Vai trò chụp cắt lớp vi tính trong hội chứng đau hố chậu phải cấp

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau bụng cấp là tình trạng đau xuất hiện đột ngột, kéo dài trên 6 giờ và
các triệu chứng có thể kéo dài lên đến 7 ngày [ 1]. Đau hố chậu phải cấp là đau
bụng cấp vùng hố chậu phải, đây là một hội chứng hay gặp tại khoa cấp cứu
của các bệnh viện, rất đa dạng về nguyên nhân bao gồm cả nguyên nhân ngoại
khoa và nội khoa. Điều khó khăn cho người thầy thuốc là phải phân biệt được
hai nhóm nguyên nhân này, bởi vì cơn đau hố chậu phải cấp do bệnh lý ngoại
khoa nếu không chỉ định phẫu thuật kịp thời thì có thể để lại hậu quả nặng nề
cho bệnh nhân, hoặc đó là do bệnh lý nội khoa nếu chỉ định phẫu thuật sẽ là
một thiệt thòi cho bệnh nhân vừa phải chịu cuộc phẫu thuật, có khi vừa phải
chịu biến chứng của phẫu thuật.
Nguyên nhân ngoại khoa thường gặp nhất của đau hố chậu phải cấp là
viêm ruột thừa. Viêm ruột thừa có đến trên 30% số trường hợp có biểu hiện
lâm sàng không điển hình, dễ bị nhầm lẫn trong chẩn đoán đặc biệt là ở phụ
nữ [3], [4], [5]. Tỉ lệ cắt ruột thừa âm tính có thể lên đến trên 20% nếu không
có phương tiện chẩn đoán hình ảnh hỗ trợ, có thể lên đến 40% ở phụ nữ trong
độ tuổi sinh đẻ [4], [6], [7].
Vấn đề chẩn đoán nguyên nhân đau bụng hố chậu phải cấp không hề
đơn giản [1], đặt ra không ít khó khăn cho bác sĩ lâm sàng quyết định điều trị
là gì. Đa số các tác giả trong và ngoài nước đều đồng ý khi có triệu chứng đau
hố chậu phải cấp thì chỉ định siêu âm và chụp cắt lớp vi tính là phương tiện
hình ảnh để chẩn đoán được đặt lên hàng đầu. Chụp Xquang ổ bụng không
chuẩn bị không có giá trị chẩn đoán các bệnh lí gây đau hố chậu phải như viêm
ruột thừa cấp, viêm túi thừa, viêm tụy cấp[8]. Chụp cộng hưởng từ có giá trị
cao nhưng chi phí lớn, nhiều cơ sở chưa có máy từ lực đủ cao để chẩn đoán
bệnh lí bụng. Từ cuối thập niên 90, chụp cắt lớp vi tính (CLVT) có tiêm thuốc


2

cản quang đã được sử dụng trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp được báo cáo
có độ đặc hiệu 98% [9]. Mặc dù siêu âm được áp dụng rộng rãi, dễ thực hiện
hơn và bệnh nhân không bị nhiễm tia xạ nhưng chụp cắt lớp vi tính có tính
khách quan hơn, thăm khám đầy đủ chi tiết các bộ phận, có độ nhạy hơn siêu
âm trong chẩn đoán các bệnh lí có đau hố chậu phải cấp như viêm ruột thừa,
viêm túi thừa, viêm bờm mỡ [2], [10],[11].
Ngày càng nhiều trường hợp chụp CLVT được chỉ định cho bệnh nhân
đau bụng hố chậu phải có biểu hiện lâm sàng không điển hình của viêm ruột
thừa hoặc phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ [ 4]. Chụp CLVT còn có giá trị trong
chẩn đoán các nguyên nhân khác gây đau HCP [1][13]
Hiện nay, ở Việt Nam máy chụp CLVT đã được trang bị rộng rãi tới
tuyến tỉnh và tuyến khu vực, luôn luôn sẵn sàng trong chẩn đoán cấp cứu
bụng. Để làm rõ giá trị của CLVT trong hội chứng đau hố HCP cấp tính chúng
tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Vai trò chụp cắt lớp vi tính trong hội chứng
đau hố chậu phải cấp”, với mục tiêu:
Đánh giá vai trò chụp cắt lớp vi tính trong hội chứng đau hố chậu
phải cấp.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng trong chẩn đoán đau hố chậu phải cấp
Các quy trình chụp cắt lớp vi tính (CLVT) ổ bụng đã được dùng
trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp: chụp CLVT vùng bụng- chậu có tiêm
thuốc cản quang tĩnh mạch, chụp CLVT vùng bụng- chậu có tiêm thuốc cản
quang tĩnh mạch kết hợp với cản quang đường tiêu hóa (đường uống hoặc
đường qua trực tràng), hoặc chụp cắt lớp vi tính khu trú, hoặc chụp vùng
bụng- chậu không tiêm thuốc cản quang.

* Chụp CLVT vùng bụng- chậu có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch
Chụp toàn bộ vùng bụng- chậu cho phép dễ dàng phát hiện ruột thừa
(RT) ở vị trí bất thường như RT dưới gan, RT trong tiểu khung, qua đường
giữa sang trái… Ưu điểm của việc sử dụng thuốc cản quang đường tĩnh mạch
cho phép đánh giá thành ruột thừa ngấm thuốc sau tiêm cản quang, phân biệt
các mạch máu vùng chậu với ruột thừa sau manh tràng, định rõ RT ở bệnh
nhân có ít mỡ bụng và nhận ra các bệnh lí khác giống viêm ruột thừa như thiếu
máu mạc treo, bệnh viêm phần phụ [8]. Hơn thế nữa, vùng khu trú không bắt
thuốc cản quang tại thành ruột thừa giúp chẩn đoán sớm thủng ruột thừa, chỉ
được đánh giá sau tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch. Các biến chứng khác như áp
xe, viêm phúc mạc cũng được thấy rõ sau tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch.
* Chụp CLVT vùng bụng- chậu có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch kết hợp
với cản quang đường tiêu hóa
Đây là quy trình thường được sử dụng nhất [ 22][23]. Ngoài ưu điểm của
thuốc cản quang tĩnh mạch còn thêm ưu điểm của thuốc cản quang tiêu hóa,
kỹ thuật này có thể cho phép chúng ta chẩn đoán xác định nguyên nhân gây


