ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT tạo HÌNH sụn CHÊM HÌNH đĩa QUA nội SOI KHỚP gối tại BỆNH VIỆN VIỆT đức TRONG THỜI GIAN 5 năm

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN HN VIỆT ĐỨC

NGUYỄN VĂN NAM

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
PHẪU THUẬT TẠO HÌNH SỤN CHÊM HÌNH ĐĨA
QUA NỘI SOI KHỚP GỐI TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC
TRONG THỜI GIAN 5 NĂM

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

HÀ NỘI – 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN HN VIỆT ĐỨC

NGUYỄN VĂN NAM

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
PHẪU THUẬT TẠO HÌNH SỤN CHÊM HÌNH ĐĨA
QUA NỘI SOI KHỚP GỐI TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC
TRONG THỜI GIAN 5 NĂM
Chuyên ngành : Ngoại khoa

Mã số
: NT 62720750

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS Trần Trung Dũng

HÀ NỘI – 2016


LỜI CẢM ƠN
Với tất cả lòng chân thành, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới PGS.TS
Trần Trung Dũng, thầy đã tận tình giúp đỡ và hướng dẫn tôi, cho tôi nhiều
kinh nghiệm quý báu trong suốt quá trình thực hiện luận văn này.
Chúng tôi cũng xin được gửi lời cảm ơn sâu sắc tới:
- Ban Giám Hiệu Đại Học Y Hà Nội,
- Phòng đào tạo sau đại học – Trường Đại Học Y Hà Nội,
- Bộ Môn Ngoại Trường Đại Học Y Hà Nội,
- Ban Giám Đốc Bệnh Viện Hữu Nghị Việt Đức,
- Phòng đào tạo và chỉ đạo tuyến Bệnh Viện Hữu Nghị Việt Đức,
- Khoa Chấn thương chỉnh hình 1; Chấn thương chỉnh hình 2; Chấn
thương chỉnh hình 3; Khoa điều trị theo yêu cầu,
- Phòng lưu trữ hồ sơ – Bệnh Viện Hữu Nghị Việt Đức.
Đã giúp đỡ chúng tôi rất nhiều trong quá trình thực hiện luận văn này.
Cuối cùng tôi xin cảm ơn tất cả các bạn đồng nghiệp đã luôn ở bên tôi,
động viên tôi trong quá trình thực hiện luận văn này.
Hà Nội, ngày…..tháng….năm…..
Học viên
Nguyễn Văn Nam

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu trong luận văn là trung thực và chưa từng công bố trong bất cứ công trình
nào khác.

Tác giả

Nguyễn Văn Nam


DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
Kí hiệu viết tắt

Tên đầy đủ

BN

Bệnh nhân

SCHĐ

Sụn chêm hình đĩa

SC

Sụn chêm

SCN

Sụn chêm ngoài

SCT

Sụn chêm trong

MRI

Magnetic resonance imaging


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
TỔNG QUAN...................................................................................................3
1.1. Giải phẫu khớp gối....................................................................................................................... 3
1.1.1. Giải phẫu và chức năng của sụn chêm.......................................................................................4
1.1.2. Cấu tạo mô học......................................................................................................................... 7
1.1.3. Cơ sinh học của sụn chêm......................................................................................................... 8
1.1.4. Hậu quả của tổn thương sụn chêm..........................................................................................10
1.2. Sơ lược về chẩn đoán và điều trị sụn chêm hình đĩa....................................................................11
1.2.1. Bệnh hiếm gặp và khó chẩn đoán............................................................................................12
1.2.2. Phân loại................................................................................................................................. 13
1.2.3. Lâm sàng của chấn thương sụn chêm hình đĩa.........................................................................14
1.2.4. Cận lâm sàng........................................................................................................................... 18
1.3. Điều trị....................................................................................................................................... 22
1.3.1. Sơ lược về lịch sử điều trị........................................................................................................ 22
1.3.2. Chẩn đoán sụn chêm hình đĩa.................................................................................................. 24
1.3.3. Phẫu thuật nội soi tạo hình lại sụn chêm hình đĩa....................................................................25
1.3.4. Biến chứng của phẫu thuật nội soi tạo hình sụn chêm.............................................................29

1.3.5. Phục hồi chức năng sau mổ tạo hình sụn chêm hình đĩa qua nội soi khớp gối..........................31
1.3.6. Theo dõi và tái khám [53]:....................................................................................................... 34

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.....................................36
2.1. Đối tượng nghiên cứu................................................................................................................ 36
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân..................................................................................................... 36
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.................................................................................................................. 36
2.2. Phương pháp nghiên cứu........................................................................................................... 36
Nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu................................................................................................ 36
2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu............................................................................................................... 36
2.3.1. Các chỉ tiêu dịch tễ................................................................................................................... 36
2.3.2. Thăm khám lâm sàng............................................................................................................... 37
2.3.3. Cận lâm sàng........................................................................................................................... 37
2.3.4. Đánh giá kết quả...................................................................................................................... 37
2.4. Xử lý số liệu................................................................................................................................ 39
2.5. Đạo đức nghiên cứu................................................................................................................... 40

