KẾT QUẢ điều TRỊ THOÁT vị bẹn BẰNG PHẪU THUẬT nội SOI QUA ổ BỤNG đặt lưới NGOÀI PHÚC mạc tại BỆNH VIỆN THANH NHÀN

B Y T
TRNG I HC Y H NI

V THNH CHUNG

KếT QUả ĐIềU TRị THOáT Vị BẹN BằNG
PHẫU THUậT
NộI SOI QUA ổ BụNG ĐặT LƯớI NGOàI PHúC
MạC
TạI BệNH VIệN THANH NHàN
Chuyờn ngnh : Ngoi khoa
Mó s
: CK 62720750
LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Nguyn c Tin


HÀ NỘI - 2016


CÁC CHỮ VIẾT TẮT

1. CT scanner

Computer tomography scanner

2. IPOM

(chụp cắt lớp vi tính)
IntraPeritoneal Onlay Mesh

3. TAPP

(đặt lưới trong phúc mạc)
Trans Abdominal PrePeritoneal

4. TEP

(đặt lưới ngoài phúc mạc xuyên ổ bụng)
Totally Extra Peritoneal

5. VAS

(đặt lưới hoàn toàn ngoài phúc mạc)
Visual Analog Scale

6. COPD

(Số điểm đau)
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ.............................................................................................1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................................3
1.1. Giải phẫu vùng bẹn...........................................................................3
1.1.1. Nếp lằn da vùng bẹn......................................................................3
1.1.2. Lớp dưới da.....................................................................................3
1.1.3. Mạch máu vùng bẹn.......................................................................3

1.1.4. Thần kinh vùng bẹn........................................................................4
1.1.5. Các cân cơ vùng bẹn......................................................................5
1.1.6. Mạc ngang và khoang tiền phúc mạc.............................................8
1.1.7. Phúc mạc........................................................................................9
1.1.8. Ống bẹn, lỗ bẹn nông, lỗ bẹn sâu và các thành phần ống bẹn....10
1.1.9. Ống đùi.........................................................................................12
1.2. Cơ chế chống thoát vị tự nhiên.......................................................12
1.2.1. Cơ chế thứ nhất............................................................................12
1.2.2. Cơ chế thứ hai..............................................................................12
1.3. Nguyên nhân thoát vị bẹn...............................................................13
1.3.1. Còn ống phúc tinh mạc................................................................13
1.3.2. Sự suy yếu của các lớp cân - cơ - mạc của thành bụng................13
1.3.3. Tăng áp lực ổ bụng.......................................................................14
1.3.4. Các yếu tố thuận lợi.....................................................................14
1.4. Lâm sàng thoát vị bẹn.....................................................................15
1.4.1. Triệu chứng cơ năng.....................................................................15
1.4.2. Triệu chứng thực thể.....................................................................15
1.4.3. Triệu chứng toàn thân..................................................................16
1.5. Cận lâm sàng..................................................................................17
1.5.1. Siêu âm: thấy được khối thoát vị nằm trong ống bẹn, trường hợp
thoát vị bẹn nghẹt có thể thấy được hình ảnh tắc ruột như: Đoạn ruột
phía dưới chỗ nghẹt xẹp, đoạn ruột phía trên dãn to [22]......................17
1.5.2. X - Quang bụng: trường hợp thoát vị bẹn nghẹt có thể thấy hình
ảnh tắc ruột như: Hình ảnh mức nước - hơi, quai ruột dãn, mờ ổ bụng
[22].........................................................................................................17
1.5.3. Chụp CT - Scan: cho thấy hình ảnh thoát vị rõ hơn, ngoài ra nó còn
giúp chẩn đoán trong những trường hợp vùng bẹn có một khối không
điển hình [22].........................................................................................17
1.6. Chẩn đoán phân biệt.......................................................................17
17. Biến chứng.......................................................................................18

1.7.1. Thoát vị kẹt..................................................................................18
1.7.2. Thoát vị nghẹt..............................................................................18
1.8. Lịch sử điều trị thoát vị bẹn.............................................................18
1.8.1. Lịch sử điều trị thoát vị bẹn trên thế giới.....................................18
18.2. Lịch sử điều trị thoát vị bẹn tại việt nam.......................................22
1.9. Phương pháp phẫu thuật thoát vị bẹn.............................................24


1.9.1. Phẫu thuật mở không dùng mảnh ghép.......................................24
1.9.2. Phẫu thuật dùng mảnh ghép nhân tạo.........................................24
1.10. Tai biến và biến chứng...................................................................25
1.10.1. Các tai biến trong khi mổ...........................................................25
1.10.2. Biến chứng sớm..........................................................................26
1.10.3. Biến chứng muộn.......................................................................26
1.11. Phân loại mảnh ghép.....................................................................26
1.11.1. Nhóm làm bằng vật liệu tan.......................................................26
1.11.2. Nhóm làm bằng vật liệu không tan............................................27
1.12. Tiêu chuẩn của mảnh ghép...........................................................29
CHƯƠNG 2.............................................................................................31
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................31
2.1 Đối tượng nghiên cứu.......................................................................31
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh..................................................................31
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ........................................................................31
2.2. Phương pháp nghiên cứu.................................................................31
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu......................................................................31
2.2.2. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.........................31
2.2.3. Chẩn đoán trước mổ.....................................................................32
2.2.4. Phẫu thuật....................................................................................32
2.3. Nhập và xử lý số liệu.......................................................................37
CHƯƠNG 3.............................................................................................39