4
đau hố chậu phải như viêm ruột thừa(VRT) cấp, viêm túi thừa, viêm bờm
mỡ…
- Kết hợp với thuốc cản quang đường uống, bệnh nhân uống 8001000ml dung dịch thuốc cản quang. Điều này có thể bị hạn chế với những
bệnh nhân đang đau bụng kèm buồn nôn và nôn, hay ở người già. Hơn nữa,
sau uống hết lượng thuốc này, phải chờ 1-2 giờ để thuốc xuống đến manh
tràng. Khoảng thời gian này là khá dài trong bối cảnh cấp cứu, chưa kể làm
tăng chi phí và nguy cơ dị ứng cho bệnh nhân. Chụp CLVT có thuốc cản
quang đường uống giúp phân biệt ruột thừa(RT) với các quai ruột hay các cấu
trúc dạng ống khác như vòi trứng giãn, niệu quản giãn và tĩnh mạch giãn. Nó
còn giúp đánh giá được độ thông của lòng RT, RT bình thường lòng thông,
thuốc cản quang sẽ lấp đầy trong lòng, đây là dấu hiệu quý báu giúp loại trừ

trường hợp RT bình thường có đường kính ở mức giới hạn với RT viêm. Cần
cảnh giác với trường hợp viêm RT cấp khu trú tại đầu xa (đầu tịt): thuốc cản
quang vẫn lấp đầy lòng đoạn gần (đoạn gốc) RT, thuốc không vào được trong
lòng đoạn đầu xa nhưng đoạn xa lòng ruột thừa đã tắc và đang viêm cấp.
- Kết hợp với thuốc cản quang đường trực tràng: dùng thuốc cản quang
trực tràng rút ngắn sự chậm trễ chẩn đoán bởi vì không cần chờ đợi thuốc cản
quang đường uống xuống manh tràng. Thuốc cản quang trực tràng giúp phát
hiện viêm ruột thừa trong những trường hợp khó vì mang lại hình ảnh đại
tràng rõ nét, có thể phân biệt viêm ruột thừa với các bệnh lí đại tràng có biểu
hiện lâm sàng tương tự. Thuốc cản quang trực tràng được ưa thích sử dụng
hơn cản quang đường uống vì nhiều lí do: không phải uống, rút ngắn thời gian
thực hiện cho phép mổ sớm hơn [22], [23].
* Chụp cắt lớp vi tính khu trú
Là một phương pháp chụp khác, chụp khu trú hơn. Theo nghiên cứu
của Rao và cộng sự, phương pháp này có bơm thuốc cản quang đường trực


5
tràng và chỉ chụp vùng bụng dưới (phía dưới cực dưới thận phải) và vùng
chậu trên với độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác đã được báo cáo 98% [ 21].
Khi áp dụng phương pháp này cho tất cả các bệnh nhân nghi ngờ VRT cấp đã
làm giảm tỉ lệ cắt ruột thừa âm tính từ khoảng 20% xuống còn 3% [ 13], [22],
[25], [41]. Hạn chế của phương pháp này là làm giảm phát hiện các chẩn đoán
khác có đau hố chậu phải, gặp trong 43% trường hợp có nghi ngờ viêm ruột
thừa được chụp cắt lớp vi tính [22], [23].
* Chụp cắt lớp vi tính không tiêm thuốc cản quang
Ưu điểm của phương pháp này là không phải chờ đợi và không cần
chuẩn bị bệnh nhân, tránh được nguy cơ vốn có của tiêm thuốc cản quang
đường tĩnh mạch có thể gây ra các biến chứng như sốc phản vệ hoặc độc với
thận. Trong kĩ thuật này, lượng mỡ trong ổ bụng nhiều sẽ dễ dàng phát hiện

các bất thường hơn, khó áp dụng kĩ thuật này cho bệnh nhân gầy như trẻ em
và phụ nữ trẻ.
* Lưu ý:
Vấn đề cơ bản trong chụp CLVT ổ bụng nói chung và trong các bệnh
cảnh đau hố chậu phải cấp là phải chụp đúng thì, tiêm thuốc tốt nhất là tiêm
máy, nếu không tiêm máy thì kỹ thuật viên phải tiêm thuốc bằng tay có kinh
nghiệm và đủ nhanh nhưng phải đều tay. Việc đặt quy trình chụp là một vấn
đề cần được đặc biệt lưu ý.
Tùy vào từng bệnh cảnh, từng trường hợp cụ thể để có QT chụp thích
hợp nhất. Một bệnh cảnh đau bụng cấp cần phải phối hợp giữa lâm sàng và
cận lâm sàng để có chẩn đoán ban đầu, điều này giúp ích cho việc khu trú tổn
thương và có phương án chụp hợp lý.
Một bệnh cảnh liên quan đến gan mật có quy trình chụp của gan mật,
chụp 2 thì, 3 thì hay 4 thì là hoàn toàn phụ thuộc vào tổn thương nghi ngờ.


