ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ bộ xét NGHIỆM ĐỊNH LƯỢNG FRUCTOSE và kẽm TRONG TINH DỊCH góp PHẦN xác ĐỊNH NGUYÊN NHÂN vô SINH NAM

1

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BÙI BÍCH MAI

ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ BỘ XÉT NGHIỆM ĐỊNH LƯỢNG
FRUCTOSE VÀ KẼM TRONG TINH DỊCH GÓP PHẦN
XÁC ĐỊNH NGUYÊN NHÂN VÔ SINH NAM

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018


2

2


3

3

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BÙI BÍCH MAI

ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ BỘ XÉT NGHIỆM ĐỊNH LƯỢNG
FRUCTOSE VÀ KẼM TRONG TINH DỊCH GÓP PHẦN
XÁC ĐỊNH NGUYÊN NHÂN VÔ SINH NAM
Chuyên ngành

: Y sinh học- Di truyền

Mã số

: 60720102

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. NGUYỄN THỊ TRANG
PGS.TS. HOÀNG THỊ NGỌC LAN

HÀ NỘI - 2018


4

4

LỜI CẢM ƠN
Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn, tôi đã
nhận được sự hướng dẫn quý báu, sự giúp đỡ nhiệt tình của các thầy cô, các
anh chị, bạn bè và gia đình.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin được bày tỏ lời cảm ơn
chân thành tới:
Ban Giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội, phòng Quản lí đào tạo Sau
đại học, Bộ môn Y sinh học - Di truyền trường Đại học Y Hà Nội cùng các
thầy cô và các anh chị trong Bộ môn đã tạo mọi điều kiện, giúp đỡ tôi tận tình
trong học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến TS. Nguyễn Thị Trang
- người đã hết lòng giúp đỡ, dạy bảo, dìu dắt, hướng dẫn tôi trong suốt quá
trình làm luận văn cũng như quá trình nghiên cứu, học tập, truyền cho tôi
niềm say mê nghiên cứu khoa học. Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn tới
PGS.TS. Hoàng Thị Ngọc Lan - Cô đồng hướng dẫn, đã hướng dẫn, giúp đỡ
tôi rất nhiệt tình trong quá trình nghiên cứu.
Các Thầy cô trong Hội đồng khoa học thông qua đề cương và bảo vệ
luận văn đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình nghiên cứu
và hoàn thành luận văn.
Xin cảm ơn các bệnh nhân đã đồng ý tham gia vào nghiên cứu này.
Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới gia đình đã luôn động viên tôi,
bạn bè đã giúp đỡ, chia sẻ khó khăn với tôi trong suốt quá trình hoàn thành
luận văn này.
Xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, tháng 8 năm 2018
Bùi Bích Mai


5

5

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luận văn: “Đánh giá giá trị bộ xét nghiệm định lượng
Fructose và kẽm trong tinh dịch góp phần xác định nguyên nhân vô sinh
nam” dưới sự hướng dẫn của TS. Nguyễn Thị Trang và PGS.TS. Hoàng Thị
Ngọc Lan là hoàn toàn do tôi thực hiện. Các số liệu và kết quả trong luận văn
là trung thực và chưa từng công bố trước đây.

