Đánh giá kết quả điều trị rách chóp xoay bằng phẫu thuật nội soi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN PHAN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
RÁCH CHÓP XOAY BẰNG
PHẪU THUẬT NỘI SOI
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: NT 62720750
LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Trần Trung Dũng

HÀ NỘI – 2017


LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới:

- Tập thể khoa Chấn thương chỉnh hình 2 và 1, Phòng Kế hoạch Tổng
hợp, Ban Giám đốc Bệnh viện Việt Đức.
- Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học, Bộ môn Ngoại Trường Đại
học Y Hà Nội.
Đã tạo điều kiện hết mức cho tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới PGS.TS Trần Trung Dũng là người
thầy đã trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này với tất cả tình cảm và

kính trọng của mình. Thầy đã dạy tôi phương pháp nghiên cứu khoa học và
chuyên môn, đó là tài sản quý giá mà tôi có được, sẽ giúp ích cho tôi trên những
chặng đường tiếp theo.
Xin cảm ơn PGS.Ts Nguyễn Xuân Thùy cùng tập thể bác sĩ trong khoa CTCH2,
những người đã nhiệt tình hướng dẫn tôi trong những ngày tháng học tập, làm việc,
thu thập số liệu trực tiếp tại khoa.
Cuối cùng, tôi xin dành hết tình cảm cho bố mẹ và gia đình, bạn bè, và tập
thể bác sĩ nội trú ngoại khoa, những người luôn dành cho tôi tất cả tình cảm, cổ
vũ động viên tôi, luôn đứng sau những thành công của tôi trong cuộc sống cũng
như trên con đường khoa học.
Tác giả luận văn

Nguyễn Văn Phan


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Văn Phan, học viên lớp Nội trú khóa 39. Trường Đại học
Y Hà Nội, chuyên ngành Ngoại khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của thầy PGS.TS. Trần Trung Dũng.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 11 tháng 11 năm 2017
Học viên

Nguyễn Văn Phan

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BN

: Bệnh nhân

CHT

: Cộng hưởng tử

CHTCTT

: Cộng hưởng từ có tiêm thuốc đối quang nội khớp

KDMCV

: Khoang dưới mỏm cùng vai

MCV

: Mỏm cùng vai

SLAP

: Superior Labral Anterior to Posterior

XQ

: X quang

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. TỔNG QUAN VỀ CHÓP XOAY..............................................................3
1.1.1. Giải phẫu học gân cơ chóp xoay.......................................................3
1.1.2.Hình dạng mỏm cùng vai, hội chứng hẹp khoang dưới mỏm cùng và
bệnh lý rách chóp xoay.........................................................................7
1.1.3. Sự nuôi dưỡng của chóp xoay...........................................................9
1.1.4. Cơ sinh học......................................................................................10
1.1.5. Diễn tiến của rách chóp xoay..........................................................13
1.1.6. Sinh bệnh học..................................................................................14
1.1.7. Chẩn đoán rách chóp xoay.............................................................15
1.1.8. Phân loại rách chóp xoay................................................................24
1.2. TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG RÁCH CHÓP XOAY...25
1.2.1. Điều trị bảo tồn................................................................................25
1.2.2. Phương pháp điều trị phẫu thuật mổ mở.........................................25
1.2.3. Phương pháp phẫu thuật mổ mở với đường mổ nhỏ.......................26
1.2.4. Phương pháp khâu rách chóp xoay qua nội soi...............................26
1.3. TỔNG QUAN CÁC VẤN ĐỀ CƠ BẢN KHÂU CHÓP XOAY QUA NỘI


SOI............................................................................................................28
1.3.1. Quá trình lành gân khi khâu vào xương xốp và vào vỏ xương.......28
1.3.2. Kỹ thuật đóng neo vào xương.........................................................28
1.3.3. Kỹ thuật khâu một hàng..................................................................28
1.3.4. Kỹ thuật khâu hai hàng....................................................................29
1.3.5. Kỹ thuật khâu bắc cầu.....................................................................29
1.3.6. Các biến chứng trong phẫu thuật nội soi khâu chóp xoay..............29