6
Trên bệnh lý của tụy, quy trình chụp cũng khác hẳn
với các tạng khác, nhất là chiều dày lát cắt cần phải cắt mỏng để chẩn đoán.
Trên một bệnh cảnh liên quan đến ống tiêu hóa, việc
chụp CLVT có chuẩn bị trước chụp là bước quan trọng như: cho bệnh nhân
uống nước hay uống thuốc cản quang, chụp lưu thông ruột non trên CLVT
(Enteroscanner)…
Trên một bệnh cảnh của hệ tiết niệu, việc chụp thì
muộn hết sức quan trọng để đánh giá chức năng thận, có thoát thuốc cản
quang ra ngoài đường bài xuất hay không…
1.2. Giải phẫu cắt lớp vi tính tiểu khung và hố chậu phải
1.2.1. Phân vùng giải phẫu và sơ lược giải phẫu vùng hố chậu phải
Mặt phẳng đứng dọc và mặt phẳng ngang đi qua rốn chia ổ bụng thành 4
khu vực: 1/4 trên phải và trái, 1/4dưới phải và trái. Phần ổ bụng ¼ dưới phải còn

được gọi là hố chậu phải bao gồm nhiều cơ quan như: manh tràng, một phần đại
tràng lên, ruột thừa, một phần hồi tràng và các mạch máu, phần phụ [27]…

HSP

HST

HCP

HCT


7
Hình 1.1: Ảnh phân chia khu vực ổ bụng [27]
Trên hình ảnh chụp CLVT, tùy vào lát cắt qua mặt phẳng nào, hình ảnh
trên mặt cắt ngang hay tái tạo đứng dọc, tái tạo đứng ngang mà hình ảnh giải
phẫu các tạng vùng hố chậu phải sẽ được quan sát và bộc lộ rõ nét.
1.2.2. Giải phẫu cắt lớp vi tính vùng tiểu khung và hố chậu phải

Hình 1.2. Giải phẫu CLVT mặt cắt ngang qua L4 [12]
Mặt phẳng ngang đi qua rốn tương ứng với đốt sống thắt lưng L4, hình
ảnh quan sát được vùng hố chậu phải là đại tràng lên (26), ruột thừa (30), ruột
non (26) và cơ thắt lưng chậu (13), niệu quản phải.

Hình 1.3. Lát cắt ngang qua đĩa đệm L4-L5[12]
Mặt phẳng ngang đi qua đĩa đệm đốt sống thắt lưng L4-L5, hình ảnh
quan sát được vùng hố chậu phải là: ruột thừa (31), ruột non và góc hồi manh
tràng (26), niệu quản phải (19), các mạc treo, mạc nối và tổ chức mỡ.

8

Hình 1.4. Lát cắt ngang qua đốt sống thắt lưng L5[12]
Mặt phẳng ngang đi qua đốt sống thắt lưng L5, hình ảnh quan sát được
vùng hố chậu phải: ruột non (), niệu quản phải (28), tĩnh mạch chậu phải (32).

Hình 1.5. Lát cắt ngang qua đốt sống S2[12]
Mặt phẳng ngang đi qua đốt sống cùng S2, hình ảnh quan sát được vùng
hố chậu phải là: ruột non (38), mạch mạc treo (4) và tổ chức mỡ mạc treo,
niệu quản phải (34).


9

Hình 1.6. Lát cắt ngang qua đốt sống S3[12]
Mặt phẳng ngang đi qua đốt sống cùng S3, hình ảnh quan sát được
vùng hố chậu phải và tiểu khung: đại tràng Sigma (12), ruột non (24), mạch
chậu ngoài (26), cơ thắt lưng chậu(38,40), niệu quản phải(35), hệ thống bạch
mạch (16).

Hình 1.7. Lát cắt ngang qua đốt sống S5 ở nữ giới[12]
Mặt phẳng ngang đi qua đốt sống cùng S5, hình ảnh quan sát được vùng
hố chậu phải và tiểu khung: đại tràng Sigma (8), tử cung (5), buồng trứng (4),
bàng quang (3), mạch chậu trong (17).


10

Hình 1.8 Lát cắt ngang qua đốt sống cụt ở nữ giới[12]
Mặt phẳng ngang đi qua đốt sống cụt, hình ảnh quan sát được vùng tiểu

khung: bàng quang (31), niệu quản phải (26), cổ tử cung (30), âm đạo (36),
trực tràng (32).

Hình 1.9. Lát cắt ngang qua đỉnh đốt sống cụt ở nữ giới[12]
Mặt phẳng ngang đi qua đốt sống cụt, hình ảnh quan sát được vùng tiểu
khung: bàng quang (32), niệu quản phải (35), âm đạo (31), trực tràng (28),
mạch tử cung (36).
1.3. Các nguyên nhân đau đau hố chậu phải cấp tính.
Có nhiều nguyên nhân đau HCP cấp tính, viêm ruột thừa là nguyên
nhân chính hay gặp nhất, ngoài ra có các nguyên nhân khác [20] có thể gặp
như bảng 1.1


11
Bảng 1.1. Các nguyên nhân gây đau HCP cấp
Bệnh ngoại khoa
Viêm ruột thừa
Viêm túi mật cấp
Thủng ổ loét dạ dày-tá tràng
Tắc ruột
Viêm tụy cấp
Lồng ruột
Viêm hạch mạc treo
Viêm túi thừa Meckel
Viêm túi thừa đại tràng
Viêm túi thừa mạc nối
Tụ máu cơ thẳng bụng
Bênh hệ niệu
Sỏi niệu quản phải
Nhiễm trùng tiết niệu

Viêm đài bể thận phải
Bệnh lí phụ khoa
Chửa ngoài tử cung
Bệnh viêm vùng chậu
Vỡ nang noãn
Nang buồng trứng xoắn
Bệnh lí nội khoa
Viêm phổi
Viêm dạ dày ruột
Nhiễm toan xê tôn do đái tháo đường
Viêm đoạn cuối hồi tràng
Đau thành bụng do Hec-pec


