đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gẫy kín trên lồi cầu và liên lồi cầu xương đùi người lớn tại bệnh viện hữu nghị việt - đức
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (3.28 MB, 107 trang )
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
NGUYN HUY THNH
đáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị PHẫU THUậT GẫY kín
TRÊN LồI CầU Và LIÊN LồI CầU XƯƠNG ĐùI NGƯờI LớN
TạI BệNH VIệN HữU NGHị VIệT - ĐứC
LUN VN THC S Y HC
H NI - 2009
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
NGUYN HUY THNH
đáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị PHẫU THUậT GẫY kín
TRÊN LồI CầU Và LIÊN LồI CầU XƯƠNG ĐùI NGƯờI LớN
TạI BệNH VIệN HữU NGHị VIệT - ĐứC
Chuyờn ngnh : Ngoi khoa
Mó s : 62.72.07
LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
TS. BS.CKII NGUYN XUN THY
H NI - 2009
CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN
AO/ASIF Hội nghiên cứu kết hợp xương bên trong
BN Bệnh nhân
BV Bệnh viện
CT Chấn thương
KHX Kết hợp xương
LCN Lồi cầu ngoài
LCT Lồi cầu trong
LLC Liên lồi cầu
PTV Phẫu thuật viên
TLC Trên lồi cầu
TNLð Tai nạn lao ñộng
TNGT Tai nạn giao thông
TNSH Tai nạn sinh hoạt
XQ X-Quang
LỜI CẢM ƠN
Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này, tôi
ñã nhận ñược rất nhiều sự quan tâm, giúp ñỡ và chỉ bảo của các thầy cô, các
anh chị, các bạn ñồng nghiệp và các cơ quan liên quan.
Với tất cả sự kính trọng và lòng biết ơn chân thành, tôi xin gửi lời tri ân
sâu sắc tới:
Tiến sĩ, Bác sĩ chuyên khoa II Nguyễn Xuân Thùy - người thầy trực tiếp
hướng dẫn, ñã tận tình chỉ bảo và ñộng viên tôi trong suốt quá trình nghiên cứu
và hoàn thành luận văn khoa học này.
Giáo sư, Tiến sĩ Hà Văn Quyết - Chủ nhiệm bộ môn Ngoại trường ðại
học Y Hà Nội, ñã chỉ bảo cho tôi nhiều ý kiến quý báu trong quá trình học tập,
nghiên cứu trong suốt khóa học tại trường.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
Các Giáo sư, Phó giáo sư trong hội ñồng chấm ñề cương và luận văn ñã
chân thành chỉ bảo, góp ý ñể tôi hoàn thành ñề tài này.
Ban giám hiệu, Phòng sau ñại học Trường ðại học Y Hà Nội, Ban chủ
nhiệm bộ môn Ngoại và các thầy cô ñã tham gia giảng dạy khóa Cao học 16 tại
trường ðại học Y Hà Nội.
Ban chủ nhiệm cùng toàn thể nhân viên Khoa Chấn thương - Chỉnh hình -
Bệnh viện hữu nghị Việt ðức ñã nhiệt tình, tạo mọi ñiều kiện thuận lợi cho tôi
hoàn thành ñề tài nghiên cứu.
Ban giám ñốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện
hữu nghị Việt - ðức ñã quan tâm và hỗ trợ tôi trong quá trình nghiên cứu, thực
hiện ñề tài này.
Sở Y tế Hưng Yên, Trường trung học Y tế Hưng Yên ñã tạo ñiều kiện
thuận lợi ñể tôi hoàn thành khóa học.
Tôi xin chân thành cảm ơn các bạn bè, ñồng nghiệp, lớp Cao học Ngoại
16 ñã luôn quan tâm, hỗ trợ tôi suốt hai năm học.
Tôi xin trân trọng thể hiện lòng biết ơn tới cha mẹ ñôi bên ñã giúp ñỡ tôi
vượt qua khó khăn trong những ngày học tập và hoàn thành luận văn tốt nghiệp.
Cuối cùng, xin cám ơn vợ và con gái thân yêu, những người luôn sát cánh
bên tôi, chia sẻ khó khăn, là nguồn ñộng viên và cổ vũ lớn lao cho tôi trên hành
trình khoa học ñầy gian khó nhưng vô cùng vinh quang này!
Hà Nội, ngày 20 tháng 9 năm 2009
Nguyễn Huy Thành
LỜI CAM ðOAN
Tôi xin cam ñoan ñề tài: ðánh giá kết quả ñiều trị
phẫu thuật gẫy kín trên lồi cầu và liên lồi cầu xương ñùi
người lớn tại bệnh viện hữu nghị Việt -ðức là ñề tài do tự
bản thân tôi thực hiện. Các số liệu trong luận văn là hoàn
toàn trung thực, chưa từng công bố ở bất kỳ một công công
trình nào khác.