Hà Nội, ngày 05 tháng 8 năm 2018

Bùi Bích Mai

MỤC LỤC


6

6

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

5- Br- PAPS

5-Bromo-2-pyridiylazo (-5-[N-n-propyl-N-(3-sulfopropyl) amino

AZF

Azoospermia Factor

DNA

Deoxyribonucleoid Acid

FSH

Follicle Stimulating Hormone

GnRH

Gonadotropin Releasing Hormone

HCl

Axit chlohidric

KTV

Kĩ thuật viên

LH

Luteinizing Hormone

NST

Nhiễm sắc thể

PCR

Polymerase Chain Reacion

TCA

Trichloroacetic Acid

TESE

Testicular Sperm Extracion

WHO

World Health Organization


7

7

DANH MỤC BẢNG


8

8

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH

9

ĐẶT VẤN ĐỀ
Cùng với sự phát triển của xã hội và nhận thức của người dân về bệnh
tật ngày càng được nâng cao thì việc chăm sóc sức khỏe sinh sản đang dần
được quan tâm nhiều hơn khi tỉ lệ vô sinh và hiếm muộn của các cặp vợ
chồng ngày càng tăng. Theo tổ chức Y tế Thế giới, 10% - 15% các cặp vợ
chồng trong độ tuổi sinh sản bị vô sinh, trong đó 40% do nữ giới, 30-40% do
nam giới, 10% do cả nam và nữ, còn lại 10% không rõ nguyên nhân [1].
Trong khi vô sinh nữ đã được biết đến và nghiên cứu từ lâu thì gần đây, vô
sinh nam mới được chú trọng nhiều. Đã có nhiều phương pháp ra đời đề phục
vụ cho việc chẩn đoán và điều trị vô nam như siêu âm tinh hoàn, mổ thăm dò
tinh hoàn, các xét nghiệm về gen, nhiễm sắc thể...và gần đây các xét nghiệm
hóa sinh tinh dịch đã được áp dụng để đánh giá chức năng sinh sản nam giới.
Fructose và kẽm là hai chất có vai trò quan trọng đối với sức khỏe nam giới
và có thể định lượng bằng phương pháp hóa sinh. Theo WHO năm 2010,
nồng độ fructose trong tinh dịch thấp là đặc trưng cho tình trạng tắc nghẽn
ống dẫn tinh (bất sản ống dẫn tinh, bất sản túi tinh...) [2]. Nồng độ fructose
trong tinh dịch bình thường khẳng định chức năng của đường dẫn tinh, túi
tinh bình thường, không gặp trường hợp tắc nghẽn [3]. Chính vì lý do này,
phương pháp định lượng fructose trong tinh dịch có giá trị xác định bệnh nhân
có tinh trùng hay không mà không cần sử dụng đến biện pháp xâm lấn.
Bên cạnh chỉ số của fructose thì kẽm cũng đóng vai trò quan trọng đối
với tinh trùng. Nồng độ của kẽm có liên quan đến số lượng, độ di động và
hình thái của tinh trùng; cải thiện nồng độ testosterone trong máu và cải thiện
khả năng tình dục [4]. Vì vậy định lượng nồng độ kẽm trong tinh dịch cũng
cần thiết trong xét nghiệm thường quy để bổ sung cho xét nghiệm tinh dịch đồ

10

thông thường, giúp bác sĩ lâm sàng có cách điều trị và quyết định chế độ ăn
phù hợp để có thể làm tăng số lượng và chất lượng tinh trùng và tăng khả
năng thụ thai.
Ở Việt Nam, xét nghiệm định lượng fructose và kẽm trong tinh dịch
còn chưa được phổ biến và hóa chất xét nghiệm phải nhập từ nước ngoài với
giá thành cao. Xuất phát từ những vấn đề thực tế trên, chúng tôi thực hiện đề
tài: “Đánh giá giá trị bộ xét nghiệm định lượng fructose và kẽm trong tinh
dịch góp phần xác định nguyên nhân vô sinh nam” với 2 mục tiêu sau:
1

Xác định nồng độ fructose và kẽm trong tinh dịch bằng bộ xét

2

nghiệm tự pha chế và bộ kit thương mại.
Đánh giá giá trị bộ xét nghiệm tự pha với bộ kit thương mại.


11

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Khái niệm, phân loại và nguyên nhân vô sinh nam
1.1.1. Khái niệm vô sinh, vô sinh nam và phân loại vô sinh nam
Theo WHO, vô sinh là tình trạng một cặp vợ chồng có quan hệ tình
dục đều đặn, không sử dụng biện pháp tránh thai nào mà sau ít nhất 12 tháng
không thể có thai [2].

Vô sinh nam giới là trường hợp nguyên nhân vô sinh từ nam giới, do
người nam giới có chức năng sinh sản không được đảm bảo được như người
bình thường, cần có sự can thiệp của y tế.
Dựa vào số lượng tinh trùng qua kết quả tinh dịch đồ, vô sinh nam
được chia thành 2 nhóm như sau:
-

Nhóm vô tinh và thiểu tinh nặng
Nhóm có tinh trùng bình thường.

Tiêu chuẩn tinh dịch đồ bình thường theo WHO 2010 [2]:








Thể tích tinh dịch ≥ 1,5 ml.
pH tinh dịch ≥ 7,2.
Mật độ tinh trùng ≥ 15x106 tinh trùng/ml.
Di động tiến tới ≥ 32%.
Hình thái bình thường ≥ 4%.
Tỉ lệ sống ≥ 58%.
Bạch cầu ≤ 1x106 tinh trùng/ml.
• Vô tinh


12

Khái niệm: Vô tinh hay Azoospermia hay là tình trạng không phát hiện
được tinh trùng nào trên tiêu bản với kính hiển vi cũng như sau ly tâm tinh dịch
ở ít nhất hai lần xét nghiệm (lần thứ hai cách lần thứ nhất ít nhất 6 ngày) [2].