12
1.4. Lâm sàng và cận lâm sàng đau hố chậu phải cấp
Đau hố chậu phải là một triệu chứng liên quan đến nhiều bệnh của các
cơ quan khác nhau, có thể đau mạn tính nhưng rất hay gặp đau cấp tính. Một
số bệnh cấp cứu điển hình như viêm ruột thừa, chửa ngoài tử cung vỡ, u nang
buồng trứng xoắn... Viêm ruột thừa thì hầu hết là có đau hố chậu phải, tuy
nhiên có một số trường hợp giai đoạn đầu của viêm ruột thừa thì chưa có biểu
hiện đau ngay ở hố chậu phải mà đau ở vùng khác của ổ bụng như đau trên
rốn, hố chậu trái, dưới rốn hoặc đau quanh rốn rồi dần dần mới thể hiện đau ở
hố chậu phải. Ở trẻ em, khi bị viêm ruột thừa lại càng khó chẩn đoán vì vị trí
đau có thể khó xác định, một mặt do trẻ chưa nhận thức được hoặc là do lúc
đầu vị trí đau chưa khu trú ở hố chậu phải. Đau hố chậu phải có thể do sỏi
đường tiết niệu, nhất là sỏi niệu quản phải đoạn 1/3 giữa. Tính chất đau đôi
khi khó phân biệt với triệu chứng của viêm ruột thừa hoặc một số bệnh khác.
Ở bệnh nhân viêm đại tràng mạn tính, nhất là viêm đại tràng co thắt cũng có
biểu hiện đau hố chậu phải đôi khi âm ỉ nhưng cũng có lúc rầm rộ làm cho

việc chẩn đoán gặp không ít khó khăn. Đau hố chậu phải do thủng túi thừa
Meckel của ruột gây viêm phúc mạc, rất dễ nhầm với viêm ruột thừa. Trong
một số trường hợp thủng dạ dày - tá tràng cũng có thể gây đau ở hố chậu phải
do các dịch trong dạ dày chảy xuống hố chậu phải gây đau. Đau hố chậu phải
do lao manh tràng hoặc do áp-xe cơ đáy chậu hoặc có thể gặp trong một số
bệnh nhiễm khuẩn đường ruột gây thủng ruột non như bệnh thương hàn do vi
khuẩn salmonella gây ra. Ở nữ giới, đau hố chậu phải còn do u nang buồng
trứng phải bị xoắn hoặc vì khối chửa ngoài tử cung bên phải vỡ. Đây cũng là
những bệnh đau vùng hố chậu phải nằm trong diện cấp cứu, nếu để muộn sẽ
rất nguy hiểm đến tính mạng của người bệnh. Các bệnh khác gây đau hố chậu
phải gây không ít khó khăn trong chẩn đoán, đặc biệt là những trường hợp bị
viêm ruột thừa trên một người bệnh đó có sẵn sỏi niệu quản, viêm đại tràng co
thắt mạn tính hoặc u nang buồng trứng phải. Tóm lại biểu hiện chung các


13
nguyên nhân: đau HCP hoặc đau thượng vị, đau quanh rốn sau đó khu trú
HCP, nôn/ buồn nôn, chán ăn, rối loạn tiêu hóa, có hoặc không kèm theo sốt.
1.4.1. Viêm ruột thừa cấp
* Đặc điểm lâm sàng viêm ruột thừa
Điển hình, lúc đầu bệnh nhân đau bụng thượng vị, hoặc quanh rốn,
chán ăn, nôn, sốt nhẹ và tiếp sau đó đau khu trú tại hố chậu phải, có dấu hiệu
Mc Burney. Tuy nhiên, biểu hiện điển hình chỉ gặp ở khoảng 28 – 70% trường
hợp bệnh nhân VRT cấp [1], [8].
Triệu chứng không điển hình có thể do sự thay đổi vị trí của RT. Bệnh
cảnh lâm sàng điển hình thường ít gặp ở trẻ nhỏ (dưới 5 tuổi) và người già. Tỉ
lệ biến chứng viêm ruột thừa cấp ở hai nhóm tuổi này cao hơn so với các
nhóm khác (45% và 51% so với 25,8% trong toàn bộ quần thể dân số) phản
ánh sự khó khăn trong chẩn đoán.
* Đặc điểm cận lâm sàng viêm ruột thừa

Khoảng 70 – 90 % bệnh nhân VRT cấp có tăng bạch cầu, tuy nhiên
trong các bệnh lí khác như viêm phần phụ, ứ mủ vòi trứng, nhiễm khuẩn tiết
niệu cũng có thể tăng bạch cầu. Do đó, tăng bạch cầu không đặc hiệu trong
chẩn đoán viêm ruột thừa cấp[38].
Siêu âm và chụp CLVT có hình ảnh ruột thừa tăng kích thước, có thể
quan sát thấy hình ảnh sỏi phân hoặc giun trong lòng ruột thừa. Ngoài ra, có
thể thấy hạch to vùng hố chậu phải, thâm nhiễm tổ chức mỡ và dịch quanh
ruột thừa hoặc vùng hố chậu phải.
1.4.2. Viêm túi thừa Meckel
Triệu chứng lâm sàng của túi thừa Meckel thường xuất hiện khi có biến
chứng, 60% trước 10 tuổi.
Viêm túi thừa Meckel có triệu chứng lâm sàng đau hố chậu phải, sốt,
buồn nôn, nôn… khó phân biệt với viêm ruột thừa [35], [44].
Biến chứng xuất huyết thường gặp nhất ở trẻ em và luôn luôn liên quan
tới loét do peptid được tiết ra từ niêm mạc dạ dày lạc chỗ trong túi thừa. Tắc