Nguyễn Huy Thành
1
ðẶT VẤN ðỀ
Gãy trên lồi cầu và liên lồi cầu xương ñùi là một trong những hình thái
gẫy xương thuộc vùng ñầu dưới xương ñùi, ñây là vùng ñược giới hạn 9cm
phía dưới của xương ñùi tính từ bình diện khớp của hai lồi cầu lên trên [7].
Gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu xương ñùi là loại gẫy xương thường gặp
trong các tai nạn hàng ngày, chiếm tỉ lệ cao nhất trong số các loại gẫy xương
ở ñầu dưới xương ñùi và có xu hướng tăng cao theo sự gia tăng các vụ tai nạn
giao thông, tai nạn lao ñộng ở những nước ñang phát triển. Theo Mize R.D,
tại Mỹ gẫy ñầu dưới xương ñùi chiếm 7% các loại gẫy xương ñùi [58]. Tại
bệnh viện Việt ðức, trong 2 năm 1995 – 1996 số bệnh nhân gẫy trên lồi cầu
và liên lồi cầu xương ñùi chiếm 50% tổng số ca gẫy ñầu dưới xương ñùi [22].
Trước năm 1970, ñiều trị gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu xương ñùi chủ
yếu là ñiều trị bảo tồn. Bệnh nhân ñược kéo xương liên tục, sau ñó ñược cố
ñịnh bằng bó bột [30], [62]. Phương pháp này có nhiều hạn chế như: các biến
chứng do thời gian bất ñộng kéo dài (hội chứng loét ép; bội nhiễm phổi…),
cứng duỗi gối, biến dạng khớp gối (vẹo vào trong, vẹo ra ngoài …).
Từ năm 1970 tới nay, nhờ sự phát triển của các phương tiện kết hợp
xương và kĩ thuật mổ xẻ, cho phép cố ñịnh vững chắc ổ gẫy và bệnh nhân
ñược tập vận ñộng sớm ñã cho kết quả khả quan ñối với ñiều trị phẫu thuật
gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu xương ñùi. Theo Mize R.D, tại Mỹ kết quả tốt
của phẫu thuật kết hợp xương gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu xương ñùi là 60
– 80% [59]. Tại Việt Nam, theo ðoàn Lê Dân, ðoàn Việt Quân trong tổng số
48 ca bị gẫy ñầu dưới xương ñùi ñược ñiều trị phẫu thuật kết hợp xương tại
2
bệnh viện Việt ðức (trong 6 tháng ñầu năm 1998) tỉ lệ ñạt kết quả tốt là
47,9% (23 trường hợp) [5].
Mặc dù vậy, phẫu thuật kết hợp xương ñối với gẫy trên lồi cầu và liên
lồi cầu xương ñùi là phức tạp, ñặc biệt là ở người cao tuổi thường gặp khó
khăn và ñạt kết quả không thật cao. Do vậy việc lựa chọn phương pháp phẫu
thuật phù hợp với ñiều kiện ở Việt Nam ñể mang lại kết quả tốt nhất cho
người bệnh là một trăn trở với nhiều phẫu thuật viên.
Trên cơ sở ñó chúng tôi tiến hành nghiên cứu ñề tài: "ðánh giá kết
quả ñiều trị phẫu thuật gẫy kín trên lồi cầu và liên lồi cầu xương ñùi
người lớn tại bệnh viện hữu nghị Việt - ðức" nhằm hai mục ñích :
1. Nhận xét về thương tổn của gẫy kín trên lồi cầu và liên lồi cầu
xương ñùi ở người lớn tại Bệnh viện hữu nghị Việt – ðức.
2. ðánh giá kết quả ñiều trị phẫu thuật gẫy kín trên lồi cầu và liên
lồi cầu ở người lớn tại Bệnh viện hữu nghị Việt – ðức.
3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. ðẶC ðIỂM GIẢI PHẪU ðẦU DƯỚI XƯƠNG ðÙI, VÙNG GỐI
1.1.1 ðặc ñiểm giải phẫu ñầu dưới xương ñùi
ðầu dưới xương ñùi hơi vuông, và cong ra sau, ñầu dưới xương ñùi tiếp
khớp với xương chầy bởi hai lồi cầu trong và ngoài.