CHƯƠNG 3.....................................................................................................42
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................................42
3.1. Đặc điểm dịch tễ học.................................................................................................................. 42
3.1.1. Theo giới tính (N=50)............................................................................................................... 42


3.1.2. Thời gian nằm viện (N=50)....................................................................................................... 43
3.2. Các đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh............................................................................43
3.2.1. Lí do vào viện (N=50)............................................................................................................... 43
3.2.2. Kết quả chụp phim (N=50)....................................................................................................... 44
3.3. Điều trị (N=50)............................................................................................................................ 48
3.3.1. Tỉ lệ bệnh nhân được cắt tạo hình sụn chêm...........................................................................48
3.3.2. Thời gian từ lúc mổ đến lúc khám............................................................................................49

3.3.3. Đánh giá theo thang điểm Lysholm (N=50)..............................................................................50

CHƯƠNG 4.....................................................................................................50
BÀN LUẬN....................................................................................................51
4.1. Theo các đặc điểm dịch tễ học.................................................................................................... 51
4.1.1. Giới tính.................................................................................................................................. 51
4.1.2. Độ tuổi của bệnh nhân............................................................................................................ 51
4.1.3. Theo thời gian nằm viện của bệnh nhân..................................................................................53
4.2. Theo các triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh................................................................54
4.2.1. Theo các nguyên nhân đến khám............................................................................................. 54
4.2.2. Kết quả chụp cộng hưởng từ gối.............................................................................................. 55
4.3. Kết quả điều trị tạo hình sụn chêm hình đĩa qua nội soi khớp gối................................................59

KẾT LUẬN.....................................................................................................64
KHUYẾN NGHỊ.............................................................................................66
Hình ảnh MRI...................................................................................................................................... 1
1

TÀI LIỆU THAM KHẢO.................................................................................1


DANH MỤC BẢNG
Bảng2.1: Thang điểm Lysholm.......................................................................39
Bảng 3.1: Thời gian nằm viện.........................................................................43
Bảng 3.2: Các lí do đến khám.........................................................................43
Bảng 3.3: Tỉ lệ chụp phim...............................................................................44
Bảng 3.4: Phân loại sụn chêm hình đĩa...........................................................45
Bảng 3.5: Phân loại các tổn thương kèm theo.................................................47
Bảng 3.6: Điều trị cho bệnh nhân sụn chêm hình đĩa.....................................48
Bảng 3.7: Thời gian từ lúc mổ tới khi khám lại..............................................49

Bảng 3.8: Thang điểm Lysholm của bệnh nhân..............................................50
Bảng 4.1. Tỉ lệ nam nữ trong các nghiên cứu.................................................51
Bảng 4.2: Phân loại sụn chêm hình đĩa của một số nghiên cứu......................57


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
BIỂU ĐỒ 3.1. TỈ LỆ THEO GIỚI TÍNH........................................................42
BIỂU ĐỒ 4.1: ĐỘ TUỔI TRUNG BÌNH CỦA BỆNH NHÂN.....................53
BIỂU ĐỒ 4.2: TRIỆU CHỨNG CỦA BỆNH NHÂN KHI ĐẾN KHÁM.....54
BIỂU ĐỒ 4.3: TỈ LỆ SỤN CHÊM 1 GỐI VÀ 2 GỐI Ở CÁC NGHIÊN CỨU
.........................................................................................................................56
BIỂU ĐỒ 4.4: TỈ LỆ RÁCH SỤN CHÊM CỦA SỤN CHÊM HÌNH ĐĨA....58
BIỂU ĐỒ 4.5: THỜI GIAN THEO DÕI CỦA NGHIÊN CỨU.....................61

Biểu đồ 4.6:

Kết quả sau mổ.....................Error: Reference source not found


DANH MỤC HÌNH
HÌNH 1.1. GIẢI PHẪU KHỚP GỐI [7]...........................................................3
HÌNH 1.2 SỤN CHÊM VÀ SỰ LIÊN QUAN TRONG KHỚP GỐI [7].........4
HÌNH 1.3. CẤU TẠO MÔ HỌC SỤN CHÊM [57].........................................7
HÌNH 1.4. PHÂN BỐ MẠCH MÁU NUÔI SỤN CHÊM [12]........................8
HÌNH 1.5. PHÂN BỐ LỰC TRÊN SỤN CHÊM [14]......................................9
HÌNH 1.6: PHÂN LOẠI SỤN CHÊM HÌNH ĐĨA [7]...................................13
HÌNH 1.7: CÁC NGHIỆM PHÁP KHÁM CHẤN THƯƠNG KHỚP GỐI [25]
.........................................................................................................................16
HÌNH 1.8. APPLEY TEST [25]......................................................................17
HÌNH 1.9. MACMURRAY TEST [25]...........................................................18

