ĐOÁN HÌNH ẢNH của tổn THƯƠNG sụn CHÊM KHỚP gối ở BỆNH NHÂN mổ nội SOI tái tạo dây CHẰNG CHÉO TRƯỚC

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ TIẾN THÀNH

ĐỐI CHIẾU TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CHẨN
ĐOÁN HÌNH ẢNH CỦA TỔN THƯƠNG SỤN CHÊM
KHỚP GỐI Ở BỆNH NHÂN MỔ NỘI SOI TÁI TẠO
DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC
Chuyên ngành : Ngoại khoa
Mã số
: 60720123

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. DƯƠNG ĐÌNH TOÀN

HÀ NỘI - 2018


2

LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lỏng biết ơn tới Ban giám hiệu, Phòng Đào
tạo sau đại học, Bộ môn Ngoại trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện,
giúp đỡ tôi tận tình trong thời gian học tập và nghiên cứu.

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp
Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi trong
quá trình học tập, tìm hiểu và hoàn thành luận văn này.
Đặc biệt, tôi xin bày tỏ sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc tới TS.
Dương Đình Toàn, người thầy đã gắn bó, tận tình hướng dẫn, truyền đạt kiến
thức và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu vừa qua.
Tôi cũng xin cảm ơn anh em trong tập thể cao học Ngoại - Đại học Y
Hà Nội đã nhiệt tình giúp đỡ, chia sẻ khó khăn với tôi trong quá trình học tập
và hoàn thành luận văn này.
Cảm ơn gia đình luôn động viên, sát cánh trong suốt quá trình học tập
dài và gian nan vừa qua.
Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2018
Vũ Tiến Thành


3

LỜI CAM ĐOAN
Tên tôi là Vũ Tiến Thành, Cao học Ngoại khóa 25 trường Đại học Y Hà
Nội, tôi xin cam đoan:
1.

Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

2.

của TS. Dương Đình Toàn
Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi

3.

nghiên cứu.
Tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2018
Người viết cam đoan
Vũ Tiến Thành


4

MỤC LỤC


5

DANH MỤC BẢNG


6

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

HÌNH


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thương tổn dây chằng chéo trước và sụn chêm hay gặp trong chấn

thương khớp gối, thường xảy ra do chấn thương thể thao và tai nạn giao
thông. Chẩn đoán chính xác và điều trị kịp thời tổn thương dây chằng chéo
trước và sụn chêm trong chấn thương khớp gối có ý nghĩa rất lớn trong việc
phục hồi vận động của khớp gối, cũng như tránh được những hậu quả không
đáng có phát sinh từ thương tổn này hạn chế vận động khớp gối, teo cơ, thoái
hóa khớp ….
Việc xác định tổn thương sụn chêm trước đây bằng các nghiệm pháp
thăm khám lâm sàng và chụp XQ thường khớp gối chưa khẳng định chính xác
tổn thương, ngày nay với kỹ thuật chụp cộng hưởng từ hạt nhân có thể cho
hình ảnh tổn thương chính xác nhưng đôi khi vẫn chưa đầy đủ các tổn thương
đặc biệt là với tổn thương sụn chêm. Phẫu thuật nội soi khớp khắc phục hoàn
toàn nhược điểm này, bằng kỹ thuật nội soi khớp người ta có thể quan sát,
chẩn đoán vị trí, mức độ, hình thái tổn thương của sụn chêm và các thành
phần khác trong khớp gối đồng thời có thể đưa ra các quyết định và can thiệp
trực tiếp. Tuy nhiên phẫu thuật nội soi ít khi được dùng như là một phương
pháp chẩn đoán đơn thuần, chỉ định phẫu thuật cần dựa trên quá trình thăm
khám lâm sàng chi tiết kết hợp với đánh giá kỹ lưỡng kết quả chụp CHT khớp
gối.
Trên thế giới các nhà lâm sàng cũng rất quan tâm tới vấn đề chẩn đoán
chính xác tổn thương sụn chêm và dây chằng chéo trước khớp gối. Có nhiều
nghiên cứu đánh giá vai trò của lâm sàng (đặc biệt là các nghiệm pháp lâm
sàng) và vai trò của chẩn đoán hình ảnh (đặc biệt là cộng hưởng từ). Với chẩn
đoán tổn thương sụn chêm các nghiên cứu này cho thấy giá trị rất thay đổi của
các nghiệm pháp lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh, nhiều nghiên cứu phân tích
tổng hợp đã được tiến hành [1],[2]. Trong khi đó với tổn thương dây chằng