Hình 1.1: ðầu dưới xương ñùi [2]
A – Nhìn trước B – Nhìn sau
1 – Thân xương ñùi
2 – Lỗ nuôi xương.
3 – Củ cơ khép
4 – Mỏm trên lồi cầu ngoài
5 – Lồi cầu ngoài
6 – Hố gian lồi cầu
7 – Lồi cầu trong
8 – Mỏm trên lồi cầu trong
9 – ðường lật lại của bao khớp
10 – Diện bánh chè
4
• Nhìn phía trước: ðầu dưới xương ñùi có một diện hình ròng rọc,
tiếp khớp với xương bánh chè (diện bánh chè facies patellais), có
một rãnh ở giữa chia diện này thành hai phần, phần ngoài rộng hơn
phần trong.
• Nhìn phía dưới: Có hai lồi cầu (Condylus) trong và ngoài. Ở giữa có
một hố rộng (hố liên lồi cầu fossa intercondylaris).
• Lồi cầu ngoài (condylus lateralis) tiếp khớp với diện khớp trên
ngoài của xương chầy, mặt ngoài có mỏm trên lồi cầu ngoài
(epicondylus lateralis)
• Lồi cầu trong(condylus medialis) tiếp khớp với diện khớp trên trong
của xương chầy, mặt trong có mỏm trên lồi cầu trong (epicondylus
medialis) và phía trên có củ cơ khép (tuberculum adductorium)
1.1.2 Giải phẫu và chức năng khớp gối
Khớp gối là một khớp phức hợp, bao gồm hai khớp:
- Khớp xương ñùi và xương chầy (khớp bản lề).
- Khớp xương ñùi và xương bánh chè (khớp phẳng) [9], [11].
1.1.2.1 Diện khớp
- ðầu dưới xương ñùi có ba diện khớp là: lồi cầu trong, lồi cầu ngoài
và diện bánh chè hay ròng rọc.
- ðầu trên xương chầy: là hai diện khớp mâm chầy trong và mâm
chầy ngoài ñể tiếp khớp với hai lồi cầu tương ứng.
- Mặt sau xương bánh chè: tiếp khớp với rãnh liên lồi cầu xương ñùi.
5
- Sụn chêm: có hai sụn chêm ñệm giữa hai ñầu xương ñùi và xương
chầy là: sụn chêm trong hình chữ C, sụn chêm ngoài hình chữ O.
Hai sụn này là mô sợi nằm ñệm trên hai diện khớp của xương chầy
– ñùi, làm hạn chế các va chạm khi vận ñộng. Hai sụn chêm nối với
nhau bởi dây chằng ngang gối, hai ñầu mỗi sụn lại bám vào các gai
xương chầy. Khi gấp khớp gối sụn chêm trượt từ sau ra trước, khi
duỗi khớp gối sụn chêm trượt từ trước ra sau.
1.1.2.2 Phương tiện nối khớp
Hình 1.2: Khớp gối phải [9]
Hình A – Nhìn từ trước Hình B – Nhìn từ sau
1 – Lồi củ chầy
2 – Dây chằng bên chầy
3 – Dây chằng ngang gối
4 – Sụn trên trong
5 – Dây chằng chéo trước
6 – Dây chằng chéo sau
7 – Lồi cầu ngoài
8 – Dây chằng bên mác
9 – Dây chằng chêm ñùi
6
Bao khớp:
- ði từ ñầu dưới xương ñùi ñến ñầu trên xương chầy, ở ñầu dưới xương
ñùi, bao khớp bám vào phía trên hai lồi cầu, hố gian lồi cầu và diện ròng rọc.
- Ở ñầu trên xương chầy bám vào phía dưới hai diện khớp trên.
- Ở khoảng giữa bao khớp bám vào rìa ngoài sụn chêm và các bờ của
xương bánh chè.
Dây chằng: Khớp gối có 5 hệ thống dây chằng
• Các dây chằng bên:
- Dây chằng bên chầy ñi từ củ bên lồi cầu trong xương ñùi tới bám
vào mặt trong ñầu trên xương chầy
- Dây chằng bên mác ñi từ củ bên lồi cầu ngoài xương ñùi ñến
chỏm xương mác
• Các dây chằng trước gồm:
- Dây chằng bánh chè
- Mạc hãm bánh chè trong
- Mạc hãm bánh chè ngoài
Ngoài ra còn có cơ tứ ñầu ñùi, cơ may, cơ căng mạc ñùi tăng cường.
• Các dây chằng sau:
- Dây chằng khoeo chéo là một chỗ quặt ngược của gân cơ bán mạc, ñi
từ trong ra ngoài và lên trên, bám vào sau lồi cầu ngoài xương ñùi.
