Khảo sát tình hình sử dụng thuốc an thần kinh trên bệnh nhân tâm thần phân liệt điều trị ngoại trú tại bệnh viện tâm thần trung ương 1

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

HOÀNG THỊ NGỌC

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC AN THẦN KINH TRÊN
BỆNH NHÂN TÂM THẦN PHÂN LIỆT ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI
BỆNH VIỆN TÂM THẦN TRUNG ƯƠNG 1

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP 1

CHUYÊN NGÀNH : DƯỢC LÝ- DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ :CK 60 72 04 05

Người hướng dẫn khoa học: TS. Nguyễn Thành Hải

HÀ NỘI 2016


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc tới TS. Nguyễn Thành
Hải – Giảng viên giảng dạy tại bộ môn Dược lâm sàng – Trường Đại học
Dược Hà Nội, người thầy đã trực tiếp chỉ bảo, hướng dẫn tôi trong suốt thời
gian nghiên cứu và hoàn thành khóa luận. Do lần đầu tiến hành nghiên cứu
khoa học, bản thân tôi còn rất nhiều bỡ ngỡ, chính sự động viên và chỉ bảo
tận tình của thầy đã giúp tôi có thể hoàn thành tốt khóa luận này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Th.S Ngô Văn Nghiệp – trưởng
khoa Dược bệnh viện Tâm thần Trung ương 1, người đã động viên, tạo điều
kiện giúp tôi thuận lợi trong quá trình thu thập số liệu cũng như hoàn thành
khóa luận.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn đến Th.S Đinh Gia Ban – dược sĩ công tác

tại khoa Dược bệnh viện Tâm thần Trung ương 1, đã giúp đỡ tôi nhiệt tình
trong quá trình thu thập số liệu cũng như cho tôi nhiều lời khuyên bổ ích.
Bên cạnh đó, tôi cũng không thể quên sự quan tâm tận tình và sự giúp
đỡ vô cùng cần thiết đến từ các thầy, cô bộ giảng dạy tại môn Dược lâm sàng,
trường Đại học Dược Hà Nội.
Cuối cùng, khóa luận của tôi sẽ không thể hoàn thành tốt nếu như
không có sự tạo điều kiện của gia đình, cũng như sự quan tâm, giúp đỡ của
bạn bè. Đặc biệt, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới chồng và các con tôi,
những người luôn quan tâm đến tiến độ công việc cũng động viên tôi giúp tôi
vững vàng hoàn thành khóa luận.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 11 tháng 01 năm 2016
Học viên

Hoàng Thị Ngọc


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ......................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ................................................................................... 3
1.1. BỆNH TÂM THẦN PHÂN LIỆT ......................................................... 3
1.1.1. Khái niệm và lịch sử nghiên cứu..................................................... 3
1.1.2. Các biểu hiện lâm sàng của bệnh TTPL ......................................... 4
1.1.3. Sự tiến triển và tiên lượng bệnh ...................................................... 6
1.1.3.1.Tiến triển bệnh [10],[2],[14],[25]. ............................................ 6
1.1.3.2. Tiên lượng bệnh [30],[1],[9],[25],[26],[19]. ............................ 8
1.1.4. Chẩn đoán xác định và các thể bệnh TTPL .................................... 8
1.1.4.1. Chẩn đoán xác định .................................................................. 8
1.1.4.2. Các thể lâm sàng theo ICD-10 [19] ......................................... 9
1.2. ĐIỀU TRỊ TÂM THẦN PHÂN LIỆT ................................................. 11

1.2.1. Liệu pháp tâm lý- xã hội [25],[26]. ............................................... 11
1.2.2. Liệu pháp sinh học [26], [25], [27]: .............................................. 12
1.2.2.1. Liệu pháp sốc điện và liệu pháp sốc insulin .......................... 12
1.2.2.2. Liệu pháp hóa dược ................................................................ 12
1.3. CÁC THUỐC AN THẦN KINH TRONG ĐIỀU TRỊ TTPL ............. 13
1.3.1. Khái niệm ...................................................................................... 13
1.3.2. Phân loại [28] ................................................................................ 14
1.3.2.1. Theo cấu trúc hóa học ............................................................ 14
1.3.2.2. Theo tác dụng lâm sàng ......................................................... 15
1.3.2.3. Theo thế hệ [29] ..................................................................... 15
1.3.3. Đặc điểm tác dụng......................................................................... 15
1.3.3.1. Tác dụng của thuốc ATK ....................................................... 15
1.3.3.2. Tác dụng theo thế hệ .............................................................. 16
1.3.4. Cơ chế tác dụng của các an thần kinh [2],[20],[1]. ....................... 16
1.3.5. Các ADE thường gặp của thuốc an thần kinh [2], [6], [17], [29]. 17
1.3.5.1. ADE trên hệ vận động ............................................................ 17
1.3.5.2. ADE trên thần kinh thực vật .................................................. 18
1.3.5.3. ADE hiếm gặp ........................................................................ 19
1.3.6. Tương tác thuốc ............................................................................ 19


1.3.6.1. Khái niệm về tương tác thuốc [3],[4] ..................................... 19
1.3.6.2. Các loại tương tác thuốc - thuốc: ........................................... 19
1.3.6.3. Tương tác thuốc với thức ăn, đồ uống. .................................. 20
1.3.6.4. Các tài liệu và phần mềm tra cứu tương tác thuốc................. 20
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................ 21
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................. 21
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................... 21
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn đơn thuốc ..................................................... 21
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................ 21