HÌNH 1.10. HÌNH ẢNH SỤN CHÊM HÌNH ĐĨA TRÊN MRI [16].............19
HÌNH 1.11. HÌNH ẢNH SỤN CHÊM TRÊN SAGITAL SLICE [16]...........20
HÌNH1.12. SỤN CHÊM HÌNH ĐĨA HOÀN TOÀN......................................20
HÌNH 1.13. HÌNH ẢNH SỤN CHÊM HÌNH ĐĨA QUA NỘI SOI [12]........21
HÌNH1.14. SỤN CHÊM HÌNH ĐĨA HOÀN TOÀN......................................22
HÌNH 1.15. CHUẨN BỊ CHO MỔ NỘI SOI[36]...........................................27
HÌNH 1.16. VỊ TRÍ CÁC MỐC TRONG NỘI SOI KHỚP GỐI TRÁI [37]. .28
HÌNH 1.17. MỘT SỐ HÌNH ẢNH NỘI SOI CẮT SỤN CHÊM [31]............35
HÌNH 3.1: SỤN CHÊM HÌNH ĐĨA HOÀN TOÀN.......................................46
HÌNH 3.2: SỤN CHÊM HÌNH ĐĨA KHÔNG HOÀN TOÀN.......................46
HÌNH 3.3. RÁCH SỤN CHÊM KIỂU QUAI VALI.......................................47
BIỂU ĐỒ 4.6: KẾT QUẢ SAU MỔ...............................................................62


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sụn chêm hình đĩa là một bất thường bẩm sinh hiếm gặp của sụn chêm
khớp gối được Young mô tả lần đầu tiên vào năm 1889 và sau đó là WatsonJonh năm 1930 khi đó sụn chêm có hình dạng giống cái đĩa và có các di động
bất thường. Đây một bệnh lý hiếm gặp với tỉ lệ mắc thay đổi từ 3 - 5% đối với
người da trắng, tới khoảng 16% đối với người Nhật Bản [1], [2]. Theo thống
kê, tỉ lệ mắc sụn chêm hình đĩa từ 1 - 5%, trong đó hay gặp ở sụn chêm ngoài
(0,4 - 17%), ở sụn chêm trong hiếm gặp hơn (0,06 - 0,3%), tỉ lệ có sụn chêm
hình đĩa ở cả hai sụn chêm là 5 - 20% tổng số các trường hợp [1], [3].
Bệnh này thường được chẩn đoán tình cờ khi bệnh nhân đi khám vì
đau gối hoặc khi nội soi khớp gối. Hơn nữa khi sụn chêm có hình đĩa khiến
khớp gối không đảm bảo được tính vững đồng thời làm sụn chêm dễ bị tổn
thương, rách khi gối vận động. Biểu hiện lâm sàng của bệnh rất đa dạng và
không đặc hiệu. Các dấu hiệu thường gặp của bệnh này là đau khớp gối, kẹt
khớp, lục khục khớp (Snapping knee) tràn dịch khớp gối…… Các dấu hiệu

này đều là dấu hiệu của rách sụn chêm, do đó việc chẩn đoán bệnh trên lâm
sàng và cận lâm sàng còn gặp nhiều khó khăn.
Ngày nay hầu như tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán có tổn thương sụn
chêm hình đĩa đều được điều trị bằng phương pháp nội soi – cắt tạo hình sụn
chêm. Đây là phương pháp điều trị tiên tiến, hiện đại đem lại hiệu quả cao trong
điều trị tổn thương sụn chêm hình đĩa giúp cho người bệnh cải thiện chất lượng
cuộc sống. Các bệnh nhân sau phẫu thuật cắt tạo hình sụn chêm qua nội soi
thường sớm bình phục và quay lại với cuộc sống, sinh hoạt thường ngày.
Tại Việt Nam cũng như trên thế giới phẫu thuật nội soi khớp gối phát
triển với nhiều thành tựu vượt bậc. Tuy nhiên chưa có nhiều nghiên cứu về
sụn chêm hình đĩa cũng như chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau phẫu


2
thuật vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá kết quả phẫu thuật
tạo hình sụn chêm hình đĩa qua nội soi khớp gối tại Bệnh Viện Việt Đức
trong thời gian 5 năm”.
Với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh của bệnh nhân
có tổn thương sụn chêm hình đĩa.
2. Đánh giá kết quả của phẫu thuật tạo hình sụn chêm hình đĩa
qua phẫu thuật nội soi khớp gối.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu khớp gối
Khớp gối là khớp phức hợp, chịu toàn bộ sức nặng của cơ thể bao gồm

khớp bản lề giữa xương đùi với xương chày và khớp phẳng giữa xương đùi
với xương bánh chè. Sự vững chắc của khớp gối được đảm bảo bởi hệ thống
dây chằng và bao khớp. Nhiều tác giả khác nhau phân loại sự vững chắc của
khớp gối làm 2 loại: sự vững chắc chủ động được đảm bảo bởi hệ thống gân,
cơ và sự vững chắc bị động được thực hiện qua dây chằng, bao khớp và sụn
chêm [4], [5], [6]. Về mặt giải phẫu được James và Larson chia thành ba phần:
cấu trúc xương, cấu trúc phần mềm trong khớp và cấu trúc phần mềm ngoài
khớp [5].