-

Phân loại: Nhóm vô tinh (Azoospermia) thường được chia thành 3 nhóm:
Nhóm vô tinh do rối loạn nội tiết (nguyên nhân trước tinh hoàn).
Nhóm vô tinh do rối loạn quá trình sinh tinh (tổn thương tại tinh hoàn- suy

-

sinh dục tiên phát).
Nhóm vô tinh do rối loạn vận chuyển tinh trùng ra ngoài (nguyên nhân sau
tinh hoàn).
Thực tế trên lâm sàng thường phân biệt vô tinh do tắc hoặc vô tinh
không do tắc.
Thiểu tinh hay oligospermia theo WHO (2010) là tình trạng tinh dịch có mật

•

độ tinh trùng ít hơn 15 triệu tinh trùng/ml [5].
Mật độ tinh trùng luôn biến động, thiểu tinh có thể là tạm thời hoặc
vĩnh viễn. Theo Nguyễn Xuân Quý và CS (2002), thiểu tinh được chia thành 3
mức độ như sau:
-

Nhẹ: Mật độ 10 triệu - 20 triệu tinh trùng/ml.

-

Vừa: Mật độ 5 triệu - 10 triệu tinh trùng/ml.

-

Nặng: Mật độ < 5 triệu tinh trùng/ml [6].
Nghiên cứu của Nguyễn Xuân Quý ở những bệnh nhân nam vô sinh

theo tiêu chuẩn WHO (1999) về tinh dịch đồ cho thấy tỉ lệ vô tinh là 10,10%
[7]. Nghiên cứu của Trần Đức Phấn trên 420 mẫu tinh dịch của người chồng ở
các cặp bệnh nhân vô sinh thì tỉ lệ vô tinh là 10,24% và thiểu tinh là 16,43%
[8]. Theo Lê Hoàng Anh (2012) khảo sát tinh dịch đồ theo tiêu chuẩn WHO
2010 cho thấy tỉ lệ những người bệnh nhân nam vô sinh vô tinh là 6% [9].


13

Có rất nhiều nguyên nhân gây ra vô sinh nam như các nguyên nhân từ
tinh trùng (số lượng, chất lượng), các nguyên nhân khác như bệnh tật... bao
gồm các nguyên nhân di truyền và không do di truyền.
1.1.2. Nguyên nhân vô sinh nam
1.1.2.1. Nguyên nhân không do di truyền
Các yếu tố gây rối loạn nội tiết hay ảnh hưởng đến quá trình sinh tinh,
cương dương, phóng tinh... đều ảnh hưởng đến quá trình sinh tinh.
•

Bệnh tật:
Các bệnh ảnh hưởng vùng dưới đồi, vùng tuyến yên như phẫu thuật

vùng tuyến yên, tia xạ, nhồi máu (hội chứng Sheehan, đột quỵ tuyến yên),
bệnh tự miễn, chấn thương sọ não, dị dạng như hội chứng hố yên rỗng, thiểu
sản tuyến yên, và các nhiễm khuẩn hệ thần kinh: apxe, viêm màng não, viêm
não, lao.
Giãn tĩnh mạch thừng tinh (Variocele): Là hiện tượng dòng máu tĩnh
mạch thừng tinh bị nghẽn tắc làm tăng nhiệt độ gây giảm số lượng và giảm
chất lượng tinh trùng.
Lỗ đái lệch thấp (Hypospadias) là một rối loạn trong đó niệu đạo sẽ mở
ra trên mặt dưới của dương vật chứ không phải đầu dương vật, khiến tinh
trùng xuất ra khó đi vào lỗ cổ tử cung.
Nhiễm trùng: một số bệnh nhiễm trùng như quai bị có thể gây viêm teo
tinh hoàn, sốt trên 38,5o C có thể ức chế quá trình sinh tinh trong thời gian 6
tháng (WHO, 1987) [10]. Viêm tuyến tiền liệt, viêm ống dẫn tinh, viêm niệu
đạo, viêm bao quy đầu, viêm mào tinh hoàn, phẫu thuật, chấn thương... có thể
gây ra sẹo ngăn chặn quá trình xuất tinh.


