỳ
(AJCC) cũng đưa ra hệ thống phân giai đoạn tương tự. Hàng năm, hai tổ chức
này đều có sự điều chỉnh hệ thống phân giai đoạn cho các bệnh UT trong đó
có UTBT. Hệ thống phân giai đoạn của FIGO hiện nay được áp dụng rộng rãi
cho UTBT.

Năm 2008, cả hai tổ chức trên đều công bố bảng phân giai đoạn giống
nhau cho UTBT:


15
Bảng 1.1. Phân loại giai đoạn theo TNM (AJCC) và của FIGO năm 2008
[2].
TNM FIGO
Tx
To
T1
I
T1A
T1B

T1C

T2

II
T2A
T2B
T2C

T3 và
hoặc
N1

III
T3A

T3B
T3C

M
IV
Chú ý: Di căn

Không thể đánh giá được u nguyên phát.
Không có bằng chứng u nguyên phát.
U giới hạn ở buồng trứng.
U giới hạn ở một buồng trứng, vỏ còn nguyên vẹn,
IA
không có u trên bề mặt buồng trứng.
U giới hạn ở hai bên buồng trứng, vỏ còn nguyên vẹn,
IB
không có u trên bề mặt buồng trứng.
U giới hạn ở một hoặc hai bên buồng trứng với một
trong những yếu tố sau: Vỏ bị phá vỡ, u trên bề mặt
IC
buồng trứng, thấy tế bào ác tính trong dịch cổ chướng
hoặc trong dịch rửa ổ bụng.
U xâm lấn một hoặc hai bên buồng trứng với sự xâm
lấn đến chậu hông.
Lan toả và/hoặc cấy vào tử cung và/hoặc vòi trứng,
IIA không có tế bào ác tính trong dịch axit hoặc trong dịch
rửa ổ bụng.
IIB Xâm lấn kéo dài đến tổ chức khác của chậu hông.
Xâm lấn chậu hông (như 2A hoặc 2B) với tế bào ác
IIC
tính trong dịch cổ chướng hoặc trong dịch rửa ổ bụng.

U xâm lấn một hoặc hai bên buồng trứng với xác nhận
di căn màng bụng ngoài chậu hông và/hoặc di căn
hạch vùng.
IIIA Vi thể di căn màng bụng ngoài chậu hông.
Đại thể di căn màng bụng ngoài chậu hông kích thước
IIIB
lớn nhất dưới 2cm.
Di căn màng bụng ngoài chậu hông lớn hơn 2cm
IIIC
và/hoặc di căn hạch vùng.
Di căn xa (trừ di căn màng bụng).
vỏ gan là T3/xếp giai đoạn III; di căn nhu mô gan là M1/giai

đoạn IV; tràn dịch màng phổi có tế bào (+) xếp M1/giai đoạn IV.


16
1.5. ĐIỀU TRỊ
1.5.1. Điều trị phẫu thuật.
1.5.1.1. Phẫu thuật dự phòng
Cắt phần phụ hai bên dự phòng sau tuổi 35 hoặc sau kết thúc một lần
sinh đẻ, được chứng minh làm giảm đáng kể nguy cơ ung thư biểu mô buồng
trứng (80-90%) và (50%) ung thư vú đối với những phụ nữ mang gen đột biến
BRCA1 và hoặc BRCA2. Tuy nhiên vẫn có một nguy cơ thấp cho ung thư
thanh dịch của phúc mạc, được coi là cùng nguồn gốc với ung thư biểu mô
buồng trứng [Devita],[].
1.5.1.2. Phẫu thuật ban đầu
Trong điều trị ung thư buồng trứng, phẫu thuật có vai trò rất quan
trọng, được coi là phương pháp ưu tiên hàng đầu.
 Vai trò của phẫu thuật