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................................................39
3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng...............................................39
3.1.1. Tuổi...............................................................................................39
3.1.2. Giới tính........................................................................................39
3.1.3. Trọng lượng cơ thể........................................................................39
3.1.4. Đặc điểm bệnh sinh......................................................................40
3.2. Đặc điểm lâm sàng..........................................................................41
3.2.1. Tính chất khởi phát.......................................................................41
3.2.2. Bệnh kèm theo.............................................................................41
3.2.3. Lý do vào viện..............................................................................41
3.2.4. Thời gian mắc bệnh......................................................................42
3.3. Đặc điểm cận lâm sàng...................................................................43
3.4. Phân loại thoát vị.............................................................................43
3.4.1. Phân loại theo tính chất thoát vị..................................................43
3.4.2. Phân loại theo vị trí......................................................................44
3.4.3. Phân loại thoát vị theo Nyhus.......................................................44
3.5. Đặc điểm phẫu thuật.......................................................................45
3.5.1. Chỉ đinh phẫu thuật......................................................................45
3.5.2. Phương pháp vô cảm....................................................................45
3.5.3. Thời gian mổ................................................................................45
3.5.4. Vị trí các trocar.............................................................................46
3.5.5. Kích thước lỗ thoát vị....................................................................46
3.5.6. Kích thước mảnh ghép..................................................................47
3.5.7. Cố đinh mảnh ghép......................................................................48


3.5.8. Tai biến trong mổ..........................................................................48
3.6. Kết quả sau mổ...............................................................................49
3.6.1. Thời gian dùng giảm đau sau mổ.................................................49
3.6.2. Thời gian nằm viện.......................................................................49

3.6.3. Thang điểm VAS...........................................................................49
3.6.4. Biến chứng sau mổ.......................................................................50
3.7. Tái khám..........................................................................................51
3.7.1. Tái khám sau 1 tháng...................................................................51
3.7.2. Tái khám sau 3 tháng...................................................................51
CHƯƠNG 4.............................................................................................52
BÀN LUẬN...............................................................................................52
4.1. Đặc điểm chung..............................................................................53
4.1.1. Về tuổi..........................................................................................53
4.1.2. Về giới..........................................................................................54
4.1.3. Trọng lượng cơ thể........................................................................55
4.1.4. Đặc điểm bệnh sinh......................................................................55
4.1.5. Tính chất khởi phát.......................................................................56
4.1.6. Các bệnh nội khoa kết hợp...........................................................57
4.2. Lâm sàng và cận lâm sàng..............................................................58
4.2.1. Lý do vào viện..............................................................................58
4.2.2. Thời gian bệnh..............................................................................58
4.2.3. Kết quả siêu âm trước mổ............................................................60
4.3. Phân loại thoát vị.............................................................................60
4.3.1. Phân loại theo tính chất thoát vị..................................................60
4.3.2. Phân loại theo vị trí......................................................................62
4.3.3. Phân loại thoát vị theo Nyhus.......................................................64
4.4. Đặc điểm phẫu thuật.......................................................................65
4.4.1. Chỉ định phẫu thuật......................................................................65
4.4.2. Phương pháp vô cảm....................................................................66
4.4.3. Thời gian phẫu thuật....................................................................66
4.4.4. Vị trí các trocar.............................................................................68
4.4.5. Kích thước lỗ thoát vị....................................................................68
4.4.6. Kích thước mảnh ghép.................................................................69
4.4.7. Cố định mảnh ghép......................................................................70

4.5. Tai biến trong mổ.............................................................................72
4.5.1. Tổn thương mạch máu.................................................................73
4.5.2. Tổn thương bàng quang...............................................................73
4.5.3. Tổn thương ống dẫn tinh..............................................................74
4.5.4. Tràn khí dưới da............................................................................74
4.6. Kết quả sớm sau mổ........................................................................75
4.6.1. Thời gian dùng giảm đau sau mổ.................................................75
4.6.2. Thời gian nằm viện sau mổ..........................................................75
4.6.3. Mức độ đau sau mổ......................................................................75
4.7. Các biến chứng sau mổ...................................................................77
4.7.1. Tụ máu và thanh dịch (seroma) vùng bẹn...................................77
4.7.2. Tụ máu vùng bìu sau phẫu thuật.................................................77


4.7.3. Bí tiểu...........................................................................................78
4.7.4. Viêm tinh hoàn.............................................................................78
4.7.5. Xuất huyết dưới da vùng bẹn.......................................................79
4.7.6. Nhiễm trùng mảnh ghép và nhiễm trùng vết mổ.........................79
4.8. Kết quả gần.....................................................................................79
4.8.1. Kết quả khám lại sau 1 tháng.......................................................79
4.8.2. Kết quả sau 3 tháng.....................................................................81
KẾT LUẬN................................................................................................84
KIẾN NGHỊ...............................................................................................86
TÀI LIỆU THAM KHẢO..............................................................................87


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1: Tính năng cơ học của Prolene Mesh và Premilene Mesh..................33
Bảng 3.1. Tuổi......................................................................................................39
Bảng 3.2. Giới tính...............................................................................................39

