ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ dự PHÒNG tụt HUYẾT áp của EPHEDRIN TIÊM bắp TRƯỚC KHI gây tê tủy SỐNG để mổ lấy THAI

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sinh đẻ là một quá trình sinh lí, nhưng nó kèm theo một số nguy cơ cho
sản phụ và sơ sinh. Vì vậy người phụ nữ khi sinh con nhất định cần sự hỗ trợ
và can thiệp khi cần thiết của chuyên môn y tế. Tuy nhiên, đau đớn trong quá
trình chuyển dạ và sinh đẻ thì mọi phụ nữ đều phải trải qua mà dường như
chưa nhận được sự quan tâm thỏa đáng của giới chuyên môn cũng như của
gia đình và xã hội, mặc dù nhu cầu được giảm đau là chính đáng và ngày càng
tăng khi mà điều kiện kinh tế, xã hội và nhất là y tế ngày càng phát triển.
Ngày nay, số phụ nữ được giảm đau trong đẻ ngày càng tăng, nhiều phương
pháp và kĩ thuật làm giảm đau trong đẻ được nghiên cứu và áp dụng giúp cho
người phụ nữ thực hiện thiên chức sinh đẻ và làm mẹ một cách nhẹ nhàng hơn
[1],[2]. Các phương pháp giảm đau đều có ưu và nhược điểm của nó, trong đó
gây tê ngoài màng cứng tỏ ra có nhiều ưu điểm vượt trội như chất lượng giảm
đau tốt, ít ảnh hưởng tới quá trình chuyển dạ và trẻ sơ sinh [3],[4],[5]. Tuy
vậy, hiệu quả của gây tê ngoài màng cứng cho giảm đau trong đẻ phụ thuộc
nhiều yếu tố như nồng độ thuốc, loại thuốc, cách phối hợp thuốc, phương thức
cho thuốc [2].
Ropivacain là một thuốc tê mới được nhập về việt nam với các đặc tính
ít độc với tim mạch và ít ức chế vận động, được cho là loại thuốc phù hợp cho
gây tê NMC giảm đau trong chuyển dạ đẻ [6],[7].
Giảm đau bằng gây tê NMC do bệnh nhân điều khiển (PCEA - Patient
Controlled Epidural Analgiesia) là một phương pháp tiên tiến, sử dụng một
bơm tiêm điện có phần mềm cho phép bệnh nhân chủ động kiểm soát đau đã
mang lại nhiều lợi ích. Hiện nay nhiều bệnh viện ở ta đã được trang bị loại


2
bơm tiêm này. Tuy vậy các nghiên cứu về Ropivacain gây tê ngoài màng cứng
dùng PCEA giảm đau trong chuyển dạ chưa có nhiều, vì vậy chúng tôi tiến

hành nghiên cứu: “Đánh giá hiệu quả giảm đau trong chuyển dạ do bệnh
nhân tự điều khiển qua catheter ngoài màng cứng Ropivacain - fentanyl
với các nồng độ khác nhau” nhằm mục đích:
1. So sánh hiệu quả giảm đau trong chuyển dạ của hỗn hợp
Ropivacain- Fentanyl gây tê NMC bệnh nhân tự điều khiển ở các
nồng độ 0,075%; 0,1% và 0,125%.
2. Đánh giá ảnh hưởng trên quá trình chuyển dạ và các tác dụng
không mong muốn của các phương pháp trên sản phụ và trẻ sơ
sinh.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. SINH LÝ CHUYỂN DẠ ĐẺ
Quá trình đẻ bắt đầu bằng chuyển dạ, tạo nên sự vận động của thai nhi
trong sự tương tác với tử cung và khung chậu người mẹ. Thai nhi muốn qua
được khung chậu phải thu nhỏ các đường kính để lọt, xuống, quay và sổ ra
ngoài. Tử cung co bóp từng cơn tạo áp lực đẩy thai nhi di chuyển, đồng thời
làm cho phần cổ và eo biến đổi hình thành ống đẻ. Ở giai đoạn sổ thai, áp lực
buồng tử cung được gia tăng bởi sức rặn chủ động của sản phụ, nhờ vào sự co
đồng thời cơ hoành, cơ thành bụng và cơ chậu, đẩy thai xuống quay và sổ [8].
1.1.1. Các giai đoạn của cuộc chuyển dạ
Quá trình chuyển dạ được chia làm 3 giai đoạn [8]. Thời gian chuyển
dạ thay đổi ở từng sản phụ. Ở người đẻ con so thường chuyển dạ kéo dài và
thường đau nhiều hơn.
- Giai đoạn I: Là giai đoạn xóa mở của cổ tử cung, được tính từ khi bắt
đầu chuyển dạ cho đến khi cổ tử cung mở hết (10 cm). Đây là giai đoạn kéo
dài nhất của cuộc chuyển dạ, có thể từ 12-16 giờ. Giai đoạn này lại chia làm 2

giai đoạn nhỏ:
+ Giai đoạn Ia: Pha tiền chuyển dạ còn gọi là pha tiềm tàng, tính từ khi
bắt đầu chuyển dạ đến khi cổ tử cung mở được 3 cm. Ở thời điểm này cơn co
tử cung thưa và nhẹ nên sản phụ ít hoặc không đau.
+ Giai đoạn Ib: là giai đoạn chuyển dạ tích cực, tính từ khi cổ tử cung
mở được 3 cm đến khi mở hết, trung bình kéo dài 4-6 giờ. Giai đoạn này sản
phụ đau nhiều và càng ngày càng tăng, vì vậy can thiệp giảm đau thường bắt
đầu từ giai đoạn này.


4
- Giai đoạn II: Giai đoạn sổ thai, được tính từ khi cổ tử cung mở hết
đến khi thai nhi được sổ ra ngoài. Giai đoạn này ngắn hơn giai đoạn 1, thời
gian giai đoạn này vào khoảng 1 giờ. Quá 1 giờ mà thai không sổ có thể
phải can thiệp thủ thuật vì rặn đẻ kéo dài thai sẽ suy. Giai đoạn này sản phụ
đau nhiều hoặc đau rất nhiều.
- Giai đoạn III: Giai đoạn sổ rau, được tính từ khi sổ thai đến khi rau sổ
ra ngoài, giai đoạn này thường < 30 phút và không gây đau.
1.1.2. Cơn co tử cung
Trong quá trình mang thai, cho đến tuần thứ 30, tử cung hầu như
không co bóp. Từ tuần 31 đến tuần 37 có thể có những cơn co thưa, nhẹ với
áp lực 3-5mmHg và dưới 1cơn /giờ. Những cơn co này không gây đau.
- Khi chuyển dạ, cơn co tử cung mạnh dần, điểm khởi phát của cơn
co nằm ở một trong hai sừng tử cung. Cơn co tử cung có tính chất chu kỳ
và đều đặn, sau một cơn co là khoảng thời gian nghỉ, rồi lại tiếp tục với
một chu kỳ khác.
- Cường độ cơn co: Là áp lực buồng tử cung được tính bằng mmHg. Áp
lực này khi mới chuyển dạ từ 30 - 35 mmHg và tăng dần, cuối giai đoạn I đạt
đến 60 - 70 mmHg và trong giai đoạn sổ thai có thể lên đến 90 - 100mmHg.
Ngoài cơn co tử cung vẫn duy trì một áp lực nền vào khoảng 10-20 mmHg