8

chéo trước độ chính xác của chẩn đoán trên lâm sàng và cộng hưởng từ có độ

chính xác rất cao và tương đồng với nhau.
Tại Việt Nam năm 2013 tác giả Nguyễn Văn Tuấn và Nguyễn Quốc
Dũng thực hiện đề tài “Độ nhạy, độ đặc hiệu của các nghiệm pháp lâm sàng
và cộng hưởng từ trong chẩn đoán rách sụn chêm khớp gối” cho thấy độ nhạy
độ đặc hiệu, độ chính xác của cộng hưởng từ cao hơn so với các nghiệm pháp
lâm sàng trong chẩn đoán tổn thương sụn chêm [3]. Cũng trong năm 2013 các
tác giả Trương Trí Hữu và Nguyễn Việt Nam thực hiện đề tài “Đối chiếu chẩn
đoán giữa lâm sàng với cộng hưởng từ với nội soi về tổn thương sụn chêm và
dây chằng chéo khớp gối”, qua nghiên cứu 155 bệnh nhân cho thấy không có
sự khác biệt đáng kể giữa chẩn đoán trên lâm sàng và chẩn đoán trên cộng
hưởng từ [4]. Trong nghiên cứu này đối với đánh giá tổn thương dây chằng
chéo trước, độ chính xác của các nghiệm pháp khám lâm sàng là 98,7% và
của cộng hưởng từ là 99,3%.
Trong thực tế điều trị chúng tôi cũng nhận thấy có sự khác nhau trong
chẩn đoán trên lâm sàng, cộng hưởng từ và kết quả tổn thương sụn chêm
trong phẫu thuật nội soi, để làm rõ hơn sự khác nhau đó chúng tôi thực hiện
đề tài nghiên cứu: “Đối chiếu triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh
của tổn thương sụn chêm khớp gối ở bệnh nhân phẫu thuật nội soi tái tạo
dây chằng chéo trước.” với 2 mục tiêu:
Mục tiêu 1:

Mô tả đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của tổn
thương sụn chêm khớp gối ở bệnh nhân có tổn thương
dây chằng chéo trước.

Mục tiêu 2:

Đối chiếu triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh
tổn thương sụn chêm khớp gối ở bệnh nhân phẫu thuật
nội soi tái tạo dây chằng chéo trước.

9

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu học khớp gối
Khớp gối được tạo thành bởi sự tiếp xúc giữa lồi cầu đùi và mâm chày.
Sự vững chắc của khớp gối chủ yếu dựa vào hệ thống phức tạp gân cơ, dây
chằng, bao khớp nằm quanh khớp. Sự vững chắc của khớp gối có thể phân
làm hai loại: sự vững chắc chủ động được đảm bảo bởi cấu trúc gân cơ và sự
vững chắc bị động được thực hiện qua hệ thống dây chằng, bao khớp, sụn
chêm.Về mặt giải phẫu được nhiều tác giả [5],[6] chia khớp gối thành ba
phần: cấu trúc xương, cấu trúc phần mềm trong khớp, cấu trúc phần mềm
ngoài khớp.