Bảng 3.3. Trọng lượng cơ thể..............................................................................39
Bảng 3.4. Đặc điểm bệnh sinh.............................................................................40
Bảng 3.5. Tính chất khởi phát.............................................................................41
Bảng 3.6. Các bệnh kết hợp có liên quan...........................................................41
Bảng 3.7. Lý do vào viện......................................................................................41
Bảng 3.8. Thời gian mắc bệnh.............................................................................42
Bảng 3.9. Siêu âm trước mổ (n= 91)...................................................................43
Bảng 3.10. Nguyên phát và tái phát....................................................................43
Bảng 3.11. Trực tiếp và gián tiếp.........................................................................44
Bảng 3.12. Phân loại theo vị trí...........................................................................44
Bảng 3.13. Phân loại thoát vị theo Nyhus (n= 91)..............................................44
Bảng 3.14. Chỉ đinh phẫu thuật..........................................................................45
Bảng 3.15. Phương pháp vô cảm........................................................................45
Bảng 3.16. Thời gian mổ......................................................................................45
Bảng 3.17. Vị trí các trocar..................................................................................46
Bảng 3.18. Kích thước lỗ thoát vị........................................................................46
Bảng 3.19. Kích thước mảnh ghép......................................................................47
Bảng 3.20. Cố đinh mảnh ghép...........................................................................48
Bảng 3.21. Các tai biến trong mổ........................................................................48
Bảng 3.22. Thời gian dùng giảm đau sau mổ.....................................................49
Bảng 3.23. Ngày nằm viện sau mổ......................................................................49
Bảng 3.24. Thang điểm VAS................................................................................49
Bảng 3.25. Biến chứng sau mổ............................................................................50
Bảng 3.26. Tỷ lệ tái khám....................................................................................51
Bảng 3.27. Thang điểm VAS................................................................................51
Bảng 3.28. Kết quả tái khám...............................................................................51
Bảng 3.29. Phương thức tái khám......................................................................51


Bảng 3.30. Điểm VAS...........................................................................................52

Bảng 3.31. Kết quả tái khám...............................................................................52


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Các mạch máu vùng bẹn...........................................................................4
Hình 1.2: Các cân cơ vùng bẹn..................................................................................7
Hình 1.3: Lỗ bẹn nông và thừng tinh......................................................................11


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thoát vị bẹn là bệnh lý ngoại khoa phổ biến, gặp ở mọi lứa tuổi và cả hai
giới, tỉ lệ giữa Nam và Nữ là 12/1. Theo Abrahamson tần suất thoát vị bẹn tăng
dần theo tuổi, từ 25 đến 40 tần suất thoát vị bẹn là 5 - 8%, đến lứa tuổi trên 75
tần suất thoát vị bẹn là 45%. Tại Mỹ, mỗi năm có khoảng 700.000 bệnh nhân
thoát vị bẹn được phẫu thuật [1],[2].
Các kỹ thuật mổ dùng mô tự thân như McVay, Bassini, Shouldice, có
nhược điểm chung là: đường khâu căng, do phải kéo 2 mép cân cơ vốn khá xa
nhau khâu lại với nhau, làm cho bệnh nhân đau nhiều sau mổ, sự phục hồi sinh
hoạt cá nhân và lao động sau mổ bị chậm trễ. Ngoài ra đường khâu căng còn
làm cho lớp khâu tạo hình thiếu máu nuôi, sẹo lành không tốt, có thể dẫn đến
tái phát. Tỉ lệ tái phát sau mổ dùng mô tự thân tại Châu Âu từ 5 - 15%. Để loại
bỏ triệt để sự căng ở đường khâu thoát vị một cách có hiệu quả mà không làm
thay đổi cấu trúc giải phẫu, người ta dùng mảnh ghép vá vào chỗ yếu thành
bẹn và đây là tiền đề phát triển của phương pháp mổ thoát vị bẹn dùng mảnh
ghép nhân tạo được sử dụng nhiều tại Phương Tây trong thập niên 90 cho đến
nay. Có nhiều kỹ thuật mổ dùng mảnh ghép nhân tạo, phẫu thuật mở:

Lichtenstein, Rutkow, Gilbert, Stoppa, phẫu thuật nội soi: đặt lưới ngoài phúc
mạc đi qua ổ phúc mạc (TAPP), đặt lưới hoàn toàn ngoài phúc mạc (TEP), đặt
lưới trong phúc mạc (IPOM).
Ngày nay trên thế giới, phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn chiếm
khoảng từ 35- 60%, đặc biệt vào năm 2010 tại Scotland tỷ lệ này là > 65%.
Hai phương pháp đang được ứng dụng đó là: xuyên thành bụng đặt mảnh ghép
ngoài phúc mạc (Trans Abdominal preperitoneal- TAPP) và đặt mảnh ghép
hoàn toàn ngoài phúc mạc (Total extraperitoneal- TEP). Sự khác nhau của hai


2
phương pháp này là cách tiếp cận khoang ngoài phúc mạc. Phương pháp TEP
tiếp cận vùng bẹn ngoài phúc mạc mà không đi vào ổ bụng và đặt lưới trước
phúc mac. Nhưng phương pháp TAPP vào qua ổ bụng, mở phúc mạc để tạo
khoang trước phúc mạc và đặt lưới, phương pháp này có ưu điểm là đánh giá
được lỗ thoát vị, loại thoát vị và có thể giải quyết với trường hợp nội dung
khối thoát vị dính [3],[4],[5],[6].
Việt Nam, phẫu thuật nội soi đã phát triển từ thập niên 90 thế kỷ trước,
cho tới nay đã có bước phát triển vượt bậc, ngày càng có nhiều phẫu thuật
được thực hiện qua nội soi. Phẫu thuật thoát vị bẹn nội soi được thực hiện từ
những năm 2000, nhưng khoảng năm năm trở lại đây kỹ thuật mới trở lên phổ
biến và thường quy hơn. Bệnh viện Thanh Nhàn đã ứng dụng phẫu thuật nội
soi điều trị bệnh lý bụng, ngực...trong đó đã thực hiện phẫu thuật thoát vị bẹn
cho nhiều trường hợp, với mong muốn phát triển kỹ thuật và đánh giá hiệu quả
điều trị chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Kết quả điều trị thoát vị bẹn
bằng phẫu thuật nội soi qua ổ bụng đặt lưới ngoài phúc mạc tại Bệnh viện
Thanh Nhàn”.
Với 2 mục tiêu
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thoát vị bẹn
2. Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn tại bệnh