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................................ 21
2.2.1. Loại hình nghiên cứu .................................................................... 21
2.2.2. Thời gian lấy mẫu nghiên cứu ...................................................... 21
2.2.3. Mẫu nghiên cứu và phương pháp lấy cỡ mẫu nghiên cứu ............ 21
2.2.4. Công cụ nghiên cứu và cách tiến hành ......................................... 22
2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU ................................................................ 22
2.3.1. Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc an thần kinh trong điều trị bệnh
tâm thần phân liệt cho bệnh nhân ngoại trú tại Bệnh viện Tâm thần trung
Ương 1. .................................................................................................... 22
2.3.2. Giám sát các biến cố bất lợi (AE) trên bệnh nhân TTPL ngoại trú
điều trị bằng các thuốc an thần kinh tại Bệnh viện Tâm thần trung Ương
1. .............................................................................................................. 24
2.4. CÁC TIÊU CHÍ ĐÁNH GIÁ ............................................................... 25
2.4.1. Đánh giá mức độ tuân thủ khi sử dụng thuốc ............................... 25
2.4.2. Đánh giá hiệu quả điều trị của thuốc ATK ................................... 26
2.4.3. Đánh giá mức độ tương tác thuốc ................................................. 26
2.5. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU .................................................... 27
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................. 28
3.1. KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC AN THẦN KINH
TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH TTPL CHO BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NGOẠI
TRÚ TẠI BỆNH VIỆN TTTW1 ................................................................ 28
3.1.1. Tuổi bệnh nhân tại thời điểm nghiên cứu và giới tính .................. 28
3.1.2. Các thể bệnh tâm thần phân liệt .................................................... 29


3.1.3. Tỷ lệ các thuốc an thần kinh sử dụng trong điều trị TTPL ........... 30
3.1.4. Tỷ lệ các thuốc an thần kinh thế hệ 1 và thế hệ 2 sử dụng điều trị
các thể bệnh tâm thần phân liệt. .............................................................. 31
3.1.4.1. Tỷ lệ các thuốc an thần kinh thế hệ 1 sử dụng điều trị các thể
bệnh tâm thần phân liệt. ...................................................................... 31

3.1.4.2. Tỷ lệ các thuốc an thần kinh thế hệ 2 sử dụng điều trị các thể
bệnh tâm thần phân liệt. ...................................................................... 32
3.1.5. Tỷ lệ các liệu pháp điều trị bệnh tâm thần phân liệt bằng thuốc an
thần kinh .................................................................................................. 33
3.1.6. Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị .................................................. 35
3.1.7. Tỷ lệ cải thiện tình trạng bệnh trong điều trị ngoại trú ................. 35
3.2. GIÁM SÁT CÁC BIẾN CỐ BẤT LỢI TRÊN BỆNH NHÂN TTPL
NGOẠI TRÚ ĐIỀU TRỊ CÁC THUỐC ATK TẠI BỆNH VIỆN TTTW 1
..................................................................................................................... 36
3.2.1. Các biến cố bất lợi ghi nhận được trên bệnh nhân TTPL điều trị
ngoại trú................................................................................................... 36
3.2.2. Phân tích các AE gặp trong thời gian điều trị ngoại trú................ 37
3.2.3. Xử trí các biến cố bất lợi của thuốc ATK trong điều trị bệnh TTPL
................................................................................................................. 40
3.2.4. Tương tác các thuốc ATK trong điều trị bệnh TTPL ................... 41
3.2.4.1. Tương tác giữa các thuốc ATK trong điều trị bệnh TTPL .... 41
3.2.4.2. Tương tác giữa thuốc ATK với các thuốc khác trong điều trị
bệnh TTPL .......................................................................................... 42
Chương 4: BÀN LUẬN ........................................................................................ 43
4.1. THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ATK TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH
TTPL CHO BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN TTTW 1 ..... 43
4.1.1. Đặc điểm về độ tuổi và giới tính của mẫu nghiên cứu ................. 43
4.1.2. Đặc điểm của các thể bệnh TTPL trong mẫu nghiên cứu ............. 43
4.1.3. Các thuốc ATK được sử dụng trong điều trị TTPL ...................... 43
4.1.4. Phối hợp các thuốc ATK trong điều trị TTPL .............................. 44
4.1.5. Tuân thủ trong điều trị và hiệu quả điều trị .................................. 45


4.2. CÁC BIẾN CỐ BẤT LỢI TRÊN BỆNH NHÂN TTPL NGOẠI TRÚ
ĐIỀU TRỊ CÁC THUỐC ATK TẠI BỆNH VIỆN TTTW 1 ..................... 46

4.2.1. Các ADE trên bệnh nhân trong điều trị TTPL .............................. 46
4.2.2. Tương tác thuốc của các thuốc ATK ............................................ 47
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT.................................................................................. 48


DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
Ký hiệu / chữ viết tắt

Nghĩa của ký hiệu / chữ viết tắt

5-HT2A

Thụ thể serotonin 2ª

ADE

Biến cố bất lợi của thuốc gây ra

ADR

Phản ứng có hại của thuốc

AE

Biến cố bất lợi

APA

Hiệp hội tâm thần kinh Mỹ

ATK

An thần kinh

ATK I

An thần kinh thế hệ một/
An thần kinh điển hình

ATK II

An thần kinh thế hệ hai/
An thần kinh không điển hình

BN

Bệnh nhân

BV TTTW1

Bệnh viện Tâm thần Trung Ương 1

CSDL

Cơ sở dữ liệu

D

Thụ thể dopamin

DĐH

Dược động học

DLH

Dược lực học

DMS

Hội tâm thần học của Mỹ


HA

Huyết áp

ICD - 10

Theo bảng phân loại bệnh lần thứ 10 của tổ
chức y tế thế giới

IMAO

SSRI

TCA
TCYTTG
TTPL

Ức chế Mono Amin Oxidase
Selective serotonin reuptake inhibitor
(Thuốc ức chế chọn lọc tái hấp thu
serotonin)
Tricyclic antideprassants (Thuốc chống
trầm cảm 3 vòng)
Tổ chức y tế thế giới
Tâm thần phân liệt