- Dây chằng khoeo cung: ñi từ chỏm xương mác tỏa thành hai bó bám
vào xương chầy và xương ñùi.
7
• Các dây chằng bắt chéo
- Dây chằng bắt chéo sau ñi từ mặt ngoài lồi cầu trong tới diện gian lồi
cầu sau.
- Dây chằng bắt chéo trước ñi từ mặt trong lồi cầu ngoài tới diện gian
lồi cầu trước.
Bao hoạt dịch:
Phủ mặt trong của bao khớp nhưng rất phức tạp vì có sụn chêm và dây
chằng bắt chéo.
Ở phía trên, bao hoạt dịch tạo thành các túi thanh mạc ở trên xương
bánh chè và một số nơi khác xung quanh khớp gối.
Ở trước xương ñùi, bao hoạt dịch ñi lên cao, hợp thành một túi cùng
sau cơ tứ ñầu ñùi, túi này thông với túi thanh mạc của cơ nên lại ñi lên cao, ñộ
8 – 10 cm trước xương ñùi. Khi bị viêm hay chấn thương, khớp gối sưng to
chứa nhiều dịch (tràn dịch khớp gối).
1.1.2.3 Tầm vận ñộng của khớp gối
Khớp gối có hai ñộ hoạt ñộng: gấp – duỗi và xoay nhưng ñộng tác xoay
chỉ là phụ và thực hiện ñược khi khớp gối gấp.
ðộ gấp - duỗi:
Khi gấp có hai ñộng tác: Lăn và trượt.
ðộng tác trượt xảy ra ở trong khớp dưới (khớp chêm – chầy) và ñộng
tác lăn ở trong khớp trên (khớp ñùi – chêm). Khi gấp cẳng chân, sụn chêm
trượt trên mâm chầy từ sau ra trước, trong khi ñó lồi cầu lăn trong khớp trên.
Khi duỗi quá mạnh (trong bóng ñá, nhảy xa…) xương ñùi sẽ ñè nát sụn chêm,
vì sụn này không trượt kịp ra sau.
8
Xoay chủ ñộng khớp gối
Chỉ thực hiện ñược khi khớp gối gấp khoảng 25
0
thì có thể xoay ngoài
ñược 40
0
, xoay trong ñược 30
O
.
ðưa sang bên chỉ làm ñược khi gấp gối 25
O
và dây chằng bắt chéo ít căng.
Chức năng vận ñộng khớp gối
Tầm vận ñộng chủ yếu là gấp – duỗi. Khi khớp gối bị hạn chế gấp – duỗi,
ñộng tác gấp sẽ gây nên hạn chế chức năng, trên thực tế người ta thấy rằng:
0
O
duỗi và 65
O
gấp tối thiểu ñể cần thiết có dáng ñi bình thường.
75
O
gấp ñể ñi lên thang gác.
90
O
gấp ñể ñi xuống thang gác.
110
O
gấp ñể ñi xe ñạp, xe máy.
Tầm vận ñộng của khớp gối bình thường là duỗi 0
O
– gấp 140
O
1.1.3 ðặc ñiểm giải phẫu mạch máu, thần kinh vùng gối
Vùng gối ñược giới hạn:
• Ở trên: bởi ñường vòng trên xương bánh chè hai khoát ngón tay
• Ở dưới: bởi ñường vòng qua dưới lồi củ chầy
Gối ñược chia làm hai vùng: vùng gối trước và vùng gối sau
1.1.3.1 Vùng gối trước
Lớp nông: gồm có da, tổ chức dưới da tĩnh mạch nông và thần kinh nông.
Mạc: liên tiếp với mạc ñùi bao phủ phía trước và hai bên khớp gối, dính
và hòa lẫn với các mạc hãm bánh chè. Phía ngoài có phần dầy lên thuộc
dải chậu chầy, bám vào lồi cầu ngoài xương chầy và chỏm xương mác.
9
Lớp gân cơ: gồm các gân cơ tứ ñầu ñùi bám vào và trùm lên xương
bánh chè ở hai bên và liên tiếp ở giữa với dây chằng bánh chè.
1.1.3.2 Vùng gối sau
Vùng gối sau còn ñược gọi là vùng khoeo hay hố khoeo. Khi gấp cẳng
chân thì lõm thành hố, nhưng khi duỗi trở thành ñầy.
Hố khoeo có hình trám, ñược giới hạn bởi bốn cạnh, một thành sau và
một thành trước.
Bốn cạnh giới hạn trám khoeo:
• Cạnh trên ngoài là gân cơ nhị ñầu ñùi.