viện Thanh Nhàn giai đoạn 2015-2016


3
CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu vùng bẹn
Vùng bẹn là vùng trước dưới của thành bụng bên, gồm các lớp từ nông
đến sâu: da, lớp mỡ dưới da, lớp mạc sâu, cân cơ chéo bụng ngoài,cân cơ
chéo bụng trong,cân cơ ngang bụng, mạc ngang, lớp mỡ tiền phúc mạc cuối
cùng là phúc mạc thành [7],[8].
1.1.1. Nếp lằn da vùng bẹn
Nếp lằn da vùng bẹn đóng vai trò quan trọng trong sự lành vết thương,
khi thực hiện đường rạch theo lằn da sự lành vết thương sau mổ dễ dàng,
đồng thời vết sẹo cũng phai dần [7].
1.1.2. Lớp dưới da
Vùng bẹn có tổ chức dưới da lỏng lẻo gồm: lớp mỡ nông gọi là cân mạc
Camper và một lớp sâu hơn, vững hơn, có nhiều sợi đàn hồi gọi là mạc sâu.
Mạc sâu xuống dưới tạo thành một dải từ xương mu đến bao quanh dương vật
gọi là dây treo dương vật [7].
1.1.3. Mạch máu vùng bẹn
Ở lớp nông, vùng bẹn có 3 động mạch nhỏ, xuất phát từ động mạch
đùi gồm: động mạch mũ chậu nông, động mạch thượng vị nông và động mạch
thẹn ngoài. Các tĩnh mạch cùng tên đi cùng động mạch và đều đổ vào tĩnh
mạch đùi [7].
Ở lớp sâu, động mạch chậu ngoài đi dọc theo bờ trong cơ thắt lưng
chậu, dưới dải chậu mu để vào bao đùi, tạo nên động mạch đùi chung. Nó cho
những nhánh nuôi cơ thắt lưng chậu và hai nhánh phụ là động mạch thượng vị

4
dưới và động mạch mũ chậu sâu. Tĩnh mạch chậu ngoài chạy phía trong và
hơi lệch ra sau so với động mạch chậu ngoài [7].

Hình 1.1: Các mạch máu vùng bẹn.
“ Nguồn: Netter F.H, 1995” [9]
+ Động mạch thượng vị dưới cho 2 nhánh gần nơi xuất phát là nhánh
động mạch tinh ngoài và nhánh mu, tiếp tục chạy hướng lên trên trong khoang
tiền phúc mạc rồi nối với nhánh tận của động mạch thượng vị trên, động mạch
này tạo nên bờ ngoài của tam giác bẹn [7],[10].
+ Động mạch mũ chậu sâu chạy dọc theo cung chậu lược đến gần gai
chậu trước trên để xuyên qua cơ ngang bụng hướng lên trên giữa cơ ngang
bụng và cơ chéo trong.
1.1.4. Thần kinh vùng bẹn
Thần kinh chi phối vùng bẹn đều xuất phát từ dây thắt lưng đầu tiên, đó
là thần kinh chậu - bẹn và thần kinh chậu - hạ vị. Thần kinh chậu - bẹn thường


5
nhỏ hơn thần kinh chậu - hạ vị.Đôi khi thần kinh chậu - bẹn rất nhỏ và có thể
không có. Thần kinh chậu - hạ vị xuyên qua cân của cơ chéo bụng ngoài ngay
phía trên lỗ bẹn nông và ra da để chi phối cảm giác vùng trên xương mu. Thần
kinh chậu - bẹn đi qua phần dưới ống bẹn, đi qua lỗ bẹn nông để chi phối cảm
giác da của bìu và phần nhỏ phía trên trong của đùi [7].
Thần kinh sinh dục - đùi xuất phát từ các sợi thần kinh thắt lưng 1 và 2,
ngay lỗ bẹn sâu cho nhánh sinh dục và nhánh đùi. Nhánh sinh dục khi đi
ngang qua ống bẹn, thần kinh nằm giữa thừng tinh (phía trên) và bờ lật lên
của dây chằng bẹn (phía dưới), vì chạy dọc theo sàn của ống bẹn do đó rất dễ
bị tổn thương trong quá trình phẫu thuật. Nhánh đùi đi vào bao đùi nằm phía

ngoài động mạch đùi chi phối cảm giác da phần trên của tam giác đùi [7].
1.1.5. Các cân cơ vùng bẹn
Cân cơ chéo bụng ngoài
Cân chéo ngoàicó phần bám vào xương mu bởi 2 dải cân gọi là 2 cột trụ
- Cột trụ ngoài bám vào củ mu
- Cột trụ trong chạy qua trước cơ thẳng bụng và cơ tháp đến bám vào
thân xương mu và đường trắng
Khe hở giữa cột trụ trong và cột trụ ngoài của cân cơ chéo bụng ngoài
gọi là lỗ bẹn nông, có hình bầu dục, nằm ở phía trên ngoài củ mu 1 - 1,5 cm.
Giữa 2 cột trụ trong và ngoài có những thớ sợi nối liền 2 cột trụ được gọi là
sợi gian trụ. Ngoài ra còn có một dải cân đôi khi rất rõ, đi từ chỗ bám của cột
trụ ngoài, quặt ngược lên trên và vào trong ở phía sau cột trụ trong rồi đang
lẫn với cân cơ chéo bụng ngoài bên đối diện. Dải cân này được gọi là dây
chằng phản chiếu [7],[10],[11].
Dây chằng bẹn (cung đùi hay dây chằng Poupart): là bờ dưới của cân cơ
chéo bụng ngoài, không có tính chất dày lên như cấu trúc của dây chằng. Tuy