Hình 1.1. Giải phẫu khớp gối [7]
Cấu trúc xương bao gồm đầu dưới xương đùi, đầu trên xương chày
cùng với xương bánh chè ở phía trước.


4
Cấu trúc phần mềm bên ngoài khớp gồm có bao khớp, các dây chằng
bên và các nhóm gân quanh khớp. Bao khớp là một bao sợi bọc quanh khớp
từ xương đùi tới mâm chày, ở bên ngoài là dây chằng bên mác và gân bám
của cơ khoeo, ở bên trong là dây chằng bên chày, ở phía trước là gân tứ đầu
đùi và dây chằng bánh chè, ở phía sau bao khớp được tăng cường bởi dây
chằng khoeo chéo và dây chằng khoeo cung.
Cấu trúc phần mềm trong khớp bao gồm các dây chằng chéo trước, dây
chằng chéo sau và đệm giữa diện khớp của lồi cầu đùi và mâm chày là sụn
chêm trong và sụn chêm ngoài.
1.1.1. Giải phẫu và chức năng của sụn chêm
1.1.1.1. Giải phẫu

Hình 1.2 Sụn chêm và sự liên quan trong khớp gối [7]
Mỗi khớp gối có 2 sụn chêm là sụn chêm trong và sụn chêm ngoài nằm
giữa lồi cầu đùi và mâm chày. Sụn chêm dính chặt vào bao khớp ở bờ chu vi

và quan hệ với sự chuyển động của khớp gối. Chiều dày trung bình của sụn
chêm khoảng 3 - 5mm, ở trẻ sơ sinh và trẻ em sụn chêm có hình bán nguyệt
và có đủ mạch máu, về sau mạch máu nghèo dần về phía trung tâm [5], [6], [8].


5
1.1.1.2. Phôi thai học của sụn chêm.
Sụn chêm của khớp gối có nguồn gốc từ trung bì cận trục của trung bì –
một trong ba lá phôi được phân ra tại tuần thứ 3 của thai kỳ. Sụn chêm bắt
đầu được hình thành vào tuần thứ 9 của thai kỳ, được đánh dấu bằng sự lắng
đọng các mô liên kết có thể nhận thấy được. Vào tuần thứ 10 – 11 sụn chêm
hình thành với dạng gần giống với hình dạng của sụn chêm gối của người lớn.
Ở giai đoạn này các mạch máu phát triển chủ yếu ở chu vi sụn chêm sau đó
lan dần vào trung tâm sụn chêm. Ở giai đoan này sụn chêm có thành phần chủ
yếu là Collagen, ít Fibrocartilage. Đến tuần thứ 12 - 13 sụn chêm đã có cấu
trúc hoàn toàn giống với người lớn, hình thành các dây chằng liên sụn chêm.
Sụn chêm được đính với bao khớp bằng các mô liên kết sợi.
Trải qua các giai đoạn phát triển, các mạch máu nuôi cho sụn chêm
giảm dần, đến tuổi trường thành, mạch máu hầu như chỉ còn ở 1/3 phía bờ chu
vi của sụn chêm. Các sợi collagen trong mô sụn chêm gối chủ yếu là
Fibrocartilge. Hiện tại chưa tìm thấy bằng chứng nào chứng tỏ sụn chêm có
trải qua giai đoạn hình đĩa trong quá trình phát triển.
Sụn chêm của khớp gối ngay từ lúc hình thành đã có hình bán nguyệt
với thành phần chủ yếu nước khoảng 72% và fibrocartilage [9]. Lúc mới hình
thành các mạch máu bao phủ phần lớn sụn chêm, trải qua các giai đoạn phát
triển đến giai đoạn trưởng thành, mạch máu chỉ còn ở phần ngoại vi sụn chêm.
Sụn chêm hình đĩa là bất thường bẩm sinh hiếm gặp của sụn chêm khớp
gối. Nguyên nhân hình thành hiện chưa có giải thích thoả đáng, có tác giả cho
rằng do thiếu sự xuất hiện các dây chằng khiến sụn chêm bị co kéo và hình
thành dạng đĩa, tuy nhiên điều này chỉ đúng với thể Wirsberg, các với thể sụn

chêm dạng đĩa hoàn toàn hoặc không hoàn toàn, các dây chằng vẫn xuất hiện
đầy đủ. Có tác giả khác lại cho rằng trong quá trình canxi hoá của khớp gối
thì mâm chày và lồi cầu đùi vào tuần thứ 12, nếu quá trình này diễn ra chậm