DANH MỤC BẢNG BIỂU
Bảng 1.1: Phân loại ATK theo cấu trúc hóa học................................................... 14
Bảng 1.2: Phân loại ATK theo tác dụng lâm sàng ................................................ 15
Bảng 2.1. Đánh giá tuân thủ khi sử dụng thuốc .................................................... 25
Bảng 2.2. Đánh giá hiệu quả điều trị khi sử dụng thuốc ATK ............................. 26
Bảng 2.3. Mức độ tương tác thuốc ........................................................................ 26
Bảng 3.1: Tuổi và giới tính bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu. ............................ 28
Bảng 3.2: Tỷ lệ bệnh nhân mắc các thể tâm thần phân liệt .................................. 29
Bảng 3.3: Các thuốc ATK được sử dụng trong điều trị ........................................ 30
Bảng 3.4: Thuốc ATK thế hệ 1 sử dụng điều trị các thể bệnh TTPL ................... 31
Bảng 3.5: Thuốc ATK thế hệ 2 sử dụng điều trị các thể bệnh TTPL ................... 32
Bảng 3.6: Tỷ lệ các liệu pháp điều trị bệnh tâm thần phân liệt bằng thuốc
ATK. ...................................................................................................................... 34
Bảng 3.7:Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị ........................................................... 35
Bảng 3.8: Kết quả điều trị ngoại trú ...................................................................... 35
Bảng 3.9: Các AE ghi nhận trong quá trình điều trị bệnh nhân TTPL. ................ 36
Bảng 3.10: Mức độ đánh giá các AE ghi nhận trong quá trình điều trị bệnh
nhân TTPL............................................................................................................. 38
Bảng 3.11: Các cặp tương tác thuốc ATK và tần suất gặp phải ........................... 41
Bảng 3.12: Các cặp tương tác giữa thuốc ATK với các thuốc khác ..................... 42

DANH MỤC HÌNH VẼ
Hình 3.1. Tỷ lệ kết hợp thuốc trong đơn điều trị ngoại trú ................................... 34
Hình 3.2. Tỷ lệ AE trên triệu chứng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ................ 37
Hình 3.3. Số lần ghi nhận AE theo từng mức độ đánh giá ................................... 39
Hình 3.4. Tổng số AE và tỷ lệ % AE theo từng mức độ đánh giá. ...................... 39
Hình 3.5. So sánh số lượng AE của hệ vận động và hệ thần kinh thực vật trên
cùng một mức độ. .................................................................................................. 40


ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh tâm thần phân liệt (TTPL) là một loại bệnh tâm thần nặng. Bệnh
tâm thần phân liệt có thể biểu hiện dưới nhiều dạng khác nhau nhưng đều có
chung đặc điểm là ảnh hưởng đến các hoạt động tinh thần và về lâu dài có thể
làm thay đổi nhân cách của bệnh nhân. Tỷ lệ mắc bệnh TTPL ở nhiều nước
trên thế giới chiếm 0,5%- 1,5% [2, 14]. Ở Việt Nam, khoảng 0,5-1% dân số
mắc bệnh này [18], [14].
Để điều trị bệnh TTPL cần kết hợp nhiều liệu pháp khác nhau như:
Liệu pháp tâm lý, liệu pháp lao động và tái thích ứng xã hội, liệu pháp hóa
dược và liệu pháp sốc điện. Trong đó liệu pháp hóa dược đóng vai trò vô cùng
quan trọng, đặc biệt là trong giai đoạn cấp tính [24], [26]. Việc lựa chọn thuốc
nào và liều lượng thuốc ra sao phải phù hợp với từng triệu chứng lâm sàng
theo thể bệnh và khả năng dung nạp thuốc của mỗi cá thể [9, 28]. Theo bảng
phân loại bệnh lần thứ 10 của tổ chức y tế thế giới về rối loạn tâm thần và
hành vi (ICD-10), bệnh TTPL được chia ra làm 9 thể (từ F20.0 đến F20.9)
[21]. Bệnh cần được điều trị sớm, thường phải dùng thuốc trong một thời gian
dài, phần lớn các trường hợp là phải điều trị suốt đời. Theo khuyến cáo của
Hiệp hội tâm thần Hoa kỳ 2012 [29], liệu pháp được ưu tiên trong điều trị
bệnh TTPL là đơn trị liệu bằng thuốc an thần kinh, tuy nhiên, số liệu thực tế

cấp phát thuốc tại khoa dược Bệnh viện TTTW1 và các đơn vị thuốc điều trị
ngoại trú cho thấy, có nhiều đơn thuốc vẫn thường hay kết hợp 2 hay 3 thuốc
an thần kinh với nhau trong điều trị bệnh TTPL, điều này được giải thích là
dựa vào kinh nghiệm điều trị lâu năm của các bác sĩ chuyên khoa tâm thần.
Mặc dù vậy, theo nghiên cứu gần đây nhất, Rajiv Tandon và Wolfgang
Fleischhacker (2005) cho rằng liệu pháp kết hợp này vẫn còn nhiều tranh cãi
về hiệu quả điều trị và độ an toàn khi sử dụng thuốc trong quá trình điều trị
bệnh nhân TTPL [35].

1


Với mong muốn phân tích được tình hình thực tế sử dụng thuốc an thần
kinh trong điều trị bệnh TTPL cho bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện TTTW1,
cung cấp thêm thông tin cho Hội đồng thuốc và điều trị, các bác sĩ lâm sàng,
dược sĩ bệnh viện về các liệu pháp điều trị bệnh TTPL cho bệnh nhận ngoại
trú và tính an toàn khi sử dụng phối hợp, góp phần vào việc quản lý sử dụng
thuốc cho bệnh nhân ngoại trú tại Bệnh viện TTTW1 trong thời gian tới. Từ
đó, nâng cao hiệu quả sử dụng các thuốc tâm thần cho người bệnh, đặc biệt
trên các bệnh nhân điều trị ngoại trú, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu:
“Khảo sát tình hình sử dụng thuốc an thần kinh trên bệnh nhân tâm
thần phân liệt điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Tâm thần Trung Ương 1”,
với hai mục tiêu chính:
1. Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc an thần kinh trong điều trị bệnh tâm
thần phân liệt cho bệnh nhân ngoại trú tại Bệnh viện Tâm thần trung Ương
1.
2. Giám sát các biến cố bất lợi (AE) trên bệnh nhân tâm thần phân liệt ngoại
trú điều trị bằng các thuốc an thần kinh tại Bệnh viện Tâm thần trung
Ương 1.
Từ đó, đưa ra những ý kiến đề xuất cho bệnh viện, khoa dược, nhà

thuốc bệnh viện, bác sĩ, dược sĩ bệnh viện góp phần sử dụng thuốc hợp lý
hơn và quản lý sử dụng thuốc điều trị bệnh TTPL cũng như theo dõi các biến
cố bất lợi của các thuốc điều trị tâm thần phân liệt trên đối tượng bệnh nhân
ngoại trú tại Bệnh viện TTTW1.