Hình 1.1: Giải phẫu khớp gối [7]


10

1.1.1. Cấu trúc xương
Đầu dưới xương đùi do hai lồi cầu cấu thành. Lồi cầu trông như hai bánh
xe có sụn bọc, phía sau hai lồi cầu tách riêng ra, phía trước hai lồi cầu liền
nhau, mặt nông của lồi cầu có thể sờ thấy dưới da, lồi cầu trong hẹp và dài
hơn lồi cầu ngoài.
Đầu trên xương chày trông như hai mâm có hai lồi cầu nằm trên, mâm
lõm thành hai ổ, ổ ngoài rộng phẳng và ngắn hơn ổ trong, giữa hai ổ có hai gai
gọi là gai chày, gai này chia khoang liên ổ thành diện trước gai và sau gai.
Xương bánh chè là một xương ngắn, dẹt ở trên, rộng ở dưới và nằm

trong gân cơ tứ đầu đùi, cho nên được coi như một xương vừng nội gân lớn
nhất trong cơ thể. Mặt sau xương bánh chè có cấu trúc sụn để tiếp giáp với
rãnh ròng rọc của lồi cầu xương đùi. Khi gấp duỗi gối, xương bánh chè sẽ
trượt trong rãnh ròng rọc này.
1.1.2. Cấu trúc phần mềm
1.1.2.1. Hệ thống dây chằng, bao khớp
Mỗi dây chằng khớp gối đóng vai trò nhất định trong việc đảm bảo sự
vững chắc của khớp ở các tư thế gấp duỗi khác nhau. Tuy nhiên không có vai
trò đơn lẻ của mỗi dây chằng mà thường là sự phối hợp của hai hoặc nhiều
dây chằng trong chức năng này.
- Dây chằng ngoài bao khớp
+ Phía trước có dây chằng bánh chè, đi từ bờ dưới xương bánh chè chạy
tới bám vào lồi củ xương chày.
+ Hai bên có các dây chằng bên. Dây chằng bên chày đi từ mỏm trên lồi
cầu trong xương đùi chạy tới lồi cầu trong xương chày. Dây chằng bên mác đi
từ mỏm trên lồi cầu ngoài xương đùi chạy tới chỏm xương mác, hai dây
chằng này rất quan trọng, giữ cho khớp gối khỏi trượt sang hai bên.


11

+ Phía sau có hai dây chằng: Dây chằng khoeo chéo và dây chằng khoeo
cung, hai dây chằng này chỉ là một phần phụ của các cơ và gân.
- Dây chằng trong khớp
Gồm dây chằng chéo trước và chéo sau, hai dây chằng này rất chắc và
bắt chéo nhau trong khe gian lồi cầu, và giữ cho gối khỏi bị trượt theo chiều
trước sau.
+ Dây chằng chéo trước: đi từ mặt trong của lồi cầu ngoài xương đùi chạy
xuống dưới và ra trước để bám vào diện gian lồi cầu trước của xương chày.
+ Dây chằng chéo sau: đi từ mặt ngoài lồi cầu trong xương đùi chạy

xuống dưới và ra sau bám vào diện gian lồi cầu sau của xương chày.
1.1.2.2. Các gân cơ
Bao gồm gân cơ tứ đầu đùi ở phía trước, gân cơ thon, bán gân, bán mạc
ở bên trong, gân cơ nhị đầu đùi ở bên ngoài và gân cơ sinh đôi ở phía sau.
Các gân cơ này ngoài việc thực hiện chức năng vận động của khớp gối đồng
thời còn đóng vai trò quan trọng trong đảm bảo sự vững chắc của khớp ở tư
thế động.
1.2. Sơ lược giải phẫu và cơ sinh học của sụn chêm
1.2.1. Giải phẫu
Sụn chêm của gối, gồm có sụn chêm trong và sụn chêm ngoài, hình bán
nguyệt, nằm giữa mặt khớp lồi cầu đùi ở trên và mâm chày phía dưới [8], [9].
Sụn chêm dính chặt vào bao khớp ở bờ chu vi và quan hệ với sự chuyển động
của khớp gối, chiều dày trung bình của sụn chêm khoảng 3-5 mm, ở trẻ sơ
sinh và trẻ em, sụn chêm ngay lập tức có hình bán nguyệt và có đầy đủ mạch
máu, về sau mạch máu nghèo dần hướng về phía trung tâm [10], [11], [12].
1.2.1.1. Sụn chêm trong