1.3.7. Các bảng điểm đánh giá chức năng khớp vai sau khâu chóp xoay. 30
1.3.8. Các kết quả nghiên cứu trong nước.................................................31
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............33
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU................................................................33
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................33
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ...........................................................................34
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...........................................................34
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................34
2.2.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu...................................................................34
2.2.3. Phương pháp phẫu thuật và phục hồi chức năng.............................36
2.2.4. Đánh giá kết quả điều trị.................................................................47
2.2.5. Phương pháp xử lí số liệu................................................................47


2.2.6. Đạo đức nghiên cứu........................................................................48
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................49
3.1. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.............................................49
3.1.1. Đặc điểm về giới tính......................................................................49
3.1.2. Tuổi trung bình của bệnh nhân........................................................49
3.1.3. Vai bị tổn thương.............................................................................51
3.1.4. Thời gian theo dõi trung bình..........................................................51
3.1.5. Một số triệu chứng lâm sàng của rách chóp xoay...........................52
3.1.6. Thương tổn chóp xoay trên cộng hưởng từ.....................................52
3.1.7. Các thương tổn đi kèm theo rách chóp xoay qua cộng hưởng từ và
nội soi khớp vai.................................................................................54
3.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ...............................................................................56
3.3.1. Diễn biến gần sau mổ......................................................................56
3.3.2. Kết quả chức năng khớp vai sau mổ...............................................56

Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................61

4.1. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.............................................61
4.1.1. Về giới tính......................................................................................61
4.1.2. Về tuổi.............................................................................................61
4.1.3. Vai tổn thương.................................................................................62


4.1.4. Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu.......................................63
4.2. THƯƠNG TỔN CHÓP XOAY TRÊN PHIM CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ
...................................................................................................................63
4.3. RÁCH CHÓP XOAY VÀ CÁC THƯƠNG TỔN PHỐI HỢP CÓ SO
SÁNH HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ VÀ NỘI SOI KHỚP VAI.......64
4.4. ĐIỂM UCLA SAU MỔ CỦA BỆNH NHÂN RÁCH CHÓP XOAY VÀ
THƯƠNG TỔN HẸP KDMCV................................................................67
4.5. KẾT QUẢ CHỨC NĂNG KHỚP VAI SAU MỔ VÀ CÁC YẾU TỐ
LIÊN QUAN.............................................................................................69
4.5.1. Một số điểm chung về điểm UCLA sau mổ....................................69
4.5.2. Điểm UCLA sau mổ và yếu tố giới tính..........................................70
4.5.3. Điểm UCLA sau mổ và yếu tố nhóm tuổi.......................................71
4.5.4. So sánh kết quả chức năng khớp vai giữa nhóm rách bán phần bề
dày gân chóp xoay và nhóm rách hoàn toàn.....................................73
4.5.5. Điểm UCLA và mối liên quan đến kỹ thuật khâu chóp xoay.........73
4.5.6. Kết quả chức năng khớp vai sau mổ và các thương tổn đi kèm......75
4.5.7. Kết quả chức năng khớp vai phân bố theo thời gian theo dõi.........78
4.6. CÁC BIẾN CHỨNG CỦA PHƯƠNG PHÁP KHÂU CHÓP XOAY QUA
NỘI SOI....................................................................................................79
KẾT LUẬN....................................................................................................86
TÀI LIỆU THAM KHẢO


PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1.

Tuổi trung bình của nam và nữ...................................................49

Bảng 3.2.

Thời gian theo dõi trung bình......................................................51

Bảng 3.3.

Một số triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân rách chóp xoay.....52

Bảng 3.4.

Số liệu rách bán phần bề dày và rách hoàn toàn.........................52

Bảng 3.5.

Thương tổn hẹp khoang DMC....................................................53

Bảng 3.6.

So sánh kết quả tổn thương sụn viền trên cộng hưởng từ và nội
soi khớp vai.................................................................................55

Bảng 3.7.

So sánh kết quả tổn thương rách đầu dài gân nhị đầu trên cộng

hưởng từ và nội soi khớp vai.......................................................55

Bảng 3.8.

Điểm trung bình UCLA chức năng khớp vai sau mổ..................56

Bảng 3.9.