gọi là trương lực cơ bản.
- Tần số cơn co: là số cơn co trong 10 phút. Nó tăng dần lên trong quá
trình chuyển dạ. Khi mới chuyển dạ 10 - 15 phút mới có một cơn co, sau đó
khoảng cách giữa các cơn co ngắn lại. Khi cổ tử cung mở hết cứ 2 phút có
một cơn co (tần số 4 - 5).
- Theo dõi tần số và cường độ cơn co tử cung giúp cho việc đánh giá và
tiên lượng cuộc đẻ, đảm bảo an toàn cho mẹ và con. Ngày nay việc theo dõi
này được thực hiện nhờ monitor sản khoa.


5
- Cơn co tử cung gây đau, ngưỡng đau tuỳ thuộc từng thai phụ. Khi cơn
co đạt tới áp lực 25-30 mmHg thai phụ cảm thấy đau, cơn đau xuất hiện sau
cơn co tử cung và mất đi trước cơn co tử cung.
1.1.3. Cảm giác mót rặn
Cảm giác mót rặn là do sự căng tầng sinh môn bởi sự đi xuống của đầu
thai nhi và sự kích thích gián tiếp lên thành trực tràng. Cảm giác này xuất hiện
vào giai đoạn II khi đầu thai đã lọt và tăng dần theo độ lọt của đầu thai. Cảm
giác mót rặn gây ra phản xạ rặn đẻ, với sự co đồng thời cơ thành bụng, cơ
hoành và động tác nín thở, làm tăng áp lực ổ bụng gián tiếp gây tăng áp lực
buồng tử cung, phối hợp với cơn co tử cung đẩy thai ra ngoài. Ap lực buồng
ối lúc rặn có thể lên rất cao, đến 120 - 150 mmHg, trong đó áp lực cơn co
thành bụng đóng góp 60 - 100 mmHg. Chuyển dạ kéo dài cũng làm sản phụ
mệt mỏi và rặn yếu làm tăng nguy cơ nhiễm trùng, ảnh hưởng tới sức khỏe
người mẹ và thai nhi. Mặc dù cảm giác mót rặn là phản xạ tự nhiên nhưng đôi
khi sản phụ không biết sử dụng để đạt được hiệu quả cao nên người thầy
thuốc phải hướng dẫn, có thể kết hợp thêm thuốc tê liều thấp, lặp lại. Theo các
tác giả, thực hiện giảm đau bằng gây tê ngoài màng cứng không làm mất cảm
giác mót rặn trong đa số các trường hợp [9],[10].
1.2. ĐAU TRONG CHUYỂN DẠ

1.2.1. Sinh lý đau
1.2.1.1. Định nghĩa, sinh lý học thần kinh về đau [11]
Tổ chức y tế thế giới định nghĩa “đau là một cảm nhận thuộc về giác
quan và xúc cảm do tổn thương đang tồn tại hoặc tiềm tàng ở các mô gây
nên và phụ thuộc vào từng mức độ nặng nhẹ của tổn thương ấy”. Ngày nay,
người ta đánh -giá đau như dấu hiệu sinh tồn thứ 5 và trên lâm sàng phải được
thăm dò, đo lường và điều trị giống như mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở.


6
Các nguyên nhân gây đau tác nhân gây đau rất đa dạng: hóa học, cơ
học, vật lý… Khi tổn thương mô, còn có tác dụng của các chất trung gian hoá
học được tiết ra Kinin, Bradikinin, Prostaglandin, Histamin, Serotonin... góp
phần làm tăng cảm giác đau, tăng tốc độ dẫn truyền đau dưới sự kiểm soát của
hệ thần kinh tự động.
Đau là một cung phản xạ hoàn chỉnh không điều kiện bao gồm cơ
quan thụ cảm, đường truyền về, cơ quan phân tích, đường truyền ra và cơ
quan đáp ứng.
- Thụ thể và sợi thần kinh hướng tâm:
+ Thụ thể cơ học.
+ Thụ thể cơ nhiệt.
+ Thụ thể đa năng C.
- Các sợi dẫn truyền thần kinh:
+ Sợi dẫn truyền nhanh (A A)
+ Sợi dẫn truyền trung bình (A: dẫn truyền những thông tin đau chủ
yếu là loại cơ học và nhiệt độ.
+ Sợi dẫn truyền chậm (C): dẫn truyền đau chậm.
- Dẫn truyền hướng tâm tiên phát
+ Các sợi nhỏ (A, C).
+ Các sợi lớn (A, A): Đóng một vai trò chủ yếu trong kiểm soát đau

- Sừng sau tủy sống: Kiểm soát đau bằng cách “kiểm soát cổng” (gate
control) bởi các sợi lớn (A A), chúng có tác dụng chặn các thông tin đau
của các sợi (A, C), kiểm soát bằng con đường xuống (từ não xuống tủy).
1.2.1.2. Lượng giá đau.
Đau là cảm giác chủ quan, nó bị chi phối bởi rất nhiều yếu tố như loại
tổn thương, mức độ tổn thương, trạng thái thể chất tâm lí nên nó khác nhau trên