6
hơn có thể khiến sự lắng đọng Collagen tại khớp gối tăng lên và hình thành
nên sụn chêm hình đĩa. Giả thuyết này giải thích được sự hình thành sụn chêm
hình đĩa dạng hoàn toàn và bán phần nhưng lại không giải thích được sự hình
thành sụn chêm hình đĩa thể Wirsberg.
* Sụn chêm trong
Sụn chêm trong có hình chữ C, dài khoảng 5 - 6cm, đi từ diện gai chạy
vòng ra phía sau và bám vào diện sau gai, bờ ngoại vi dính chặt vào bao khớp
trong, sừng sau (16 - 20mm) rộng hơn sừng trước (8 - 10mm) [9]. Sừng trước
sụn chêm trong bám chặt vào mâm chày ngay phía trước gai chày trước và dây
chằng chéo trước, sừng sau bám vào mâm chày ngay phía trước dây chằng
chéo sau, liên quan chặt chẽ với dây chằng chéo sau và gân cơ bán mạc. Chính
mối quan hệ giải phẫu với các thành phần xung quanh đã làm hạn chế sự di
chuyển của sụn chêm trong khi vận động gấp duỗi gối và điều này giải thích vì
sao sụn chêm trong hay tổn thương hơn trong chấn thương khớp gối.
* Sụn chêm ngoài
Sụn chêm ngoài có hình chữ O, phủ bề mặt khớp mâm chày và rộng
hơn sụn chêm trong, nó xuất phát từ diện trước gai, hơi ra phía ngoài một chút
so với điểm bám dây chằng chéo trước mâm chày. Sừng trước và sừng sau
của sụn chêm ngoài rộng bằng nhau khoảng 12 - 13mm, sụn chêm ngoài chạy
vòng ra sau theo bờ mâm chày ngoài và bám chặt vào diện gai cùng với dây
chằng khoeo chéo, dây chằng chéo sau [9]. Trên suốt dọc chu vi, sụn chêm
ngoài chỉ dính một phần vào bao khớp ngoài. Sừng trước của hai sụn chêm
có dây chằng liên gối vắt ngang qua, tuy nhiên không hằng định.

7
1.1.2. Cấu tạo mô học
1.1.2.1. Mô học
Sụn chêm được cấu tạo bởi mô sụn sợi (fibrocartilage) chiếm 75%
Elastin và proteoglycan chiếm 2,5% [9]

Hình 1.3. Cấu tạo mô học sụn chêm [57]
Các sợi sắp xếp nhau theo ba chiều trong không gian và đan chéo nhau
rất chắc: loại ngang chiếm 2/3 trong, xếp nhiều từ trong ra ngoài chịu sức tải
ép, loại dọc đi vòng quanh chiếm 1/3 ngoài chịu sức căng, loại đứng dọc vùng
trung gian nối kết hai loại sợi trên, nhờ cấu trúc này mà sụn chêm có tác dụng
truyền tải lực [8], [9], [10], [11].
1.1.2.2. Mạch máu và thần kinh của sụn chêm.
Động mạch gối ngoài cung cấp máu cho sụn chêm trong và sụn chêm
ngoài, các nhánh tách ra từ động mạch này cấp máu cho hai sụn chêm giảm
dần từ bờ ngoại vi nơi sụn chêm tiếp giáp với bao khớp đến bờ tự do. Nhiều
công trình nghiên cứu chỉ ra rằng sự cấp máu chia làm ba vùng, sự phân bố rõ
ràng ở vùng sừng trước và sừng sau còn phần giữa chỉ có phần nền sụn chêm
được cấp máu [9], [10], [11].


8

Hình 1.4. Phân bố mạch máu nuôi sụn chêm [12]
A: Sừng trước

B:

Sừng

giữa

C: Sừng sau
I: Vùng giàu mạch máu

II: Vùng nghèo mạch

III:Vùng vô mạch

•Vùng giàu mạch máu nuôi: chiếm 1/3 ngoài, vùng này có đầy đủ mạch
máu nuôi, rách vùng này dễ phục hồi nếu phát hiện sớm và điều trị kịp
thời, đúng cách.
• Vùng trung gian: chiếm 1/3 giữa, vùng này mạch máu nuôi bắt đầu
nghèo dần, tổn thương vùng này có thể lành khi điều trị đúng cách,
nhưng kết quả điều trị kém phần giàu mạch máu nuôi dưỡng.
•Vùng vô mạch: chiếm 1/3 trong, vùng này không có mạch máu nuôi, nếu
tổn thương ở đây thường không có khả năng phục hồi nên việc điều trị
thường là cắt đi phần tổn thương.
Thần kinh của sụn chêm đi cùng với mạch máu, nằm trong lớp áo ngoài
của mạch máu, đi vào sụn chêm phân nhánh cùng các bó sợi collagen tạo
thành mạng lưới, tập trung chủ yếu ở 1/3 rìa ngoài của sụn chêm và đóng vai
trò bảo vệ khớp trong các cử động bất thường.

