KHẢO sát TÌNH TRẠNG ĐAU DO NGUYÊN NHÂN THẦN KINH ở BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP BẰNG THANG điểm LANSS, ID PAIN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

SOURN PICHVISAL

KH¶O S¸T T×NH TR¹NG §AU DO NGUY£N
NH¢N
THÇN KINH ë BÖNH NH¢N VI£M KHíP D¹NG
THÊP B»NG THANG §IÓM LANSS, ID-PAIN

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

SOURN PICHVISAL

KH¶O S¸T T×NH TR¹NG §AU DO NGUY£N
NH¢N
THÇN KINH ë BÖNH NH¢N VI£M KHíP D¹NG
THÊP B»NG THANG §IÓM LANSS, ID-PAIN
Chuyên ngành

: NỘI KHOA

Mã số

: 60720140

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học
TS. NGUYỄN VĂN HÙNG

HÀ NỘI - 2016


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn tôi đã nhận
được rất nhiều sự giúp đỡ của thầy cô, bạn bè đồng nghiệp cùng các cơ quan.
Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:
- Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng sau đại học, Bộ môn Nội Trường Đại
Học Y Hà Nội.
- Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, viện E, viện Đại Học Y Hà Nội
- Ban Chủ nhiệm Khoa Cơ xương khớp - Bệnh viện Bạch Mai, Khoa cơ
xương khớp viện E, phòng khám cơ xương khớp viện Đại Học Y Hà
Nội
- Các thầy cô, bác sỹ, điều dưỡng viên khoa Cơ xương khớp - Bệnh viện
Bạch Mai, viện E và phòng khám Đại học Y Hà Nội
Đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc nhất tới:
TS. Nguyễn Văn Hùng Trưởng khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch
Mai, người thầy đã hết lòng giảng dạy, dìu dắt, trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi

trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn:
Các Phó giáo sư, Tiến sỹ trong Hội đồng khoa học bảo vệ đề cương
và chấm luận văn đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình
học tập và hoàn chỉnh luận văn tốt nghiệp.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới bố mẹ, bố nuôi, tất cả những
người thân trong gia đình, cùng bạn bè đồng nghiệp đã động viên, chia sẻ
khó khăn với tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, ngày 12 tháng 10 năm 2016.

SOURN PICHVISAL


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là SOURN PICHVISAL, cao học khóa 23, trường Đại học Y Hà
Nội, chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan.
1. Đây là Luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của TS. Nguyễn Văn Hùng.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 12 tháng 10 năm 2016
Người viết cam đoan

SOURN PICHVISAL

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ACR

: American College of Rheumatology (Hội thấp khớp học Mỹ)

BMI

: Chỉ số khối của cơ thể (Body mass index)

DN4

: Douleur Neuropathique en 4 questions

ĐTK

: Đau do nguyên nhân thần kinh

IASP

: Hiệp hội nghiên cứu về đau quốc tế
(International association for the study of pain)

LANSS

: Leeds Assessment of neuropathic symptoms and signs
(Đánh giá triệu chứng và dấu hiệu của đau thần kinh theo tác giả Leeds)

MHD

: Màng hoạt dịch

NP

: Đau do nguyên nhân thần kinh (Neuropathic-pain)

NPQ

: Neuropathic pain Questionnaire (Câu hỏi về Đau thần kinh)

PDQ

: PainDETECT Questionnaire (Công cụ và câu hỏi về Đau)

VAS

: Thang điểm đau VAS (Visual Analog Scale)

VKDT

: Viêm khớp dạng thấp


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Bệnh viêm khớp dạng thấp......................................................................3
1.1.1. Dịch tễ...............................................................................................3
1.1.2. Nguyên nhân.....................................................................................3

1.1.3. Cơ chế bệnh sinh...............................................................................4
1.1.4. Triệu chứng lâm sàng........................................................................5
1.1.5. Triệu chứng cận lâm sàng.................................................................7
1.1.6. Chẩn đoán xác định bệnh viêm khớp dạng thấp.............................10
1.1.7. Đánh giá mức độ hoạt động bệnh...................................................12
1.1.8. Điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp.................................................13
1.2. Đau do nguyên nhân thần kinh ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp. 16
1.2.1. Khái niệm về đau............................................................................16
1.2.2. Đau do nguyên nhân thần kinh ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp 21
1.2.3. Các biểu hiện của đau do nguyên nhân thần kinh...........................22
1.2.4. Các thang điểm đánh giá đau do nguyên nhân thần kinh................23
1.3. Tình hình nghiên cứu về đau do nguyên nhân thần kinh ở bệnh nhân
viêm khớp dạng thấp.....................................................................................25
1.3.1. Trên thế giới....................................................................................25
1.3.2. Tại Việt Nam...................................................................................26
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........28
2.1. Đối tượng nghiên cứu.............................................................................28
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.............................................................28
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................30


2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................30
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................30
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.........................................................................30
2.2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu cụ thể........................................................30
2.2.4. Sơ đồ nghiên cứu............................................................................34
2.3. Xử lý số liệu.............................................................................................35
2.4. Đạo đức nghiên cứu................................................................................35
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................36
3.1. Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu.....................................36