• Cạnh trên trong là cơ bán gân ở nông, cơ bán mạc ở sâu.
• Cạnh dưới trong là ñầu trong của cơ bụng chân.
• Cạnh dưới ngoài là ñầu ngoài của cơ bụng chân.
Thành sau: Từ ngoài vào trong gồm có
• Da, tổ chức dưới da, các tĩnh mạch hiển phụ nối với tĩnh mạch hiển
to và tĩnh mạch hiển bé, các nhánh của thần kinh ñùi – bì sau.
• Mạc khoeo: liên tiếp với mạc cẳng chân, tách ra thành hai lá căng
giữa các cơ của trám khoeo. Giữa hai lá có: tĩnh mạch hiển bé, thần
kinh bì bắp chân ngoài, thần kinh bì bắp chân trong.
Thành trước: là mặt sau của khớp gối, gồm có
• Mặt sau ñầu dưới xương ñùi và ñầu trên xương chầy.
• Các bao khớp, dây chằng khoeo chéo và khoeo cung.
• Cơ khoeo
10
Các thành phần trong hõm khoeo
Hõm khoeo chứa ñầy tổ chức mỡ, trong ñó có: ñộng mạch, tĩnh mạch,
thần kinh và bạch mạch.
• ðộng mạch khoeo: tiếp theo của ñộng mạch ñùi từ lỗ gân cơ khép ñi
chếch xuống dưới và ra ngoài, tới giữa khoeo thì chạy thẳng xuống
theo trục của trám khoeo. Trong trám khoeo ñộng mạch khoeo, tĩnh
mạch khoeo và thần kinh chầy xếp thành ba lớp hình bậc thang từ
sâu ra nông, từ trong ra ngoài, ñộng mạch nằm sâu nhất và trong
nhất. ðộng mạch khoeo cho 7 nhánh bên:
- Hai ñộng mạch gối trên ngoài và ñộng mạch gối trên trong
- ðộng mạch gối giữa
- Các ñộng mạch cơ bụng chân (thường có hai ñộng mạch)
- Hai ñộng mạch gối dưới ngoài và ñộng mạch gối dưới trong.
• Tĩnh mạch khoeo: do các tĩnh mạch chầy trước và các tĩnh mạch
chầy sau hợp thành. Tĩnh mạch khoeo ñi theo ñộng mạch khoeo
nhưng ở nông hơn.
• Thần kinh ngồi: thần kinh ngồi ñến ñỉnh hõm khoeo thì phân thành
hai nhánh thần kinh mác chung và thần kinh chầy.
- Thần kinh mác chung: ñi dọc theo ñầu trong của gân cơ nhị ñầu ñùi,
vòng qua cổ xương mác rồi chia làm hai dây: thần kinh mác nông và thần
kinh mác sâu.
- Trong hõm khoeo, thần kinh mác chung tách ra thành các nhánh bên:
nhánh cảm giác khớp gối, nhánh thần kinh bì bắp chân ngoài, các nhánh bì
mác cảm giác cho phía trên ngoài cẳng chân.
11
Thần kinh chầy: tiếp theo hướng ñi của thần kinh ngồi, nằm nông nhất
và ngoài nhất so với ñộng tĩnh mạch khoeo. Ở vùng khoeo, thần kinh chầy
tách ra các nhánh: các nhánh khớp, thần kinh bì bắp chân trong, các nhánh
vận ñộng cơ gan chân, hai ñầu cơ bụng chân và cơ khoeo.
1.2 GIẢI PHẪU BỆNH GẪY TLC – LLC XƯƠNG ðÙI
1.2.1 Phân loại gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu xương ñùi
Có nhiều cách phân loại gẫy trên và liên lồi cầu xương ñùi
1.2.1.1 Phân loại của Neer
Hình 1.3: Phân loại gẫy xương theo Neer [65]
Năm 1967, Neer dựa vào sự di lệch của ổ gẫy chia ra làm 4 loại [65].
Gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu ít di lệch
Gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu di lệch vào trong
Gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu di lệch ra ngoài
Gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu phức tạp nhiều mảnh
1.2.1.2 Phân loại của Seinsheimer
Năm 1980, Seinsheimer chia gẫy ñầu dưới xương ñùi ra làm 4 loại [73].
Loại I: gẫy ñầu dưới xương ñùi không di lệch
12
Loại II: gẫy trên lồi cầu
• Loại IIA: gẫy trên lồi cầu ñơn giản
• Loại IIB: gẫy trên lồi cầu nhiều mảnh.