7
từng cá thể vì vậy phương pháp lượng giá tốt nhất là để bệnh nhân tự đánh giá
mức đau của mình dựa theo một thang bảng thống nhất. Việc quan sát các biểu
hiện của đau và lượng giá đau thông qua các dấu hiệu sống như mạch, nhịp thở
hay huyết áp là những biện pháp không khách quan và không đáng tin cậy.
Một số phương pháp phổ biến để lượng giá đau:
- Thang điểm đau bằng nhìn hình đồng dạng (Visual Analogue Scale VAS), là thang điểm được đánh giá dựa theo một thước dài 10 cm, mặt thước
phía bệnh nhân có 5 hình tương ứng với 5 mức độ đau. Mặt thước phía thầy
thuốc được chia thành 10 vạch. Bệnh nhân được yêu cầu di chuyển và định
vị con trỏ trên thước tương ứng với mức đau của mình. Mặt sau thước
khoảng cách từ điểm bệnh nhân chỉ ra đến điểm “0” chính là điểm VAS.
- Thang điểm đau theo sự lượng giá trả lời bằng số (Verbal Numerical
Rating Scale- VNRS): cách đánh giá này không cần thước, bệnh nhân được
hướng dẫn thang điểm đau, điểm “0’’ tương ứng với không đau cho đến điểm
“10’’ là điểm đau nhất có thể tưởng tượng được, rồi lượng giá và trả lời bằng
số ứng với mức đau của mình là bao nhiêu trong các mức từ “1-10’’.
- Thang điểm đau theo sự lượng giá bằng cách phân loại (Categorical
Rating Scale- CRS):Theo thang điểm này, thầy thuốc đưa ra 6 mức độ đau và
bệnh nhân được yêu cầu tự lượng giá mức đau của mình tương ứng với mức
độ nào trong 6 mức độ từ không đau (none), cho đến đau nhẹ (mild), đau vừa
phải (moderate), đau dữ dội (severe), đau rất dữ dội (very severe), cho đến
đau nhất có thể tưởng tượng được (Worst pain imaginable).

1.2.2. Đau trong chuyển dạ đẻ
1.2.2.1. Cơ chế đau trong chuyển dạ đẻ [12]
Đau trong chuyển dạ đẻ xuất phát từ những căng giãn hoặc co thắt của
tử cung, khung chậu và tầng sinh môn. Những căng giãn diễn ra không đồng
thời và không đồng đều mà biến đổi theo chiều hướng tăng dần trong suốt quá


8
trình chuyển dạ vì vậy đau trong chuyển dạ cũng thay đổi và có một số đặc
tính sau:
* Giai đoạn I của chuyển dạ
Đau là do những tác động sau:
- Sự giãn nở cổ tử cung: Về cấu tạo tổ chức học, cổ tử cung và đoạn
dưới rất ít sợi cơ và rất đàn hồi. Vùng này có rất nhiều thần kinh giao cảm và
sự kích thích các sợi giao cảm này gây co thắt cổ tử cung. Khi tử cung mang
thai xuất hiện cơn co tạo áp lực trong buồng ối tác động lên cổ và đoạn dưới
làm cơ trơn căng lên, giãn ra. Có sự tương quan giữa mức độ giãn và cường
độ đau. Cảm giác đau xuất hiện khi cơn co tử cung tao áp lực buồng đạt tới
25mmHg, là áp lực tối thiểu để làm căng đoạn dưới và cổ tử cung. Có sự
tương quan giữa mức độ giãn và cường độ đau. Mặt khác đồng thời với sự
căng giãn là sự co thắt khiến cho tiến triển của cổ tử cung chậm lại vì vậy một
số tác giả nhận thấy việc giảm đau đã làm rút ngắn thời gian chuyển dạ.
- Co thắt cơ tử cung: Trong chuyển dạ tử cung co bóp từng cơn với tần
số và cường độ tăng dần. Trong cơn co, toàn bộ cơ tử cung co thắt đồng thời
tạo một áp lực lên buồng ối và thành tử cung. Áp lực này tác động lên các thụ
cảm đau nằm ở giữa các sợi cơ của tử cung tạo cảm giác đau tức mỗi khi có
cơn co.
- Dẫn truyền cảm giác đau trong giai đoạn này chủ yếu do sợi thần
kinh C. Khoanh tủy chi phối cảm giác đau trong giai đoạn này chủ yếu là T 10
đến L1 [9].

* Giai đoạn II của chuyển dạ
- Đau là do sự giãn của toàn khung chậu, âm đạo, tầng sinh môn. Ngoài
ra cổ tử cung cũng giãn mở tối đa cộng thêm cơn co tử cung với cường độ
mạnh và tần số mau phối hợp với phản xạ mót rặn và sức rặn của sản phụ tạo
một áp lực lớn lên vùng khung chậu, tầng sinh môn. Vì vậy trong giai đoạn


9
này sản phụ đau nhiều nhất. Cảm giác đau này thay đổi theo kích thước của
thai, cường độ và thời gian các cơn co, các yếu tố tâm lý tinh thần.
- Dẫn truyền cảm giác đau trong giai đoạn này là do sợi thần kinh loại
A, ngoài ra dẫn truyền cảm giác trong giai đoạn này còn có sợi A - là sợi
thần kinh dẫn truyền cảm giác về áp lực. Khoanh tủy chi phối cảm giác đau
trong giai đoạn này còn có các đốt sống tủy cùng từ S2 đến S4.
1.2.2.2. Đường dẫn truyền cảm giác đau trong chuyển dạ
Đau trong chuyển dạ có cấu trúc của một cung phản xạ hoàn chỉnh. Bộ
phận nhận cảm đau nằm rải ở nhiều cấu trúc tham gia vào quá trình chuyển dạ
đẻ như tử cung, cổ tử cung, âm đạo âm hộ tầng sinh môn, khung chậu, bàng
quang… Đường dẫn truyền đi lên hòa vào các đám rối và các dây thần kinh
thực vật chi phối tạng. Tại tủy sống, đường vào của sợi cảm giác và thần kinh
thực vật chi phối cơ quan sinh dục gồm các khoanh tủy trải dài từ T10 đến S5.
- Cổ và thân tử cung được chi phối từ T11 - T12 và L1.

Hình 1.1. Chi phối thần kinh vùng sinh dục nữ


10
Tử cung còn nhận các sợi giao cảm của T5 và L2, chúng tham gia vào sự
điều hòa các cơn co tử cung và lưu lượng máu tử cung. Phân bố thần kinh tới
các cấu trúc gây đau trong giai đoạn sổ thai, chủ yếu là do các rễ S 2, S3, S4.