14
ruột non là biến chứng đứng hàng thứ hai, thường gặp ở trẻ lớn và người lớn
do lồng ruột, xoắn ruột, thoát vị ruột non vào túi thừa Meckel…
1.4.3. Các bệnh lí đại tràng
* Viêm túi thừa đại tràng vùng manh tràng, đại tràng lên, có khi cả
đại tràng sigma gây đau hố chậu phải cấp, về lâm sàng rất giống với VRT.
* Biến chứng cấp của u manh tràng: các triệu chứng cấp thường gây ra
bởi các biến chứng của ung thư manh tràng- đại tràng lên như là lồng ruột, tắc
nghẽn và thủng. Các biến chứng cấp này thường dễ phát hiện trên cắt lớp vi
tính. Thỉnh thoảng, khối u có thể không phân biệt được với bệnh viêm nhiễm
manh tràng như là viêm túi thừa hay áp-xe ruột thừa [50].
* Bệnh Crohn: có thể ảnh hưởng đến bất kỳ phần nào của đường tiêu hóa
và liên quan đến ruột thừa, khoảng 25% bệnh nhân có bệnh Crohn của đoạn

cuối hồi tràng và hơn 50% bệnh nhân có bệnh Crohn đại tràng, bệnh Crohn
đơn độc ở ruột thừa rất hiếm và lâm sàng có thể giống VRT[ 36][50][55]. Hình
1.26, bệnh Crohn trên hình ảnh CLVT.
* Viêm đoạn cuối hồi tràng - viêm manh tràng: có biểu hiện đau HCP,
sốt…có thể viêm hạch mạc treo kèm theo. Cắt lớp vi tính điển hình cho thấy
dày nhẹ đoạn cuối hồi tràng và có thể có dấu hiệu viêm hạch mạc treo[50][55].
1.4.4. Viêm bờm mỡ vùng manh tràng, đại tràng sigma
Túi thừa mạc nối (hay còn gọi là bờm mỡ – Epiploic appendages ) có
số lượng khoảng 50-100 nằm ở mặt ngoài và song song dải cơ dọc của đại
tràng và được mô tả trong giải phẫu lần đầu tiên bởi Vesalius năm 1543.
Các túi thừa mạc nối có chiều dài 0.5-5cm, và đi kèm theo bởi một hay
hai tiểu động mạch, tĩnh mạch. Xoắn túi thừa mạc nối là một trường hợp
hiếm, nhưng có thể đưa đến tình trạng thiếu máu tại túi thừa và có biểu hiện
như một đau bụng cấp. Bên cạnh cơ chế sinh lý bệnh chủ yếu là do xoắn, còn
có thể do huyết khối tĩnh mạch tự phát ở túi thừa mạc nối.


15
Viêm túi thừa mạc nối thường xảy ra ở đại tràng sigma, manh tràng,
nhưng ở đai tràng sigma nhiều hơn. Tương ứng theo giải phẫu nên vị trí đau
thường ở ¼ bụng dưới trái, và đôi khi ở bên phải. Việc chẩn đoán viêm túi
thừa mạc nối (Epiploic appendagitis – EA) vẫn còn là một khó khăn do không
có biểu hiện lâm sàng đặc trưng [52].
1.4.5. Lồng ruột
Lồng ruột là cấp cứu ngoại khoa thường gặp ở trẻ em nhất là trẻ nhũ
nhi. Lồng ruột người lớn thường có nguyên nhân rõ ràng. Lâm sàng điển hình
lúc mới đầu là đau bụng cơn, về sau cơn đau mau hơn và có thể liên tục.
CLVT hiện đã trở thành phương thức lựa chọn để đánh giá đau bụng
cấp ở người lớn nên thường xuyên phát hiện hình ảnh lồng ruột.
1.4.6. Sỏi niệu quản phải

Cơn đau quặn thận thường gặp trong các cấp cứu ngoại khoa, chiếm 1% số
bệnh nhân cấp cứu, gây nên do sự căng giãn đột ngột bể thận, vỏ thận. Sỏi niệu
quản gây ra sự bế tắc niệu quản, ứ nước ở thận, bể thận. Cơn đau quặn thận
điển hình xuất phát từ hố thắt lưng và lan xuống dưới dọc theo đường đi của
niệu quản phải đến hố chậu, bộ phận sinh dục và mặt trong đùi. Cơn đau quặn
thận có thể nhầm với viêm đại tràng co thắt, viêm phần phụ, u nang buồng
trứng xoắn, đau bên phải có thể nhầm với viêm ruột thừa.
1.4.7. Bệnh lý phụ khoa
Nhiều bệnh vùng chậu bên phải ở phụ nữ đang tuổi sinh đẻ có thể biểu
hiện đau HCP gồm viêm nhiễm vùng chậu, biến chứng nang buồng trứng như
vỡ nang noãn chảy máu và xoắn buồng trứng, thai ngoài tử cung bên phải, tắc
tĩnh mạch buồng trứng. Biến chứng nang buồng trứng, vỡ thai ngoài tử cung,
tắc tĩnh mạch, xét nghiệm bạch cầu bình thường hoặc tăng nhẹ. Thai ngoài tử
cung, HCG trong máu tăng hoặc có HCG trong nước tiểu.


16
1.4.8 Viêm hạch mạc treo nguyên phát
Thường gặp ở trẻ em, lành tính. Biểu hiện bằng đau âm ỉ vùng HCP,
sốt, tăng bạch cầu. Chiếm khoảng 3% nguyên nhân gây đau HCP theo nghiên
cứu của Macari Michael [35].
1.4.9. Thang điểm Alvarado được sử dụng trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp.
Trên thế giới đã có nhiều tác giả nghiên cứu áp dụng bảng điểm Alvarado
trong chẩn đoán VRT cấp. Theo các tác giả cần phải kết hợp các biện pháp
khác trước khi quyết định phẫu thuật cắt ruột thừa[65] và cần kết hợp với các
biện pháp chẩn đoán hình ảnh để giảm tỉ lệ cắt ruột thừa âm tính [4], [6], [48].
Bảng 1.2. Thang điểm Alvarado được sử dụng trong chẩn đoán viêm ruột
thừa cấp
Lâm sàng
Dấu hiệu cơ năng