14

•

Sử dụng một số thuốc điều trị bệnh nội khoa như: nội tiết tố (corticoid,
androgens), cimetidin, sulphasalazine, spironolactone, nitrofurantoin,
niridazone, colchichine… đều trực tiếp hoặc gián tiếp ảnh hưởng đến

•

quá trình sinh tinh.
Các nguyên nhân khác: một số bệnh toàn thân ảnh hưởng đến nội tiết
như bệnh ác tính, tim mạch, đái tháo đường, suy gan, suy thận… tiếp xúc

với hoá chất hay bức xạ, hút thuốc lá, nghiện các chất như: ma tuý,
rượu…, kháng thể kháng tinh trùng, chấn thương tinh hoàn, thoát vị bẹn,
tinh hoàn lạc chỗ…

1.1.2.2. Các nguyên nhân do di truyền
•

Rối loạn vật chất di truyền ở mức độ tế bào

Một số bất thường di truyền nói chung và bất thường NST nói riêng gây
suy giảm quá trình sinh tinh, hậu quả là làm suy giảm khả năng sinh sản của
nam giới. Theo các tài liệu công bố trên thế giới, ở các bệnh nhân nam vô
sinh, tỉ lệ bất thường NST thường cao gấp 6 lần và bất thường NST giới tính
cao gấp 15 lần so với cộng đồng [11].
-

Bất thường NST giới tính

Hội chứng Klinefelter: Hầu hết các nghiên cứu chỉ ra rằng các trường
hợp bất thường NST giới tính như hội chứng Klinefelter (47,XXY,
48,XXXY) hay rối loạn cấu trúc NST giới tính có thể gây tình trạng vô tinh
[12], [13]. Theo Trần Quán Anh (2002), hội chứng Klinefelter (47,XXY)
chiếm 1% các thể vô sinh, 13 - 20% các trường hợp vô tinh [13].
Hội chứng nam 47,XYY có tỉ lệ 1/1000 trẻ sơ sinh nam. Ở những người
mắc hội chứng này, cơ thể không có biểu hiện hình thái gì đặc biệt, thường
cao lớn, nội tiết không thay đổi khác thường, nhiều trường hợp tính tình hung


15

hăng, thiếu tự chủ. Tuy nhiên, những người nam 47,XYY có thể biểu hiện
sinh dục kém phát triển, tinh hoàn lạc chỗ, lỗ đái lệch thấp.
Hội chứng nam 46,XX (Male 46,XX): Hội chứng nam 46,XX là kết quả
của sự trao đổi chéo không cân giữa nhánh ngắn của NST X và NST Y, dẫn
đến sự chuyển vị vật liệu di truyền của NST Y sang NST X, trong đó có gen
xác định giới tính nam (SRY). Do gen SRY vẫn tồn tại nên kiểu hình vẫn là
nam, tuy nhiên không có sự hiện diện của toàn bộ vùng đặc hiệu nam trên
NST Y (MSY: Male specific region Y). Do đó, nam 46,XX chắc chắn không
có sự sinh tinh nên một khi làm karyotyp xác định là nam 46,XX thì việc
phẫu thuật tìm tinh trùng trong tinh hoàn để hỗ trợ sinh sản là vô ích [14].
-

Bất thường NST thường
Bên cạnh những bất thường về NST giới tính, những bất thường của
NST thường cũng có thể gây nên tình trạng vô sinh. Bất thường NST thường
chiếm tỉ lệ 1 - 2% các trường hợp vô sinh nam. Cơ chế do sự mất cân bằng
trong bộ NST gây trở ngại cho việc bắt cặp NST trong quá trình giảm phân,
do đó ảnh hưởng đến quá trình sinh tinh. Thường gặp các dạng đột biến số
lượng NST như hội chứng Down và các loại đột biến cấu trúc NST như mất
đoạn, chuyển đoạn tương hỗ, đảo đoạn quanh tâm và ngoài tâm [15].
Hội chứng Prader Willi: là một rối loạn di truyền hiếm gặp do đột biến
mất đoạn nhánh dài gần tâm NST số 15 vùng băng q12 với biểu hiện béo phì,
thiểu năng trí tuệ và suy sinh dục, những người này thường vô sinh.
Các rối loạn di truyền khác gây thiếu GnRH hoặc gonadotropin: Những rối
loạn nguyên phát của sự chế tiết và điều hòa của hai hormon sinh dục LH và
FSH từ tuyến yên do đột biến các gen thụ thể LH nằm trên nhánh dài của


16

nhiễm sắc thể số 9 (9q) và FSH nằm trên nhánh ngắn nhiễm sắc thể số 2
(2p21).
•
-