So sánh kết quả điểm UCLA chức năng khớp vai sau mổ của nhóm
rách toàn phần bề dày và rách một phần bề dày chóp xoay...........58

Bảng 3.10. So sánh kết quả điểm UCLA trung bình chức năng khớp vai sau
mổ của hai nhóm nam và nữ.......................................................58
Bảng 3.11. Điểm UCLA trung bình theo nhóm tuổi.....................................59
Bảng 3.12. Điểm UCLA cho bệnh nhân có tổn thương gân nhị đầu.............59
Bảng 3.13. Điểm điểm UCLA trung bình và thời gian theo dõi sau mổ.......60


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1:

Đặc điểm giới tính của nhóm bệnh nhân nghiên cứu..............49

Biểu đồ 3.2:

Phân bố theo nhóm tuổi của bệnh nhân nghiên cứu...............50

Biểu đồ 3.3:

Phân bố theo nhóm tuổi của bệnh nhân nghiên cứu...............51

Biểu đồ 3.4:

Mức độ co rút gân đánh giá trên phim chụp CHT khớp vai.. .53

Biểu đồ 3.5:

Phân loại tổn thương gân trên phim chụp CHT khớp vai.......54

Biểu đồ 3.6:

Phân loại chức năng khớp vai sau mổ dựa trên điểm UCLA..57

Biểu đồ 3.7:

Phân loại chức năng khớp vai sau mổ dựa trên điểm UCLA ở
bệnh nhân trên 65 tuổi.............................................................57


DANH MỤC HÌN
Hình 1.1. Các gân cơ chóp xoay.......................................................................3
Hình 1.2 và 1.3. Gân trên gai và dưới gai có đoạn đan xen lẫn nhau................5
Hình 1.4. Cáp chóp xoay, ngôi sao màu đen cho thấy phần gân gồ lên chính
là cáp chóp xoay...............................................................................6
Hình 1.5. Cáp chóp xoay nhìn thấy qua nội soi khớp vai................................6
Hình 1.6. Hình dạng mỏm cùng vai.................................................................7
Hình 1.7. Hình X quang chụp tư thế xương bả vai tiếp tuyến, mỏm cùng vai
hình móc...........................................................................................8
Hình 1.8. Hình X quang chụp tư thế xương bả vai tiếp tuyến, mỏm cùng vai

hình cong..........................................................................................8
Hình 1.9. Khoang duới mỏm cùng vai.............................................................9
Hình 1.10. Nguồn cấp máu cho các cơ chóp xoay..........................................10
Hình 1.11. Hình minh họa các véc tơ lực vùng chỏm cánh tay.......................12
Hình 1.12. Hình ảnh rách chóp xoay rất lớn làm chỏm xương cánh tay chạy
lên cao và tiếp xúc trực tiếp với mỏm cùng vai lâu ngày làm thoái
hóa khớp vai...................................................................................14
Hình 1.13. Nghiệm pháp bàn tay ngửa............................................................16
Hình 1.14. Nghiệm pháp Jobe.........................................................................17
Hình 1.15. Nghiệm pháp Patte........................................................................17
Hình 1.16. Nghiệm pháp Gerber.....................................................................18
Hình 1.17. Nghiệm pháp ép bụng...................................................................19


Hình 1.18. Nghiệm pháp Napoléon hình C nghiệm pháp bình thường...........19
Hình 1.19. Nghiệm pháp cánh tay rơi.............................................................20
Hình 1.20. X-quang khớp vai thẳng................................................................21
Hình 1.21. X-quang khớp vai nghiêng kiểu Lamy cho phép đánh giá hình
dạng mỏm cùng vai........................................................................22
Hình 1.22. MRI khớp vai có bơm thuốc cản từ cho thấy đầu gân rách tụt vào
trong, thuốc cản từ màu trắng nằm ở bên ngoài............................23
Hình 1.23. Hình ảnh minh họa mức độ co rút gân..........................................23
Hình 1.24. Phân loại rách chóp xoay theo hình dạng rách..............................24
Hình 1.25. Kỹ thuật đóng neo chỉ vào xương.................................................28
Hình 1.26. Kỹ thuật khâu hai hàng.................................................................29
Hình 1.27. Kỹ thuật khâu bắc cầu hay kỹ thuật khâu tương đương với khâu
xuyên xương..................................................................................29
Hình 2.1. Trang thiết bị nội soi.....................................................................37
Hình 2.2. Chỉ neo đôi khâu chóp xoay..........................................................38
Hình 2.3. Dụng cụ phẫu thuật nội soi...........................................................38