- Xác định chẩn đoán mô bệnh học, đánh giá chính xác giai đoạn của bệnh
nhờ quan sát và lấy mẫu mô bệnh học tấc cả các vị trí nghi ngờ.
- Sinh thiết chẩn đoán tức thì (bằng phương pháp cắt lạnh).
- Điều trị triệt để các tổn thương khu trú, giảm nguy cơ reo rắc hoặc gây
di căn xa.
- Giảm thể tích, số lượng tế bào ung thư khi bệnh ở giai đoạn muộn, tạo điều
kiện thuận lợi cho việc điều trị tiếp bằng hóa chất hay xạ trị.
- Giải quyết các biến chứng của bệnh như tắc ruột, thủng tạng, vỡ u, chảy máu.
 Chỉ định phẫu thuật
- Giai đoạn IA, IC (u ở 1 bên buồng trứng) trên phụ nữ trẻ mong muốn
có con: có thể chỉ cắt u và phần phụ đơn thuần.
- Các trường hợp giai đoạn I còn lại: cắt tử cung toàn bộ, u + 2 phần
phụ + mạc nối lớn.
- Giai đoạn II, III, IV (trừ trường hợp di căn nhu mô gan, nhu mô phổi,


17
hạch thượng đòn, hạch trung thất, hạch sau đùi không nên phẫu thuật): công
phá u tối đa, cắt tử cung toàn bộ, u + 2 phần phụ + mạc nối lớn.
 Các điểm lưu ý trong quá trình phẫu thuật
- Phương pháp: nên chọn phẫu thuật mở bụng kinh điển vì không những
thuận lợi trong việc đánh giá giai đoạn mà còn dễ dàng xử trí tổn thương trong
mổ. Phẫu thuật nội soi chỉ nên áp dụng trong một số ít trường hợp (giai đoạn IA,
IB chưa có dịch ổ bụng hoặc các trường hợp u nhỏ nghi ngờ cần thăm dò chẩn
đoán) do có nguy cơ cao di căn thành bụng qua các lỗ troca (1-16%) và hạn chế
khả năng đánh giá giai đoạn và xử trí tổn thương so với phẫu thuật mở bụng
thông thường [].
- Đường mổ: khi nghi ngờ ung thư buồng trứng nên mở bụng theo
đường trắng giữa dưới rốn, cho phép kéo dài lên trên rốn giúp đánh giá và xử
trí tổn thương đầy đủ và thuận lợi. Tránh chọn các đường mổ khác gây khó

khăn và hạn chế trong việc đánh giá và xử trí tổn thương .
- Cần thăm dò, kiểm tra toàn bộ bề mặt phúc mạc và bề mặt các tạng
trong ổ bụng: theo chiều kim đồng hồ để tránh bỏ sót tổn thương, bắt đầu từ
hồi manh tràng, theo đại tràng phải lên thận phải, gan, túi mật, vòm hoành
phải, tiến vào vùng cạnh động mạch chủ, ngang theo đại tràng ngang tới vòm
hoành trái, xuống rãnh đại tràng trái, theo đại tràng trái đến đại tràng sigma.
Toàn bộ ruột non và mạc treo ruột non từ góc Treitz đến góc hồi manh tràng
phải được xem xét kỹ.
- Sinh thiết có hệ thống các điểm nghi ngờ tổn thương: Mọi chỗ dính
hoặc nghi ngờ có tổn thương trên bề mặt phúc mạc cần phải được tiến hành
sinh thiết làm giải phẫu bệnh. Nếu không có tổn thương nghi ngờ cần sinh
thiết phúc mạc tại nhiều vị trí như vùng túi cùng, rãnh đại tràng hai bên, mạc
treo. Vòm hoành cũng cần phải được sinh thiết, lấy bệnh phẩm làm xét
nghiệm giải phẫu bệnh và tế bào học.