12

Sụn chêm trong có hình chữ C, dài khoảng 5-6 cm, đi từ diện trước gai
chạy vòng theo mâm chày trong ra phía sau và bám vào diện sau gai, bờ ngoại
vi dính chặt vào bao khớp trong, sừng sau (16-20 mm) rộng hơn sừng trước
(8-10 mm), sừng trước bám vào mâm chày ngay phía trước gai chày trước và
dây chằng chéo trước. Sừng sau bám vào mâm chày sau ngay phía trước nơi
bám dây chằng chéo sau, liên quan chặt chẽ với dây chằng bên trong sau và
gân cơ bán mạc…. Chính mối quan hệ giải phẫu với các thành phần xung
quanh đã làm hạn chế sự di chuyển của sụn chêm trong khi vận động gấp duỗi
gối, điều này theo một số tác giả giải thích vì sao thương tổn sụn chêm trong
hay gặp trong chấn thương khớp gối.

1.2.1.2. Sụn chêm ngoài
Sụn chêm ngoài có hình chữ O, phủ bề mặt khớp mâm chày và rộng hơn
sụn chêm trong, nó xuất phát từ diện trước gai, hơi ra phía ngoài một chút so
với điểm bám của dây chằng chéo trước ở mâm chày. Sừng trước và sừng sau
của sụn chêm ngoài rộng bằng nhau khoảng (12-13 mm), sụn chêm ngoài
chạy vòng ra sau theo bờ mâm chày ngoài và bám vào diện sau gai cùng với
dây chằng đùi SC và dây chằng chéo sau. Trên suốt dọc chu vi, SC ngoài chỉ
dính một phần vào bao khớp bên ngoài. Giữa sừng trước của hai SC có dây
chằng liên gối vắt ngang qua, tuy nhiên không hằng định.

Hình 1.2: Sụn chêm liên quan với các thành phần trong khớp [7]


13

1.2.2. Cấu tạo mô học
+ Sụn chêm được cấu tạo bởi mô sợi sụn (fibrocartilage) chiếm 75%,
elastin và proteoglycan chiếm 2,5%.
+ Các sợi sắp xếp nhau theo ba chiều trong không gian và đan chéo nhau
rất chắc: loại ngang chiếm 2/3 trong, xếp nhiều từ trong ra ngoài chịu sức tải
ép, loại dọc đi vòng quanh chiếm 1/3 ngoài chịu sức căng, loại đứng dọc vùng
trung gian nối kết các sợi trên, nhờ cấu trúc mô học này giúp sụn chêm có tác
dụng truyền tải lực [13],[14].

Hình 1.3: Cấu trúc mô học sụn chêm [7]
1.2.3. Mạch máu và thần kinh nuôi sụn chêm
Động mạch gối ngoài và trong cấp máu cho sụn chêm ngoài và sụn chêm
trong, các nhánh tách ra từ động mạch này cấp máu cho hai sụn chêm giảm
dần từ bờ ngoại vi nơi sụn chêm tiếp giáp với bao khớp đến bờ tự do [15],
[16]. Sự phân bố mạch máu nuôi sụn chêm được nhiều công trình nghiên

cứu chỉ ra rằng, sự cấp máu nuôi chia làm ba vùng, đặc biệt nổi bật vùng
sừng trước và sừng sau, còn ở sừng giữa chỉ có phần nền của sụn chêm
được cấp máu [17], [18], [19]
- Vùng giàu mạch máu nuôi: chiếm 1/3 ngoài, vùng này có đầy đủ mạch
máu nuôi, rách vùng này dễ phục hồi nếu phát hiện sớm và điều trị đúng


14

- Vùng trung gian: ở 1/3 giữa mạch máu nuôi, mạch máu bắt đầu giảm
dần, tổn thương có thể lành khi điều trị đúng nhưng kết quả đem lại với tỷ lệ
thấp hơn.
- Vùng vô mạch:1/3 trong không có mạch máu nuôi, rách ở đây không
có khả năng phục hồi nên thường điều trị cắt bỏ đi phần rách.
Thần kinh đi theo cùng mạch máu, nằm trong lớp áo ngoài của mạch
máu và đi vào sụn chêm phân nhánh cùng các bó sợi collagen tạo thành mạng
lưới, tập trung chủ yếu một phần ba rìa ngoài của SC và đóng vai trò bảo vệ
khớp chống lại những cử động bất thường.