3.1.1. Đặc điểm về giới.............................................................................36
3.1.2. Đặc điểm chung về nghề nghiệp.....................................................37
3.1.3. Đặc điểm về tuổi.............................................................................38
3.1.4. Đặc điểm về chỉ số BMI.................................................................38
3.1.5. Đặc điểm chung về thời gian mắc bệnh..........................................39
3.1.6. Đặc điểm chung về cứng khớp buổi sáng, khớp sưng và khớp đau40
3.1.7. Đánh giá mức độ đau ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp...............40
3.1.8. Mức độ hoạt động bệnh theo DAS 28.............................................41
3.1.9. Đặc điểm về yếu tố viêm cấp..........................................................41
3.1.10. Đặc điểm về xét nghiệm miễn dịch...............................................42
3.1.11. Đặc điểm về xét nghiệm huyết học...............................................42
3.1.12. Đặc điểm về xét nghiệm sinh hóa máu.........................................43
3.1.13. Đặc điểm về giai đoạn của tổn thương trên X-quang ở bệnh nhân
viêm khớp dạng thấp.................................................................................43
3.2. Tỷ lệ đau do nguyên nhân thần kinh ở bệnh nhân viêm khớp dạng
thấp theo thang điểm LANSS, ID-PAIN.....................................................44
3.2.1. Tỷ lệ đau do nguyên nhân thần kinh ở bệnh nhân viêm khớp dạng
thấp theo LANSS và ID-pain....................................................................44


3.2.2. Các biểu hiện của đau ở bệnh nhân có đau do thần kinh................46
3.2.3. So sánh các biểu hiện của đau giữa 2 nhóm có và không có đau
thần kinh...................................................................................................47
3.3. Mối liên quan giữa đau do thần kinh bằng thang điểm LANSS và IDpian với các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng.............................................50
3.3.1. Mối liên quan giữa đau thần kinh với lâm sàng..............................50
3.3.2. So Sánh mối liên quan giữa đau do nguyên nhân thần kinh với một
số yếu tố cận lâm sàng ởbệnh nhân viêm khớp dạng thấp........................54
3.3.3. Đau do nguyên nhân thần kinh với tổn thương trên X-quang........58
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................61
4.1. Đặc điêm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu...............................61

4.1.1. Các chỉ số đánh giá mức độ hoạt động bệnh...................................62
4.1.2. Tỷ lệ đau do thần kinh ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp............68
4.2. Liên quan giữa đau do thần kinh với các yếu tố lâm sàng và cận
lâm sàng.........................................................................................................71
4.2.1. Liên quan giữa đau do thần kinh với lâm sàng...............................71
4.2.2. Liên quan giữa đau do thần kinh với cận lâm sàng.........................73
KẾT LUẬN....................................................................................…………76
KIẾN NGHỊ...................................................................................................77
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1. Đặc điểm về chỉ số BMI.................................................................38
Bảng 3.2. Đặc điểm chung về cứng khớp buổi sáng, khớp sưng và khớp đau40
Bảng 3.3. Phân bố mức độ dau của bệnh nhân theo VAS...............................40
Bảng 3.4. Phân bố xét nghiệm yếu tố viêm cấp..............................................41
Bảng 3.5. Phân bố xét nghiệm miễn dịch........................................................42
Bảng 3.6. Đặc điểm xét nghiệm huyết học.....................................................42
Bảng 3.7. Đặc điểm xét nghiệm sinh hóa máu................................................43
Bảng 3.8. Đặc điểm về giai đoạn của tổn thương trên X-quang.....................43
Bảng 3.9. Liên quan giữa đau thần kinh với giới tính.....................................50
Bảng 3.10. Liên quan giữa đau thần kinh với tuổi..........................................50
Bảng 3.11. Liên quan giữa đau thần kinh với nghề nghiệp.............................51
Bảng 3.12. Liên quan giữa đau thần kinh với BMI.........................................51
Bảng 3.13. Liên quan giữa đau thần kinh với thời gian mắc bệnh..................51
Bảng 3.14. Liên quan giữa đau thần kinh với CKBS......................................51
Bảng 3.15. Liên quan giữa đau thần kinh với số khớp sưng...........................52
Bảng 3.16. Liên quan giữa đau thần kinh với số khớp đau.............................52
Bảng 3.17. Liên quan giữa đau thần kinh với VAS.........................................53

Bảng 3.18. Liên quan giữa đau thần kinh với DAS28....................................53
Bảng 3.19. Đánh giá kết quả xét nghiệm công thức máu ở 2 nhóm theo điểm
LANSS.........................................................................................54
Bảng 3.20. Đánh giá kết quả xét nghiệm công thức máu ở 2 nhóm theo điểm
ID-pain.........................................................................................54
Bảng 3.21. Đánh giá kết quả xét nghiệm công thức máu ở 2 nhóm theo điểm
LANSS.........................................................................................55
Bảng 3.22. Đánh giá kết quả xét nghiệm công thức máu ở 2 nhóm theo điểm
ID-pain.........................................................................................55
Bảng 3.23. Đánh giá kết quả xét nghiệm sinh hóa máu ở 2 nhóm theo điểm
LANSS.........................................................................................56
Bảng 3.24. Đánh giá kết quả xét nghiệm sinh hóa máu ở 2 nhóm theo điểm
ID-pain.........................................................................................57