18
- Đánh giá tình trạng di căn hạch: là hết sức quan trọng, đặc biệt với
giai đoạn sớm, vì khi có di căn hạch bệnh sẽ ở giai đoạn III.
+ Kiểm tra khoang sau phúc mạc, đánh giá hạch chậu. Đường mở trên
phúc mạc cơ thắt lưng chậu, có thể chỉ thực hiện một bên nếu khối u chỉ có
một bên. Các hạch lớn phải được vét bỏ làm xét nghiệm giải phẫu bệnh tức
thì. Nếu không có di căn thì nên vét hạch chuẩn mực.
+ Kiểm tra vùng cạnh động mạch chủ bụng. Lấy bỏ các hạch lớn và các
hạch mạc treo.
- Đối với giai đoạn I, II: việc định giai đoạn phải được tiến hành một
cách tỉ mỉ theo các bước sau:
+ Nếu có dịch tự do trong ổ bụng, đặc biệt ở vùng tiểu khung thì phải
được lấy làm xét nghiệm tế bào học.
+ Không có dịch tự do trong ổ bụng thì tiến hành rửa ổ bụng nhiều vị

trí như vùng tiểu khung, rãnh đại tràng hai bên, hố gan, hố nách mỗi nơi 50 –
100 ml sau đó hút ra làm xét nghiệm tế bào học.
 Phẫu thuật công phá u
Phẫu thuật cắt tử cung toàn bộ, cắt phần phụ 2 bên, cắt mạc nối lớn,
công phá u tối đa, lấy bỏ các nhân di căn ổ bụng được càng nhiều càng tốt sao
cho tổn thương còn lại có kích thước nhỏ dưới 1 cm. Kết quả PT công phá u
là tối ưu hay không tối ưu dựa vào kích thước lớn nhất của tổn thương còn lại
sau PT. Phẫu thuật công phá u được cho là tối ưu khi tổn thương còn lại có
kích thước lớn nhất nhỏ hơn 1 cm, không tối ưu khi tổn thương còn lại có
kích thước lớn nhất hơn 1 cm nhưng phải nhỏ hơn 2 cm. Phẫu thuật công phá
u được áp dụng khi bệnh ở giai đoạn II, III, IV [].
1.5.2. Điều trị hóa chất
Ung thư buồng trứng là bệnh nhậy cảm với hóa chất và nhiều loại hóa
chất tỏ ra có hiệu quả. Điều trị hóa chất được lựa chọn ngay sau khi hậu phẫu
ổn định, nhằm giảm tối đa nguy cơ tiến triển của bệnh.


19
1.5.2.1. Chỉ định.
Tất cả các bệnh nhân ung thư buồng trứng đều có chỉ định hóa chất nếu
đủ các điều kiện cho phép ngoại trừ các trường hợp:
- Ung thư biểu mô: giai đoạn sớm, nguy cơ thấp IA, IB, độ mô học 1, 2.
- U tế bào mầm ác tính: u nghịch mầm giai đoạn IA, IB; u quái không
thuần thục giai đoạn IA, độ 1.
- Ung thư buồng trứng thể giáp biên giai đoạn I,II.
1.5.2.2. Các phác đồ hóa chất sử dụng trong ung thư buồng trứng.
 Một số phác đồ hóa chất thường dùng điều trị ung thư biểu mô
buồng trứng:
* Phác đồ Carboplatin - Cyclophosphamid:
Carboplatin

300mg/m2, TM, ngày 1

Cyclophosphamid
Chu kỳ 21 ngày.

600mg/m2, TM, ngày 1

*Phác đồ Paclitaxel - Carboplatin:
Paclitaxel (Taxol)

175mg/m2, TM, ngày 1

Carboplatin
Chu kỳ 21 ngày.

300mg/m2, TM, ngày 1

*Phác đồ Cisplatin - Cyclophosphamid:
Cisplatin

75mg/m2, TM, ngày 1

Cyclophosphamid
Chu kỳ 21 ngày.

600mg/m2, TM, ngày 1

 Phác đồ hóa chất dùng trong ung thư tế bào mầm và u đệm-sinh dục:
* Phác đồ BEP

Cisplatin 20 mg/m2, TM, ngày 1-5.
Etoposid 100 mg/m2, TM, ngày 1-5.