Hình 1.4: Hình minh họa cấp máu cho sụn chêm [7]
1.2.4. Cơ sinh học của sụn chêm
Khớp gối chịu 4,5 - 6,2 lần trọng lượng của cơ thể trong khi đi, và mâm
chày chịu nặng đến 72,2% trọng lượng cơ thể, lực tác động qua sụn chêm ở tư
thế gối gấp duỗi khác nhau. Theo Ahmed và Burke [20] có 50% lực chịu nặng
sẽ truyền qua sụn chêm trong tư thế gối duỗi thẳng, 85% lực chịu nặng sẽ
truyền qua sụn chêm ở tư thế gối gập. Sau khi cắt sụn chêm toàn bộ, mặt tiếp
xúc này giảm 75% và tăng điểm chịu lực lên 235% đến 700% so với bình
thường. Sau khi cắt sụn chêm một phần thì mặt tiếp xúc này chỉ giảm 10%, và
chỉ tăng lên 65% điểm chịu lực. Voloshin và Wosk [21] so sánh thấy khớp gối
còn sụn chêm có khả năng hấp thu lực và giảm sốc cao hơn 20% so khớp gối

15

đã bị cắt sụn chêm. Mặt khác sụn chêm khi di chuyển ra trước và ra sau khi
gối gập và duỗi sẽ chịu sự ràng buộc một số thành phần khác nhau, gối duỗi,
sụn chêm di chuyển ra trước nhờ dây chằng sụn chêm bánh chè và dây chằng
chêm đùi, khi gối gấp, sụn chêm di chuyển ra sau nhờ gân cơ khoeo, gân cơ
bán màng và dây chằng chéo trước.

Hình 1.5: Lực phân bố lên sụn chêm [7]
Cơ chế gây thương tổn sụn chêm được Smillie [22] chia ra bốn lực
chính. Lực ép từ trên xuống, lực xoay, dạng hay khép, gấp hay duỗi, tuy nhiên
khi bị thương tổn sụn chêm, các lực trên thông thường phối hợp với nhau, tùy
ưu thế của lực nào mạnh mà cho ra hình dạng thương tổn khác nhau. Khi gối
duỗi nhanh sụn chêm không chạy ra trước kịp, bị kẹp giữa hai mặt khớp gây
rách sụn chêm. Khi khớp gối co nửa chừng cùng quá trình xoay cùng lúc với
dạng đột ngột cũng làm cho sụn chêm bị kẹp giữa hai mặt khớp. (Hình 1.8).
Ngoài ra kiểu tổn thương sụn chêm còn tùy thuộc theo tuổi biểu hiện qua độ
dày chắc và chất lượng lớp sụn của mặt khớp chày và đùi. Người trẻ mặt sụn
khớp dày, đàn hồi, hấp thu lực tốt nên thường thấy rách dọc. Nguời lớn


16

trên 30 tuổi chất lượng sụn bắt đầu suy giảm, không hấp thu được các lực
xoay nên cho ra hình dạng rách ngang hoặc rách chéo. Người già sụn
khớp thoái hoá nhiều, lớp sụn mất đi, khe khớp gối hẹp lại, cử động lăn
của lồi cầu trên mâm chày bị ma sát nhiều, nên thường có rách nham nhở.
Khi mức độ chấn thương quá lớn ở tư thế gối duỗi tối đa, làm cho mâm

chày xoay ngoài quá mức thường gặp kiểu rách dọc, khi mảnh rách dọc
sụn chêm quá lớn và có dạng hình quai xách, quai này di chuyển vào
trong khuyết lồi cầu và gây kẹp khớp.