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm chung về giới..............................................................36
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm chung về nghề nghiệp.................................................37
Biểu đồ 3.3. Đặc điểm chung về tuổi..............................................................38
Biểu đồ 3.4. Đặc điểm chung về thời gian mắc bệnh......................................39
Biểu đồ 3.5. Đặc điểm về mức độ hoạt động bệnh theo DAS 28....................41
Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ đau thần kinh theo điểm LANSS.......................................44
Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ đau thần kinh theo điểm ID-pain.......................................45
Biểu đồ 3.8. Các biểu hiện của đau thần kinh theo LANSS...........................46
Biểu đồ 3.9. Các biểu hiện của đau thần kinh theo ID-pain............................46
Biểu đồ 3.10. Các biểu hiện của đau thần kinh giữa 2 nhóm có và không đau
thần kinh theo điểm LANSS....................................................47
Biểu đồ 3.11. Các biểu hiện của đau thần kinh giữa 2 nhóm có và không đau
thần kinh theo điểm ID-pain.....................................................48
Biểu đồ 3.12. Đánh giá mức độ tổn thương trên XQ giữa 2 nhóm theo điểm

LANSS.....................................................................................58
Biểu đồ 3.13. Đánh giá mức độ tổn thương trên XQ giữa 2 nhóm theo điểm
ID-pain.....................................................................................60


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Cơ chế bệnh sinh của viêm khớp dạng thấp .....................................5
Hình 1.2. Các biểu hiện đau của đau do thần kinh..........................................23
Hình 1.3. Các thang điểm đánh giá đau do nguyên nhân thần kinh thường
được áp dụng .................................................................................25
Hình 2.1. Thước đo đau theo thang điểm VAS................................................32


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

“Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là bệnh lý tự miễn mạn tính, đặc trưng
bởi sưng đau nhiều khớp nhỏ, nhỡ, đối xứng với tổn thương cơ bản là màng
hoạt dịch (MHD) [1]. Sự tăng sinh mạch tại màng viêm pannus là nguyên
nhân chính gây ra một loạt các quá trình bệnh lý dẫn đến tổn thương xương và
sụn để lại di chứng dính, biến dạng khớp gây tàn phế cho người bệnh [2]”
Bệnh gặp chủ yếu ở nữ, tuổi trung niên với tỷ lệ nữ/nam xấp xỉ 1/3 [3].
Đau là một trong các triệu chứng chủ yếu ở bệnh nhân VKDT và
thường kéo dài ngay cả ở giai đoạn bệnh ổn định. Đau kéo dài cùng với các di
chứng, hậu quả của quá trình tiến triển của bệnh, là các yếu tố chính gây ảnh
hưởng đến chất lượng sống và chức năng của người bệnh VKDT, làm tăng
gánh nặng cho gia đình và xã hội [4].
Đau là nguyên nhân chính khiến bệnh nhân tìm đến sự giúp đỡ của
nhân viên y tế [5]. Việc xác định rõ tình trạng và nguyên nhân gây đau đóng

vai trò quan trong trong định hướng và quyết định hiệu quả trong điều trị đau
nói chung cũng như đau trong viêm khớp dạng thấp nói riêng. Trước đây, đau
trong VKDT được cho có liên quan chủ yếu tới tình trạng viêm, tác động vào
các thụ cảm thể thần kinh cùng với biểu hiện sưng, nóng tại khớp. Phần lớn
các bệnh nhân VKDT, đau được cải thiện bằng việc sử dụng các thuốc chống
viêm, giảm đau thông thường. Tuy vậy, có một tỷ lệ bệnh nhân VKDT tình
trạng đau vẫn tiếp tục ngay cả khi tình trạng viêm đã được kiểm soát tốt [6].
Một số nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ bệnh nhân hài lòng với hiệu quả giảm đau
bằng các biện pháp điều trị thường được áp dụng trong VKDT ở mức thấp
[7]. Điều nay đặt ra câu hỏi liệu còn có nguyên nhân nào khác liên quan đến


2

tình trạng đau ở bệnh nhân VDKT ngoài tình trạng viêm tại các khớp hay
không?
Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy tình trạng đau liên quan tới yếu
tố thần kinh gặp trong nhiều bệnh lý thấp khớp trong đó có thoái hóa khớp
gối. Nghiên cứu của Koop và cộng sự đánh giá đau ở bệnh nhân VKDT cũng
cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có đau liên quan đến yếu tố thần kinh chiếm hơn 30
% trường hợp [8].
Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào đánh giá đau do thần kinh ở bệnh
nhân VKDT. Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Khảo sát tình trạng
đau do nguyên nhân thần kinh ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp bằng
thang điểm LANSS, ID- PAIN” với 2 mục tiêu :
1.

Đánh giá tỷ lệ đau do nguyên nhân thần kinh ở bệnh nhân viêm khớp
dạng thấp bằng thang điểm LANSS và ID-PAIN.

2.