Hình 2.4. Tư thế bệnh nhân trong quá trình phẫu thuật................................40
Hình 2.5. Các đường vào thường dùng bao gồm đường trước, đường sau,
đường bên và đường sau bên........................................................41
Hình 2.6. Làm sạch tổ chức viêm và xơ trong khoang dưới mỏm cùng vai. 41
Hình 2.7. Thương tổn rách gân trên gai qua nội soi.....................................42


Hình 2.8. Mài tạo hình khoang dưới mỏm cùng vai.....................................42
Hình 2.9. Chóp xoay rách được khâu phục hồi.............................................43
Hình 4.1. Hình nhìn từ đường bên nội soi khớp vai.....................................69
Hình 4.2. Hình rách rất lớn chóp xoay..........................................................72
Hình 4.3. Kỹ thuật khâu gân chóp xoay 1 hàng qua nội soi.........................75
Hình 4.4. Rách đầu dài gân nhị đầu phần nằm trong khớp thấy qua nội soi
khớp vai.........................................................................................77
Hình 4.5. Biến chứng hạn chế giạng vai. Vai bên trái là vai đã được phẫu
thuật so với vai bên phải là vai không bị bệnh..............................82
Hình 4.6. Biến chứng hạn chế xoay trong. Tay bệnh nhân chỉ đưa ra ngang
vùng thắt lưng 4-5 trong động tác xoay trong...............................82


1

YĐẶT VẤN ĐỀ
Chóp xoay là tên gọi phần gân bám vào đầu trên xương cánh tay của bốn
cơ bao gồm cơ dưới vai, cơ trên gai, cơ dưới gai và cơ tròn bé. Chóp xoay có
nhiệm vụ làm cho khớp vai thực hiện các động tác dang, khép, xoay trong,
xoay ngoài, đưa cánh tay ra trước, đưa ra sau và giữ vững khớp vai.
Rách chóp xoay là loại bệnh lý hay gặp ở khớp vai, rách gân trên gai và
dưới gai hay gặp chiếm 10% đến 40% trên cộng đồng dân số trên 40 tuổi [1].
Gân dưới vai ít gặp hơn với tỉ lệ rách đơn thuần 4,9% [2]. Thương tổn rách

chóp xoay làm cho bệnh nhân đau, hạn chế vận động khớp vai, làm yếu
trương lực cơ của các cơ quanh khớp và gây ảnh hưởng rất nhiều đến các
hoạt động thể lực cũng như sinh hoạt hàng ngày của người bệnh. Tổn thương
rách chóp xoay không thể lành được nếu không được khâu lại sớm và chỗ gân
rách đó sẽ ngày càng toác rộng đến mức không thể khâu được nữa. Khi rách
chóp xoay chỏm xương cánh tay sẽ không còn được giữ ở vị trí cân bằng giữa
các nhóm cơ, chỏm xương cánh tay thường bị kéo lên trên tỳ vào mỏm cùng
vai gây hạn chế vận động và lâu dài gây thoái hóa khớp vai. Tuy nhiên thực tế
lâm sàng không phải trường hợp nào có đau và hạn chế vận động khớp vai
cũng có rách chóp xoay và ngược lại cũng còn nhiều bệnh nhân bị rách chóp
xoay nhưng chưa được chẩn đoán và xử trí sớm.
Điều trị bảo tồn bằng thuốc, vật lý trị liệu và tiêm corticoide vào
khoang dưới mỏm cùng có thể đem lại kết quả tốt cho bệnh nhân ở giai đoạn
sớm (Neer I-II) [3]. Nhưng tác giả Gartsman [4] đã cho thấy việc điều trị bảo
tồn không đem lại kết quả tốt khi bệnh nhân có rách chóp xoay. Phẫu
thuật khâu lại chổ rách của chóp xoay có tác dụng giảm đau, phục hồi lại sự
vững chắc của khớp và về lâu dài tránh được biến chứng thoái hóa khớp.


2

Phẫu thuật mổ mở khâu chóp xoay được Codman áp dụng từ những
năm 1911 cho kết quả phục hồi chức năng tốt chỉ đạt 60-70% và hay gặp biến
chứng teo cơ delta.
Tại Việt Nam, vấn đề chẩn đoán và điều trị rách chóp xoay mới chỉ
được quan tâm nhiều từ những năm 2000 trở lại đây với một số báo cáo,
nghiên cứu về phẫu thuật với đường mổ nhỏ và phẫu thuật với sự hỗ trợ của
nội soi. Tiếp theo đó phẫu thuật khâu qua nội soi cũng đã được nghiên cứu
với các ưu điểm nổi bật về khả năng đánh giá chính xác thương tổn, chấn
thương phẫu thuật ít hơn và sau mổ bệnh nhân tập vận động sớm hơn.