Điểm

Đau lan xuống hố chậu phải

1

Chán ăn

1

Buồn nôn, nôn
Dấu hiệu thực thể

1

Đau hố chậu phải

2

Phản ứng dữ dội

1

Sốt ≥ 37,5 độ
Xét nghiệm
Bạch cầu tăng ≥ 10000/ mm3
Ưu thế bạch cầu trung tính ≥ 75%
Tổng cộng
Kết quả: ≥ 7 điểm  lâm sàng điển hình

1
2
1
10

≤ 6 điểm  lâm sàng nghi ngờ
1.5. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh được sử dụng trong đau hố
chậu phải cấp


17
Ngoài các xét nghiệm thường quy, các thăm dò chẩn đoán hình ảnh
thường được sử dụng chẩn đoán đau hố chậu phải là chụp X quang ổ bụng
không chuẩn bị, siêu âm ổ bụng, chụp UIV, chụp CLVT ổ bụng có tiêm thuốc
cản quang, chụp CHT...
1.5.1. Chụp X – quang bụng không chuẩn bị
Chụp X quang ổ bụng không chuẩn bị tư thế thẳng, đứng dùng trong
cấp cứu mục đích để tìm liềm hơi dưới hoành, mức nước-hơi, những hình ảnh
có thể quan sát được để hướng đến những tổn thương hố chậu phải đó là hình
ảnh cản quang dạng sỏi ở vùng hố chậu phải, cạnh cột sống và tiểu khung bên
phải, hình ảnh mờ ổ bụng vùng hố chậu phải, mức nước-hơi vùng hố chậu
phải …
1.5.2. Siêu âm
Siêu âm ngày càng được sử dụng rộng rãi trong y khoa, có nhiều tiện
lợi (không bị bức xạ ion hóa, rẻ tiền và có thể tiến hành nhiều lần) [ 2], [10],
[16], [11]. Hình ảnh có thể thu được đó là hình ảnh ruột thừa tăng kích thước,
thâm nhiễm tổ chức mỡ vùng hố chậu phải, sỏi phân trong ruột thừa, dịch
quanh ruột thừa và hố chậu phải [ 38], [51] hoặc các ngyên nhân về phụ khoa
như chửa ngoài tử cung, u nang buồng trứng, ứ nước vòi trứng…hoặc hình

ảnh giãn thận niệu quản phải do sỏi niệu quản phải…
1.5.3. Chụp cộng hưởng từ
Chụp cộng hưởng từ (CHT) là phương pháp được áp dụng cho những
bệnh nhân có chống chỉ định chụp CLVT (có thai, dị ứng thuốc cản quang).
CHT cho hình ảnh tương phản, rõ nét hơn, có độ nhạy và độ đặc hiệu trong VRT
cấp cao nhưng mất thời gian chụp dài, là một phương tiện đắt tiền, hình ảnh dễ
bị nhiều khi bệnh nhân không hợp tác, không có sẵn tại các cơ sở y tế tuyến
tỉnh, tuyến khu vực nước ta.
1.5.4. Cắt lớp vi tính


18
CLVT đã được áp dụng trong chẩn đoán đau HCP từ những năm 1990,
ngày càng được áp dụng phổ biến hơn sau nghiên cứu của nhiều tác giả trong và
ngoài nước. Hình ảnh thu được trên chụp CLVT khá đầy đủ, chi tiết về các mặt
bệnh dẫn đến đau hố chậu phải, hình ảnh thu nhận được mang tính khách quan.
1.6. Hình ảnh cắt lớp vi tính các nguyên nhân hay gây đau hố chậu phải cấp
1.6.1. Hình ảnh ruột thừa trên phim chụp cắt lớp vi tính
Ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ nghi ngờ viêm ruột thừa thì hình ảnh
CLVT hoặc siêu âm trước mổ là rất có ý nghĩa. Việc áp dụng các biện pháp
chẩn đoán hình ảnh trước mổ cho bệnh nhân nữ nghi ngờ viêm ruột thừa làm
giảm đáng kể tỉ lệ cắt ruột thừa âm tính so với bệnh nhân nữ không được áp
dụng biện pháp này trước mổ [3][15][7]. Do đó, hình ảnh trước mổ phải được
xem như là một phần của đánh giá thường quy ở phụ nữ nghi ngờ viêm ruột
thừa [40].
Cả chụp CLVT và siêu âm đều có lợi ích, nhưng CLVT có độ nhạy cao
hơn so với siêu âm (95% so với 61%)[ 11]. Mặc dù vậy, nhưng phơi nhiễm tia
xạ là yếu tố cần được lưu ý cho trẻ em và đặc biệt là phụ nữ có thai.
* Ruột thừa bình thường trên phim chụp cắt lớp vi tính
Đặc điểm hình ảnh của ruột thừa bình thường trên CLVT được

Balthazar mô tả lần đầu tiên vào năm 1986. Theo Balthazar, ruột thừa bình
thường có hình dạng ống nhỏ hay hình ngón tay với thành mỏng, bờ rõ, có thể
chửa khí hay dịch trong lòng. Ruột thừa được bao bọc bởi đậm độ mỡ đồng
nhất từ các cấu trúc lân cận.
Đường kính ruột thừa được đo từ thành ngoài đến thành ngoài trên mặt
phẳng cắt ngang qua trục của ruột thừa. Theo lý thuyết kinh điển, ruột thừa
bình thường có đường kính dưới 6mm. Tuy nhiên, rất nhiều nghiên cứu cho
thấy rằng hơn 50% người có đường kính ruột thừa bình thường trên 6mm
[41], [73], [79].