Tìm hiểu mối liên quan giữa đau do nguyên nhân thần kinh ở bệnh
nhân viêm khớp dạng thấp với một số yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Bệnh viêm khớp dạng thấp
1.1.1. Dịch tễ
Viêm khớp dạng thấp là bệnh lý tự miễn, theo các thống kê, tỷ lệ bệnh
mắc bệnh dao đông từ khoảng 0,3 – 1% [9-10] Tại Việt Nam, VKDT chiếm
khoảng 0,5% trong cộng đồng và là bệnh lý chiếm trên 20% số bệnh nhân
mắc bệnh khớp phải nằm điều trị nội trú tại bệnh viện [1],[11],[12].
Bệnh thường gặp ở nữ giới, tỷ lệ nữ/nam rất khác nhau tuỳ theo các
nghiên cứu nhưng khoảng 3/1. Tuổi trung niên (30 - 65 tuổi) là lứa tuổi hay
gặp nhất. Bệnh có tính chất gia đình trong một số trường hợp.Nữ giới, tuổi
trung niên là những đặc điểm dịch tễ học đặc thù của bệnh VKDT [1].
Viêm khớp dạng thấp là bệnh khớp mạn tính phổ biển ở Việt Nam cũng
như tại các nước khác. Tỷ lệ mắc bệnh khoảng 0,5%- 1% dân số một số nước
châu Âu và khoảng 0,17% - 0,3% ở các nước châu Á, tại miền Bắc Việt Nam
là 0,28% [13].
1.1.2. Nguyên nhân
Cho đến nay, nguyên nhân gây bệnh trong VKDT vẫn còn nhiều điều
chưa sáng tỏ. Hầu hết các tác giả cho rằng VKDT là bệnh lý tự miễn với
nhiều yếu tố tham gia. Virus và các vi khuẩn thường gặp có thể đã tác động
vào yếu tố cơ địa thận lợi hoặc yếu tố môi trường làm khởi phát bệnh [2].
Yếu tố di truyền đã được tìm thấy từ lâu. Gần đây, nhiều tác giả nhận

thấy có sự liên quan chặt chẽ giữa VKDT và yếu tố kháng nguyên phù hợp tổ
chức HLA-DR4. Khoảng 60 - 70% bệnh nhân VKDT dương tính với yếu tố
này, trong khi quần thể người bình thường chỉ có khoảng 15% người có HLADR4 [14].


4

1.1.3. Cơ chế bệnh sinh
Cơ chế bệnh sinh của viêm khớp dạng thấp còn chưa rõ. Tuy nhiên,
nghiên cứu cho thấy phản ứng miễn dịch xảy ra ở màng hoạt dịch đóng một
vai trò cơ bản trong bệnh viêm khớp dạng thấp.
Kháng nguyên là các tác nhân gây bệnh xâm nhập vào cơ thể gây khởi
phát một chuỗi các phản ứng miễn dịch, trong đó các tế bào lympho T đóng
vai trò then chốt. Các tế bào lympho T, sau khi tiếp xúc với kháng nguyên,
sẽ tập trung nhiều ở các khớp bị ảnh hưởng và giải phóng ra các cytokine.
Vai trò của các cytokine này là tác động lên các tế bào khác, trong đó có ba
loại tế bào chủ yếu: lympho B, đại thực bào và tế bào nội mô mạch máu
màng hoạt dịch [13].
Dưới tác động của các cytokine trên, các tế bào lympho B sẽ sản xuất
ra yếu tố dạng thấp có bản chất là các globulin miễn dịch (đa số thuộc nhóm
IgG, một số thuộc nhóm IgM), từ đó tạo ra các phức hợp miễn dịch lắng đọng
tại màng hoạt dịch khớp và gây tổn thương khớp. Các cytokin cũng hoạt hóa đại
thực bào sản xuất ra các cytokine khác gây kích thích các tế bào màng hoạt dịch,
tế bào sụn, nguyên bào xơ… tăng sinh, xân lấn vào sụn tạo thành màng máu.
Các tế bào trên, đến lượt mình lại giải phóng ra một loạt các enzyme như
collagenase, stromelysin, elastase… gây hủy hoại sụn khớp, xương [13].
Các cytokine do tế bào lympho T tiết ra còn hoạt hóa các tế bào nội mô
mao mạch màng hoạt dịch sản xuất ra các phân tử kết dính, thu hút các loại tế
bào viêm đến khoang khớp. Các tế bào viêm này đến lượt mình giải phóng
các cytokin khác... Hậu quả của các quá trình này là hình thành màng máu

màng hoạt dịch (pannus). Pannus tăng sinh và phì đại, xâm lấn sâu vào đầu
xương dưới sụn gây nên các tổn thương bao mòn xương (erosion) và hủy
khớp, dẫn đến tình trạng dính và biến dạng khớp. Hiện nay, dựa trên sự hiểu


5

biết về cơ chế bệnh, các thuốc điều trị sinh học nhằm vào đích, ức chế từng
loại tế bào, từng loại cytokin do đó được coi là điều trị theo mục tiêu [13].
Các yếu tố thuận lợi: nhiễm khuẩn (Epstein-Barr virus, Parvovirus…
hoặc Mycoplasma, vi khuẩn đường ruột..) cơ địa (cơ thể suy yếu, chấn thương…)
hoặc yếu tố môi trường (lạnh ẩm kéo dài), tuổi, giới (trên 40, nữ), tính chất gia
đình, HLA- DR4 [13].