2


CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. BỆNH TÂM THẦN PHÂN LIỆT
1.1.1. Khái niệm và lịch sử nghiên cứu
Thuật ngữ “schizophrenia” được gọi là “tâm thần phân liệt” bắt nguồn
từ chữ Hy Lạp: “schizo” có nghĩa là chia tách, phân rời và “phrenia” có nghĩa
là tâm thần. Tâm thần phân liệt là một bệnh hay chính xác hơn là một nhóm
bệnh có bệnh sinh khác nhau. Bệnh tương đối phổ biến, nguyên nhân chưa rõ
ràng, tiến triển và tiên lượng rất khác nhau và thường hay mắc ở lứa tuổi trẻ
[10],[25]
Theo Bảng Phân loại bệnh lần thứ 10 của TCYTTG (ICD-10) [19], các
triệu chứng dương tính đặc trưng của bệnh là các rối loạn về tư duy như các
hoang tưởng, rối loạn tri giác như là các ảo thanh và các hiện tượng tâm thần
tự động và là triệu chứng quyết định chẩn đoán. Các triệu chứng âm tính như
vô cảm rõ rệt, ngôn ngữ nghèo nàn, các đáp ứng cảm xúc cùn mòn hay không
thích hợp... cũng đóng vai trò trong việc xác định bệnh.
TTPL là một bệnh loạn thần nặng, có khuynh hướng tiến triển mạn
tính, căn nguyên hiện nay chưa được làm rõ. Bệnh bao gồm nhiều thể bệnh
khác nhau. Những biểu hiện của bệnh gồm các triệu chứng rối loạn về tư duy,
nhận thức, cảm xúc, tri giác ... gây khó khăn trong việc giao tiếp với mọi
người xung quanh. Biểu hiện đặc trưng của bệnh là những triệu chứng loạn
thần như hoang tưởng nhất là hoang tưởng bị chi phối, ảo giác nhất là ảo
thanh bình phẩm hoặc ảo thanh ra lệnh, hội chứng tâm thần tự động. Nếu

không được điều trị sớm và tích cực, bệnh sẽ làm biến đổi nhân cách người
bệnh một cách sâu sắc, làm cho người bệnh khó khăn trong học tập, giảm khả
năng lao động nghề nghiệp và khả năng tự lập trong cuộc sống [10],[20], [15],
[27].
Bệnh TTPL là một bệnh khá phổ biến ở hầu hết các nước trên thế giới,
tỷ lệ từ 0,3-1% dân số. Bệnh thường bắt đầu ở tuổi 15-35 (50% trước tuổi 25),
3


hiếm gặp trước tuổi 10 và sau tuổi 40. Tỷ lệ mắc giữa nam và nữ là 1- 1,2/1,
tuổi mắc bệnh ở nam sớm hơn ở nữ [1],[24],[15],[30]
Bệnh TTPL tuy chỉ chiếm khoảng 16% tổng số các bệnh nhân tâm thần
cần điều trị, nhưng trong bệnh viện tâm thần 50% số bệnh nhân là tâm thần
phân liệt [9].
1.1.2. Các biểu hiện lâm sàng của bệnh TTPL
Các triệu chứng trong bệnh TTPL là vô cùng phong phú, vô cùng phức
tạp và luôn biến đổi nhưng đa số tác giả đều chia ra 2 loại triệu chứng chung
gồm có các triệu chứng âm tính và các triệu chứng dương tính.
1.1.2.1. Nhóm triệu chứng âm tính [9],[12],[19],[25].
Những triệu chứng âm tính thường gặp là:
- Các rối loạn cảm xúc:
+ Cảm xúc cùn mòn: đặc trưng bởi nét mặt lờ đờ, bất động, vô cảm,
ánh mắt vô hồn, giảm sút khả năng biểu lộ và phản ứng tình cảm.
+ Cảm xúc không thích hợp: là trạng thái cảm xúc không tương ứng với
kích thích như khi có tin vui thì khóc, tin buồn lại cười sung sướng.
+ Các biểu hiện khác: giảm, mất ham thích thú; giảm, mất sự rung động;
bàng quan với xung quanh, mất khả năng bày tỏ cảm xúc của mình...
- Các rối loạn tư duy:
+ Ngôn ngữ nghèo nàn: cứng nhắc, giảm vốn từ, lượng từ khi giao tiếp,
giảm sút các ý tưởng diễn đạt, nội dung sơ sài, đơn điệu, đôi khi vô nghĩa.