1.1.3. Cơ sinh học của sụn chêm


9

Hình 1.5. Phân bố lực trên sụn chêm [14]

Khớp gối chịu lực 4,5 - 6,2 lần trọng lượng cơ thể khi đi và mâm chày
chịu lực đến 72,3% trọng lượng cơ thể, lực tác động qua sụn chêm ở động tác
gấp duỗi, các tư thế khác nhau thì khác nhau [9]. Theo Ahmed và Burke thì ở
tư thế gối duỗi thẳng sụn chêm sẽ chịu 50% lực tác động, 85% lực chịu nặng
sẽ truyền qua sụn chêm ở tư thế gối gập. Sau khi cắt sụn chêm toàn bộ, mặt
tiếp xúc của sụn chêm giảm 75%, khi đó điểm chịu lực sẽ tăng lên 235% đến
700% so với khi chưa cắt sụn chêm. Sau khi cắt sụn chêm một phần thì mặt
tiếp xúc sẽ giảm đi 10% và chỉ tăng 65% điểm chịu lực [12], [13]. Voloshin
và Wosk so sánh thấy khớp gối còn sụn chêm có khả năng hấp thu lực và
giảm xóc cao hơn 20% so với khớp gối đã bị cắt sụn chêm. Mặt khác sụn
chêm khi di chuyển ra trước và ra sau trong tư thế gấp - duỗi gối sẽ chịu sự
ràng buộc khác nhau: khi gối duỗi sụn chêm di chuyển ra trước nhờ dây
chằng sụn chêm bánh chè và dây chằng chêm đùi còn khi gối gấp sụn chêm di
chuyển ra sau nhờ gân cơ khoeo và dây chằng chéo trước.
Cơ chế gây tổn thương sụn chêm được Smillei [15] chia ra bốn lực
chính. Lực ép từ trên xuống, lực xoay, dạng hay khép, gấp hay duỗi. Tuy
nhiên khi sụn chêm bị tổn thương các lực trên thường phối hợp với nhau, tuỳ


10
theo lực nào ưu thế mà cho ra hình thái tổn thương khác nhau. Khi duỗi gối
nhanh, sụn chêm không kịp chạy ra trước và bị kẹt giữa hai mặt khớp gây
rách sụn chêm. Khi gối co nửa chừng cùng lúc khớp gối xoay và dạng đột
ngột cũng làm sụn chêm bị kẹt, gây ra rách sụn chêm. Ngoài ra kiểu tổn
thương sụn chêm còn tuỳ thuộc vào tuổi, biểu hiện bằng độ dày chắc và chất
lượng lớp sụn mặt chày và đùi. Người trẻ mặt sụn khớp dày, đàn hồi, hấp thu
lực tốt nên thường thấy rách dọc. Người lớn trên 30 tuổi chất lượng sụn khớp
bắt đầu suy giảm, không hấp thu được các lực xoay nên cho ra dạng rách
ngang hoặc rách chéo [38], [39]. Người già sụn khớp thoái hoá nhiều, lớp sụn
mất đi, khe khớp hẹp lại, chuyển động lăn của lồi cầu trên mâm chày bị ma

sát nhiều nên thường bị rách nham nhở. Khi mức độ tổn thương quá lớn ở tư
thế gối duỗi tối đa, khi mâm chày xoay ngoài quá mức thường gây ra kiểu
rách dọc và khi kiểu rách dọc lớn, có dạng quai xách có thể chuyển vào khe
khớp gây kẹt khe khớp [16], [17], [18], [19].
1.1.4. Hậu quả của tổn thương sụn chêm
1.1.4.1. Hạn chế cơ năng sụn chêm
Hậu quả tức thì có thể gây ra đau, sưng nề kèm theo hạn chế vận động
khớp gối, làm giảm cơ năng khớp gối lâu ngày có thể gây teo cơ tứ đâu đùi
(thường gặp sau 3 tuần sau chấn thương) [18], [19], [20]. Trong một số trường
hợp sụn chêm rách kiểu quai xách, mảnh sụn rách có thể kẹt vào sụn khớp mà
bệnh nhân không tìm được tư thế hay động tác để tháo kẹt thì phải mổ nội soi
cấp cứu cắt bỏ sụn chêm. Mặt khác khi sụn chêm bị tổn thương làm tăng lực tỳ
đè từ lồi cầu đùi xuống mâm chày, cộng với quá trình viêm của khớp gây tổn
thương sụn khớp…v…v… là nguyên nhân của thoái hoá khớp sau này.


11
1.1.4.2. Thay đổi khả năng chịu lực sụn chêm
Sụn chêm chịu đựng khoảng 45% trọng lượng của cơ thể và di động
trên bề mặt mâm chày song song với việc gấp duỗi gối. Mặt cong của nó có
tác dụng phân phối lực, chuyển bớt 30 - 50% lực sang ngang, khi có đủ sụn
chêm thì diện tích tiếp xúc tăng lên 2,5 lần. Khi không có sụn khớp lực tác
động từ lồi cầu đùi lên mâm chày sẽ tập trung vào một diện tích nhỏ hơn lâu
ngày sẽ dẫn đến hư mặt khớp ảnh hưởng chức năng khớp. Faribank là người
đầu tiên đánh giá chức năng chịu lực của sụn chêm, ông đã quan sát và theo
dõi trong một thời gian dài sau khi cắt toàn bộ sụn chêm khớp gối thấy rằng
có sự thay đổi mặt sụn khớp và tăng thoái hoá khớp gối theo thời gian. Barart
và Mengator [21] cũng thừa nhận điều này.
Một số nghiên cứu cho thấy có sự thay đổi hình dạng của sụn chêm
trong quá trình chuyển động của khớp gối, đặc biệt trong các chuyển động