Hình 1.6: Cơ chế gây tổn thương sụn chêm của gối [19]
1.2.5. Vai trò của sụn chêm
- Sụn chêm chịu đựng khoảng 45% trọng lượng của cơ thể và di động
trên bề mặt mâm chày song song với việc gấp duỗi gối. Mặt cong của nó có
tác dụng phân phối lực và chuyển bớt từ 30%-55% lực sang ngang, khi có đủ
sụn chêm thì diện tiếp xúc tăng lên 2,5 lần, khi không có sụn chêm sức ép từ
trên lồi cầu xuống mâm chày sẽ tập trung vào một diên tích nhỏ hơn, lâu ngày
sẽ dẫn đến hư mặt khớp ảnh hưởng chức năng của gối. Fairbank [23] là người
đầu tiên đánh giá chức năng chịu lực của sụn chêm, ông đã quan sát và theo dõi
trong một thời gian dài sau khi cắt sụn chêm toàn bộ của khớp gối và thấy rằng,


17

sự thay đổi mặt khớp và làm tăng theo sự thoái hoá, điều đó làm ảnh hưởng chức
năng. Baratz và Mengator [24] cũng thừa nhận điều này.
- Một số nghiên cứu cho thấy rằng, sừng trước và sừng sau của sụn chêm
cố định vào mâm chày nên khi chuyển động, hình dạng của sụn chêm cũng
thay đổi trong qúa trình gấp duỗi cũng như xoay trong, xoay ngoài, để phù
hợp với diện tiếp xúc giữa lồi cầu đùi và mâm chày, sụn chêm ngoài di
chuyển trước sau nhiều gấp hai lần sụn chêm trong, sự di chuyển của sụn
chêm ngoài là 11,5mm, sụn chêm trong là 5,1mm (Hình 1.7). DeHaven K.E.
[25] chỉ ra rằng, sự chuyển động của sụn chêm ngoài ít nhất là 5-10 độ, sụn
chêm trong là 17-20 độ khi gối gập. Sự thay đổi hình dạng khác nhau này góp
phần tạo nên sự vững chắc cho khớp gối.
- Tạo sự tương hợp giữa hai mặt tiếp xúc, phân bố đều hoạt dịch bôi trơn

và dinh dưỡng sụn khớp.
- Lấp đầy khe khớp gối, tránh cho bao khớp và hoạt mạc không bị kẹp
vào kẽ khớp.

Hình 1.7: Sự chuyển động và xoay trong, xoay ngoài sụn chêm [19]


18

1.3. Chẩn đoán tổn thương sụn chêm
1.3.1. Lâm sàng

1.3.1.1. Triệu chứng cơ năng
Các triệu chứng cơ năng của rách sụn chêm: sưng khớp, đau khớp, hạn
chế vận động khớp, teo cơ tứ đầu đùi, kẹt khớp, tuy nhiên các triệu chứng cơ
năng này không là điển hình cho tổn thương sụn chêm có thể gặp ở những tổn
thương khác trong chấn thương gối.
Kẹt khớp là tình trạng gối không thể duỗi gối ra được, nhưng lại vẫn có
thể gấp được hoàn toàn. Kẹt gối có thể thấy sau tai nạn, đặc biệt là chơi thể
thao, mà có động tác vặn khớp gối. Cũng có thể gặp trong khi dứng lên ở tư
thế ngồi xổm lâu. Kẹt gối thường đau và khó đi lại vì gối ở tư thế gấp. Kẹt
khớp là do di chuyển các thành phần bên trong gối như mảnh sụn chêm bong
ra dọc theo chiều dài của nó (quai xô) bị kẹt vào trong rãnh liên lồi cầu.
Thông thường bệnh nhân bao giờ cũng tìm được cho mình một động tác hay
tư thế nào đó để tháo kẹt. Rất hiếm khi kẹt khớp không tự tháo.
Phần lớn không có dấu hiệu kẹt khớp, tổn thương sụn chêm thỉ biểu hiện
bằng đau không điển hình, thay đổi cả cường độ cũng như tiến triển. Thông
thường, người ta không thể nghĩ tới bệnh của sụn chêm nhất là trong những
trường hợp không có chấn thương.
Tùy thuộc vào bệnh nhân đến sớm hay muộn trong giai đoạn cấp tính

hay mạn tính sau chấn thương khớp gối mà biểu hiện các triệu chứng lâm
sàng có khác nhau:
Giai đoạn cấp tính: Biểu hiện gối sưng nề, đau hạn chế vận động, có thể
có tràn máu ổ khớp.