+ Tư duy chậm chạp: bệnh nhân phải suy nghĩ lâu mới trả lời câu hỏi.
+ Tư duy ngắt quãng: dòng suy nghĩ của bệnh nhân bị cắt đứt, đang nói
chuyện bệnh nhân dừng không nói, một lúc sau mới nói tiếp nhưng chuyển
sang chủ đề khác.
- Rối loạn hoạt động có ý chí:
+ Thiếu ý chí, thụ động, thiếu sáng tạo;

4


+ Giảm khả năng duy trì và kiểm soát hoạt động có ý chí, năng suất học
tập công tác giảm dần;
+ Tác phong ngày càng trở nên tha hoá, suy đồi...
+ Giảm, mất hoạt động chăm sóc bản thân.
1.1.2.2. Nhóm triệu chứng dương tính [9], [13], [24], [27],[33]
Các triệu chứng dương tính hay gặp là
- Rối loạn hình thức tư duy:
+ Tư duy phi tán: quá trình liên tưởng của bệnh nhân (BN) rất nhanh, các ý
tưởng xuất hiện nối tiếp nhau nhưng nội dung nông cạn, chủ đề luôn thay đổi.
+ Tư duy dồn dập: trong đầu BN xuất hiện dồn dập đủ mọi ý nghĩ ngoài
ý muốn của BN.
- Rối loạn nội dung tư duy:
Hoang tưởng là triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân TTPL. Nội dung
hoang tưởng rất đa dạng, phong phú. Hoang tưởng hay gặp là hoang tưởng bị
chi phối. Đây là hoang tưởng đặc trưng của TTPL. Các loại khác như hoang
tưởng bị hại, hoang tưởng liên hệ, hoang tưởng ghen tuông, hoang tưởng tự
cao, hoang tưởng phát minh, hoang tưởng được yêu, hoang tưởng kỳ quái
cũng thường gặp.
- Các rối loạn tri giác: chủ yếu là các ảo giác bao gồm:
+ Ảo thanh: người bệnh nghe thấy âm thanh phát ra từ các bộ phận trên

cơ thể. ảo thanh độc thoại như bệnh nhân nghe thấy giọng nói của chính mình
trò chuyện trong đầu, ảo thanh bình luận thường xuyên về hành vi của bệnh
nhân. Đây là những ảo thanh khá điển hình trong bệnh TTPL.
+ Ảo thị: cũng thường gặp và hay kết hợp với ảo thanh, bệnh nhân nhìn
thấy người, súc vật, ma quỷ, phong cảnh...
+ Ảo giác vị giác và ảo giác xúc giác hiếm gặp.
- Các rối loạn hoạt động:

5


+ Rối loạn hoạt động ở bệnh nhân TTPL rất đa dạng và phong phú. Có
thể có những hành vi thô bạo, hung hãn, đi lại không mục đích..., các rối loạn
này có thể là do hoang tưởng, ảo giác chi phối.
+ Kích động: là những động tác si dại, lố bịch, vô nghĩa, thiếu tự nhiên
như đùa cợt thô bạo, nhảy nhót, gào thét, đập phá, đánh người...
+ Kích động căng trương lực: với những động tác dị thường, vô nghĩa
như rung đùi, lắc người nhịp nhàng, mắt nhìn trừng trừng, định hình, giữ
nguyên dáng, có khi là những xung động bất thường xen lẫn bất động.
- Các rối loạn hoạt động bản năng:
Rối loạn giấc ngủ, rối loạn ăn uống, rối loạn bản năng tình dục. Những
xung động bản năng như: xung động đi lang thang, xung động trộm cắp, xung
động đốt nhà, xung động giết người.
1.1.3. Sự tiến triển và tiên lượng bệnh
1.1.3.1.Tiến triển bệnh [10],[2],[14],[25].
- Giai đoạn khởi đầu:
+ Người bệnh càng ngày càng khó khăn trong học tập, công tác, đầu óc
mù mờ khó suy nghĩ. Cảm xúc lạnh nhạt dần, khó thích ứng với ngoại cảnh,
giảm dần các thích thú trước đây. Một số bệnh nhân biểu hiện giống suy
nhược thần kinh, đau đầu, mất ngủ, chóng mệt mỏi, khó tiếp thu cái mới, bồn

chồn, dễ nổi nóng.
+ Sau đó cảm giác bị động tăng dần, không theo kịp những biến đổi
xung quanh.
- Giai đoạn toàn phát:
Các triệu chứng khởi đầu nặng dần lên đồng thời xuất hiện các triệu
chứng loạn thần bao gồm ảo giác, hoang tưởng, hiện tượng tâm thần tự động
và các triệu chứng âm tính như tính khó hiểu, khó thâm nhập, thu mình ngại
tiếp xúc… Trong giai đoạn này, có thể định thể chắc chắn hơn dựa trên các
triệu chứng hay hội chứng nổi bật lên hàng đầu và chiếm đa số thời gian. Có

6


thể nói về những thể của bệnh tâm thần phân liệt một cách chắc chắn hơn là
trong giai đoạn đầu.
- Giai đoạn di chứng:
+ Các triệu chứng loạn thần như hoang tưởng, ảo giác mất đi hoặc mờ
nhạt. Các triệu chứng âm tính nổi bật, người bệnh vẫn bảo toàn được lâu dài
kiến thức, trí nhớ, duy trì khả năng nghề nghiệp một thời gian dài.
+ Không phải người bệnh TTPL nào cũng tiến triển qua 3 giai đoạn
trên mà có thể ngay từ đầu đã phát triển dưới một thể nhất định hoặc sớm xuất
hiện những nét sa sút tâm thần.
+ Tuổi khởi phát trung bình cơn đầu tiên của tâm thần phân liệt vào
khoản đầu những năm 20 tuổi với nam giới và cuối những năm 20 tuổi với nữ
giới. Tuổi khởi phát ảnh hưởng đến phát triển và tiên lượng rõ ràng. Bệnh có
tuổi khởi phát sớm thường là có triệu chứng âm tính rõ, tiên lượng bệnh xấu
và ngược lại. Bệnh tâm thần phân liệt có thể tiến triển theo nhiều cách khác
nhau theo thời gian, bệnh tiến triển có thể khác nhau ở từng bệnh nhân. Nhìn
chung, các triệu chứng dương tính có xu hướng mờ nhạt dần theo thời gian,
còn các triệu chứng âm tính thì ngày càng rõ ràng [9].