xoay trong hay xoay ngoài. Sự thay đồi này cũng giúp phân phối lực tốt hơn
đồng thời góp phần làm vững chắc khớp gối.
Sụn chêm còn tạo ra sự tương hợp giữa hai mặt tiếp xúc, phân bố đều
hoạt dịch bôi trơn và dinh dưỡng sụn khớp. Về mặt giải phẫu sụn chêm làm
lấp đầy khe khớp, tránh cho bao khớp và hoạt mạc không kẹt vào khe khớp.
1.2. Sơ lược về chẩn đoán và điều trị sụn chêm hình đĩa
Sụn chêm hình đĩa là một bất thường bẩm sinh hiếm gặp của sụn chêm
khi đó sụn chêm dễ bị tổn thương trong các chuyển động của khớp gối, từ đó
gây ra các biểu hiện trên lâm sàng đặc biệt là đau khớp. Đây là một nguyên
nhân gây đau khớp gối trẻ em khó chẩn đoán, thường được chẩn đoán tình cờ
khi chụp cộng hưởng từ hoặc khi nội soi.
Bình thường mỗi gối có hai sụn chêm là SCT và SCN, mỗi sụn chêm
có hình chữ C hay hay hình trăng khuyết. Trong bệnh sụn chêm hình đĩa sụn


12
chêm không còn hình dáng bình thường nữa mà có hình giống cái đĩa hoàn
toàn hoặc không hoàn toàn. Sụn chêm hình đĩa là một bệnh hiếm gặp, tỉ lệ gặp
trong dân số khoảng 1 - 3%, tuy nhiên không phải người nào có sụn chêm
hình đĩa cũng được chẩn đoán do có một số có sụn chêm hình đĩa nhưng
người bệnh có thể chung sống hoà bình suốt đời mà không có triệu chứng gì.
Sụn chêm hình đĩa thường gặp ở sụn chêm ngoài, hiếm gặp ở sụn chêm trong,
và trong số những bệnh nhân có sụn chêm hình đĩa thì có 20% bệnh nhân có
sụn chêm hình đĩa ở cả hai gối [22].
Nguyên nhân của sụn chêm hình đĩa không thật sự rõ ràng, một số tác
giả cho rằng do bất thường trong quá trình hình thành của sụn chêm khiến sụn
chêm bị kéo dãn và hình thành sụn chêm hình đĩa. Chấn thương của sụn chêm
hình đĩa thường gặp khi gối bị xoắn vặn như khi trụ chân hoặc thay đổi hướng
di chuyển đột ngột và cũng có một số trường hợp cơ chế không rõ ràng.
1.2.1. Bệnh hiếm gặp và khó chẩn đoán

Sụn chêm hình đĩa là bệnh hiếm gặp với tỉ lệ 1 - 3% dân số [16], [17],
[18], [19]. Đây là bệnh bất thường về hình thái của sụn chêm khiến sụn chêm
dễ tổn thương trong các hoạt động của con người, tuy nhiên một số người có
sụn chêm hình đĩa nhưng có thể chung sống hoà bình cả đời mà không có bất
cứ triệu chứng gì và chỉ được phát hiện tình cờ khi chụp cộng hưởng từ khớp
gối hoặc khi đi khám bệnh khác.
Các triệu chứng có thể gặp của sụn chêm hình đĩa có thể là đau, sưng
nề khớp gối, hạn chế vận động hoặc không duỗi được hoàn toàn khớp gối.
Tổn thương sụn chêm hình đĩa do chấn thương hay gặp ở các thiếu niên sau
một chấn thương khớp gối hoặc đôi khi không rõ tiền sử chấn thương nhưng
có các biểu hiện như trên thì sau khi loại trừ các nguyên nhân nội khoa thì nên
thăm khám cũng như làm xét nghiệm loại trừ sụn chêm hình đĩa. Các triệu


13
chứng lâm sàng chỉ có giá trị gợi ý, để chẩn đoán xác định thì phải chụp cộng
hưởng từ hoặc nội soi chẩn đoán.
1.2.2. Phân loại
Dựa vào sự thay đổi về hình dạng và sự di động của sụn chêm,
Wantanabe 1986 [23] đã phân loại sụn chêm hình đĩa làm 3 loại chính:
1. Sụn chêm hình đĩa không hoàn toàn: Thân sụn chêm rộng và dầy hơn
bình thường.
2. Sụn chêm hình đĩa hoàn toàn: Sụn chêm rộng và che phủ hết mâm chày.
3. Sụn chêm siêu di động Wrisberg: Nguyên nhân là do thiếu dây chằng
sụn chêm - mâm chày từ lúc mới sinh. Do không có dây chằng giữ nên sụn
chêm di động vào khe khớp gây nên các triệu chứng như đau, kẹt khớp hay có
tiếng “lách cách” khi vận động (Hội chứng snapping knee).