6
nhiên, nó được tạo nên bởi các sợi rất căng, hầu như song song với nhau nên
rất dễ rách.Dây chằng bẹn đi từ gai chậu trước trên đến củ mu, ở phía đùi bề
mặt của dây chằng bẹn cuộn lại vào trong, ra sau và hướng lên trên để tạo nên
bờ xoắn. Các thớ của cân cơ chéo bụng ngoài còn quặt xuống dưới và ra sau
để bám vào mào lược tạo nên dây chằng khuyết (còn gọi là dây chằng
Gimbernat) [7],[10],[11],[12].
Cân cơ chéo bụng trong
Tại vùng bẹn, cấu tạo của nó phần lớn là mô cơ, mô cân rất ít. Ở phía
trong, sau khi vòng lên ôm lấy thừng tinh, tạo thành cung cơ chéo bụng trong,
rồi tận cùng ở lá trước của cân cơ thẳng bụng và đường trắng.Trong suốt lộ
trình của nó tại vùng bẹn, cơ chéo trong dính khá chặt với cơ ngang bụng bên

dưới. Thành phần cân nối tiếp của cơ chéo trong thường đi ngang và tận cùng
ở đường giữa và xương mu, chỉ có 3 - 5% trường hợp các thớ cơ chéo bụng
trong chạy xuống dưới dính vào những thớ của cơ ngang bụng để tạo thành
gân kết hợp [7],[10],[13].
Cân cơ ngang bụng
Là lớp nằm sâu nhất trong 3 lớp cân cơ của thành bụng trước bên: phần
liên tục của bờ dưới cơ ngang bụng tạo nên cung cân cơ ngang bụng vốn có
thể nhìn thấy rõ từ phía sau. Phần trong và dưới cùng của bờ dưới cơ ngang
bụng, tạo nên thành sau ống bẹn là phần không liên tục do những sợi cân tại
đây bị mạc ngang tách rời nhau ra. Số lượng sợi cân ở phần gián đoạn này rất
thay đổi, có khi rất nhiều mà cũng có khi rất ít. Vì phần gián đoạn này của cân
cơ ngang bụng tạo nên một phần thành sau của ống bẹn, nên R.E Condon cho
rằng, số lượng và sức mạnh của những sợi cân này có ảnh hưởng đến bệnh
sinh của thoát vị bẹn trực tiếp [7].


7
Cơ thẳng bụng và bao cơ thẳng bụng
- Cơ thẳng bụng là 2 cơ to, chắc, nằm dọc hai bên đường trắng, đi từ
mỏm mũi kiếm xương ức và các sụn sườn 5,6,7 đi thẳng xuống dưới bám tận
vào thân xương mu.
- Bao cơ thẳng bụng được tạo nên bởi: Ở 2/3 trên, lá trước của bao cơ
được tạo nên bởi lá trước của cân cơ chéo bụng trong và một phần của cân cơ
chéo bụng ngoài, lá sau của bao cơ gồm lá sau của cân cơ chéo bụng trong và
cân cơ ngang bụng. Ở 1/3 dưới, lá trước gồm các cân cơ ngang bụng, cân cơ
chéo bụng trong và một phần của cân cơ chéo bụng ngoài, còn lá sau chỉ có
mạc ngang nên rất mỏng. Ranh giới giữa 2/3 trên và 1/3 dưới là chỗ đi vào
bao cơ thẳng ở mặt sau của động mạch thượng vị dưới.Tại đây bao cơ thẳng
tạo thành một đường cong mặt lõm hướng xuống dưới, gọi là cung Douglas.

Hình 1.2: Các cân cơ vùng bẹn.
“Nguồn: Netter F.H, 1995” [14].


8
Dây chằng lược (dây chằng Cooper)
Dây chằng lược thường nằm ở mặt trong của cành trên xương mu, được
tạo nên bởi: Màng xương, các thớ sợi của dây chằng khuyết, các thớ của mạc
lược, cân cơ ngang bụng, mạc ngang và dải chậu mu. Dây chằng lược có màu
trắng, dày 2 - 3 mm che phủ màng xương, chạy song song với cành trên
xương mu và nhỏ dần khi tiến về đường giữa tại thân xương mu. Khi ra phía
ngoài, nó chạy về phía sau dọc theo vành xương chậu đồng thời mỏng dần
cho đến khi không còn phân biệt được nó với màng xương của xương chậu.
Dây chằng Cooper quan trọng trong điều trị thoát vị đùi [15].
Dây chằng gian hố (dây chằng Hesselbach)
Dây chằng này là một dải sợi dày lên của mạc ngang ở bờ trong lỗ bẹn
sâu, còn gọi là vòng mạc ngang.Ở trên, dây chằng này dính vào mặt sau cơ
ngang bụng và ở dưới dính vào dây chằng bẹn. Dây chằng gian hố không phải
lúc nào cũng rõ ràng, đôi khi nó có chứa một số sợi cơ xuất phát từ cơ ngang
bụng [10],[11].
Dải chậu mu (dây chằng Thomson)
Là một dải cân trải từ cung chậu lược đến cành trên xương mu. Phía
ngoài dải chậu mu bám vào xương chậu, mạc cơ thắt lưng chậu và gai chậu
trước trên, từ đó đi vào trong, dải chậu mu tạo nên bờ dưới lỗ bẹn sâu, rồi
băng qua bó mạch đùi tạo nên bờ trước của bao đùi, rồi hòa vào bao cơ thẳng
bụng và dây chằng lược [15].
1.1.6. Mạc ngang và khoang tiền phúc mạc
Mạc ngang là lớp cân mỏng nằm giữa cơ ngang bụng và phúc mạc. Ở
ngoài bám vào cân chậu, ở trong chạy phía sau cung đùi và dây chằng khuyết
để bám vào dây chằng lược, ở dưới mạc ngang đi sau dây chằng bẹn xuống