Với mục đích phát hiện sớm tổn thương chóp xoay, chẩn đoán phân
biệt với các bệnh lý khác của khớp vai và đánh giá kết quả điều trị khâu tổn
thương chóp xoay qua nội soi nhằm giúp người bệnh giảm đau, phục hồi cơ
năng khớp vai, cải thiện khả năng lao động và cuộc sống sinh hoạt chúng tôi
tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị rách chóp xoay bằng phẫu
thuật nội soi” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả các đặc điểm lâm sàng,chẩn đoán hình ảnh của bệnh nhân
rách chóp xoay.
2. Đánh giá kết quả điều trị rách chóp xoay bằng phẫu thuật nội soi.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. TỔNG QUAN VỀ CHÓP XOAY
1.1.1. Giải phẫu học gân cơ chóp xoay
Chóp xoay là tên gọi chung cho nhóm bốn gân bám vào đầu trên xương
cánh tay đó là gân dưới vai, gân trên gai, gân dưới gai và gân cơ tròn bé.
Ngoài ra tác giả Goutallier còn xem đầu dài gân nhị đầu đoạn nằm trong khớp
vai và trong rãnh nhị đầu cũng là một phần của chóp xoay [1].

Hình 1.1. Các gân cơ chóp xoay
“Nguồn: Netter F.H (1997), Atlas giải phẫu người” [5]
Cơ dưới vai nguyên ủy ở toàn bộ hố dưới vai và bờ trong xương bả vai,
bám tận ở củ bé xương cánh tay và dính với bao khớp vai. Cơ trên gai có
nguyên ủy ở hố trên gai và bám tận vào củ lớn xương cánh tay, ngoài ra nhiều
tác giả ghi nhận gân dưới vai cho những trẽ gân tạo thành nền như một ròng
rọc cho gân nhị đầu chạy trên và gân trên gai sẽ cho trẽ tạo nên mái của rãnh
nhị đầu và bao phủ một phần lên củ bé xương cánh tay [6], [7]

4

Cơ dưới gai có nguyên ủy ở hố dưới gai và bám tận vào củ lớn xương
cánh tay sau cơ trên gai. Cơ tròn bé có nguyên ủy phần giữa bờ ngoài xương
bả vai và bám tận vào phần sau, dưới củ lớn xương cánh tay.
Khoảng không gian nằm giữa cơ dưới vai và trên gai, có các sợi của
dây chằng quạ cánh tay chạy qua được gọi là khoảng gian chóp xoay theo các
tác giả nói tiếng Anh.
Đối với diện bám của gân trên và dưới gai, đây là phần được nhiều tác
giả quan tâm nhất vì tỷ lệ rách của hai gân này khá cao và các kỹ thuật khâu
hai gân này cũng đã được mô tả nhiều [2], [8], [9]. Rất nhiều tác giả mô tả
nhiều kiểu bám khác nhau của gân trên và dưới gai vào củ lớn xương cánh
tay. Ngay cả chính tác giả Dugas [10] mặc dù phân định rạch ròi gân trên và
dưới gai bằng cách bóc tách từ phần cơ đi vào tới tận nơi bám của hai gân này
cũng thừa nhận là sự phân định này không chính xác. Giữa gân trên gai và
dưới gai có phần chồng lấn lên nhau theo và rất khó phân biệt rạch ròi giữa
hai gân như nhận xét của các tác giả Nhật Bản Minagawa [11], Clark và
Harryman [6], Mochizuki [12] và đoạn đan xen này theo tác giả Minagawa
[11] là 9.8mm. Tuy nhiên tác giả Curtis, Dugas [10] , [13] lại nhận xét hai gân
trên và dưới gai tách biệt rõ ràng như trong các mô tả của các sách giải phẫu
kinh điển. Trong thực tế khi làm nội soi khớp vai, không thể nhận rõ sự tách
biệt của gân trên gai và dưới gai khi bám vào củ lớn xương cánh tay. Tuy
nhiên trong lúc nội soi, điểm đầu của vùng không sụn là điểm mốc quan trọng
khi nhìn từ trong khớp, nó cho phép phẫu thuật viên chẩn đoán rách cả gân
trên và dưới gai khi chóp xoay bị rách đến tận điểm này.