Mặt khác, vùng tầng sinh môn nông do thần kinh bì sau của đùi (S 1, S2, S3),
thần kinh gai chậu - bẹn (L1), nhánh sinh dục của dây thần kinh sinh dục - đùi
(L1, L2), các dây thần kinh cùng - cụt (S 4, S5) và thần kinh cụt chi phối. Vì
vậy để giảm đau trong giai đoàn II của chuyển dạ bằng phương pháp gây tê
ngoài màng cứng cần một thể tích thuốc tê đủ lớn để lan tỏa ức chế suốt chiều
dài của phân đoạn thần kinh chi phối cảm giác đau này.
1.2.2.3. Hậu quả của đau trong chuyển dạ đẻ
Đau do cơn co tử cung tạo ra là nguồn gốc biến đổi sinh lý cộng với các
biến đổi do thai nghén tạo ra sẽ làm ảnh hưởng đến người mẹ và thai nhi, đặc
biệt là nếu người mẹ có bệnh lý trước khi có thai.
* Đối với người mẹ.
 Các cơn co bóp tử cung gây tăng thông khí ở người mẹ, tăng tần số
hô hấp và thể tích khí lưu thông, tỉ lệ thuận với cảm giác đau.
Thông khí phút từ 10 lít/ phút có thể tăng lên đến 35 lít/phút. Tăng
thông khí có thể gây giảm CO 2 ở người mẹ nặng nề (≤ 20 mmHg),
gây kiềm hô hấp (pH = 7,55 - 7,60) [13],[14].
 Tăng thông khí, trong giai đoạn tử cung dãn, kèm theo giảm thông khí
phế nang tương đối kéo dài, có thể gây thiếu oxy cho mẹ, hậu quả dẫn
đến thiếu oxy máu và nhịp tim chậm cho thai nhi.
 Để bù trừ cho nhiễm kiềm hô hấp, hệ thống đệm do thận đào thải
Bicarbonate. Phối hợp với nhịn đói và một phần với chuyển hóa yếm
khí, sẽ dẫn đến nhiễm toan chuyển hóa, có thể ảnh hưởng đến thai nhi.
 Trong lúc chuyển dạ, lưu lượng tim tăng 30% khi cổ tử cung dãn và
45% trong giai đoạn sổ. Ngoài ra, trong mỗi lần tử cung co bóp, lưu


11
lượng này còn tăng 20 - 25%. Sở dĩ tăng như thế là do có 250 - 300 ml
máu từ tử cung được đưa vào tuần hoàn chung cơ thể.
 Hoạt động của hệ giao cảm bị kích thích do đau và tâm trạng lo âu.

 Huyết áp động mạch tâm thu và tâm trương cũng tăng song song trong
khi tử cung co bóp. Hiện tượng tăng đồng thời của lưu lượng tim và
huyết áp làm tăng đáng kể công của tim trái, thông thường có thể chịu
đựng được nếu không có bệnh lý tim mạch.
 Tăng hoạt động giao cảm và đau làm cho vận động tiết niệu và tiêu hóa
giảm, dễ dẫn đến nôn, buồn nôn.
 Sự giải phóng nhiều nội tiết tố như: Cortisol, ACTH và Catecholamine
do đáp ứng với stress cũng tham gia một phần vào các hiện tượng trên.
* Đối với thai nhi:
 Khi tử cung co bóp làm giảm tạm thời dòng máu giữa các nhung mao,
hậu quả chính là giảm trao đổi các khí - rau thai. Tác dụng này có thể
nhiều hơn bởi những sự thay đổi của người mẹ do đau và stress. Phân
phối oxy cho thai nhi giảm do nhiễm kiềm hô hấp và thiếu oxy của
người mẹ. Nhiễm kiềm hô hấp làm di chuyển đường cong phân ly
Hémoglobine sang trái và dẫn đến co thắt các mạch máu dây rốn. Dòng
máu rốn còn bị giảm nhiều hơn do nồng độ Noradrénaline và Cortisol ở
huyết tương mẹ tăng.
 Trong những điều kiện bình thường của quá trình chuyển dạ, thai nhi
thích nghi với hoàn cảnh này bởi các cơ chế khác nhau để có thể chịu
đựng được những lúc thiếu tưới máu rau như: tăng tần số tim, tích lũy
Oxy trong tuần hoàn thai nhi và trong các khoảng liên nhung mao.


12
1.2.3. Các phương pháp giảm đau trong chuyển dạ đẻ [12],[15]
- Có nhiều phương pháp giảm đau đã được áp dụng trong chuyển dạ đẻ.
Các phương pháp mới vẫn đang được tìm kiếm, kể cả phương pháp dùng các
thuốc giảm đau được coi là cổ điển như opiates [16], tuy nhiên cho đến nay
thì giảm đau bằng gây tê NMC vẫn là phương pháp ưu việt. Các phương pháp
giảm đau trong chuyển dạ cho đến nay gồm:

+ Các phương pháp giảm đau không dùng thuốc: thư giãn, tập thở, liệu
pháp tâm lý, sinh lý, thôi miên, châm cứu…
+ Các phương pháp dùng thuốc: thuốc mê hô hấp, thuốc giảm đau trung
ương, các phương pháp gây tê tuỷ sống, tê cổ tử cung…
- Hiện nay, phương pháp giảm đau trong chuyển dạ được áp dụng rộng
rãi nhất là phương pháp GTNMC với sự phối hợp giữa thuốc tê và thuốc giảm
đau trung ương.
Định nghĩa: GTNMC là đưa thuốc tê vào khoang NMC làm phong bế
các rễ thần kinh tuỷ sống, từ đó gây tê các vùng ở ngoại biên chi phối bởi các
dây thần kinh này.
1.3. PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ NMC
1.3.1. Lịch sử phát triển
* Trên thế giới
Năm 1885, J. Leonard Corning chuyên gia thần kinh, cho rằng có thể
bơm thuốc tê vào khoang ngoài màng cứng, tác giả nghĩ rằng từ đó thuốc
ngấm dần vào tủy sống gây ra tác dụng tê.
Năm 1890, tác giả người Pháp áp dụng phương pháp gây tê dưới màng
nhện, đã nghĩ tới việc thay đổi phương pháp vô cảm bằng cách đưa thuốc tê
vào khoang NMC mà vẫn đạt được tác dụng giảm đau trong phẫu thuật.


13
Năm 1901, Sicard và Cathelin thực nghiệm gây tê NMC trên chó qua
đường cùng cụt, đây cũng là báo cáo đầu tiên về gây tê NMC. Cũng năm đó
có Kappis, Bleeck và Strauss thực nghiệm trên người.
Năm 1921, Dogliotti và Aburl nghiên cứu chi tiết về giải phẫu sinh lý
vùng ngoài màng cứng. Cũng năm này, Fidel Pages, phẫu thuật viên người
Tây Ban Nha, là người đầu tiên đưa thuốc tê vào khoang ngoài màng cứng
qua vùng cột sống thắt lưng, Ông gọi đó là gây tê phân đốt.
Năm 1925, Bilger đưa ra chỉ định cụ thể rõ ràng cho phương pháp