Hình 1.1: Cơ chế bệnh sinh của viêm khớp dạng thấp [2]
1.1.4. Triệu chứng lâm sàng
Bệnh diễn biến mạn tính với các đợt cấp tính. Trong đợt cấp tính thường
sưng đau nhiều khớp, kèm theo sốt và có thể có các biểu hiện nội tạng.
1.1.4.1 Biểu hiện tại khớp
Vị trí khớp tổn thương thường gặp nhất là các khớp ngón gần, bàn ngón,
cổ tay, khuỷu gối, cổ chân, bàn ngón chân, hai bên. Một số nghiên cứu cho thấy
tại Việt Nam, các khớp xuất hiện tổn thương sớm nhất là khớp cổ tay (50-60%),
khớp bàn ngón tay. Khớp gối gặp tỷ lệ tương đương là 10-15%. Những khớp
như khớp vai, khớp khuỷu hiếm gặp ở giai đoạn khởi phát đầu tiên (2,4%).
Tại thời điểm toàn phát, các vị trí khớp viêm thường gặp là: khớp cổ tay
(80- 100%), khớp bàn ngón (70-85%), khớp đốt ngón gần (70-75%), khớp gối


6

(55-75%) , khớp cổ chân (40-75%), khớp khuỷu (20-50%), khớp vai (2,4-60%).
Đôi khi có tổn thương khớp háng. Khớp viêm thường đối xứng hai bên [13].
Tổn thương tại cột sống cổ có thể gây hủy xương, dẫn đến các di
chứng thần kinh (biểu hiện ở giai đoạn muộn và hiếm gặp). Các đoạn khác tại
cột sống không gặp [13].
Tính chất khớp tổn thương: trong các đợt tiến triển, các khớp sưng
đau, nóng, ít khi đỏ. Đau kiểu viêm. Các khớp ngón gần ở tay thường có dạng
hình thoi. Thường có biểu hiện cứng khớp buổi sáng. Thời gian ngắn hoặc dài
tùy theo mức độ viêm, có thể kéo dài nhiều giờ [13].
Nếu bệnh không được kiểm soát, bệnh nhân sẽ có nhiều đợt tiến triển
liên tiếp, hoặc sau một thời gian diễn biến mạn tính, các khớp nhanh chóng bị
biến dạng với các dạng rất gợi ý như bàn tay gió thổi, cổ tay hình lưng lạc đà,
ngón tay hình cổ cò, ngón tay của người thợ thùa khuyết, ngón gần hình thoi,
các khớp bàn ngón biến dạng, đứt gân duỗi ngón tay (thường gặp gân ngón
tay 4,5), gan bàn chân tròn, ngón chân hình vuốt thú…Giai đoan muộn,
thường tổn thương các khớp vai, háng. Có thể tổn thương cột sống cổ, gây
những biến chứng về thần kinh (có thể liệt tứ chi). Các di chứng này bệnh
nhân trở thành người tàn phế [13].
1.1.4.2 Biểu hiện toàn thân và ngoài khớp
- Hạt dạng thấp (Rheumatoid nodules) hay còn gọi là hạt thấp dưới da.
Vị trí xuất hiện của hạt này thường ở trên xương trụ gần khuỷu, trên xương
chày gần khớp gối hoặc quanh các khớp nhỏ ở bàn tay. Có thể có một hoặc
nhiều hạt [13].
Tính chất của hạt: chắc, không di động, không đau, không bao giờ vỡ.
Về mô bệnh học: trung tâm là hoại tử dạng tơ huyết xung quanh xâm nhập
các tế bào viêm (lympho, tương bào, tổ chức xơ). Các bệnh nhân Việt Nam ít
gặp các hạt này (chỉ khoảng 4% số bệnh nhân có hạt dưới da) [13].


7

- Viêm mao mạch: biểu hiện dưới dạng hồng ban ở gan chân tay, hoặc
các tổn thương hoại tử tiểu động mạch ở quanh móng, đầu chi, hoặc tắc mạch
lớn thưc sự gây hoại thư. Triệu chứng này báo hiệu tiên lượng nặng [13].
- Gân, cơ, dây chằng và bao khớp: các cơ cạnh khớp teo do giảm vận
động. Có thể gặp triệu chứng viêm gân (thường gặp gân Achille), đôi khi có
đứt gân (thường gặp ngón tay gần của ngón tay 4,5). Các dây chằng có thể co
kéo hoặc lỏng lẻo. Thường gặp kén khoeo chân (kén Baker), kén này có thể
thoát vị xuống các cơ cẳng chân [13].
- Biểu hiện nội tạng: các biểu hiện nội tạng (phổi, viêm màng phổi, cơ
tim, van tim, màng ngoài tim….) hiếm gặp, thường xuất hiện trong các đợt
tiến triển [13].
- Các triệu chứng khác
+ Hội chứng thiếu máu: nguyên nhân có thể do quá trình viêm mạn tính
hoặc thiếu máu do xuất huyết đường tiêu hóa gây nên bởi các thuốc corticoid
hoặc thuốc chống viêm không sterroid, hoặc do suy tủy xương (gây nên bởi
các thuốc nhóm DMARDS như methotrexat) [13].
+ Hiện tượng rối loạn thần kinh thực vật biểu hiện ở các cơn bốc hỏa,
thay đổi tính tình cũng thường gặp [13].
+ Các biểu hiện hiếm gặp: hội chứng đường hầm cổ tay, cổ chân do tổn
thương dây chằng, hủy khớp trong bệnh viêm khớp dạng thấp, viêm mống
mắt, nhiễm bột ở thận đôi khi cũng gặp [13].
1.1.5. Triệu chứng cận lâm sàng
1.1.5.1. Xét nghiệm
* Hội chứng viêm sinh học
Trong các bệnh thấp khớp học nói chung và viêm khớp dạng thấp nói
riêng, hội chứng viêm sinh học (do xuất hiện các protein của quá trình viêm)
luôn được khảo sát. Hội chứng viêm sinh học, biểu hiện bởi các thông số sau:

8

- Tốc độ máu lắng: tăng trong các đợt tiến triển, mức độ thay đổi của
tốc độ máu lắng phụ thuộc tình trạng viêm khớp [13].
- Tăng các protein viêm: fibrinogen, fibrin, protien phản ứng C (CRPC- reactive protein), γ globulin [13].
- Hội chứng thiếu máu: thiếu máu trong quá trình viêm mạn tính. Giai
đoan đầu có thể biểu hiện bởi tình trạng thiếu máu hồng cầu bình thường. Giai
đoan muộn hơn biểu hiện tình trạng thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ. Thường
kèm theo triệu chứng giảm sắt huyết thanh, tăng ferritin, và tình trạng thiếu máu
không đáp ứng với điều trị sắt song được cải thiện khi điều trị viêm khớp [13].
* Các xét nghiệm miễn dịch (hội chứng miễn dịch)
- Yếu tố dạng thấp RF (Rheumatoid Factor) huyết thanh: trước kia được gọi
là phản ứng Waaler Rose do mang tên hai tác giả đã phát hiện ra yếu tố dạng
thấp bằng phản ứng ngưng kết hồng cầu cừu. Hiện RF được định lượng bằng
phương pháp đo độ đục, với nồng độ trên 14 IU/ml được coi là dương tính [13].
- Kháng thể kháng CCP (Anti cyclic citrullinated peptid, được viết tắt là
anti- CCP) huyết thanh: giá trị của chúng là xuất hiện sớm, thậm chí trước khi
có viêm khớp, và có giá trị tiên lượng viêm khớp dạng thấp có hủy hoại khớp.
Với một bệnh nhân tại giai đoan đủ tiêu chuẩn xác định bệnh, sự có mặt đồng
thời cả RF và anti- CCP giúp tiên lượng về sự biểu hiện thành một viêm khớp
dạng thấp thực sự trong tương lai. Các nghiên cứu năm 2009 cho thấy các
bệnh nhân có một hoặc cả hai kháng thể RF và/hoặc anti-CCP có đáp ứng tốt
với trị liệu sử dụng thuốc kháng tế bào B (Rituximab) [13].
1.1.5.2. Chẩn đoán hình ảnh
Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh được áp dụng để đánh giá các tổn
thương khớp trong bệnh viêm khớp dạng thấp bao gồm X- Quang quy ước,
siêu âm, cộng hưởng từ…


9

- X-quang quy ước thường biểu hiện sớm tại các khớp cổ tay, bàn ngón. Tổn
thương bao gồm: phù nề tổ chức phần mềm quanh khớp, mất chất khoáng phần
đầu xương cạnh khớp, hẹp khe khớp và tổn thương bào mòn xương (erosion). Tổn
thương bào mòn xương được coi là tổn thương đặc hiệu trong bệnh viêm khớp
dạng thấp, là một trong tiêu chuẩn chẩn đoán theo ACR-1987.
Mất chất khoáng đầu xương là tổn thương hay gặp nhất nhưng không đặc
hiệu. Ngoài ra có thể tăng mức độ cản quang phần mềm cạnh khớp chứng tỏ có
viêm phầm mềm.
Bào mòn xương (erosion) là tổn thương dạng khuyết xuất hiện ở rìa bờ
xương hoặc đầu xương dưới sụn nơi bám của MHD. Bào mòn xương là tổn
thương rất đặc hiệu trong VKDT nhưng thường xuất hiện muộn [15].
Hẹp khe khớp khi bệnh tiến triển muộn, đặc trưng trong VKDT là hẹp đồng
đều và mép vỏ xương dưới còn sụn còn nguyên vẹn [16].
Dính khớp, biến dạng khớp thường biểu hiện ở giai đoạn muộn của bệnh.
Năm 1994, Steinbrocker chia tổn thương XQ thành 4 giai đoạn:
Tổn thương này phát hiện được trên cộng hưởng từ, X-quang và cả trên
siêu âm, đặc trưng bởi một hoặc nhiều hình khuyết nhỏ xuất hiện ở bờ rìa
khớp, bề mặt khớp. Tổn thương dạng giả nang (hình hốc trong xương) cũng
đặc hiệu. Giai đoạn muộn, trên phim X-quang có thể thấy hình ảnh hủy đầu
xương, khe khớp hẹp nham nhở, dính khớp, bán trật khớp, lệch trục khớp.
Phân loại giai đoạn theo Steinbroker dựa trên mức độ tổn thương X-quang,
gồm giai đoạn như sau:
- Giai đoạn 1: X-quang chưa có thay đổi, hình ảnh tổn thương mất chất
khoáng.
- Giai đoạn 2: có hình bào mòn xương, hình hốc trong xương, hẹp nhẹ
khe khớp.
- Giai đoạn 3: khe khớp hẹp rõ, nham nhở dính khớp một phần