20
Bleomycin 20 UI/m2, TM ngày 1,8,15.
Chu kỳ 21 ngày, 3-4 chu kỳ.
1.5.3. Các phương pháp điều trị khác
 Tia xạ
Vai trò của điều trị tia xạ trong UTBT rất hạn chế do có nhiều biến
chứng và hiện nay ít dùng.
 Điều điều trị đích
Trong những năm gần đây, người ta quan tâm đến điều trị đích, đặc
biệt là các thuốc chống tăng sinh mạch. Bevacizumab (Avastin) là kháng
thể đơn dòng kháng VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor), có tác
dụng khiêm tốn trong ung thư biểu mô buồng trứng tái phát . Ngoài ra
sorafenib, một thuốc ức chế tyrosin kinase cũng được nghiên cứu trong ung
thư biểu mô buồng trứng tái phát [],[].
1.5.4. Điều trị phẫu thuật bảo tồn trong ung thư buồng trứng giai đoạn sớm.
Tỷ lệ chẩn đoán khối u buồng trứng ở phụ nữ độ tuổi sinh đẻ đã tăng
lên song song với những cải tiến trong phương pháp chẩn đoán và thăm khám
phụ khoa định kỳ. Vì vậy phẫu thuật tiết kiệm buồng trứng cho việc bảo tồn
chức năng sinh sản và nội tiết của buồng trứng đã được quan tâm nhiều hơn.
Phương pháp phẫu thuật bảo tồn cho các khối u ác tính của buồng trứng sau
khi phẫu thuật đánh giá giai đoạn bao gồm chỉ cắt u và phần phụ một bên tổn
thương, giữ lại buồng trứng bên đối diện. Các khối u buồng trứng được chẩn
đoán ở lứa tuổi trẻ có xu hướng ở giai đoạn sớm và độ ác tính thấp. Điều này
không chỉ cho phép mà còn đòi hỏi phải bảo tồn khả năng sinh sản của những
phụ nữ này. Trong ung thư buồng trứng xâm lấn, phẫu thuật bảo tồn sinh sản
được giới hạn ở giai đoạn đầu và bệnh ở mức độ thấp. Tuy nhiên, nó cũng đã

được báo cáo trong các giai đoạn tiến triển của một số thể u tế bào mầm ác


21
tính của buồng trứng (lên đến giai đoạn IIIC). Các chỉ định cho phẫu thuật
bảo tồn được lựa chọn theo các yếu tố: giai đoạn FIGO, độ mô học, phân
nhóm mô học và mong muốn của bệnh nhân. Hóa trị liệu bổ trợ là cần thiết
cho những bệnh nhân có nguy cơ cao. Tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật bảo tồn và
phẫu thuật triệt căn trong giai đoạn sớm đối với các khối u có độ ác tính thấp
lần lượt là 9% và 11,6%; và tỷ lệ sống thêm không bệnh và tỷ lệ sống thêm
toàn bộ không khác biệt đáng kể. Tiên lượng của các khối u buồng trứng thể
giáp biên là tuyệt vời. Tỷ lệ sống sót sau 5 năm và 20 năm lần lượt là 95% và
80%. Quản lý các khối u giáp biên đã tiến triển đáng kể trong vài thập kỷ qua.
Ngược lại với bệnh ung thư buồng trứng xâm lấn, các khối u giáp biên có thể
được chỉ định phẫu thuật bảo tồn ở tất cả các giai đoạn. Hóa trị là rất hiếm
khi được chỉ định ngay cả trong giai đoạn tiến triển [].
80% các khối u tế bào mầm ác tính được chẩn đoán là dưới 30 tuổi, và
70-75% bệnh nhân có bệnh giai đoạn I. Phẫu thuật bảo tồn thường được sử
dụng trong các khối u tế bào mầm ác tính ngay cả trong giai đoạn tiến triển.
Mối quan hệ giữa sự rụng trứng và tái phát u là không phù hợp trong y văn. Tỷ
lệ có thai tự phát sau phẫu thuật bảo tồn đã được báo cáo là 60-88%. Vì vậy việc
điều trị quá mức của những bệnh nhân đang ở độ tuổi sinh sản nên tránh.
Tóm lại, phẫu thuật bảo tồn có thể được thực hiện một cách an toàn
trong tế bào mầm, ung thư biểu mô thể giáp biên và chọn lọc trong một số
trường hợp ung thư biểu mô giai đoạn sớm. Bất kỳ sự tăng tỷ lệ khối u tái
phát sau rụng trứng vẫn chưa được chứng minh, kinh nguyệt không đều gây ra
bởi hóa trị liệu là thoáng qua. Tỷ lệ dị tật bẩm sinh của bệnh nhân ung thư
buồng trứng cao hơn so với dân số bình thường một chút, nhưng không có sự
khác biệt đáng kể đã được quan sát thấy giữa những bệnh nhân nhận hoặc
không nhận được hóa trị.