GTNMC như ở bệnh nhân cao tuổi, bệnh nhân có tổn thương chức năng trong
cơ thể, các trường hợp chống chỉ định gây mê do nhiều nguyên nhân.
Trong những năm của thập kỷ 30, thế kỷ XX, phương pháp tê NMC
được hoàn thiện, nâng cao và phổ biến rộng rãi nhờ các tác giả: Dogliotti,
Hess, Odem, Alejar, Bromage,… với kỹ thuật mất sức cản để xác định khoang
NMC.
Năm 1949, Curbelo ở Cuba thực hiện công trình nghiên cứu đầu tiên về
luồn catheter vào khoang NMC để gây tê NMC liên tục. Trong cùng năm đó,
do sự ra đời của kim Tuohy cùng với kỹ thuật luồn catheter để bơm thuốc liên
tục nhằm đáp ứng những phẫu thuật kéo dài, phương pháp GTNMC qua vùng
thắt lưng đã có bước tiến triển lớn về tính hiệu quả và độ an toàn. Palonsky
(1949) đã nhận xét: “Tính ưu việt của phương pháp này là vô cảm tốt, không
ức chế trung tâm hô hấp, không gây nôn, không gây đau đầu kéo dài, không
gây liệt vận động, ngoài ra còn có tác dụng gây mềm cơ thành bụng”.
Sự phát minh ra Lidocain (1948) và Bupivacaine (1963) làm cho
phương pháp GTNMC thể hiện rõ tính ưu việt của nó, chỉ cần với liều thuốc
tê thấp cũng đạt được kết quả mong muốn, như vậy đã giảm được độc tính
của thuốc.


14
Từ những năm 1960, kỹ thuật này được sử dụng rộng rãi trong giảm
đau sản khoa ở Mỹ, Úc, Canada và New Zealand.
Năm 1971, thụ thể opioid được phát hiện trên cơ thể người và năm
1972 Bonica đã viết “Principles and Practice of Obstetric Anesthesia and
Analgesia”.
Năm 1976, người ta xác định được các thụ thể opioid đặc hiệu trên tủy
sống: Mu (), Kappa (K), Sigma () đã mở ra một bước tiến mới cho kỹ thuật
GTNMC.
Kể từ đó vấn đề phối hợp thuốc tê với thuốc opioid và các quan điểm

về GTNMC để giảm đau chuyển dạ đã được củng cố vững chắc dựa trên tác
dụng của thuốc qua đường NMC vào quá trình chuyển dạ.
* Tại Việt Nam
GTNMC tiến hành từ những năm 1960.
Năm 1963, Trương Công Trung là người đầu tiên áp dụng và phổ biến
phương pháp GTNMC.
Năm 1980, Chu Mạnh Khoa áp dụng phương pháp GTNMC, tiêm
morphin để giảm đau sau mổ tim, mổ lồng ngực tại bệnh viện Việt Đức sau
chấn thương lồng ngực.
Năm 1984, Tôn Đức Lang và cộng sự đã nghiên cứu về đặc điểm
khoang ngoài màng cứng và ứng dụng vào GTNMC.
Tại TP Hồ Chí Minh, Bệnh viện Hùng Vương đã thực hiện giảm đau
trong chuyển dạ từ năm 1988 với 30 bệnh nhân, trong nghiên cứu này đã sử
dụng kim gây tê Tuohy 16, catheter thì sử dụng dây catheter tĩnh mạch và
thuốc tê là Lidocain sản xuất trong nước. Năm 1999, BV Từ Dũ thực hiện
phương pháp GTNMC trong chuyển dạ đẻ. Năm 2001, Nguyễn Duy Tài và
Nguyễn Thị Hồng Vân thực hiện nghiên cứu: Nhận định về phương pháp
GTNMC trong chuyển dạ đẻ cho 45 sản phụ tại BV Hùng Vương thì tỉ lệ


15
giảm đau đạt 91%, kết thúc chuyển dạ với một liều duy nhất và chưa ghi nhận
tai biến nào trên mẹ và con. Từ năm 1988 đến tháng 08/2005 tại BV Hùng
Vương có 16.841 sản phụ được giảm đau bằng GTNMC.
Tại Hà Nội, năm 1997 bệnh viện Việt Pháp và bệnh viện Phụ sản Hà
Nội đã thực hiện kỹ thuật GTNMC trong chuyển dạ. Năm 2003, Trần Văn
Cường đã thực hiện trên 61 sản phụ con so giảm đau bằng GTNMC tại bệnh
viện Phụ sản Hà Nội kết quả là 100% sản phụ đều có mức điểm đau ở mức
nhẹ và vừa [13].
Các nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước đều cho thấy

phương pháp giảm đau bằng bơm thuốc qua catheter ngoài màng cứng dùng
trong chuyên ngành ngoại khoa cũng như sản khoa đều cho kết quả tốt và
hiệu quả cao.
1.3.2. Một số vấn đề về giải phẫu ứng dụng trong gây tê NMC [17],[18]
1.3.2.1. Cột sống
Cột sống người gồm có 33 đốt sống: 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, 5
đốt sống thắt lưng, 5 đốt cùng và 4 đốt cụt.
Cấu tạo của mỗi đốt sống gồm có: Thân đốt sống, cung đốt sống, các
mỏm: mỏm gai, mỏm ngang, mỏm khớp và lỗ đốt sống.
Cột sống có 4 chỗ cong tạo đường cong sinh lý: cổ và thắt lưng cong ra
trước, ngực và cùng cong ra sau. Các chiều cong này ảnh hưởng tới sự lan toả
của thuốc tê. Phần cong ra trước nhiều nhất là đốt sống cổ 5 (C 5) và đốt sống
thắt lưng 2 (L2), phần cong ra sau nhiều nhất là đốt sống ngực 5 (D 5) và đốt
cùng 2 (S2).
1.3.2.2. Hệ thống dây chằng của cột sống
- Dây chằng sau gai: là dây chằng xơ chắc nối các gai sau với nhau từ
C1 đến đốt sống cùng.


16
- Dây chằng liên gai: là dây chằng mỏng và mềm hơn nối giữa các gai
sau chạy giữa dây chằng sau gai và dây chằng vàng.
- Dây chằng vàng: là dây chằng tạo bởi các sợi xơ màu vàng dai kết nối
các bờ của các đốt sống với nhau nằm ngay trước gai sau. Dây chằng bao phủ
toàn bộ mặt trước các gai sau sang bên bao quanh rễ của các lỗ gian đốt sống,
nó dày nhất (3 - 3,5 mm) ở khe của gai sau. Đây là mốc quan trọng nhất và
cuối cùng trong kỹ thuật gây tê NMC.
- Dây chằng dọc trước và sau là các dây chằng để gắn kết các thân đốt
sống với nhau.
1.3.2.3. Khoang ngoài màng cứng