Loại III: ñường gẫy liên quan tới hố liên lồi cầu
• Loại IIIA: gẫy lồi cầu trong
• Loại IIIB: gẫy lồi cầu ngoài
• Loại IIIC: gẫy lồi cầu di lệch và gẫy trên lồi cầu.
Loại IV: ñường gẫy xuyên qua mặt khớp lồi cầu xương ñùi
• Loại IVA: ñường gẫy xuyên qua mặt khớp lồi cầu trong
• Loại IVB: ñường gẫy xuyên qua mặt khớp lồi cầu ngoài
• Loại IVC: gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu phức tạp.
Hình 1.4: Phân loại gẫy theo Seinsheimer [73]
13
1.2.1.3 Phân loại của Müller
Müller phân làm 3 nhóm chính [62]
Nhóm A: gẫy trên lồi cầu mà lồi cầu còn nguyên vẹn
• A1: sứt chỗ nguyên ủy của dây chằng bên trong
• A2: gẫy ngang trên lồi cầu.
• A3: gẫy vụn trên lồi cầu
Nhóm B: gẫy một lồi cầu
• B1: gẫy một phần lồi cầu ngoài
• B2: gẫy một phần lồi cầu ngoài, nhưng ñường gẫy chéo dọc vào
trong, mảnh rời to.
• B3: trên phim XQ nghiêng có hình ảnh gẫy một phần sau của ñầu
dưới xương ñùi.
Hình 1.5: Phân loại gẫy theo Muller [62]
14
Nhóm C: gẫy phức tạp trên lồi cầu và liên lồi cầu.
• C1: gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu ñơn giản, ñường gẫy có hình nhữ
Y hoặc hình hình chữ T
• C2: gẫy vụn trên lồi cầu và gẫy liên lồi cầu
• C3: gẫy vụn cả trên lồi cầu và liên lồi cầu
1.2.1.4 Phân loại của nhóm AO/ASIF
Hiện nay phân loại của nhóm AO/ASIF [63] ñược sử dụng rộng rãi
nhất, chia làm ba nhóm:
Nhóm A: gẫy trên lồi cầu xương ñùi ngoài khớp
• A1: gẫy trên lồi cầu ñơn giản
• A2: gẫy trên lồi cầu với một mảnh vỡ
• A3: gẫy trên lồi cầu phức tạp nhiều mảnh
Nhóm B: gẫy ñầu dưới xương ñùi, một phần gẫy nội khớp
• B1: gẫy lồi cầu ngoài
• B2: gẫy lồi cầu trong
• B3: gẫy thẳng trước kiểu Hoffa
Nhóm C: gồm gẫy trên và liên lồi cầu xương ñùi có gẫy nội khớp
• C1: gẫy trên và liên lồi cầu ñơn giản
• C2: gẫy trên và liên lồi cầu nội khớp ñơn giản ñầu dưới có nhiều
mảnh vỡ
• C3: gẫy trên và liên lồi cầu phức tạp có nhiều mảnh vỡ
15
Hình 1.6: Phân loại gẫy xương theo AO/ASIF [63]
1.2.2 Sinh lý liền xương
Khi gẫy xương, mạch máu và tủy xương bị ñứt vỡ. Tại chỗ gẫy hình
thành cục máu ñông cùng với tế bào chết, nền mô xương bị phá hủy. ðại thực
bào tập trung tới ổ gẫy và bắt ñầu dọn dẹp các mô hoại tử. Tại ñây hình thành
một khối mô hạt gồm nhiều tế bào liên kết vào mao mạch. Màng xương
quanh ổ gẫy phản ứng tăng sinh tiền tạo cốt bào và tạo cốt bào. Khối mô hạt
quanh ổ gẫy xen giữa hai ñầu xương biến thành can xơ – sụn. Khối can xơ –
sụn bắt ñầu quá trình cốt hóa bằng cả hai cách cốt hóa trong màng và cốt hóa
trên mô sụn. Kết quả là những bè xương nguyên phát (xương lưới) hình thành
nối hai ñầu xương, ñồng thời sự sửa sang bắt ñầu diễn ra, xương nguyên phát
16
ñược thay thế bởi xương thứ phát (xương lá). Kết thúc thời kì sửa sang, xương
gẫy ñược phục hồi gần như cấu trúc bình thường. Quá trình liền xương diễn ra
qua 4 giai ñoạn:
1.2.2.1 Giai ñoạn ñầu (giai ñoạn viêm)
Giai ñoạn này kéo dài trong thời gian khoảng ba tuần. Sau khi gẫy
xương, máu từ các ñầu gẫy xương và từ tổ chức phần mềm xung quanh tụ lại
thành những cục máu ñông tại ổ gẫy, tại ñây xuất hiện một phản ứng viêm cấp
tính, với sự xuất hiện của các ñại thực bào hoạt ñộng, làm tiêu hủy tổ chức
hoại tử và các xương vụn. Ở cuối giai ñoạn này ổ gẫy tạo thành một mô liên
kết hạt, gồm nhiều tế bào liên kết và mao mạch tân tạo.