19
Độ dày thành ruột thừa rất khó xác định trên CLVT không có tiêm thuốc
cản quang tĩnh mạch, do ranh giới giữa bề mặt niêm mạc ruột thừa và chất trong
lòng ruột thừa thường không rõ. Sau tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch, lớp niêm
mạc ruột thừa bắt quang mạnh, còn chất trong lòng ruột thừa không bắt quang,
do vậy, thành ruột thừa phân biệt rõ với chất trong lòng ruột thừa. Độ dày thành
trung bình 1,5mm, bình thường dưới 2 mm [73], [79].
Thành phần trong lòng ruột thừa rất thay đổi. Thường gặp nhất là lòng
ruột thừa có lòng xẹp, 2 bề mặt niêm mạc đối diện nằm sát nhau. Lòng ruột
thừa có thể chứa dịch, khí, thuốc cản quang tiêu hóa, hoặc hỗn hợp các thành
phần trên. Ruột thừa bình thường thường được lấp đầy thuốc cản quang sau
bơm thuốc cản quang đường trực tràng nhiều hơn sau uống thuốc cản quang
[42], [74], [75]. Sỏi ruột thừa trước đây được xem là dấu hiệu phụ, có độ
chuyên biệt 100% trong chẩn đoán viêm ruột thừa, tuy nhiên, gần đây, sỏi ruột
thừa ở người bình thường đã được báo cáo trong nhiều nghiên cứu.
Hầu hết RT bình thường đều nhìn thấy được trên chụp CLVT và chụp
CLVT có thể loại trừ VRT khi hình ảnh ruột thừa bình thường.

Hình 1.10. Ảnh CLVT ruột thừa bình thường và ruột thừa viêm có sỏi phân ở

đầu ruột thừa [13]


20
Cấu trúc giải phẫu khác, nhất là mạch máu vùng chậu hay quai ruột non
đôi khi có thể gây nhầm lẫn với ruột thừa trên CLVT. Điển hình mạch máu thì
thẳng hơn và thường thấy được phân nhánh của mạch máu gốc. Quai ruột non
không cản quang có thể nhầm lẫn với RT viêm, sung to, quai ruột non cản
quang có thể gây nhầm lần với ruột thừa bình thường. Mỗi quai ruột non tiếp
nối với quai ruột non khác, trái lại ruột thừa lại xuất phát khỏi manh tràng và
có đầu tận. Chụp cắt lớp vi tính lắt cắt mỏng giúp phân biệt cấu trúc khác với
ruột thừa [54], [64], [75], [76].
* Hình ảnh ruột thừa viêm trên phim chụp cắt lớp vi tính
 Dấu hiệu chính
Hình RT to, thành dày, sau tiêm ngấm thuốc mạnh, lòng có chứa dịch [16],
[10], [9], [72]. Theo y văn trên CLVT RT được gọi là to khi có đường kính ≥ 6 mm,
thành RT > 2 mm [47].
Theo một số tác giả 6 -7 mm là đường kính ngưỡng để chẩn đoán VRT,
nhưng đó không phải là một chỉ số tin cậy [ 71], [72]. Vì có sự trùng lặp đáng
kể giữa đường kính RT bình thường và RT viêm nên việc chỉ dựa vào đường
kính mà không tính đến sự có mặt hay không có các thay đổi viêm quanh RT
có thể dẫn đến đọc dương tính giả trên CLVT [69], [71], [72].


21

Hình 1.11. Hình ảnh CLVT ruột thừa to, có thâm nhiễm tổ chức mỡ xung
quanh [15]
 Các dấu hiệu khác
- Hình ảnh viêm quanh RT: việc đánh giá có hay không có viêm quanh

RT có thể được đánh giá mức độ thâm nhiễm mỡ bằng cách so sánh đậm độ
mỡ quanh RT với đậm độ mỡ ở nơi nào đó trong vùng bụng chậu. Tuy vậy, có
thể gặp khó khăn ở BN có ít mỡ trong ổ bụng.
- Tụ dịch quanh RT: do phản ứng viêm gây xuất tiết dịch. Trên CLVT
có thể phân biệt dịch với thâm nhiễm mỡ bằng cách đo tỷ trọng (tỷ trọng dịch
là tỷ trọng dương từ 0 đến 20 HU, còn tỷ trọng mỡ là tỷ trọng âm từ -10 HU
đến -120 HU).
- Dấu hiệu viêm manh tràng quanh vị trí gốc ruột thừa: biểu hiện bằng
hình ảnh dày thành manh tràng (dấu hiệu đầu mũi tên – arrowhead sign), được
tạo nên do quá trình viêm từ RT lan vào thành MT quanh gốc RT, dấu hiệu
này dễ dàng nhận thấy nếu sử dụng thuốc cản quang đường uống hoặc thụt
qua hậu môn.


22

Hình 1.12. Dấu hiệu dày thành manh tràng trong VRT cấp (dấu hiệu đầu mũi
tên).(ap: RT viêm, C: manh tràng, p: cơ thắt lưng chậu, a (arrowhead): đầu
mũi tên) [15]
- Sỏi phân RT: có thể gặp đến 30% trường hợp. Hình sỏi phân RT dễ
dàng tìm thấy trên phim chưa tiêm thuốc cản quang [51].
- Hạch mạc treo: Theo Rao P M và cs [21] trong VRT hạch mạc treo được coi
là bệnh lý khi đường kính đo theo trục axial ngắn nhất ≥ 5 mm.

Hình 1.13. Hình ảnh hạch mạc treo trong VRTC
(p: cơ thắt lưng chậu, vc: TM chủ dưới, a: ĐMC bụng) [15]
- Dấu hiệu tăng đậm độ của RT bị viêm so với thành ruột vị trí khác
trên CLVT không tiêm cản quang.