- Khoang ngoài màng cứng nằm giữa các dây chằng ở phía ngoài và
màng não tủy ở trong, là một khoang ảo chạy từ sàn não tới lỗ cùng cụt được
giới hạn ở mặt trước là dây chằng dọc sau, mặt sau là dây chằng vàng, 2 bên
là các lỗ gian đốt sống. Ở phía trước khoang này rất hẹp nhưng ở phía sau có
chỗ rộng từ 1 - 3mm, rộng nhất ở mức ngang L2 tới 5 - 6 mm. Chứa trong
khoang NMC gồm các thành phần chủ yếu là tổ chức mỡ, tổ chức liên kết lỏng
lẻo, hệ thống bạch huyết, động mạch sống, các đám rối tĩnh mạch Batson và
các rễ thần kinh tủy sống chạy qua.
- Thể tích của khoang NMC được ước lượng là khoảng 100 - 150ml. Ở
người Việt Nam là khoảng 120 ml và cứ 1,5 ml thuốc tê có thể lan tỏa được
một đốt sống [19].
- Tại các lỗ gian đốt, khoang NMC có thể thông với khoang sau phúc
mạc và màng phổi, cấu trúc của màng não tủy ở đây bám sát vào dây thần
kinh cũng là nơi để cho thuốc tê dễ dàng phân bố vào thân thần kinh và vào
dịch não tủy.
- Các đám rối tĩnh mạch dày đặc ở trong khoang NMC là thành phần
đóng vai trò quan trọng trong hấp thu và phân bố thuốc tê. Các tĩnh mạch này
chạy dọc ở hai bên của khoang NMC, nhưng chúng lại có vòng nối với nhau,


17
chúng không có van và đổ về tĩnh mạch chậu, xoang tĩnh mạch trong sọ và có
nối với tĩnh mạch đốt sống, tĩnh mạch Azygos, tĩnh mạch chậu. Do vậy nếu
tiêm thuốc tê trực tiếp vào các tĩnh mạch này có thể gây nguy hiểm, nên cần
tiêm liều thử trước khi gây tê.
- Các rễ trước và rễ sau của thần kinh tủy tạo thành các dây thần kinh
tủy sống chạy ra ngoài các lỗ gian đốt chi phối cho vùng thân và chi tương
ứng tạo nên các khoanh da chi phối - Dermatom mà dựa vào đó ta có thể đánh
giá được tác dụng vô cảm của kỹ thuật gây tê.

Hình 1.2. Sơ đồ gây tê ngoài màng cứng
1.
2.
3.
4.
5.

Màng nhện
Khoang dưới màng cứng
Màng cứng
Màng xương
Dây chằng vàng

6. Màng mềm
7. Khoang dưới nhện
8. Khoang ngoài màng cứng
9. Hạch rễ lưng
10. Màng xương
11. Dây chằng dọc sau


18
1.3.2.4. Chi phối thần kinh theo khoanh tủy
Người làm gây mê cần nắm vững mức chi phối vận động, cảm giác và
thần kinh thực vật tới các tạng và các vùng da của cơ thể để đảm bảo vô cảm
đủ hiệu quả và an toàn. Điều này càng có ý nghĩa trong gây tê NMC vì thông
thường điểm chọc kim gây tê thường khác với khoanh tuỷ cần vô cảm. Khi đó
đòi hỏi các yếu tố kết hợp của thể tích thuốc tê, tư thế bệnh nhân, tỷ trọng của
thuốc, tốc độ tiêm thuốc để đảm bảo tác dụng của kỹ thuật. Sau đây là một số
mốc cơ bản [19]:

- Cơ hoành do các nhánh từ C4 chi phối.
- Vùng hõm ức bụng do các nhánh từ T8 chi phối.
- Vùng rốn do các nhánh từ T10 chi phối.
- Vùng nếp bẹn từ T12 chi phối.
- Hai chi dưới do các nhánh từ thắt lưng chi phối
- Vùng tiểu khung và mặt sau đùi do các nhánh cùng cụt chi phối.
Đặc biệt cảm giác và vận động của các tạng do hệ thần kinh tự động chi
phối, trong đó:
- Các nhánh thần kinh chi phối cho tim nằm ở mức T4 -5.
1.3.3. Những tác dụng sinh lý của gây tê NMC
l.3.3.1. Cơ chế tác dụng của gây tê NMC [20]
Thuốc tiêm vào khoang NMC lan rộng lên trên và xuống dưới vị trí
chọc kim từ 3 - 4 đốt sống, dễ dàng đi vào khoang cạnh cột sống bởi các lỗ
gian đốt sống, làm phong bế các dây thần kinh tuỷ sống chi phối khu vực
tương ứng. Thuốc tê tác dụng lên các bộ phận sau:
- Các dây thần kinh tuỷ sống hỗn hợp trong khoang cạnh cột sống.


19
- Các hạch rễ thần kinh.
- Các rễ thần kinh tuỷ sống.
- Tuỷ sống.
Mỗi khoanh tuỷ đảm nhận chi phối vận động, cảm giác và thực vật cho
một vùng nhất định của cơ thể. Đó chính là khả năng khoanh vùng tác dụng
khi gây tê ở các mức khoanh tủy khác nhau. Dựa vào đó ta có thể đánh giá
mức độ tê và tiên lượng các biến chứng có thể xảy ra do sự lan rộng quá mức
của thuốc tê. Mặt khác mức độ tác dụng của thuốc tê lên các rễ tuỷ sống còn
phụ thuộc vào cấu tạo rễ tuỷ được bao bọc Myelin hay không, kích thước to
hay nhỏ.
* Các yếu tố ảnh hưởng tới phân bố thuốc tê trong khoang NMC

- Yếu tố kỹ thuật tiêm.
+ Vị trí để tiêm thuốc tê quyết định phạm vi phân đốt thần kinh bị ức chế.
+ Tư thế bệnh nhân khi tiêm thuốc tê hầu như không tác động tới sự
phân bố thuốc trong khoang NMC.
+ Tốc độ tiêm cũng có liên quan, với tốc độ 0,3 - 0,75 ml/s thì mức
phân bố thuốc tê rộng hơn khi tiêm nhanh.
- Yếu tố thuốc tê.
+ Thể tích: thể tích thuốc tê là yếu tố quan trọng nhất xác định số phân
đốt bị ức chế. Theo nghiên cứu của Tôn Đức Lang và CS, ở người Việt Nam
là cứ mỗi 1,5 ml thuốc tê có thể lan toả được một đốt sống.
+ Đậm độ thuốc tê: mức độ ức chế thần kinh hoàn toàn phụ thuộc vào
đậm độ của thuốc tê. Chỉ có đậm độ của thuốc tê đủ cao mới ức chế hoàn toàn
thần kinh.
+ Sự kiềm hoá dung dịch thuốc tê cho phép tăng tỷ lệ phân bố dạng
không ion hoá của thuốc tê, làm tăng tốc độ ức chế thần kinh.