19

Giai đoạn mạn tính: Sau một thời gian, các triệu chứng cấp tính của khớp
gối giảm đi, thay vào đó là các triệu chứng mạn tính của tình trạng di chứng
khớp gối sau chấn thương. Bệnh nhân đau, hạn chế vận động khớp gối, có thể
có dấu hiệu lục cục khớp, kẹt khớp, cơ tứ đầu đùi bên tổn thương teo nhỏ.
1.3.1.2. Khám lâm sàng:
- Hỏi cơ chế gây chấn thương: giúp gợi ý đến tổn thương.
- Tràn dịch khớp gối ngay sau chấn thương thường tương ứng với máu
tụ. Điều này dễ được phát hiện bằng dấu hiệu “bập bềnh xương bánh chè”.
Khám đánh giá tổn thương sụn chêm:
+ Tìm điểm đau chói: Bệnh nhân nằm ngửa, gối và háng gấp 90 dùng
ngón tay miết theo hướng đi của sụn chêm tức điểm nằm giữa xương chầy và
xương đùi [26].

Hình 1.8: Dấu hiệu ấn khe khớp trong và ngoài[27]
+ Nghiệm pháp MC Murray.
Dựa trên hiện tượng “lục khục” ở ngón tay đặt tại khe khớp khi sụn
chêm bị rách.


20

Bệnh nhân nằm ngữa, gối gấp tối đa, một tay nắm giữ bàn chân xoay

ngoài, tay còn lại giữ khớp gối, sao cho ngón tay cảm nhận được khe khớp. Lúc
này cho gối duỗi ra từ từ kết hợp dạng và xoay ngoài, cảm giác nghe tiếng lục
khục trong khớp là dương tính (triệu chứng của rách sụn chêm trong).
Khám sụn chêm ngoài tương tự, bệnh nhân nằm ngửa với khớp gối gấp
tối đa, từ từ duỗi gối ra. Một tay giữ gối và một tay khép để tìm tổn thương
sụn chêm ngoài [28],[29].

Hình 1.9: Cách khám nghiệm pháp Mc Murray [27]
+ Nghiệm pháp Appley:
Dựa vào cảm giác đau của bệnh nhân khi sụn chêm rách bị ép giữa lồi cầu
đùi và mâm chày. Bệnh nhân nằm sấp trên bàn khám với gối gấp 90 độ.
- Ép: dùng tay ấn từ gót, tạo lực ép từ mâm chày lên lồi cầu đùi, kèm
theo xoay trong và xoay ngoài cẳng chân, nếu sụn chêm rách mảnh rời bị ép
kẹt vào giữa hai khe khớp và gây đau chói ở bên sụn chêm rách.


21

Hình 1.10: Nghiệm pháp Appley (ép) [27]
- Kéo dãn: tư thế tương tự nhưng dùng lực kéo dãn khe khớp gây đau
để phân biệt với đau do đứt dây chằng bên với đau do tổn thương sụn chêm
bị rách [26].