tận đùi và nằm trước bó mạch đùi. Mạc ngang có 2 lá, lá trước dày hơn nên


9
được dùng trong điều trị thoát vị bẹn theo kỹ thuật Shouldice, lá sau rất mỏng
thường hòa lẫn vào mạc tiền phúc mạc [7],[10].
Khoang tiền phúc mạc hay khoang Bogros, ở giữa lá sau của mạc ngang
và phúc mạc, chứa mỡ tiền phúc mạc [7],[10]
1.1.7. Phúc mạc
Ở vùng bẹn, cũng như ở những nơi khác, phúc mạc chỉ là một lớp màng
mỏng, đàn hồi, mặt trong trơn láng, có tác dụng làm giảm ma sát cho các tạng
trong bụng, chứ không có khả năng ngăn ngừa thoát vị. Phúc mạc thành có
những chỗ lõm xuống gọi là những hố bẹn, các hố bẹn này được tạo ra do 3
nếp phúc mạc [7],[10]:
o Nếp rốn ngoài, được tạo nên bởi động mạch thượng vị dưới
o Nếp rốn trong là động mạch rốn trong thời kỳ phôi thai
o Nếp rốn giữa còn gọi là dây treo bàng quang là di tích của ống niệu
mạc trong thời kỳ phôi thai
Những nếp rốn này tạo nên giới hạn cho 3 hố bẹn:
o Hố bẹn ngoài: phía ngoài động mạch thượng vị dưới, đây là nơi xảy
ra thoát vị bẹn gián tiếp
o Hố bẹn trong: Nằm giữa nếp rốn ngoài và nếp rốn trong, tương ứng
với tam giác Hesselbach, theo quan niệm hiện nay, tam giác này được mở
rộng xuống dưới bao gồm cả lỗ đùi, nghĩa là được giới hạn bởi động mạch
thượng vị dưới, bờ ngoài bao cơ thẳng bụng và dây chằng lược, là nơi chỉ có
mạc ngang chống đỡ nên yếu và là khởi điểm của thoát vị bẹn trực tiếp và
thoát vị đùi.
o Hố trên bàng quang: Nằm giữa nếp rốn trong và nếp rốn giữa, có cơ
thẳng bụng che ở mặt trước nên hiếm khi xảy ra thoát vị.

10
1.1.8. Ống bẹn, lỗ bẹn nông, lỗ bẹn sâu và các thành phần ống bẹn
Ống bẹn là một khe nằm giữa các lớp cân cơ của thành bụng, đi từ lỗ bẹn
sâu tới lỗ bẹn nông, dài khoảng 4 - 6 cm. Ống bẹn nằm chếch từ trên xuống
dưới, từ ngoài vào trong và ra trước, gần như song song với nửa trong của nếp
bẹn. Ống bẹn là một điểm yếu của thành bụng nên thường hay xảy ra thoát vị
bẹn, đặc biệt là ở nam giới [7],[10],[11],[16],[17]
Ở nam, ống bẹn là đường đi của tinh hoàn từ ổ bụng xuống bìu trong lúc
phôi thai, khi tinh hoàn đã xuống bìu, ống bẹn sẽ chứa thừng tinh. Ở nữ, trong
ống bẹn có dây chằng tròn [10],[11].
Ống bẹn được cấu tạo bởi 4 thành: trước, sau, trên, dưới và 2 đầu là lỗ
bẹn sâu và lỗ bẹn nông [10],[11],[18].
- Thành trước, phần lớn thành trước ống bẹn được tạo nên bởi cân cơ
chéo bụng ngoài, một phần nhỏ ở phía ngoài bởi cân cơ chéo bụng trong (chổ
này cơ bám vào 2/3 ngoài dây chằng bẹn).
- Thành sau ống bẹn được tạo nên chủ yếu bởi mạc ngang và một ít thớ
của cân cơ ngang bụng.
- Thành trên ống bẹn được tạo nên bởi bờ dưới của cơ chéo bụng trong
và cơ ngang bụng.
- Thành dưới ống bẹn được tạo nên do sự kết hợp chây chằng bẹn với dải
chậu mu và mạc ngang.
- Lỗ bẹn nông: Cột trụ ngoài và cột trụ trong của cân cơ chéo bụng ngoài
giới hạn một khe hình tam giác. Khe này được các sợi gian trụ và dây chằng
bẹn phản chiếu giới hạn lại thành một lỗ tròn hơn gọi là lỗ bẹn nông. Lỗ bẹn
nông nằm ngay phía trên củ mu, qua lỗ bẹn nông có thừng tinh đi từ ống bẹn
xuống bìu [10],[11].