Rối loạn vật chất di truyền ở mức độ phân tử

Mất đoạn nhỏ trên NST Y: Với sự phát triển không ngừng của các kỹ thuật di
truyền, một số tác giả đã chỉ rõ được một số gen liên quan đến quá trình sinh
sản, các gen này nằm ở đoạn xa nhánh dài NST Y (Yq11.23), nhóm gen này
được gọi là DAZ (Deletion In Azoospermia). Khi phân tích DNA của những
người nam vô sinh thấy có 8% trường hợp có mất đoạn ở nơi có các gen
DAZ, những người bình thường về tinh dịch không có các bất thường này
[16]. Các nhà khoa học đã phát hiện mối liên quan chặt chẽ giữa không có
tinh trùng hoặc thiểu tinh với sự mất đoạn nhỏ xảy ra trên nhánh dài NST Y
(Yq) là vùng AZF (azoospermic factor). Bốn vùng AZF lần lượt là AZFa,

AZFb, AZFc, AZFd [17]. Cụ thể:
+ Đoạn AZFa : mất hoàn toàn đoạn AZFa dẫn đến hội chứng chỉ có tế bào
sertoli (SCOs) và không có tinh trùng [18] do đó, mất hoàn toàn đoạn AZFa
không thể lấy được tinh trùng từ tinh hoàn để làm kỹ thuật ICSI [19];
+ Đoạn AZFb: chứa nhiều gen mã hóa cho các protein tham gia vào quá trình
tạo tinh [20]. Mất hoàn toàn đoạn AZFb làm ngừng trưởng thành của tinh
trùng ở giai đoạn tinh bào I, do đó không thấy tinh trùng trong tinh dịch và
không thể lấy được tinh trùng từ tinh hoàn để làm kỹ thuật ICSI [18], [21].
+ Đoạn AZFc: có chứa nhiều họ gen ảnh hưởng tới sinh tinh, mất đoạn AZFc
có thể tìm thấy ở những nam giới không có tinh trùng hoặc ít tinh trùng. Ở
những nam giới không có tinh trùng do mất đoạn AZFc thì khoảng 70% vẫn
có cơ hội để tìm thấy tinh trùng bằng kỹ thuật TESE và có thể sinh con bằng
phương pháp ICSI [22], [23].

+ Đoạn AZFd: Mất đoạn AZFd thường có bất thường về hình thái tinh trùng
-

[24].
Xơ nang (Cystic Fibrosis) là một bệnh do đột biến gen CFTR trên nhánh


17

dài NST số 7 gây nên. Đây là bệnh di truyền lặn, phổ biến nhất ở người da
trắng với tỷ lệ 1/25 [25]. Gen CFTR mã hóa cho protein ở màng tế bào
thực hiện chức năng như những kênh dẫn truyền ion qua màng tế bào và
có ảnh hưởng đến sự hình thành ống phóng tính, túi tinh, ống dẫn tinh và
2/3 ngoài mào tinh. Ngoài ra, protein CFTR cũng tham gia vào vận
chuyển điện tử và nước qua biểu mô mào tinh hoàn để giúp tạo môi
trường cho tinh trùng trưởng thành. Do đó, đột biến gen CFTR có thể gây
vô sinh nam không chỉ do tắc nghẽn đường xuất tinh mà còn do sự thiếu
-

trưởng thành của tinh trùng [25].
Hội chứng Kallmann: gen LAL - 1 nằm trên nhánh ngắn NST X bị đột biến
dẫn đến sự thiếu hụt LH, FSH, gây giảm sản xuất tinh trùng, suy chức năng
tuyến sinh dục, giảm sự sinh tinh tại tinh hoàn. Những bệnh nhân này biểu
hiện mất khứu giác và suy sinh dục do suy hạ đồi.
- Hội chứng kháng Androgen: gen AR (gen thụ thể của androgen)
nằm trên nhánh dài của NST X bị đột biến dẫn đến mất một
phần hoặc hoàn toàn thụ thể androgen. Người đột biến kháng
androgen hoàn toàn có kiểu hình nữ, bộ NST 46,XY, tinh hoàn
nằm trong ổ bụng hay trong ống bẹn sâu, không có tử cung,
buồng trứng, âm đạo, hoặc âm đạo cụt, vô sinh.

1.1.2.3. Nguyên nhân vô sinh nam có số lượng tinh trùng bình thường
Bên cạnh số lượng, chất lượng tinh trùng cũng như tinh dịch ảnh
hưởng đáng kể đến khả năng sinh sản ở nam giới. Một tỉ lệ không nhỏ
nam giới có mật độ tinh trùng bình thường, vẫn gặp khó khăn trong việc
có con.