22
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu đánh giá vai trò của phẫu thuật
bảo tồn trong ung thư buồng trứng giai đoạn sớm. Có rất nhiều dữ liệu hồi
cứu và ba nghiên cứu lớn được thiết kế để đánh giá vai trò của phẫu thuật bảo
tồn và khẳng định sự an toàn của phẫu thuật bảo tồn trong nhóm bệnh nhân
trẻ ung thư buồng trứng. Theo các dữ liệu, phẫu thuật bảo tồn nên được xem
xét trong điều trị ung thư buồng trứng ở phụ nữ trẻ với giai đoạn IA, độ 1 và
2; trong ung thư tế bào sáng và những bệnh nhân có nguy cơ cao với FIGO
≥IA,G3 vẫn đang được tranh luận. Trong mọi trường hợp, đánh giá giai đoạn
phẫu thuật chính xác, bao gồm nạo vét hạch vùng chậu và hạch cạnh động
mạch chủ, là bắt buộc trong nhóm bệnh nhân này.
Một nghiên cứu đã được công bố bởi nhóm nghiên cứu ung thư phụ khoa
của Nhật Bản [] trên tổng số 211 bệnh nhân (giai đoạn IA, n = 126; giai đoạn
IC, n = 85) từ 30 tổ chức tiến hành phẫu thuật bảo tồn. Các tác giả kết luận
rằng phẫu thuật bảo tồn là một điều trị an toàn cho những bệnh nhân giai đoạn
IA với mô học thuận lợi (độ mô học 1-2 ,ung thư biểu mô tuyến không phải
typ tế bào sáng). Các tác giả đưa ra khuyến cáo, giai đoạn bệnh nhân IA với
mô học tế bào sáng và giai đoạn bệnh nhân IC với độ mô học thuận lợi có thể
là lựa chọn cho phẫu thuật bảo tồn tiếp theo là hóa chất bổ trợ.
Một nghiên cứu dựa trên dữ liệu SEER (Surveillance, Epidemiology and
End Results) [] đánh giá 1.186 phụ nữ tuổi dưới 50 với giai đoạn IA hoặc IC
ung thư biểu mô buồng trứng từ năm 1998 đến năm 2004, trong đó có 754
bệnh nhân (64%) đã trải qua điều trị triệt để với cắt phần phụ 2 bên, và 432
bệnh nhân (36%) đã trải qua phẫu thuật bảo tồn. Việc so sánh các dữ liệu cho
thấy phẫu thuật bảo tồn là an toàn ở phụ nữ trẻ, có giai đoạn IA và IC.
Một nghiên cứu hồi cứu tại Italia đánh giá 240 bệnh nhân ung thư buồng
trứng điều trị bằng phẫu thuật bảo tồn. Tại mốc theo dõi trung bình là 9 năm,
27 bệnh nhân đã tái phát (11%) và 11 bệnh nhân (5%) đã tử vong vì bệnh tiến