11

- Lỗ bẹn sâu: Đối chiếu lên thành bụng trước, lỗ bẹn sâu nằm ở phía trên
trung điểm của nếp bẹn khoảng 1,5 - 2 cm [17],[19]. Lỗ bẹn sâu nằm trên mạc
ngang, nhìn bên ngoài không rõ nhưng nhìn từ bên trong, lỗ bẹn sâu có giới
hạn rõ hơn ở bờ trong bởi dây chằng gian hố.Ngay phía trong lỗ bẹn sâu là bó
mạch thượng vị dưới. Qua lỗ bẹn sâu, các thành phần tạo nên thừng tinh sẽ
quy tụ lại để chui vào ống bẹn [11],[17].

Hình 1.3: Lỗ bẹn nông và thừng tinh.
“Nguồn: Netter F.H, 1995” [14].
- Thừng tinh là thành phần chứa trong ống bẹn, có cấu tạo từ ngoài vào
trong gồm: Mạc tinh ngoài, cơ bìu, mạc cơ bìu, mạc tinh trong, ống dẫn tinh,
động - tĩnh mạch và đám rối thần kinh của ống dẫn tinh, động mạch cơ bìu,
động mạch tinh hoàn ở giữa thừng tinh, chung quanh có các tĩnh mạch tạo
thành đám rối hình dây leo, túi phúc mạc vốn sẽ teo đi sau khi tinh hoàn
xuống đến bìu để trở thành dây chằng phúc tinh mạc [10],[11],[16],[17].


12
1.1.9. Ống đùi
Là một khoang được tạo bởi: phía trên là vòng đùi, phía dưới là mạc
sàng có các lỗ cho tĩnh mạch hiển lớn đi qua.
1.2. Cơ chế chống thoát vị tự nhiên
Theo Nyhus và Condon, bình thường có hai cơ chế bảo vệ thành bẹn để
phòng ngừa thoát vị [8],[13].
1.2.1. Cơ chế thứ nhất
Tác dụng cơ vòng của cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng ở lỗ bẹn
sâu. Chúng ta biết rằng, ở lỗ bẹn sâu có sự dính nhau của cơ ngang bụng và
dây chằng gian hố (dây chằng Hesselbach), sự dính này làm cho bờ dưới và
bờ trong của lỗ bẹn sâu chắc thêm. Khi cơ ngang bụng co sẽ kéo dây chằng
Hesselbach lên trên và ra ngoài, trong khi cơ chéo bụng trong co sẽ kéo bờ

trên và bờ ngoài của lỗ bẹn sâu xuống dưới và vào trong, kết quả là làm hẹp
lỗ bẹn sâu lại, chống thoát vị gián tiếp.
1.2.2. Cơ chế thứ hai
Tác dụng màng chập của cung cân cơ ngang bụng và chéo trong. Ở trạng
thái bình thường, cung này tạo nên một đường cong lên trên. Khi cơ co thì
cung này sẽ thẳng ngang và bờ dưới cung sẽ hạ thấp xuống gần sát với dây
chằng bẹn và dải chậu mu ở dưới, tạo nên một lá chắn che đậy chỗ yếu của
tam giác Hesselbach để ngăn ngừa thoát vị bẹn trực tiếp.
Khi cơ chế thứ nhất hỏng kèm với sự tồn tại của ống phúc tinh mạc (bẩm
sinh) thì thoát vị bẹn gián tiếp có thể xuất hiện, mặt khác khi mạc ngang suy
yếu kèm với cơ chế thứ hai hỏng (mắc phải hoặc bẩm sinh) thì thoát vị bẹn
trực tiếp có thể xảy ra.


13
1.3. Nguyên nhân thoát vị bẹn
1.3.1. Còn ống phúc tinh mạc
Khác với người lớn, còn ống phúc tinh mạc là nguyên nhân chủ yếu và
quan trọng nhất của thoát vị bẹn ở trẻ em, điều này thể hiện trong phẫu thuật
điều trị thoát vị bẹn: chỉ cột cổ túi thoát vị tại lỗ bẹn sâu, kỹ thuật đơn giản
nhưng rất hiệu quả. Ở người lớn nếu chỉ cột cổ túi thoát vị như ở trẻ em thì tỉ
lệ tái phát rất cao. Điều này chứng tỏ rằng ngoài việc còn ống phúc tinh mạc
bẩm sinh, phải có thêm một số yếu tố khác để tạo ra thoát vị bẹn ở một cá thể
trưởng thành. Hơn nữa người ta cũng biết rõ hiện tượng còn ống phúc tinh
mạc đơn độc ở người không có nghĩa là người đó đang hoặc sẽ bị thoát vị bẹn
trong tương lai. Jan và Surana qua phẫu tích tử thi tìm thấy 20% người trưởng
thành còn ống phúc tinh mạc cho đến lúc chết mà vẫn không bị thoát vị bẹn
[2],[13].
1.3.2. Sự suy yếu của các lớp cân - cơ - mạc của thành bụng
Độ bền và sức chịu lực của các lớp cân - mạc ở vùng bẹn tùy thuộc vào

tình trạng của các sợi Collagen tạo nên chúng. Collagen là một mô sống, luôn
ở trạng thái cân bằng động giữa hai quá trình tổng hợp và phân hủy. Read đã
chứng minh được về mặt sinh học tế bào có sự giảm lượng Hydroxyproline,
một axit amin quan trọng cấu thành Collagen ở các lớp cân mạc của bệnh
nhân thoát vị bẹn, đồng thời cũng phát hiện sự tăng trưởng không bình thường
của Fibroblast được nuôi cấy từ bao cơ thẳng của các bệnh nhân này. Tác giả
đã trích tinh Collagen của bao cơ thẳng (ở xa chổ thoát vị) và chứng minh có
sự giảm kết tủa và nồng độ của Hydroxyproline, làm nghĩ đến một rối loạn
quá trình Hydroxyl hóa và hoạt tính của Lysyl Oxidase, dẫn đến giảm tổng
hợp Hydroxyproline và cuối cùng làm giảm tổng hợp Collagen lẫn thay đổi
các tính chất lý hóa của nó (thay đổi về chất và lượng) [2],[8],[20].