Bệnh TTPL có thể tiến triền theo một trong các phương thức sau (theo
ICD- 10 của TCYTTG) [19]:
- Liên tục
- Từng giai đoạn với thiếu sót tăng dần
- Từng giai đoạn với thiếu sót ổn định
- Từng giai đoạn có thuyên giảm
- Thuyên giảm không hoàn toàn
- Thuyên giảm hoàn toàn
- Tiến triển khác
- Tiến triển không đoán trước được hoặc thời gian theo dõi quá ngắn
(dưới một năm).
7


1.1.3.2. Tiên lượng bệnh [30],[1],[9],[25],[26],[19].
- Bệnh sẽ tiến triển tốt hơn nếu:
+ Không có những nét nhân cách giống phân liệt trước khi bị bệnh.
+ Quan hệ xã hội trước khi có bệnh bình thường.
+ Có bệnh cơ thể hay sang chấn tâm lý thúc đẩy.
+ Bệnh khởi đầu cấp tính, khởi phát ở tuổi trung niên (khởi phát muộn).
+ Có lú lẫn tâm thần hay rối loạn khí sắc rõ rệt.
+ Tiền sử gia đình không có bệnh TTPL.
+ Được giúp đỡ tốt.
+ Đã kết hôn.
+ Phát hiện bệnh sớm, điều trị đúng hướng và liên tục, đáp ứng tốt với
điều trị.
+ Nhiều triệu chứng dương tính.
+ Thừa nhận bệnh và tự nguyện điều trị.
- Tiên lượng xấu hay tốt còn phụ thuộc vào thể bệnh, tiên lượng xấu nhất là
thể thanh xuân và thể đơn thuần.

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng, bệnh nhân nam thường có nhiều triệu
chứng âm tính hơn bệnh nhân nữ, còn bệnh nhân nữ lại có các chức năng xã
hội tốt hơn bệnh nhân nam. Nhìn chung, bệnh nhân nữ có tiên lượng tốt hơn
bệnh nhân nam [9].
1.1.4. Chẩn đoán xác định và các thể bệnh TTPL
1.1.4.1. Chẩn đoán xác định
Hiện nay hầu hết các bác sỹ chẩn đoán TTPL theo hai hệ thống phân
loại là DMS-IV của Hội tâm thần học của Mỹ và ICD-10 của TCYTTG. Hệ
thống DSM-IV phân loại rất tỷ mỉ nhưng phức tạp, khó áp dụng cho cộng
đồng và thời gian tồn tại các triệu chứng TTPL phải trên 6 tháng, do vậy mà
có thể không phát hiện kịp để điều trị sớm như theo ICD-10. Hệ thống phân

8


loại ICD-10 được áp dụng tương đối rộng rãi trên thế giới, thuận tiện cho việc
sử dụng máy tính, trong nghiên cứu, thống kê và trong y tế cộng đồng.
Ở Việt Nam hiện nay chẩn đoán bệnh TTPL theo Bảng phân loại bệnh
lần thứ 10 của TCYTTG về rối loạn tâm thần và hành vi ( ICD-10) [19].
Tiêu chuẩn thời gian: các triệu chứng phải tồn tại rõ ràng trong khoảng
thời gian một tháng hoặc lâu hơn.
1.1.4.2. Các thể lâm sàng theo ICD-10 [19]
Theo bảng phân loại bệnh lần thứ 10 (ICD-10) của TCYTTG bệnh tâm
thần phân liệt gồm các thể sau đây:
(1). F20.0 Tâm thần phân liệt thể Paranoid:
Đây là thể thường gặp nhất ở đa số các nước trên thế giới. Các triệu
chứng nổi bật nhất là các hoang tưởng và ảo giác (hội chứng ảo giácparanoid) các hoang tưởng đặc trưng là hoang tưởng bị chi phối, bị kiểm tra
và hoang tưởng bị truy hại. Các ảo giác thường gặp nhất là ảo giác thính giác
dưới dạng bình phẩm ý nghĩ hành vi của bệnh nhân hoặc nói chuyện với nhau
về bệnh nhân, hoặc đe doạ, ra lệnh cho bệnh nhân. Các ảo giác khứu giác, vị

giác, thị giác cũng có thể xuất hiện nhưng hiếm khi chiếm ưu thế.
Tâm thần phân liệt thể paranoid có thể tiến triển từng giai đoạn với
thuyên giảm một phần hay hoàn toàn hoặc tiến triển mạn tính.
(2). F20.l Tâm thần phân liệt thể thanh xuân:
Thể bệnh này thường xuất hiện ở tuổi trẻ từ 15-25 tuổi. Nổi bật là hội
chứng kích động thanh xuân: Hành vi lố lăng si dại, cảm xúc hỗn hợp hời hợi,
lúc khóc, lúc cười, hát nói trêu chọc người xung quanh.
Các triệu chứng âm tính xuất hiện sớm và tiến triển nhanh, đặc biệt cảm
xúc cừu mòn và ý chí giảm sút báo hiệu một tiên lượng xấu.
(3). F20.2. Thể căng trương lực:
Bệnh thường xuất hiện cấp tính, giai đoạn đầu biểu hiện thay đổi tính
tình, ít nói, ít hoạt động. Rồi xuất hiện triệu chứng kích động dữ dội có tính
9


chất xung động, định hình, bối rối, hoạt động không có mục đích không chịu
ảnh hưởng các kích thích bên ngoài. Sau đấy chuyển sang bất động sững sờ,
cứng như gỗ, không nói, không ăn, chống đối.
Hội chứng căng trương lực có thể kết hợp với một trạng thái ý thức
giống mê mộng với những ảo giác sinh động.
(4). F20.3. Tâm thần phân liệt thể không biệt định:
Thể này bao gồm các trạng thái đáp ứng các tiêu chuẩn chung của bệnh
TTPL, nhưng không tương ứng với bất cứ thể nào đã mô tả ở trên.
(5). F20.4 Tâm thần phân liệt thể trầm cảm sau phân liệt:
Biểu hiện một trạng thái trầm cảm kéo dài xuất hiện sau một quá trình
phân liệt, đồng thời một số triệu chứng phân liệt vẫn còn tồn tại nhưng không
còn chiếm ưu thế trong bệnh cảnh. Các triệu chứng phân liệt có thể là dương
tính hoặc âm tính nhưng thường gặp các triệu chứng âm tính hơn.
Trạng thái trầm cảm sau phân liệt thường đáp ứng kém với các thuốc
chống trầm cảm và kèm theo nguy cơ tự sát ngày càng tăng.