20
+ Thêm thuốc co mạch vào dung dịch thuốc tê (Adrenalin) làm chậm quá
trình hấp thu thuốc tê vào mạch máu do đó làm tăng độ mạnh và thời gian tê.
- Yếu tố bệnh nhân
+ Chiều cao: Chỉ ảnh hưởng khiêm tốn đến mức lan rộng của gây tê.
Tuy nhiên cần tăng thể tích thuốc ở người cao lớn: với 1ml cho 1 đốt sống cho
bệnh nhân có chiều cao 150cm và cộng thêm với 0,1ml cho một đốt sống đối
với mỗi 5cm chiều cao vượt quá 150cm.
+ Tuổi: Thể tích thuốc tê cho mỗi phân đốt tăng dần từ 10 đến 20
tuổi (cao nhất là 1,6 ml/phân đốt), sau đó giảm dần cho tới tuổi 80 (thấp
nhất là 0,8 ml/phân đốt). Do đó bắt buộc phải giảm liều thuốc tê khi dùng ở
người cao tuổi.
1.3.3.2. Tác dụng sinh lí của gây tê NMC

* Ảnh hưởng lên huyết động
- Gây tê NMC bằng thuốc tê gây ức chế giao cảm cạnh cột sống và đây
chính là ảnh hưởng lớn nhất. Khi gây tê NMC bằng các thuốc tê vùng giữa
ngực gây ức chế hoạt tính giao cảm, dẫn tới giãn mạch toàn bộ nửa dưới cơ
thể. Giãn tĩnh mạch sẽ làm giảm lượng máu về tim và gây giảm cung lượng
tim, hạ huyết áp.
- Các thuốc họ morphin tiêm vào khoang NMC cho tác dụng giảm đau
nhưng hầu như không ảnh hưởng lên huyết động, đây là một điểm lợi khi sử
dụng kỹ thuật này cho các sản phụ giảm đau kéo dài.
* Tác dụng của gây tê NMC lên hô hấp
Gây tê NMC bằng các thuốc tê hiếm khi gây ức chế hô hấp ngay. Đây
chính là ưu điểm của gây tê NMC. Di động của cơ hoành là do các nhánh thần
kinh ở mức cổ C3- C5 chi phối.


21
* Tác dụng của gây tê NMC lên chức năng tiêu hóa
Gây tê NMC bằng thuốc tê làm giảm hoạt tính giao cảm ở ruột, tăng
nhu động và lưu thông của ruột. Ngược lại gây tê NMC bằng thuốc họ
Morphin chúng làm giảm nhu động ruột, gây táo bón và buồn nôn.
1.3.4. Gây tê NMC giảm đau trong chuyển dạ đẻ
1.3.4.1. Những thay đổi về giải phẫu, sinh lý khi mang thai ảnh hưởng gây
tê NMC
Phụ nữ khi mang thai có nhiều đặc điểm về giải phẫu và sinh lý thay
đổi liên quan tới kỹ thuật gây tê NMC. Khe đốt sống rộng hơn nên có thể
chọc kim gây tê NMC dễ hơn. Tuy nhiên khi có thai cột sống vùng thắt lưng
thường cong ra phía trước, bụng to cũng khiến cho sản phụ khó cong lưng ra
phía sau khi tiến hành gây tê. Mặt khác ở phụ nữ mang thai tổ chức mỡ dưới
da thường dày hơn nên khó xác định khe đốt sống hơn. Một đặc điểm nữa cần
lưu ý là trên phụ nữ có thai, số lượng mạch máu khoang NMC nhiều và cương

tụ nên rất dễ chảy máu khi chọc kim gây tê, hoặc khi luồn catheter, đặc biệt là
khi chọc nhiều lần.
Ở người mang thai giảm khoảng 1/3 nhu cầu thuốc tê. Thực tế, sự co
bóp tử cung góp phần làm tăng áp lực trong ổ bụng truyền vào khoang NMC
qua trung gian là hệ thống tĩnh mạch và các lỗ gian đốt, làm cho thuốc tê phân
bố rộng hơn trong khoang NMC. Mặt khác, sự tăng nồng độ Progesteron làm
các sợi thần kinh tăng nhạy cảm với dung dịch thuốc tê [21].
1.3.4.2. Ảnh hưởng của gây tê NMC đối với chuyển dạ
Gây tê NMC làm giảm tình trạng tăng tiết Cathecholamin do ức chế
đau trong chuyển dạ nên giảm được tình trạng tăng lưu lượng tim, tăng thông
khí của sản phụ, ngoài ra còn làm tăng lượng máu tới cho thai nhi.


22
Gây tê NMC tác động lên cơn co tử cung và thường làm giảm cơn co
tử cung do làm giảm nồng độ Oxytocin, Prostaglandin E2 trong huyết tương
ngoài ra còn do ức chế thần kinh giao cảm chi phối cho tử cung.
1.3.4.3. Một số nghiên cứu gần đây về gây tê NMC giảm đau trong chuyển dạ
Giảm đau trong chuyển dạ đẻ nhằm giúp cho các sản phụ vượt qua
cuộc đẻ một cách t`hoải mái, dễ chịu. Tuy nhiên các phương pháp giảm đau
đều có những tác dụng không mong muốnvới mẹ hoặc sơ sinh. Gây tê NMC
để giảm đau trong chuyển dạ đẻ mặc dù đã được thừa nhận là một phương
pháp ưu việt, nhưng ảnh hưởng của nó đến tỉ lệ sinh dụng cụ hoặc gia tăng tỉ
lệ mổ đẻ cũng như các ảnh hưởng trên trẻ sơ sinh vẫn còn chưa được giải
quyết triệt để. Những nghiên cứu gần đây tập trung theo một số hướng sau:
* Nghiên cứu về nồng độ thuốc nhằm xác định liều lượng và nồng độ tối ưu:
- Lee.B và cộng sự (2002) so sánh Ropivacain 0,2% với Ropivacain
0,1% và Ropivacain 0,1% + Fentanyl 2mcg/ml gây tê NMC giảm đau chuyển
dạ, rút ra nhận xét rằng: Ropivacain 0,1% liều 10ml/giờ truyền liên tục cho
tác dụng giảm đau đầy đủ trong giai đoạn I của chuyển dạ và Ropivacain

0,1% + Fentanyl 2mcg/ml tác dụng tương đương với Ropivacain 0,2% đơn
thuần [22].
- Palm.S (2001) nghiên cứu trên 42 bênh nhân với kĩ thuật «Up and
down» xác định liều tối thiểu có tác dụng giảm đau trong chuyển dạ là 0,13%
với Ropivacain đơn thuần và 0,09% với Ropivacain phối hợp sufentanil
0,75mcg/ml [23].
- José.M (2015) đánh giá tác dụng của 2 nồng độ rất thấp Ropivacain
0,06% và 0,1% hỗn hợp với sufentanil 0,5 g /ml gây tê NMC trên thời gian
chuyển dạ cho kết quả: tiêu thụ thuốc tê ở nhóm 0,1% là 9,5mg/giờ cao hơn
6,1mg/giờ ở nhóm 0,06%; thời gian chuyển dạ giai đoạn II của nhóm 0,1% là
78 phút dài hơn dài 65phút ở nhóm 0,06% [24].