Vai trò của khối máu tụ trong quá trình liền xương: vai trò của khối
máu tụ trong quá trình liền xương ñã ñược thừa nhận từ lâu, những thí nghiệm
của Kosaki Miheno và cộng sự cho thấy: khi ñưa một khối máu tụ vào dưới
màng xương sẽ thấy có sự hình thành xương. Khối máu tụ ở ñây như những
kháng nguyên kích hoạt quá trình viêm xảy ra với sự hoạt hóa của các
cytokine tham gia quá trình miễn dịch, viêm khởi ñầu cho các quá trình liền
xương về sau. Khi quá trình viêm xảy ra, các chất trung gian hóa học ñược
giải phóng trong ñó có các chất cảm ứng xương, các chất này biến các tế bào
chưa biệt hóa thành các tế bào biệt hóa tạo xương. ðến lượt mình các tế bào
xương ñã biệt hóa dưới tác ñộng của các chất trung gian hóa học khác thực
hiện quá trình phân bào tạo cấu trúc xương. ðồng thời các chất trung gian hóa
học hóa hướng ñộng và yếu tố phát triển ñược tiết ra ñể tăng sinh tế bào nội
mạch và tế bào sợi non.
17
1.2.2.2 Giai ñoạn tạo can xương.
Giai ñoạn này tiếp theo giai ñoạn viêm, kéo dài tùy thuộc vào những
yếu tố ảnh hưởng ñến quá trình liền xương, song thường diễn ra xong trong
khoảng tháng thứ 2, thứ 3 sau gẫy xương. Can xương ñược hình thành từ tổ
chức hạt, qua các giai ñoạn:
Can kỳ ñầu (can mềm): qua thời gian, các mô liên kết bao gồm những
sợi collagen, các mạch máu tân tạo, các nguyên bào xương và nguyên
bào sụn tổng hợp các chất gian bào dạng xương và dạng sụn, quá trình
tăng sinh ñược thực hiện hình thành nên can xương kỳ ñầu, giai ñoạn
này can xương rất mềm và dễ gẫy.
Can xương cứng: chất dạng xương dần dần ñược khoáng hóa tạo xương
chưa trưởng thành, quá trình khoáng hóa bắt ñầu dọc theo các mao
mạch, ñầu tiên ở chỗ tiếp giáp giữa các ñầu xương bị gẫy cho ñến khi
hai ñầu gẫy ñược nối liền với nhau.
1.2.2.3 Giai ñoạn sửa chữa hình thể can
Hình thể can xương ñược sửa chữa một cách phù hợp với chức năng
của xương, sự sửa chữa này ñược thực hiện bởi các hủy cốt bào và các tạo cốt
bào, quá trình ñược lặp ñi lặp lại. Việc sửa chữa phụ thuộc nhiều yếu tố trong
ñó quan trọng là yếu tố cơ học, nếu bệnh nhân tập luyện vận ñộng sớm là một
yếu tố thuận lợi ñể hình thành can và sửa chữa nhanh hơn, yếu tố ñịnh hướng
về mặt di truyền của các chất cảm ứng xương là thứ yếu trong việc sửa chữa
can xương.
1.2.2.4 Giai ñoạn sửa chữa hình thể xương
Giai ñoạn này kéo dài trong nhiều năm, rất nhanh ở những tháng ñầu, sau
ñó chậm dần và diễn ra suốt ñời [16]. Ở giai ñoạn này xương ñược chỉnh sửa cho
18
phù hợp với chức năng của từng loại, xương sẽ trở về với hình thể ban ñầu, ống
tủy ñược tái lập, những chỗ lồi lõm trên bề mặt xương ñược sửa chữa.
1.2.2.5 Các yếu tố ảnh hưởng tới quá trình liền xương
Yếu tố toàn thân:
• Tuổi: tuổi càng trẻ liền xương diễn ra càng thuận lợi, nhanh chóng
• Giới: giới cũng là yếu tố quan trọng ảnh hưởng tới liền xương ở
nhiều khía cạnh, thường nam giới vận ñộng tập luyện tốt hơn, chịu
ñau tốt hơn liền xương diễn ra nhanh hơn ở nữ giới.