23
- Mức độ ngấm thuốc của thành RT: có thể chia mức độ ngấm thuốc
làm ba loại: Ngấm thuốc đồng nhất khi đậm độ của thành RT sau tiêm đồng
nhất có tỷ trọng lớn hơn so với trước tiêm từ 10 HU trở lên (dạng viền liên
tục). Ngấm thuốc không đồng nhất khi đậm độ thành RT sau tiêm tạo thành
viền không liên tục. Không ngấm thuốc khi tỷ trọng thành RT trước và sau
tiêm tương đương nhau hoặc chênh lệch nhau không đáng kể.
* Hình ảnh viêm ruột thừa biến chứng vỡ trên cắt lớp vi tính
Dấu hiệu trực tiếp là RT viêm kèm thành mất liên tục, có khuyết bắt
thuốc cản quang thành RT, có khối áp xe quanh RT. Các dấu hiệu gián tiếp là
khí và sỏi phân ngoài lòng ống tiêu hóa.

Hình 1.14. Viêm ruột thừa biến chứng thủng [15]
* Đám quánh ruột thừa
Đám quánh ruột thừa là một diễn tiến ít gặp hơn của viêm ruột thừa
cấp, do các mô và các cơ quan quanh ruột thừa gồm manh tràng, các quai cuối
hồi tràng, mạc nối lớn bao quanh, tạo thành khối. CLVT cho thấy khối đậm độ
không đồng nhất, giới hạn không rõ bao quanh ruột thừa. Ruột thừa có kích
thước lớn, thành dày và có vùng khu trú không bắt thuốc cản quang. Đôi khi,
rất khó nhận thấy ruột thừa trong đám quánh.


24
* Hình ảnh cắt lớp vi tính áp xe ruột thừa
Áp xe là một biến chứng thường gặp của viêm ruột thừa cấp. Áp xe có
thể thủng và đưa đến viêm phúc mạc khu trú hay toàn thể. Áp xe thường nằm
cạnh ruột thừa, nhưng có thể nằm xa như tại túi cùng Douglas hay dưới gan.
Trên CLVT, áp xe ruột thừa biểu hiện bằng ổ tụ dịch có vỏ bao với giới hạn
không rõ, bờ đa cung, bắt quang viền. Lòng ổ áp xe có thể chứa vài bóng khí
hoặc có mức khí-dịch. Có thể thấy sỏi ruột thừa trong ổ dịch này, đây là dấu

hiệu quan trọng giúp xác định nguồn gốc của áp xe do viêm ruột thừa cấp.
* Hình ảnh cắt lớp vi tính viêm phúc mạc ruột thừa
Viêm phúc mạc là biến chứng nghiêm trọng của thủng đại thể ruột thừa
viêm vào khoang phúc mạc hay do vỡ áp xe ruột thừa. Viêm phúc mạc thường
xảy ra ở người già hoặc trẻ nhỏ. Trên CLVT, viêm phúc mạc biểu hiện bằng
những ổ dịch không có vỏ bao rõ, nằm len lỏi giữa các quai ruột, tại khoang
gan-thận, vùng dưới gan, rãnh đại tràng kèm dày và tăng bắt thuốc cản quang
mô mỡ phúc mạc. Các dấu hiệu viêm phúc mạc kèm các dấu hiệu của viêm
ruột thừa cấp gợi ý nguồn gốc do viêm ruột thừa cấp.
* Hình ảnh cắt lớp vi tính các bệnh lí khác của ruột thừa
Ruột thừa lớn do u có thể được xem xét khi đường kính ngang RT trên 15
mm [29].
- U thần kinh nội tiết (carcinoid) ruột thừa: là tổn thương ác tính
nguyên phát thường gặp nhất xuất phát từ ruột thừa, chiếm 32- 85% toàn bộ
các u ruột thừa [24] và gấp khoảng 10 lần ung thư biểu mô tuyến. U thần kinh
nội tiết thường gây sưng phồng đoạn 1/3 xa của ruột thừa, trái lại ung thư biểu
mô tuyến có khuynh hướng liên quan đến đoạn 1/3 gần và có hình ảnh dày lan
tỏa thành ruột thừa.


25
- Ung thư biểu mô tuyến ruột thừa:
Ung thư biểu mô tuyến nguyên phát của RT hiếm và thấy khoảng 0,20,5 % các phẫu thuật ruột thừa và chiếm dưới 0,5% tất cả ung thư ruột.
Trên CLVT, ung thư biểu mô tuyến không chế tiết nhầy thường thấy
tăng đường kính RT (lớn hơn 15 mm), dày thành và khối mô mềm kèm thâm
nhiễm mỡ quanh ruột thừa
- U nhầy và u giả nhầy phúc mạc
Trên hình ảnh, u nhầy là khối dạng nang bờ rõ, đôi khi có đóng vôi
thành. Đậm độ bên trong trên cắt lớp vi tính phụ thuộc vào lượng chất nhầy.
Thành tăng quang sau tiêm tĩnh mạch thuốc cản quang. Dày nốt khu trú thành

bọc nhầy gợi ý sự hiện diện ung thư tuyến dạng nang tiết nhầy. Khoảng 6% u
nhầy ruột thừa có thể kết hợp với u giả nhầy phúc mạc. U giả nhầy phúc mạc
có đặc điểm là tụ dịch đậm độ thấp, có vách trong phúc mạc, mạc nối và mạc
treo. Trên bề mặt tạng có hình vỏ sò, đặc biệt là ở bề mặt gan. Thường thấy
đóng vôi dạng đường hay dạng chấm trong chất nhầy.
1.6.2. Hình ảnh CLVT viêm túi thừa Meckel
Hình ảnh CLVT dễ nhầm với hình ảnh ruột thừa, cũng có cấu trúc hình ống
có đầu tận, gần manh tràng, thông với ruột non. Khi viêm thành túi thừa dày, thành
ruột non vùng kế cận dày và thâm nhiễm xung quanh túi thừa. Ruột thừa bình
thường. Thủng túi thừa Meckel có thể do viêm, thiếu máu, hay loét[35].