18

* Nguyên nhân từ plasma tinh
Plasma tinh có thành phần rất phức tạp, gồm nhiều hợp chất hữu cơ và
vô cơ như: nước, muối, fructose, kẽm, acid citric và một số chất khác [26]. Sự
mất cân bằng hay thiếu hụt các thành phần trong plasma tinh cũng ảnh hưởng
đến chất lượng tinh trùng và độ di động của tinh trùng mặc dù số lượng tinh
trùng vẫn bình thường.
* Nguyên nhân từ tinh trùng
DNA của tinh trùng: sự đứt gãy DNA trong đầu của tinh trùng gây ra
một tỉ lệ không nhỏ các trường hợp vô sinh. Người ta ước tính rằng khoảng
25% bệnh nhân nam vô sinh có mức độ đứt gãy DNA tinh trùng cao.
Khoảng 10% số bệnh nhân điều trị vô sinh có tinh dịch đồ bình thường,
nhưng có mức độ đứt gãy DNA cao. Chỉ số đánh giá mức độ đứt gãy của
DNA tinh trùng - DNA Fragmentation Index (DFI) càng lớn thì mức độ đứt
gãy DNA càng cao.
1.2. Các phương pháp chẩn đoán vô sinh nam hiện nay [8],[10],[27]
1.2.1. Thăm khám lâm sàng
Đã từ lâu, phương pháp thăm khám lâm sàng đã được áp dụng để tìm
những nguyên nhân thực thể có thể dẫn đến vô sinh nam. Khi thăm khám lâm
sàng, cần:
-

Chú ý đặc biệt đến các biểu hiện của nhược năng sinh dục: Các đặc tính sinh
dục phụ thứ phát không phát triển, sự phân bố lông kiểu nam giảm (nách, cơ
thể, mặt và mu), các tỷ lệ xương dạng của người bị hoạn (sải tay lớn hơn

-

chiều cao 5cm, tỷ lệ thân trên/ thân dưới < 1), chứng vú to nam giới.
Nên đánh giá cẩn thận các thành phần của bìu: chú ý tới kích thước tinh hoàn
(kích thước tinh hoàn bình thường khoảng 4,5 x 2,5cm, thể tích 18ml), tình
trạng tinh hoàn có viêm không, ứ nước mào tinh hoàn không... tìm kiếm giãn


19

tĩnh mạch thừng tinh trong tư thế đứng và đánh giá bằng nghiệm pháp
Valsalva, sờ ống tinh, mào tinh hoàn và tuyến tiền liệt.
1.2.2. Các kĩ thuật chẩn đoán nguyên nhân vô sinh nam
- Xét nghiệm nội tiết (FSH, LH, E2, testosterone, prolactin): chẩn đoán
các rối loạn về nội tiết.
- Xét nghiệm miễn dịch: tìm kháng thể kháng tinh trùng trong huyết
thanh hay tinh dịch chồng; tìm kháng thể kháng tinh trùng trong huyết thanh
hay chất nhầy cổ tử cung của vợ.
- Siêu âm bẹn bìu: chú ý cấu trúc tinh hoàn, mào tinh, giãn tĩnh mạch
thừng tinh, ống dẫn tinh…
- Siêu âm đầu dò trực tràng: chẩn đoán tắc đường dẫn tinh, bất thường cấu
trúc hệ thống ống dẫn tinh, túi tinh, ống phóng tinh, cấu trúc tuyến tiền liệt…
- Chọc hút mào tinh hoàn qua da (PESA) hoặc chọc hút tinh hoàn qua da
(TESA).
- Sinh thiết tinh hoàn: khảo sát quá trình sinh tinh tại tinh hoàn và các
bệnh lý tại tinh hoàn.

- Mổ khảo sát bìu: khảo sát đường dẫn tinh và cấu trúc của tinh hoàn,
mào tinh…
- Xét nghiệm di truyền học: Nhiễm sắc thể đồ, xét nghiệm phân tử như
xét nghiệm các gen trên NST Y (gen AZF a,b,c,d), đột biến gen CF, xét
nghiệm để phát hiện đứt gãy DNA của đầu tinh trùng bằng kit Halosperm,
phát hiện các bệnh lý di truyền có liên quan đến vô sinh.
- Các xét nghiệm đánh giá chức năng tinh trùng và tương tác giữa tinh
trùng với chất nhầy cổ tử cung.
1.3. Phương pháp định lượng fructose và kẽm trong tinh dịch
1.3.1. Vai trò của frutose và kẽm trong tinh dịch


Fructose:


20

Vai trò của fructose trong tinh dịch đã được nhiều nghiên cứu trên thế
giới chứng minh. Nồng độ fructose trong tinh dịch có liên quan mật thiết đến
•

các chỉ số TDĐ.
Vai trò của nồng độ fructose trong tinh dịch đối với tổng số và mật độ tinh
trùng đã được nhiều tác giả nghiên cứu. Theo Rajalakhshmi M. cùng cộng sự
(1989) và Gonzales G.F. (2001), sự gia tăng mật độ tinh trùng thường đi kèm
với sự giảm nồng độ fructose trong tinh dịch do tinh trùng sử dụng fructose là
nguồn năng lượng chủ yếu [28], [29]. Tuy nhiên, cũng có nghiên cứu chỉ ra
nồng độ fructose trong tinh dịch của những bệnh nhân ít tinh trùng
(oligozoospermia) và không có tinh trùng (azoospermia) giảm hơn khi so sánh

•

với người nam bình thường [30].
Vai trò của nồng độ fructose trong tinh dịch đối với tỉ lệ sống và độ di động
của tinh trùng rất quan trọng. Năng lượng từ fructose là cơ sở dinh dưỡng chủ
yếu cho tinh trùng, đảm bảo sự sản sinh, phát triển từ đó ảnh hưởng đến tỉ lệ
sống và khả năng di động của tinh trùng. Hoạt lực của tinh trùng liên quan
chặt chẽ đến nồng độ fructose trong tinh dịch [31]. Độ di động của tinh trùng
đã được chứng minh có mối tương quan tỉ lệ nghịch với nồng độ fructose
[32].


21

Hình 1.1. Sơ đồ quá trình chuyển hóa của fructose
•

Được hình thành trong túi tinh và bài tiết qua các ống dẫn tinh nên
fructose được coi là chất sinh hóa phản ánh trung thực chức năng của các
thành phần này. Fructose trong tinh dịch cũng phản ánh tình trạng của
tuyến tiền liệt nhưng vai trò không rõ nét như kẽm, acid citric và
photphatase acid [33].
Nồng độ fructose trong tinh dịch bình thường khẳng định vai trò của
các testosterone và chức năng của túi tinh, ống dẫn tinh bình thường,
không gặp hiện tượng tắc nghẽn [34].
Theo WHO 2010, fructose trong tinh dịch thấp là đặc trưng của tình
trạng tắc nghẽn hệ thống ống dẫn tinh gặp trong bất sản ống dẫn tinh, bất
sản túi tinh, thiếu hụt androgen hay xuất tinh ngược dòng [35], [36].

•

Do sự bài tiết của fructose trong túi tinh chịu sự ảnh hưởng của
testosterone nên nồng độ fructose trong tinh dịch còn phản ánh hoạt động
của testosterone trong huyết thanh [35]. 71% bệnh nhân có nồng độ


22

testosterone trong huyết thanh thấp, có kèm theo nồng độ fructose hiệu
chỉnh (true corrected seminal fructose = log (mật độ tinh trùng) x nồng độ
•

fructose) trong tinh dịch thấp [37].
Ngoài ra, tương quan giữa fructose trong tinh dịch với hình thái tinh
trùng cũng được nhiều nghiên cứu quan tâm. Schoenfeld và cộng sự
(1979) nghiên cứu về mối tương quan nghịch giữa nồng độ fructose và bất
thường ở đuôi tinh trùng tiếp tục chứng minh sự cần thiết của fructose
như một nguồn năng lượng cho sự vận động có hiệu quả của tinh trùng
[38]. Fructose cũng có mối tương quan nghịch với bất thường đầu tinh
trùng, điều này cho thấy rằng fructose trong tinh dịch còn có chức năng
duy trì hoạt động của acrosome và chromatin nhân [40].

 Kẽm:
-

Đối với nam giới, việc cơ thể thiếu kẽm sẽ làm giảm ham muốn, đồng
thời giảm số lượng tinh trùng. Kẽm đóng vai trò rất quan trọng để xác
định chất lượng tinh trùng ở nam giới. Một nghiên cứu được công bố
trên tạp chí sinh sản và vô sinh cho thấy nồng độ kẽm thấp gây ảnh
hưởng chất lượng tinh trùng, điều này không tốt cho những cặp vợ chồng

hiếm muộn [40]. Một nghiên cứu khác cho thấy người đàn ông sử dụng
thuốc bổ sung kẽm sẽ có những cải tiến cả trong số lượng và chất lượng
tinh trùng, các yếu tố này có thể đóng một vai trò đáng kể trong khả
năng sinh sản [41].