23
triển. Phân tích đa biến cho thấy chỉ G3 ảnh hưởng tiêu cực đến tiên lượng
của bệnh nhân. G3 cũng liên quan đáng kể có tái phát ngoài buồng trứng.
Trong số 105 bệnh nhân (45%), người đã cố gắng để có thai, 84 trường hợp
(80%) đều thành công. Các tác giả kết luận rằng điều trị bảo tồn có thể được
đề nghị cho tất cả các bệnh nhân trẻ khi khối u được giới hạn ở buồng trứng,
bởi vì tái phát ở buồng trứng luôn luôn có thể được quản lý thành công. Bệnh
nhân có khối u có G3 có nhiều khả năng có tái phát xa và cần được theo dõi
chặt chẽ [].
Một số câu hỏi mở phải được xem xét trong phẫu thuật bảo tồn cho
những bệnh nhân trẻ ung thư buồng trứng. Các vấn đề chính là: sự liên quan
của ung thư nội mạc tử cung đồng thời với ung thư buồng trứng, bệnh ở
buồng trứng còn lại và nạo vét hạch sau phúc mạc một cách hệ thống.
Về vấn đề đầu tiên, những lo ngại về phẫu thuật bảo tồn là những nguy cơ
ưng thư nội mạc tử cung hoặc sự hiện diện đồng thời của ung thư nội mạc tử
cung. Dữ liệu báo cáo sự xuất hiện của ung thư nội mạc tử cung khác nhau, dao
động từ 5% đến 14% []. Trong báo cáo trên chỉ có một bệnh nhân bị ung thư nội
mạc tử cung đồng thời FIGO IA, độ 1. Trong năm 1998 nhóm nghiên cứu đã
báo cáo một loạt lớn các trường hợp ung thư buồng trứng dạng nội mạc tử cung
đồng thời có ung thư nội mạc tử cung với tỷ lệ 11% (12 trong tổng số 106) [].
Trong kết luận, phẫu thuật bảo tồn trong ung thư biểu mô buồng trứng nên luôn
luôn được đánh giá hoặc với nội soi buồng tử cung hoặc nạo sinh thiết nội mạc
tử cung, đặc biệt là nếu ung thư buồng trứng là một khối u loại nội mạc tử cung.
Về nguy cơ mắc bệnh đồng thời trên buồng trứng còn lại, các dữ liệu cũ
báo cáo một tỷ lệ cao của ung thư buồng trứng 2 bên, từ 7% đến 12%; Tuy
nhiên, ngay cả sự hiện diện của bệnh trên đại thể được cũng được cân nhắc [].
Trong dữ liệu gần đây hơn, chỉ dựa vào vi thể, tỷ lệ tổn thương hai bên rơi

24
vào phạm vi từ 2% đến 5% []. Các sinh thiết của buồng trứng bên đối diện
bình thường không được chỉ định bởi nhiều bệnh nhân có thể vẫn bị bỏ sót
các ổ vi ung thư và nó liên quan với sự hình thành kết dính bề mặt buồng
trứng và vô sinh sau này. Dựa trên dữ liệu của nghiên cứu này cho thấy việc
đánh giá đại thể buồng trứng đối diện trong cuộc mổ của phẫu thuật viên một
cách chính xác là đủ.
Cuối cùng, vai trò của vét hạch hệ thống là một trong những vấn đề gây
tranh cãi nhất trong việc điều trị của ung thư buồng trứng giai đoạn sớm.
Đánh giá hạch bạch huyết được khuyến cáo trong điều trị phẫu thuật của ung
thư buồng trứng giai đoạn sớm theo các tiêu chí FIGO; Tuy nhiên, sự triệt căn
của vét hạch vẫn chưa rõ ràng. Trong khi đó, việc làm này đã có vai trò trong
chẩn đoán và tiên lượng, nhưng vai trò điều trị vẫn còn chưa rõ ràng. Một
nghiên cứu ngẫu nhiên cho thấy độ chính xác cao của việc vét hạch hệ thống
so với chỉ lấy mẫu hạch trong việc phát hiện ra các hạch dương tính (9% so
với 22%, p = 0,007) []. Trong toàn bộ loạt ung thư biểu mô buồng trứng giai
đoạn sớm, chúng tôi thấy một liên quan quan trọng giữa thời kỳ mãn kinh và
di căn hạch, cho thấy lứa tuổi sinh đẻ như là một yếu tố nguy cơ thấp hơn cho
di căn hạch []. Một bằng chứng gián tiếp thể hiện vai trò của việc đánh giá
chính xác giai đoạn trong phẫu thuật bao gồm nạo vét hạch là nghiên cứu
ACTION. Trong nghiên cứu này, các giá trị của việc đánh giá chính xác giai
đoạn trong phẫu thuật ung thư buồng trứng được khẳng định. Trong các bệnh
nhân được đánh giá giai đoạn một cách tối ưu, hóa trị không cải thiện sự sống
còn khi so với nhóm đối chứng chỉ theo dõi không điều trị hóa chất; một vấn
đề quan tâm đối với các bệnh nhân ung thư mong muốn sinh con là xem xét
các ảnh hưởng bất lợi mà hóa trị có thể có ảnh hưởng tới khả năng sinh sản.
Một nghiên cứu hồi cứu đa trung tâm đã được thực hiện trên bệnh nhân
ung thư biểu mô buồng trứng với giai đoạn IA và IC, điều trị bằng phẫu thuật