(6). F20.5. Tâm thần phân liệt thể di chứng:
Thể này là một giai đoạn mãn tính trong tiến triển bệnh TTPL, các triệu
chứng dương tính của giai đoạn toàn phát gồm một hay nhiều thời kỳ mất đi
hay mờ nhạt không ảnh hưởng cảm xúc và hành vi của người bệnh nữa.
(7). F20.6. Tâm thần phân liệt thể đơn thuần:
Bệnh bắt đầu bằng các triệu chứng âm tính, giảm sút dần khả năng học
tập và công tác, không thích ứng với các yếu tố của xã hội, cảm xúc cùn mòn,
ý chí giảm sút dần, các triệu chứng dương tính như hoang tưởng và ảo giác
không rõ ràng, lẻ tẻ và các biểu hiện loạn thần không rõ bằng các thể thanh
xuân, hoang tưởng và căng trương lực của bệnh TTPL.
* Chẩn đoán bệnh TTPL theo ICD-10 [19]:

10


Phải có ít nhất một triệu chứng rõ ràng hoặc phải có hai triệu chứng hay
nhiều hơn nữa (nếu triệu chừng ít rõ ràng) thuộc vào các nhóm từ a đến d (kể
trên).
+ Nếu là các nhóm từ e đến i (kể trên) thì phải có ít nhất là hai nhóm
triệu chứng.
+ Thời gian của các triệu chứng phải tồn tại ít nhất là 1 tháng hay lâu
hơn.
+ Không được chẩn đoán TTPL nếu có các triệu chứng trầm cảm hay
hứng cảm mở rộng xuất hiện trước các triệu chứng nói trên.
+ Không được chẩn đoán TTPL khi có bệnh não rõ rệt hoặc bệnh nhân
đang ở trong trạng thái nhiễm độc ma tuý.
+ Không được chẩn đoán TTPL khi có bệnh động kinh và các bệnh tổn
thương thực thể não.
1.2. ĐIỀU TRỊ TÂM THẦN PHÂN LIỆT
Cho đến nay điều trị TTPL vẫn là điều trị triệu chứng và phục hồi chức

năng tâm lý xã hội vì nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh chưa thực sự rõ ràng.
Do có sự kết hợp giữa các nhân tố sinh học và môi trường trong cơ chế sinh
bệnh, nên việc điều trị phải kết hợp nhiều liệu pháp khác nhau [24],[25],[26].
Các liệu pháp này có thể được chia thành 2 nhóm liệu pháp chính là liệu pháp
tâm lý- xã hội và liệu pháp sinh học.
1.2.1. Liệu pháp tâm lý- xã hội [25],[26].
Liệu pháp tâm lý: là phương pháp tác động của thầy thuốc lên tâm lý
bệnh nhân nhằm mục đích chữa bệnh thông qua lời nói, tổ chức môi trường
sống thuận lợi, giải quyết nhu cầu và mâu thuẫn của người bệnh với gia đình
và môi trường.

11


Liệu pháp phục hồi chức năng tâm thần: là các phương pháp lao động,
nghỉ ngơi, điều dưỡng nhằm phục hồi chức năng cả về sức khỏe thể chất lẫn
sức khỏe tâm thần và tâm lý người bệnh.
1.2.2. Liệu pháp sinh học [26], [25], [27]:
1.2.2.1. Liệu pháp sốc điện và liệu pháp sốc insulin
Chỉ được sử dụng trong một số trường hợp, liệu pháp sốc điện được
chỉ định trong các trường hợp trầm cảm nặng , căng trương lực bất động đáp
ứng ít với hóa dược.
Liệu pháp sốc insulin hiện nay chỉ định rất hạn chế, cơ chế tác dụng
không rõ ràng.
1.2.2.2. Liệu pháp hóa dược
Là liệu pháp thông dụng nhất và có hiệu lực nhất trong điều trị trạng
thái loạn thần cấp, chống lại khuynh hướng mạn tính và chống tái phát của
bệnh [24],[26]. Điều trị sớm, tích cực, năng động, hợp lý đã giảm tỷ lệ bệnh
nhân TTPL tự sát, tiên lượng bệnh tốt hơn, các thể tiến triển nặng ít gặp thay
thế là những thể trung bình dạng cơn tạo điều kiện điều trị ngoại trú. Liệu

pháp hóa dược là liệu pháp cơ bản nhất hiện nay trong tâm thần học [27].
Thuốc an thần kinh làm thay đổi một cách kỳ diệu việc điều trị bệnh
tâm thần phân liệt. Tuy nhiên, tỷ lệ tái phát của TTPL vẫn rất cao. Hai năm
sau khi ra viện lần đầu, có 40-60% số bệnh nhân lại tái phát phải nhập viện
[9].
Các thuốc được sử dụng là các thuốc chống loạn thần, đều là các
thuốc có tác dụng mạnh cần được chỉ định nghiêm ngặt, việc điều trị thường
là một quá trình lâu ngày nên khi sử dụng phải tuân theo những nguyên tắc
[25],[27]:
+ Chọn thuốc phù hợp với từng cá thể, từng thể bệnh
+ Chọn liều thích hợp với trạng thái bệnh lý, sự dung nạp thuốc và tác
dụng phụ của từng bệnh nhân. Lúc đầu dùng liều thấp để thăm dò khả năng
12