5

Hình 1.2 và 1.3. Gân trên gai và dưới gai có đoạn đan xen lẫn nhau.
SSP: gân trên gai. ISP: gân dưới gai. TM: gân cơ tròn bé. SSC: gân cơ dưới
vai. S: diện khớp trên, M: diện khớp giữa, I: diện khớp dưới
“Nguồn: Minagawa H, et al (1998), Arthroscopy: the journal of arthroscopy
and related surgery” [11]
Những báo cáo đầu tiên về cấu tạo của chóp xoay của các tác giả
phương Tây cho chúng ta thấy mỗi gân chóp xoay thường tách biệt khi bám
vào củ lớn xương cánh tay hay củ bé xương cánh tay [6], [10], [13]. Nhưng
những nghiên cứu gần đây của các tác giả Nhật Bản [7], [11], [12], [14] cho
thấy khi đã đến đoạn biến thành gân thì các gân này hòa lẫn vào nhau tạo
thành một phức hợp gân và bám vào củ lớn xương cánh tay. Khi nội soi khớp
vai phát triển, các phẫu thuật viên đều nhận thấy gân trên gai và dưới gai hòa
lẫn vào nhau, các sợi đan chéo với nhau ở đoạn giao nhau và tạo thành một
sợi cáp gân chóp xoay có điểm bám đầu ở ngay sau rãnh nhị đầu tức là phần
được xem là điểm bám của gân trên gai, cáp gân này sẽ chạy ra sau và tận
cùng ở bờ sau của gân dưới gai [8].


6

Hình 1.4. Cáp chóp xoay, ngôi sao màu đen cho thấy phần gân gồ lên
chính là cáp chóp xoay
SSP: gân trên gai, ISP: gân dưới gai, SS: gai vai, GT: củ lớn xương cánh tay, Bg: rãnh
gân nhị đầu, CP: mỏm quạ, PMi: cơ ngực bé, Med: bên trong, Ant: phía trước.

“Nguồn: Mochizuki T, et al (2009), J Bone Joint Surg Am” [12]

Hình 1.5. Cáp chóp xoay nhìn thấy qua nội soi khớp vai.
C: cáp chóp xoay, H: chỏm xương cánh tay, B: sợi gân trên và dưới gai.

“Nguồn: Burkhart S.S, et al (2006), Lippincotte Williams & Wilkins Philadelphia”[15]


7

Phần cáp gân chóp xoay sẽ phân tán đều lực tác dụng lên gân nhằm bảo
vệ phần gân vô mạch, mỏng của gân trên gai và dưới gai tương tự như cầu treo.
Như vậy có thể thấy là dù có rách gân trên gai và dưới gai nhưng nếu
phần cáp chóp xoay còn nguyên thì hai gân này cũng vẫn còn tác dụng ép
chỏm xương cánh tay vào ổ chảo nhờ vào sự phân bố lực trải đều trên cáp
chóp xoay.
1.1.2. Hình dạng mỏm cùng vai, hội chứng hẹp khoang dưới mỏm cùng
và bệnh lý rách chóp xoay
Mỏm cùng vai về hình dạng được chia làm 3 dạng: dạng A là loại mỏm
cùng phẳng, dạng B là loại có hình cong và dạng C là có hình móc. Các tổn
thương chóp xoay phần mặt hoạt dịch dưới khoang mỏm cùng có liên quan
đến mỏm cùng dạng B và C. Dây chằng cùng quạ đóng góp vào trong hội
chứng chèn ép dưới mỏm cùng vai khi cánh tay đưa ra trước. Túi hoạt dịch
khi bị viêm dày lên cũng tạo nên hiện tượng chèn ép chóp xoay dưới mỏm
cùng vai.

Hình 1.6. Hình dạng mỏm cùng vai.
A: hình phẳng, B: hình cong, C: hình móc
“Nguồn: Burkhart S.S, et al (2006), Lippincotte Williams & Wilkins Philadelphia”[15]


8

Hình 1.7. Hình X quang chụp tư thế xương bả vai tiếp tuyến,
mỏm cùng vai hình móc.