10

- Giai đoạn 4: dính khớp và biến dạng trầm trọng [17].
Phương pháp X-quang chỉ phát hiện được các tổn thương xương, đặc
biệt là hình ảnh bào mòn, ở giai đoạn muộn của bệnh, không phát hiện được
tổn thương viêm màng hoạt dịch. Siêu âm và cộng hưởng từ phát hiện được
cả hai loại tổn thương trên ngay ở giai đoạn sớm của bệnh. Tổn thương xương
thường gặp nhất là ở khối xương cổ tay bàn tay (khối xương cá cổ tay, xương
bàn tay).
- Cộng hưởng từ khớp tổn thương: ngoài hình ảnh bào mòn, cộng hưởng từ
còn phát hiện được hiện tượng phù xương do hiện tượng viêm màng hoạt dịch
gây xung huyết từng vùng của xương và sự xâm nhập của dịch ri viêm [13].
- Siêu âm khớp tổn thương: siêu âm phát hiện dễ dàng tình trạng viêm
màng hoạt dịch, đặc biệt trong đợt tiến triển và hình ảnh bào mòn xương[13].
1.1.6. Chẩn đoán xác định bệnh viêm khớp dạng thấp
1.1.6.1 Tiêu chuẩn của hội Thấp Khớp Học Hoa Kỳ (ACR) 1987
1. Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên 1 giờ.
2. Viêm tối thiểu 3 nhóm khớp: Sưng phần mềm hay tràn dịch tối thiểu 3
trong 14 nhóm khớp sau (tính hai bên): khớp liên đốt ngón gần bàn tay,
khớp bàn ngón tay, khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân,
khớp bàn ngón chân.
3. Viêm các khớp ở bàn tay: sưng tối thiểu một trong số các khớp cổ tay,
khớp ngón gần, khớp bàn ngón tay.
4. Viêm khớp đối xứng.
5. Hạt dưới da (hiếm gặp ở Việt Nam).
6. Yếu tố dạng thấp trong huyết thanh dương tính.
7.

Dấu hiệu X-quang điển hình của viêm khớp dạng thấp: chụp khớp tại
bàn tay, cổ tay hoặc khớp tổn thương: hình bào mòn, hình hốc hình

khuyết đầu xương hẹp khe khớp, mất chất khoáng đầu xương [13].


11

- Chẩn đoán xác định: khi có ≥ 4 yếu tố. Triệu chứng viêm khớp (yếu tố
1-4) cần có thời gian diễn biến ≥ 6 tuần và được xác định bởi thầy thuốc [18].
Tiêu chuẩn ACR 1987 có độ nhạy 91-94% và độ đặc hiệu 89% ở những bệnh
nhân viêm khớp dạng thấp đã tiến triển. Ở giai đoạn bệnh mới khởi phát, độ
nhạy chỉ dao động từ 40-90% và độ đặc hiệu từ 50-90%.
- Lưu ý: Các tổn thương ngoài khớp như teo cơ, viêm mống mắt, hạt
dưới da, tràn dịch màng ngoài tim, tràn dịch mang ngoài phổi, viêm mạch
máu…. Thường ít gặp nhẹ, dễ bị bỏ sót.
- Với nhưng trường hợp khó như VKDT thể 1 khớp hoặc VKDT giai
đoạn sớm dưới 6 tuần có thể áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán của
ACR/EULAR 2010.
1.1.6.2. Tiêu chuẩn của Hội Thấp Khớp Học Hoa Kỳ và Liên đoàn chống
thấp khớp châu Âu 2010 (ACR/EULAR 2010 )
Bệnh nhân

Điểm

1) Có ít nhất 1 khớp được xác định viêm màng hoạt dịch trên lâm sàng
2) Viêm màng hoạt dịch không do các bệnh lý khác
* Biểu hiện tại khớp
1 khớp lớn

0

2-10 khớp lớn

1

1-3 khớp nhỏ (có hoặc không có biểu hiện tại các khớp lớn)

2

4-10 khớp nhỏ (có hoặc không có biểu hiện tại các khớp lớn)

3

> 10 khớp (ít nhất phải có 1 khớp nhỏ)

5

* Huyết thanh (ít nhất phải làm một xét nghiệm)
RF âm tính và anti CCP âm tính

0

RF dương tính thấp và anti CCP dương tính thấp

2

RF dương tính cao và anti CCP dương tính cao

3


12

* Chỉ số viêm giai đoạn cấp (ít nhất phải làm một xét nghiệm)
CRP bình thường và ESR bình thường

0

CRP hoặc ESR tăng

1

* Thời gian hiện diện các triệu chứng
Dưới 6 tuần

0

Trên 6 tuần

1

Chẩn đoán xác định: khi điểm 6/10
RF hoặc anti CCP, dương tính thấp: 1-3 lần chỉ số bình thường, dương
tính cao: > 3 lần bình thường [19].
1.1.7. Đánh giá mức độ hoạt động bệnh
Đánh giá mức độ hoạt động bệnh có ý nghĩa vô cùng quan trọng trong
quản lý và điều trị VKDT. Nó giúp đo lường mức độ tàn phá khớp, theo dõi
tình trạng bệnh giữa các lần thăm khám, đánh giá được hiệu quả sau các liệu
pháp điều trị, giúp tối ưu hoá quá trình điều trị theo đích. Và đặc biệt, đánh
giá mức độ hoạt động bệnh chính xác giúp đưa ra các quyết định điều trị hợp
lý, kịp thời và hiệu quả [20],[21],[22].
Từ những năm 1950 đến nay đã có hàng loạt các bảng điểm ra đời