dung nạp thuốc của từng cá thể, tăng liều cho đến lúc có tác dụng điều trị, duy
trì liều ổn định, sau đó giảm dần rồi mới cắt thuốc.
Đối với những bệnh nhân đã điều trị thuyên giảm tốt, thành công trước
đây hoặc bệnh nhân thích hợp với thuốc thế hệ 1 thì các loại thuốc này rất hữu
ích cho các bệnh nhân này và đó có thể là sự lựa chọn ưu tiên cho bệnh nhân.
Phải theo dõi chặt chẽ hiệu lực điều trị để điều chỉnh liều lượng và thay đổi
thuốc nếu hiệu quả điều trị không được đáp ứng trong khoảng thời gian cần
thiết [34].
Đơn trị liệu được ưu tiên, và các thuốc ATK thế hệ mới được coi như là
sự lựa chọn đầu tay cho những trường hợp mới mắc. Tuy nhiên trong thực
tiễn lâm sang việc phối hợp các thuốc ATK trong điêu trị đã được sử dụng từ
rất lâu và đến nay vẫn áp dụng nhiều, như vậy cần thêm các nghiên cứu chứng
tỏ hiệu quả của các kết hợp thuốc trong điều trị. Bệnh nhân cần được sử dụng
liều duy trì ở mức thấp nhất có hiệu quả, liều này thường thấp hơn liều được
dùng để kiểm soát các triệu chứng trong giai đoạn cấp [29].

Phải luôn cảnh giác với các biến chứng nặng và nguy hiểm gây ra do
thuốc, tác dụng không mong muốn này có thể xẩy ra bất cứ lúc nào như: dị
ứng, viêm gan, nhiễm độc, mất bạch cầu, loạn động muộn, loạn nhịp nhanh,
hội chứng ATK ác tính, liệt ruột, tắc ruột...[26],[25]
1.3. CÁC THUỐC AN THẦN KINH TRONG ĐIỀU TRỊ TTPL
1.3.1. Khái niệm
Thuốc ức chế tâm thần còn gọi là thuốc an thần kinh (ATK), thuốc an
thần chủ yếu, có tác dụng chống rối loạn tâm thần thể hưng cảm, làm giảm
các kích thích về tâm thần, chống hoang tưởng, ảo giác, lo sợ, tạo cảm giác
thờ ơ [1].
Thuốc ATK đầu tiên là clopromazin do Charpentier tổng hợp năm 1950
và được đưa vào sử dụng trong lâm sàng từ năm 1952. Delay và Deniker xác

13


nhận tác dụng của chlorpromazin đối với bệnh nhân tâm thần kích động và
định nghĩa thuốc ATK theo 5 tiêu chuẩn sau [6], [29]:
a- Những thuốc gây trạng thái thờ ơ về tâm thần vận động.
b- Làm giảm các triệu chứng tâm thần cấp và mạn tính.
c- Làm giảm sự tiến triển các triệu chứng tâm thần cấp và mạn tính.
d- Gây hội chứng ngoại tháp và rối loạn thần kinh thực vật.
e- Có hiệu quả ưu thế ở phần dưới vỏ não, tham gia vào hiệu quả chống
loạn thần.
1.3.2. Phân loại [28]
Thuốc an thần kinh được phân loại theo nhiều cách:
1.3.2.1. Theo cấu trúc hóa học
Các thuốc an thần kinh được chia thành 8 nhóm:
Bảng 1.1: Phân loại ATK theo cấu trúc hóa học
Nhóm

Phenothiazin
Butyrophenon
Benzamid

Tên thuốc
Clopromazin (Aminazin), Thioridazin (Melleril),
Levomepromazin (Tiserin)
Haloperidol (Hadol), Trifluperidol( Triperidol)
Sulpirid (Dogmatil), Sultoprid (Barnetil), Amisulpirid
(Solian)

Thioxanthen

Cloprothixen (Taractan), Flupenxitol (Emergil)

Dibenzo-oxazepin

Clozapin (Leponex), Loxapin (Loxapac), Olanzapin

(Dibenzodiazepin)

(Zyprexa)

Dẫn xuất Indoliqu

Axypertin (Equipertine)

Carpipramin

Carpipramin (Prazinil)

Pimozid

Pimozid ( Orap)

14


1.3.2.2. Theo tác dụng lâm sàng
Bảng 1.2: Phân loại ATK theo tác dụng lâm sàng
Nhóm tác dụng lâm sàng

Tên thuốc

An thần kinh an dịu

Levomepromazin, Clopromazin….

An thần kinh trung gian

Thioridazin, Pipamperon…

An thần kinh đa năng

Haloperidol, Flurphenazin…

An thần kinh giải ức chế

Sulpirid, Thioproperazin, Loxapin…

Tuy nhiên việc phân loại thành các nhóm lâm sàng chỉ là tương đối vì
tác dụng của chúng còn tùy theo liều lượng.
1.3.2.3. Theo thế hệ [29]
Theo Hiệp hội tâm thần kinh Mỹ -APA (2012), các thuốc ATK bao
gồm nhóm thuốc ATK thế hệ một (ATK I) và nhóm thuốc ATK thế hệ hai
(ATK II).
Nhóm ATK I (ATK điển hình) gồm các thuốc haloperidol,
clopromazin, thioridazin, levomepromazin…. được chia thành 2 nhóm theo
hiệu lực điều trị: nhóm có hiệu lực cao (haloperidol, fluphenazin) và nhóm có
hiệu lực thấp (clopromazin, thioridazin).
Nhóm ATK II (ATK không điển hình) bao gồm các thuốc clozapin,
risperidon, olanzapin, amisulpirid, quetiapin, aripiprazol, remoxiprid,
sertindol, ziprasidon, và zotepin.
1.3.3. Đặc điểm tác dụng
1.3.3.1. Tác dụng của thuốc ATK
Thuốc ATK chủ yếu để điều trị triệu chứng tâm thần do đó còn được
gọi là thuốc chống loạn thần. Thuốc ATK có 3 tác dụng:
- Tác dụng chống những triệu chứng dương tính như hoang tưởng, ảo
giác.
- Tác dụng êm dịu làm giảm những kích động vận động và lo âu.
15