Hình 1.11: Nghiệm pháp Appley (kéo dãn)[27]
+ Nghiệm pháp Thessaly:
Thessaly là nghiệm pháp thực hiện dựa trên sự chịu tải lực của khớp gối.
Nghiệm pháp có thể thực hiện ở tư thế gối 5 độ hoặc 20 độ. Người khám
hỗ trợ bệnh nhân bằng cách giữ 2 tay bệnh nhân dang rộng trong khi bệnh

22

nhân đứng trên 1 chân cần khám. Bệnh nhân sau đó quay đầu gối và cơ thể
của mình theo hai hướng bên trong và bên ngoài ba lần, giữ đầu gối khám gấp
nhẹ (5 ° hoặc 20°). Thực hiện trên đầu gối bình thường trước để bệnh nhân có
thể được đào tạo, đặc biệt là đối với làm thế nào để giữ cho đầu gối ở 5 ° hay
20 °[30].
1.3.2. Cận lâm sàng

1.3.2.1. X Quang thường quy:
- Phương pháp này không thấy trực tiếp tổn thương sụn chêm, dây
chằng, chỉ cho phép loại trừ các tổn thương, bệnh lý khác như gãy xương, giật
đứt xương, dị vật khớp gối, thoái hóa khớp, viêm xương sụn khớp.
1.3.2.2. Chụp cộng hưởng từ:
Phương pháp tạo ảnh cộng hưởng từ được Bloch và Purcell phát hiện
năm 1945. Đến năm 1976-1980 các tác giả Mansfeild, Damian mới ghi được
hình ảnh đầu tiên trên người, đến nay phương pháp này càng được ứng dụng
rộng rãi và có độ tin cậy cao, theo Northmore [31] độ chính xác của CHT là
91-95%. Với điều kiện hiện nay chi phí cho chụp cộng hưởng từ không quá cao,
có rất nhiều cơ sở nhà nước và tư nhân phát triển cả quy mô cũng như chất
lượng. Nên chụp cộng hưởng từ trong chẩn đoán rách sụn chêm là phương pháp
chẩn đoán quan trọng.
1.3.2.2.1. Nguyên lý hoạt động
- Đặt bệnh nhân vào từ trường.
- Gửi đến 1 sóng radio: Nguyên tử Hydro hấp thụ năng lượng sóng radio
- Tắt sóng radio: Nguyên tử Hydro phóng thích năng lượng. Mô khác
nhau hấp thụ và phóng thích năng lượng khác nhau, sau đó phát ra tín hiệu.
- Thu nhận tín hiệu và xử lý hình ảnh

23

- Điều chỉnh các thông số, ví dụ như thời gian thu nhận tín hiệu, lặp lại
xung, kiểu xung....thu được các hình ảnh khác nhau với tên các hình ảnh
tương ứng trên các xung: T1W, T2W, PD fatsat.
- Các mặt cắt thường dùng trong khớp gối: Mặt phẳng ngang (Axial),
Đứng ngang (Coronal), Đứng dọc (Sagittal) tổn thương sụn chêm thường
quan sát được trên mặt phẳng đứng ngang và đứng dọc.
- Độ dày lát cắt 3-5 mm
1.3.2.2.2. Phân loại tổn thương sụn chêm trên CHT
Có nhiều cách phân loại, trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng cách
phân loại của Quinn và cộng sự (1991) [32]:
Độ I: Vùng tăng tín hiệu hình cầu ở trung tâm sụn chêm, không sát với
bất cứ bề mặt nào.
Độ II: Đường tín hiệu nằm trong sụn chêm.
Độ III: Đường tín hiệu lan ra bề mặt của mặt trên hoặc mặt dưới của
sụn chêm.
Độ IV: Vỡ, rách sụn chêm thành nhiều mảnh.
1.3.2.2.4. Một số hình ảnh tổn thương sụn chêm trên cộng hưởng từ
Sụn chêm bình thường không tổn thương.


24

Hình 1.12: Hình ảnh bình thường của sụn chêm qua phim cộng hưởng từ [33]


Rách sụn chêm do bệnh lý thoái hóa: đường rách thường không liên quan
tới diện trên và dưới mặt khớp.

Hình 1.13: Rách sụn chêm do thoái hóa khớp gối [33]



Rách sụn chêm do chấn thương:
- Rách ngang


25

Hình 1.14: Hình ảnh rách ngang [33]
- Rách dọc

Hinh 1.15: Hình ảnh CHT rách dọc [33]
- Rách hình vạt áo