nhằm tăng độ nhạy và độ đặc hiệu trong đo lường các thay đổi mức độ hoạt
động bệnh [20],[22],[23]. Năm 1994 hội thấp khớp học Mỹ và hội thấp học
châu Âu (ACR/EULAR) cũng như tổ chức y tế thế giới đã đưa ra bộ biến số
chuẩn để thống nhất các bảng điểm đánh giá mức độ hoạt động bệnh trên toàn
thế giới [10]. Năm 2012, Jaclyn Anderson và cộng sự đã tập hợp các bảng
điểm hiện có, áp dụng các tiêu chuẩn loại trừ và ý kiến các hội đồng chuyên
gia hàng đầu về thấp khớp học. Kết quả trên 60 bảng điểm tập hợp đã lọc ra
được 6 bảng điểm mà ACR khuyến cáo áp dụng. Trên lâm sàng thường áp dụng
3 bảng điểm DAS28 (CRP hoặc ESR), SDAI, CDAI [23],[24]. Trong đó bảng
điểm được áp dụng trên lâm sàng nhiều nhất là DAS 28 (CRP hoặc ESR).


13

Điểm mức độ hoạt động của bệnh theo DAS 28 (DAS: Disease activity score).
DAS28 < 2,9

:

Bệnh không hoạt động

2,9 ≤ DAS28 ≤ 3,2

:

Hoạt động bệnh mức độ nhẹ

3,2 ≤ DAS28 ≤ 5,1

:

Hoạt động bệnh mức độ trung bình

DAS28 > 5,1

:

Bệnh hoạt động mạnh [13].

1.1.8. Điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp
1.1.8.1. Nguyên tắc điều trị
- Mục đích: kiểm soát quá trình viêm khớp, phòng ngừa hủy khớp, bảo vệ
chức năng khớp, giảm tối đa các triệu chứng, nâng cao chất lượng cuộc sống
- Các phương pháp điều trị bao gồm sử dụng thuốc, vật lý trị liệu, phục
hồi chức năng, quản lý bệnh nhân, giáo dục tư vấn [13].
- Nguyên tắc điều trị thuốc: kết hợp nhiều nhóm thuốc: thuốc điều trị
triệu chứng (thuốc chống viêm, thuốc giảm đau) và thuốc DMARD’s ngay từ
giai đoạn đầu của bệnh. Các thuốc điều trị có thể phải duy trì nhiều năm, thậm
chí phải dùng thuốc suốt đời trên nguyên tắc số nhóm thuốc và liều thuốc tối
thiểu có hiệu quả. Riêng corticoid thường chỉ sử dụng trong đợt tiến triển. Với
nhóm thuốc DMARD’s, phác đồ thường dùng, có hiệu quả, ít tác dụng không
mong muốn, đơn giản, rẻ tiền nhất ở nước ta là methotrexate phối hợp với thuốc
chống sốt rét tổng hợp trong 5 năm đầu và sau đó methotrexate đơn độc [13].
Điều trị triệu chứng: nhằm cải thiện triệu chứng viêm, giảm đau, duy trì
khả năng vận động (tuy nhiên các thuốc này không thay đổi được diễn tiến tự
nhiên của bệnh) [13].
1.1.8.2. Các thuốc điều trị triệu chứng
Lụa chọn một trong hai loại thuốc chống viêm: glucocorticoid hoặc
thuốc chống viêm không steroid tùy theo mức độ hoạt động của bệnh.
* Glucocortocid

- Chỉ định: trong khi chờ thuốc nhóm DMARD's có hiệu quả, có đợt tiến
triển hoặc bệnh nhân đã phụ thuộc corticoid.


14

- Nguyên tắc: dùng liều tấn công, ngắn ngày để tránh hủy khớp và tránh
phụ thuộc thuốc. Đến khi đạt hiệu quả, giảm liều dần, thay thế bằng thuốc
chống viêm không steroid [13].
* Thuốc chống viêm không steroid
Chỉ định: giai đoạn hoạt động nhẹ. Có thể dùng kéo dàu nhiều năm khi
còn triệu chứng viêm. Lưu ý các chống chỉ định của thuốc. Liều dựa trên
nguyên tắc liều tối thiểu có hiệu quả.
* Các thuốc giảm đau
Sử dụng kết hợp các thuốc giảm đau theo sơ đồ bậc thang của tổ chức
Y tế thế giới:
- Bậc 1: giảm đau đơn thuần (Paracetamol hoặc acetaminnophen).
- Bậc 2: giảm đau kết hợp (paracetamol kết hợp với codein hoặc
tramadol như efferalgan codein, ultracet.
- Bậc 3: morphin [13].
1.1.8.3. Các thuốc điều trị cơ bản bệnh
* Các thuốc chống thấpkhớp làm thay đổi bệnh (Disease - modyfying
antirheumatic drugs - DMARD's ) kinh điển.
- Thuốc chống sốt rét tổng hợp.
Biệt dược: hydroxychloroquin.
Liều dùng: 200-600mg/ngày, Việt Nam thường dùng 200 mg/ngày.
- Chống chỉ định: người có suy giảm G6PD (glucose-6 phophate
dehydrogenase) hoặc có tổn thương gan. Cân nhắc lợi hại với bệnh nhân
có thai.
- Tác dụng không mong muốn: chán ăn, nôn, đau thượng vị, xạm da, khô

da viêm tổ chức lưới ở võng mạc không hồi phục, gây mù (cần kiểm tra thị
lực, thị trường, soi đáy mắt mỗi 6 tháng ) và không dùng quá 5 năm [13].
- Methotrxate (Rheumatric).