-

Kẽm đóng một vai trò quan trọng đối với sức khỏe của tuyến tiền liệt.
Hàm lượng kẽm trong cơ thể nam giới nếu ở mức thấp sẽ làm tăng nguy
cơ mắc bệnh ung thư tuyến tiền liệt. Phần lớn những căn bệnh về tuyến


23

tiền liệt ở mức ác tính đều có nguyên nhân do hàm lượng kẽm thấp [38],
[39]. Ngoài ra, kẽm là một trong những nguyên tố cơ bản, nó chịu trách
nhiệm trong hoạt động của gen chứa thông tin ở các tế bào. Kẽm có khả
năng làm tăng sự sản xuất hormone testosterone, giúp nâng cao khả năng
ham muốn của nam giới [40] [41].

Hình 1.2. Sơ đồ tóm tắt vai trò của kẽm đối với các quá trình sống trong cơ thể


24

1.3.2. Các phương pháp định lượng fructose và kẽm hiện nay [27] [33]



Fructose:

Phương pháp enzym
Nguyên lí hoạt động: Gồm sorbitol dehydrogenase và sự oxi hóa đồng
thời của NADH. Quá trình oxi hóa NADH tỉ lệ thuận với nồng độ fructose
trong tinh dịch. Nghiên cứu này khảo sát mật độ quang ở mức sóng là 340 nm
tại 2 thời điểm 3 phút và 23 phút thì xác định được nồng độ fructose thông
qua mức chênh lệch mật độ quang.
Ưu điểm: Khi so sánh với phương pháp Resorcinol thì phương pháp
enzyme có hệ số tương quan lên đến 0,96 với độ tin cậy 95%.
Nhược điểm: Phương pháp khá phức tạp và giá thành cao.



Phương pháp so màu
Nguyên lí hoạt động: tinh dịch có chứa fructose trong môi trường acid
mạnh (thường dùng HCl) và được đun nóng sẽ chuyển đổi sang fufurol. Chất
này phản ứng với các chất chỉ thị màu như resorcinol hay indole. Sau đó sử
dụng phương pháp so màu và đo mật độ quang (OD) để xác định nồng độ
fructose trong tinh dịch.
Một số chất màu khác có thể được sử dụng là tryptamine, aniline, tuy
nhiên không phổ biến trong phòng thí nghiệm.

•

Phương pháp so màu bằng indole
Nguyên lí hoạt động: Phương pháp này được Karvonen và Malm mô tả
năm 1955. Fructose trong môi trường acid mạnh và ở nhiệt độ 37°C, phản
ứng với indole và làm đổi màu dung dịch thành màu vàng cam. Phức chất này
được hấp thụ ở bước sóng từ 470-492 nm.

25

Ưu điểm: Quy trình thực hiện đơn giản, cho kết quả nhanh chóng.
Nhược điểm: Không thể đo chính xác khi nồng độ fructose trong tinh
dịch nhỏ hơn 0,5g/l.
Giá thành đắt gây khó khăn trong phổ biến xét nghiệm một cách rộng rãi.
•

Phương pháp resorcinol
Nguyên lí hoạt động: Từ những năm 1934, Roe và cộng sự đã đưa ra
phương pháp đo màu dùng chất chỉ thị là resorcinol để định lượng fructose
trong huyết thanh, vì vậy phương pháp này còn gọi là phương pháp ROE.
Phương pháp này cũng được Mann mô tả lại trong nghiên cứu năm 1964.
Theo đó, fructose phản ứng trong môi trường acid mạnh tạo ra 5 - hydroxyl
methyl furfural, chất này khi gặp chất chỉ thị màu là resorcin tạo thành phức
có màu đỏ tươi. Đậm độ màu tỉ lệ thuận với nồng độ fructose trong tinh dịch.
Nồng độ fructose trong tinh dịch định lượng theo phương pháp ROE, kết hợp
tiêu chuẩn WHO và nhiều nghiên cứu trên thế giới đã đưa ra kết luận nồng độ
fructose được coi là bình thường khi trong khoảng 1,3 - 4,0 g/l.
Ưu điểm: Kĩ thuật, quy trình thực hiện đơn giản, không cần hóa chất,
dụng cụ hay thiết bị gì đặc biệt, phù hợp trong việc dễ dàng phổ biến đại trà,
dễ thực hiện trên số lượng mẫu lớn, độ đặc hiệu của phương pháp cao.
Một nghiên cứu năm 2001 sử dụng phương pháp ROE chứng minh được
nồng độ fructose ảnh hưởng đến chức năng của túi tinh, đồng thời, sự tăng
nồng độ fructose trong tinh dịch ảnh hưởng rõ nét đến độ di động của tinh
trùng. Do đó, fructose là giá trị hữu dụng trong đánh giá chức năng sinh sản
nam giới.