14
Hút thuốc lá cũng ảnh hưởng mạnh đến quá trình phân hủy Collagen ở
vùng bẹn. Vào năm 1982, Cannon và Read nhận thấy các bệnh nhân thoát vị
bẹn trực tiếp có hoạt tính của Elastase và Protease trong máu tăng cao hơn
bình thường, bệnh nhân thoát vị gián tiếp cũng có hiện tượng tương tự nhưng
ở mức độ ít hơn. Các men này được phóng thích từ bạch cầu của máu và từ
nhu mô phổi của người nghiện thuốc lá, chúng gây ra sự phân hủy Elastin và
Collagen của bao cơ thẳng, mạc ngang và mô liên kết vùng bẹn, dẫn đến thoát
vị bẹn [19],[21].
1.3.3. Tăng áp lực ổ bụng
Khác với quan niệm của Cooper (1804), các nghiên cứu hiện nay cho
rằng sự tăng áp lực ổ bụng chỉ là một yếu tố phụ trợ. Điều quan trọng là khi
áp lực ổ bụng tăng lên một cách chủ động (như khi ho, rặn…), các cơ chế bảo
vệ sẽ được khởi động để bảo vệ vùng bẹn. Nếu áp lực ổ bụng tăng lên một
cách thụ động (có thai, báng bụng …) thì các cơ chế bảo vệ trên sẽ không xảy
ra, cơ thành bụng vẫn ở trạng thái nghỉ. Lúc đó, nếu bệnh nhân có ống phúc
tinh mạc hoặc nếu sàn bẹn không đủ vững chắc, cơ chéo bụng trong đóng cao

thì thoát vị sẽ dễ xảy ra [21],[22].
1.3.4. Các yếu tố thuận lợi
Một số yếu tố có thể thuận lợi cho hình thành thoát vị vùng bẹn như: tuổi
già, không luyện tập thể dục, sinh đẻ nhiều lần… Sự giảm nhanh trọng lượng
cơ thể sẽ làm tiêu mất mỡ, tạo các khoảng trống ở vùng bẹn và dễ gây ra thoát
vị, điều này có thể thấy ở những bệnh nhân suy kiệt do bệnh lý ác tính hoặc ở
những người ăn kiêng quá mức [2],[22].


15
1.4. Lâm sàng thoát vị bẹn
1.4.1. Triệu chứng cơ năng
Hầu hết thoát vị bẹn không có triệu chứng gì cho đến khi bệnh nhân phát
hiện được một khối phồng ở vùng bẹn. Một số ít bệnh nhân có thể mô tả là bị
đau và có khối phồng ở vùng bẹn khi nâng vật nặng, khi rặn hay khi đứng
lên.Cũng có khi thoát vị bẹn được phát hiện trong lúc đi khám sức khỏe. Một
số bệnh nhân mô tả là có cảm giác co kéo hoặc bị đau lan xuống bìu, nhất là
đối với thoát vị bẹn gián tiếp. Khi khối thoát vị lớn dần, nó tạo cảm giác không
thoải mái hoặc đau chói và bệnh nhân phải nằm hoặc dùng tay để đẩy nó vào.
Nhìn chung thoát vị bẹn trực tiếp ít gây nên triệu chứng hơn so với thoát vị bẹn
gián tiếp và cũng ít bị kẹt hay nghẹt hơn [4],[8],[13],[19],[23],[24],[25].
1.4.2. Triệu chứng thực thể
Triệu chứng đặc hiệu của thoát vị bẹn là nhìn hoặc sờ thấy khối phồng
vùng bẹn khi bệnh nhân đứng hoặc khi ho, rặn. Ngược lại khi nằm hoặc khi
dùng tay đẩy vào thì khối phồng này biến mất [4],[8],[13],[23],[24],[25].
Trong trường hợp thoát vị nhỏ có thể khó nhận thấy. Khi đó có thể vùng
ngón tay đội da bìu để sờ lỗ bẹn nông, nếu lỗ bẹn nông quá nhỏ không thể đưa
ngón tay vào ống bẹn được thì rất khó xác định khối trồi ra cảm nhận được
khi ho có thực sự là khối thoát vị hay không. Ngược lại, nếu lỗ bẹn nông quá
rộng cũng không tự nó khẳng định là có thoát vị, cần phải sờ thấy một khối

đang chạy xuống trong lòng ống bẹn khi ho hoặc khi rặn thì mới chắc chắn là
có thoát vị bẹn [13].
Sự phân biệt giữa thoát vị gián tiếp và trực tiếp có thể dễ dàng nhưng đôi
khi cũng rất khó, trong thực tế điều này không quan trọng vì bất kể là thoát vị
gián tiếp hay trực tiếp thì cũng phải phẫu thuật.Tuy nhiên mỗi loại thoát vị
cũng có một số biểu hiện đặc trưng. Sau khi đẩy khối thoát vị lên hết, có thể