“Nguồn: Burkhart S.S, et al (2006), Lippincotte Williams & Wilkins
Philadelphia” [15]

Hình 1.8. Hình X quang chụp tư thế xương bả vai tiếp tuyến,
mỏm cùng vai hình cong.
“Nguồn: Burkhart S.S, et al (2006), Lippincotte Williams & Wilkins
Philadelphia” [15]
Khoang dưới mỏm cùng vai thực chất là một khoang ảo nằm giữa mỏm
cùng vai và chỏm xương cánh tay. Ranh giới phía trên (nóc) của không gian
là các vòm quạ - cùng vai, trong đó bao gồm các mỏm cùng vai, khớp cùng
vai - đòn, dây chằng quạ - cùng vai và mỏm quạ. Các ranh giới phía dưới
(sàn) bao gồm mấu động lớn và bề mặt phía trên của đầu xương cánh tay. Xen
giữa hai cấu trúc xương là gân cơ chóp xoay (chủ yếu là các gân cơ trên gai),
đầu dài gân cơ nhị đầu, các túi hoạt dịch có tác dụng bôi trơn khi gân cơ chóp
xoay di chuyển.


9

Khi khoảng cách giữa chóp xoay bên dưới và mỏm cùng vai phía trên
bị hẹp thì chóp xoay, một phần sụn khớp chỏm xương cánh tay và túi hoạt
dịch đều bị chèn ép. Hậu quả dẫn đến viêm chóp xoay, viêm túi hoạt dịch,
viêm khớp. Nặng hơn sẽ dẫn đến rách chóp xoay.

Hình 1.9: Khoang duới mỏm cùng vai
* Nguồn: Theo nguồn AAOS (American Academy of Orthopaedic Surgeons)
1.1.3. Sự nuôi dưỡng của chóp xoay
Chóp xoay được cung cấp máu từ các động mạch mũ cánh tay sau, mũ
cánh tay trước, động mạch trên vai và bởi những nhánh của động mạch cùng
ngực. Vào năm 1934, Codman đã mô tả 1 vùng nguy cơ thiếu máu nằm

khoảng 1,5cm cách chỗ bám vào củ lớn xương cánh tay của gân trên gai và
dưới gai. Như vậy sự thiểu dưỡng của chóp xoay sẽ tăng lên theo tuổi và theo
sự sử dụng quá mức khớp vai, cơ trên gai được nuôi dưỡng kém hơn cơ dưới
gai và cơ dưới gai được nuôi dưỡng kém hơn cơ dưới vai. Tuổi tác và sự sử


10

dụng quá mức chóp xoay là 2 yếu tố quan trọng nhất tạo ra hiện tượng hoại tử
thiếu máu nuôi trong gân đặc biệt khi tay ở tư thế dạng và xoay trong. Như
vậy tổn thương rách chóp xoay có một phần nguyên nhân do thiếu máu nuôi,
có lẽ chính vì vậy mà khi khâu lại chóp xoay tỉ lệ lành gân cũng không đạt
được 100%.

Hình 1.10. Nguồn cấp máu cho các cơ chóp xoay
“Nguồn: Netter F.H (1997), Atlas giải phẫu người” [5]
1.1.4. Cơ sinh học
1.1.4.1. Vai trò của chóp xoay trong việc giữ vững khớp vai
Khớp vai là một khớp chỏm cầu với sự vận động linh hoạt nhất trong
cơ thể. Chỏm xương cánh tay có hình dạng 1/3 quả cầu tiếp xúc với mặt khớp
ổ chảo xương bả vai rất nông. Ổ chảo xương bả vai tuy được làm sâu thêm
bởi lớp sụn viền nhưng bản thân các thành phần này cũng không thể giữ vững
khớp vai. Tham gia giữ vững khớp vai là các dây chằng bao khớp và đặc biệt
là vai trò giữ vững động của các gân vùng khớp vai trong đó có gân chóp
xoay. Như vậy chức năng đầu tiên và cũng là quan trọng nhất của các gân
chóp xoay là tạo sự cân bằng cho khớp vai trong quá trình thực hiện các động