25
bảo tồn. Thời gian và vi trí u tái phát, bệnh nhân sống, và kết thúc thai kỳ
được ghi nhận cho tất cả các bệnh nhân. 52 bệnh nhân giai đoạn I ung thư
biểu mô buồng trứng được điều trị từ năm 1965 đến năm 2000 tại 8 trung tâm
nghiên cứu. 42 bệnh nhân có bệnh giai đoạn IA, và 10 bệnh nhân có giai đoạn
IC. Phân typ mô bệnh học được phân phối như sau: nhầy (25 bệnh nhân);
thanh dịch (10 bệnh nhân); dạng nội mạc tử cung (10); tế bào sáng (5); và hỗn
hợp (2). Độ mô học phân biệt như sau: độ 1 (38 bệnh nhân); độ 2 (9 bệnh
nhân); và độ 3 (5 bệnh nhân). 20 bệnh nhân được hóa trị bổ trợ (trung bình 6
chu kỳ, dao động 3-12 chu kỳ). Các bệnh nhân được điều trị các phác đồ trị
liệu sau đây: cisplatin / taxol hoặc carboplatin / taxol (11 bệnh nhân);
melphalan (5 bệnh nhân); cisplatin và cyclophosphamide (3 bệnh nhân); và
đơn độc cisplatin (1 bệnh nhân). 8 bệnh nhân được phẫu thuật second-look và
tất cả đều âm tính. Thời gian theo dõi biến thiên 6-426 tháng (trung bình 68
tháng). 5 bệnh nhân có khối u tái phát trong khoảng từ 8-78 tháng sau khi
phẫu thuật ban đầu. Vị trí tái phát như sau: buồng trứng bên đối diện (3); phúc
mạc (1); và phổi (1). 9 bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật cắt buồng trứng tiếp
theo và bên đối diện cho bệnh lành tính. Tại thời điểm kết thúc nghiên cứu, 50
bệnh nhân còn sống mà không có bằng chứng của bệnh và 2 người đã chết vì
bệnh tại thời điểm 13 và 97 tháng sau điều trị ban đầu. Tỷ lệ sống thêm toàn
bộ ước tính là 98% sau 5 năm và 93% tại 10 năm.24 bệnh nhân cố gắng mang
thai và 17 bệnh nhân (71%) đã có thai. Những 17 bệnh nhân có 26 lần sinh
(không có dị tật bẩm sinh ghi nhận) và 5 lần sảy thai. Các tác giả đi đến kết
luận: thời gian sống thêm lâu dài của bệnh nhân với giai đoạn IA và IC ung
thư biểu mô buồng trứng được điều trị phẫu thuật bảo tồn là tuyệt vời. Phẫu
thuật bảo tồn nên được coi là một lựa chọn điều trị ở phụ nữ trẻ giai đoạn I
ung thư biểu mô buồng trứng nếu mong muốn sinh con.