23
* Nghiên cứu phối hợp thuốc nhằm giảm liều thuốc tê để giảm tác dụng
không mong muốn:
- Ahirwa.A (2014) so sánh Ropivacain 0,125% đơn thuần với
Ropivacain 0,125% phối hợp clonidin 1g /kg và Ropivacain phối hợp
fentanyl 2g /ml trong giảm đau chuyển dạ đẻ PCEA thấy Ropivacain 0,125%
đơn thuần có tác dụng giảm đau trong chuyển dạ mà không có bất kì một ức
chế vận động nào. Khi phối hợp thì Clonidin 0,1g/ml tác dụng tốt hơn
Fentanyl 2mcg/ml và cả hai không có tác dụng phụ nào trên mẹ và sơ sinh.
- Dostbil.A (2014) so sánh bupivacain 0,0625% có thêm 2mg mocphin
trong 15ml với Bupivacain 0,1% thấy Tổng liều thuốc tê thấp hơn có ý nghĩa
ở nhóm có mocphin, đồng thời giai đoạn II chuyển dạ ở nhóm này cũng ngắn
hơn trong khi không có thêm tác dụng phụ trên mẹ và sơ sinh. Mặc dù sau
liều bolus đầu tiên, điểm hài lòng của người mẹ cao hơn và điểm đau VAS
thấp hơn ở nhóm Bupivacain 0,1% tại các thời điểm 15phút, 30phút, 45phút,
tác giả cho rằng gây tê ngoài màng cứng với Bupivacain liều thấp 0,0625% và
2mg morphine đủ để giảm đau chuyển dạ mà không có thêm những tác dụng

không mong muốn [25].
* Nghiên cứu về phương thức cho thuốc:
- Chen S (2014) so sánh 2 phương thức cho thuốc giảm đau NMC là
truyền liên tục (continuous epidural infusion - CEI) và bệnh nhân tự điều
khiển (Patient-controlled epidural analgesia- PCEA) thấy tỉ lệ mổ đẻ, tỉ lệ sinh
dụng cụ khác biệt có ý nghĩa giữa các nhóm phương thức cho thuốc khác
nhau và kết luận rằng phương thức PCEA có thể mang lại nhiều lợi ích hơn
CEI [26].
- Heesen.M (2015) lại thấy rằng khi thêm một liều truyền nền
continuous background infusion (PCEA + CI) không có lợi ích gì hơn là
PCEA đơn thuần [27].


24
* Nghiên cứu về loại thuốc tê nhằm tìm kiếm thuốc tê thích hợp nhất:
- Năm 2007, Sah,N và cộng sự so sánh ba thuốc Bupivacain 0,125%,
Levobupivacain 0,1% và Ropivacain 0,1% trong tê NMC giảm đau chuyển dạ
thấy không có sự khác biệt về điểm đau, mức độ ức chế vận độngnhưng giai
đoạn II của chuyển dạ ngắn hơn ở nhóm dùng Bupivacain [28]. Bawdane.K
so sánh Ropivacain 0,1% với Bupivacain 0,1% thấy tác dụng giảm đau, thời
gian khởi phát, các tác dụng không mong muốn như nhau [14]. Li.Y trong
một nghiên cứu phân tích gộp so sánh Bupivacain với Ropivacain thấy
Bupivacain làm rút ngắn thời gian giai đoạn II của chuyển dạ còn Ropivacain
thì ƯCVĐ ít hơn [29].
- Guo.S (2015) trong một nghiên cứu phân tích gộp so sánh Bupivacain
phối hợp Fentanyl với Ropivacain phối hợp Fentanyl thấy thấy Ropivacain ít
ức chế vận động hơn đáng kể [6].
1.4. DƯỢC LÝ HỌC CỦA ROPIVACAIN VÀ FENTANYL
1.4.1. Dược lý thuốc tê Ropivacain [30],[31],[32]
1.4.1.1. Tính chất lý hóa

Ropivacaine là thuốc tê thuộc nhóm amino amid, với tên hóa học: S-(-)
- 1 - propyl-2’, 6’-pipecoloxylidine hydrochloride monohydrate.
* Công thức hóa học:
Ropivacaine có một trung tâm quay cực dưới dạng đồng phân S. Nó tan
rất tốt trong dầu, giá trị PKa là 8,1 và hệ số phân bố dầu nước là 141 (ở 25o
C, n-octanol/ đệm phosphate với PH 7,4.


25
* Công thức cấu tạo:

Dung dịch tiêm Anaropine (Ropivacaine hydrochloride) là dung dịch
vô khuẩn, đẳng trương. PH của dung dịch được điều chỉnh 4,0-6,0 bằng natri
hydroxide hoặc acid hydrochloric. Dung dịch không chứa chất bảo quản.
1.4.1.2. Dược động học
Hấp thu: Nồng độ ropivacaine trong huyết tương phụ thuộc vào liều,
loại phong bế và sự phân bố mạch ở vị trí tiêm. Ropivacaine có dược lực học
tuyến tính. Nồng độ tối đa trong huyết tương tỉ lệ với liều.
Ropivacaine hấp thu hoàn toàn và theo hai pha từ khoang ngoài màng
cứng.
Phân bố: Trong huyết tương, ropivacaine chủ yếu liên kết với anpha1acid glycoprotein trong đó dạng tự do chiếm gần 6%. Thể tích phân bố ở trạng
thái hằng định là 47 lít.
Ropivacaine có thể đi qua nhau thai với nồng độ ropivacaine tự do cân
bằng nhau ở mẹ và thai nhi. Lượng protein liên kết trong máu của thai nhi
thấp hơn trong máu mẹ nên nồng độ thuốc trong huyết tương toàn phần của
thai nhi sẽ thấp hơn của mẹ.
Chuyển hóa: Ropivacaine được chuyển hóa chủ yếu ở gan bởi phản ứng
hydroxyl hóa nhân thơm tạo thành 3-hydroxy-ropivacaine (được chuyển hóa
bởi CYP1A2) và phản ứng khử N-alkyl thành PPX (được chuyển hóa bởi
CYP3A4). PPX là một chất chuyển hóa hoạt động. Ngưỡng gây độc của PPX

tự do trong huyết tương trên TKTW chuột cao gấp khoảng 20 lần so với