11

tác. Sự cân bằng động ấy được thực hiện thông qua các cặp đôi lực tác động.
Cặp đôi lực được định nghĩa là cặp lực tác động lên một vật và làm xoay được
vật đó [8]. Nhờ có các lực này mà chỏm xương cánh tay vẫn luôn cố định vào
tâm của ổ chảo khi khớp bả vai cánh tay hay cả vòng vai vận động trong ba
mặt phẳng.
Đối với đai vai có 25 cặp cơ đôi lực tác động liên tiếp trên khớp vai,
khớp cùng đòn, khớp ức đòn và khớp bả vai lồng ngực. Milch [16] xác định
sự tổ chức cơ theo kiểu hình nón vùng khớp vai, có 3 hình nón cơ như vậy và
các đỉnh hình nón này đều nằm ở chỏm xương cánh tay. Trong đó hình nón
nhỏ nhất được tạo bởi gân trên gai, dưới gai, dưới vai và tròn bé. Hình nón
lớn nhất được tạo bởi phần đầu dài gân cơ tam đầu, phần đầu dài gân cơ nhị
đầu và các sợi nông của cơ delta. Và hình nón trung gian được tạo bởi cơ tròn
lớn, ngực lớn, lưng rộng và các sợi sâu của cơ delta.
Đối với chóp xoay, các cặp đôi lực giúp định tâm chỏm và giữ vững
cho khớp vai trong trong mặt phẳng trán chính là cặp cơ delta - phần chóp
xoay bên dưới bao gồm gân cơ dưới gai, tròn bé và dưới vai. Trong mặt phẳng
nằm ngang là cặp gân dưới vai - chóp xoay phía sau bao gồm gân cơ dưới gai
và tròn bé. Trong những trường hợp rách rất lớn chóp xoay, phần gân rách có
thể lan ra đến phía sau và chỉ còn một ít sợi gân còn lại dính vào chỏm xương
cánh tay. Khi đó, phần sau của chóp xoay quá yếu nên không thể cân bằng với
gân cơ dưới vai ở phía trước. Mặt khác, phần dưới của chóp xoay không đủ để
cân bằng với cơ delta trong mặt phẳng trán. Điều này dẫn đến khớp bả vai
cánh tay bị mất vững và chỏm xương cánh tay sẽ bị di lệch lên trên và ra
trước. Khi xoay ngoài cánh tay, các cơ dưới gai và tròn bé sẽ tạo lực xoay
ngoài, khi đó vì lý do không tương hợp giữa cấu trúc ổ chảo xương bả vai
(nông) và chỏm xương cánh tay nên khớp bả vai cánh tay sẽ có nguy cơ bị trật
ra sau hay sẽ bị mất vững ở phía sau. Để tránh điều này, nhóm cơ phía trước


12

là cơ dưới vai sẽ tác động định tâm lại chỏm.
Vì vậy phẫu thuật nhằm mục đích khâu gân chóp xoay để phục hồi các
cặp đôi lực nhằm phục hồi vận động khớp vai.
1.1.4.3. Vai trò của gân chóp xoay trong các động tác vận động khớp vai
* Động tác giạng vai
Trong động tác dạng vai từ 0 đến 90 độ, một mình cơ delta không đủ để
làm giạng vai. Khi các cơ chóp xoay bao gồm cơ trên gai, dưới gai, dưới vai
và tròn bé co sẽ tạo ra một lực đối trọng với lực kéo chỏm lên trên của cơ
delta làm cho chỏm không bị trật lên trên và ra ngoài. Như vậy trong động
tác giạng vai, chỏm được ép vào ổ chảo nhờ vào gân chóp xoay và xoay nhờ
cặp đôi lực là cơ delta bên ngoài và cơ dưới vai, dưới gai bên trong, ngoài ra
còn có sự phụ giúp của nhóm cơ ngực lớn và cơ lưng rộng. Ở những bệnh
nhân bị rách lớn chóp xoay khi cơ delta co sẽ làm chỏm chạy lên trên, điều
này có thể thấy trên các phim X quang của những bệnh nhân bị rách chóp
xoay có hình ảnh chỏm di lệch lên trên và những bệnh nhân rách rất lớn
chóp xoay có thể mất động tác giạng vai.

Hình 1.11. Hình minh họa các véc tơ lực vùng chỏm cánh tay.
“Nguồn: Kapandji I.A (1971), Physiologie articulaire” [17]