• Tình trạng thiếu dinh dưỡng, mắc các bệnh mãn tính như lao,
HIV/AIDS, ñái ñường, các bệnh nội tiết ñều làm quá trình liền
xương diễn ra chậm hơn.
Yếu tố tại chỗ:
Ngoài những yếu tố toàn thân những yếu tố tại chỗ như: ổ gẫy bất ñộng
không tốt, cấp máu nuôi dưỡng nghèo nàn, kéo giãn, phần mềm xung quanh
dập nát nhiều, nhiễm trùng… là những yếu tố làm cho ổ gẫy chậm liền.
• Bất ñộng ổ gẫy không tốt: ổ gẫy bất ñộng không tốt làm tổn thương
các tân mạch tân tạo làm chậm quá trình liền xương.
• Kéo giãn: kéo giãn cùng với gián ñoạn màng xương tạo ñiều kiện
cho xơ phát triển tại ổ gẫy, là nguyên nhân tạo khớp giả. Thí nghiệm
của Pichard (1963) cho thấy: nếu màng xương còn nguyên vẹn, thì
khoảng giãn cách có thể ñược bắc cầu thành công.
• Phẫu thuật làm tổn thương thêm phần mềm xung quanh, bóc tách
màng xương nhiều làm chậm lại quá trình liền xương.
19
• Nhiễm khuẩn: khi nhiễm khuẩn, các ñộc tố ñược giải phóng gây
phân giải protein, tắc nghẽn các mạch máu tân tạo gây chết xương
và hoại tử xương.
• Vận ñộng tập luyện: vận ñộng tập luyện làm lưu thông mạch máu ổ
gẫy, các cơ hoạt ñộng làm tăng cường cấp máu cho ổ gẫy ñẩy nhanh
quá trình liền xương.
1.2.3 Chẩn ñoán gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu xương ñùi
1.2.3.1 Lâm sàng
Gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu ñùi là một gẫy xương lớn, thường do tai
nạn giao thông với lực va chạm mạnh nên có thể kèm theo các tổn thương
phối hợp: chấn thương sọ não; chấn thương ngực – bụng; gẫy nhiều
xương…(chú ý cần phát hiện sớm những thương tổn có thể ñe dọa trực tiếp
ñến tính mạng của bệnh nhân).
Toàn thân: ngay sau tai nạn nếu bệnh nhân không ñược sơ cứu, bất
ñộng tốt bệnh nhân có thể có sốc: mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt, ñầu
chi lạnh…
Tại chỗ:
• ðau vùng dưới ñùi và gối sau chấn thương
• Sưng lề bầm tím nhanh ở vùng gối
• Mất cơ năng chi dưới
• Có cử ñộng bất thường ở ổ gẫy
• Chân biến dạng, bàn chân ñổ
20
• ðối với gẫy hở: có thể thấy ñầu xương chọc ra ngoài da, dịch tủy
xương chảy qua ổ gãy ra ngoài, nặng hơn thấy lộ khớp gối (ñánh giá
theo phân loại gẫy xương hở của Gustilo)
• Tìm mạch khoeo, mu chân, vận ñộng các ngón chân… ñể kiểm tra
thương tổn mạch và thần kinh
1.2.3.2 Cận lâm sàng
Chụp XQ một cách hệ thống ñể phát hiện các tổn thương phối hợp
Chụp XQ toàn bộ chi gẫy và khớp háng ñể phát hiện tổn thương cổ
xương ñùi, xương bánh chè, mâm chầy, xương mác và dây chằng…
Chụp mạch, Doppler mạch ñể phát hiện các tổn thương mạch máu.
1.2.4 Các biến chứng
Viêm khớp gối, nhiễm trùng ổ gẫy
Xương can lệch, chậm liền xương, không liền xương…
Hạn chế vận ñộng khớp gối, cứng khớp gối…
1.3 ðIỀU TRỊ GẪY TRÊN LỒI CẦU VÀ LIÊN LỒI CẦU XƯƠNG ðÙI
1.3.1 Nguyên tắc ñiều trị
Tùy thuộc vào hình thái tổn thương tại chỗ và tổn thương phối hợp mà
có chỉ ñịnh ñiều trị phẫu thuật hay ñiều trị bảo tồn. Nguyên tắc ñiều trị chung
của gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu xương ñùi là:
Phục hồi tốt giải phẫu ổ gẫy.
ðối với gẫy hở trên lồi cầu và liên lồi cầu ñùi thì quan trọng nhất là
ñiều trị sao cho khỏi bị nhiễm trùng và sau ñó mới ñến phục hồi lại giải
phẫu và cơ năng khớp gối.