Hình 1.6: Phân loại sụn chêm hình đĩa [7]
Trong các thể của sụn chêm hình đĩa thì thể sụn chêm siêu di động

Wrisberg hay bị tổn thương trong chấn thương do tính di động cao nên dễ bị
kẹt vào trong khớp khi vận động.


14
1.2.3. Lâm sàng của chấn thương sụn chêm hình đĩa
1.2.3.1. Triệu chứng cơ năng
Các bệnh nhân có sụn chêm hình đĩa có biểu hiện triệu chứng rất đa
dạng, phong phú, các biểu hiện đó không đặc hiệu cho bệnh. Các trường hợp
bệnh nhân có sụn chêm hình đĩa không có bất cứ triệu chứng gì, bệnh nhân
đến khám tình cờ phát hiện bệnh [18], [19], [20].
Sụn chêm hình đĩa không có các biểu hiện đặc hiệu mà thường được
phát hiện thông qua các triệu chứng gián tiếp của chấn thương sun chêm. Các
dấu hiệu thường gặp của sụn chêm hình đĩa phụ thuộc vào thể sụn chêm hình
đĩa, vị trí, mức độ tổn thương cũng như mức độ của tổn thương, hay gặp:
•Đau khớp gối: dấu hiệu này hầu như gặp ở tất cả các bệnh nhân, tuy
nhiên không có độ đặc hiệu cao. Đau hay gặp khi bệnh nhân vận động mạnh
hoặc tỳ lực trên một chân. Theo nghiên cứu của Christopher R.Good tỉ lệ
bệnh nhân đến khám vì đau gối chiếm 93% [54], tỉ lệ này ở nghiên cứu của
Jun Young Chung là 94,7% [58]. Tỉ lệ bệnh nhân có sụn chêm hình đĩa đến
khám với triệu chứng đau khớp gối cao, tuy nhiêm triệu chứng này không đặc
hiệu mà có thể gặp ở bất cứ chấn thương sụn chêm nào.
•Sưng và hạn chế vận động khớp gối: Hay gặp sau chấn thương sụn
chêm. Sụn chêm hình đĩa hay bị tổn thương trong vận động, trong giai đoạn
cấp tính gối đau, nề nhiều do tụ máu, phù nề phần mềm. Dấu hiệu này gặp ở
67% bệnh nhân trong nghiên cứu của Christopher R.Good [54] và trong
nghiên cứu của Chun Hyung Lee tỉ lệ này là 66% [57].
•Khớp gối bị kẹt hay có tiếng lách cách khi vận động: Khi sụn chêm bị
tổn thương đặc biệt hình thái rách sụn chêm kiểu quai xách, phần sụn chêm
rách có thể gây kẹt khớp gối và gây ra tiếng lách cách khi vận động. Tỉ lệ

bệnh nhân bị kẹt khớp trong nghiên cứu của Chul Hyung Lee là 34% [57],
của Jun Yuong Chung là 36% [58]. Trong một số trường hợp bị kẹt khớp mà


15
bệnh nhân không tìm được tư thế để thoát kẹt thì phải mổ cấp cứu, cắt sụn
chêm, giải phóng gối.
•Gối bị trượt khi bước đi: sụn chêm hình đĩa đặc biệt kiểu siêu di động
WrisBerg giống như tấm đệm hoàn toàn giữa lồi cầu đùi và mâm chày, làm
khớp gối mất đi tính vững chắc ổn định gây ra cảm giác trượt khi bước đi.
•Duỗi gối không hết: khi sụn chêm bị kẹt hoặc bị chấn thương có mảnh
kẹt gây duỗi gối không hết. Trong trường hợp khớp gối bị kẹt không thể duỗi
được ảnh hưởng tới mạch máu hay thần kinh phải cắt sụn chêm cấp cứu.
Tất cả các biểu hiện trên đều là biểu hiện của chấn thương sụn chêm,
của sụn chêm hình đĩa bị rách, không thể phân biệt giữa rách của sụn chêm
thông thường và rách của sụn chêm hình đĩa.
1.2.3.2. Các ngiệm pháp thăm khám
Tất cả các nghiệm pháp thăm khám trên lâm sàng đều tập trung phát
hiện chấn thương sụn chêm. Riêng với trường hợp sụn chêm hình đĩa thể siêu
di động - thể Wrisberg khi thăm khám trên lâm sàng ấn tay vào khe khớp sẽ
thấy sụn chêm di động dưới tay.
Có nhiều nghiệm pháp thăm khám chẩn đoán chấn thương sụn chêm
khớp gối như đau khe khớp khi ấn ngón tay, Mac Murray test, Appley test,
Steinmanm [43]. Các dấu hiệu này đều dựa trên sự di chuyển của sụn chêm
trong quá trình gấp duỗi gối và dấu hiệu đau của sụn chêm rách khi bị đè ép
hoặc khi có ngoại lực tác động vào. Mỗi phương pháp có độ chính xác khác
nhau, vì vậy để chấn đoán chính xác và khách quan các Bác sĩ thường phối
hợp các nghiệm pháp với nhau. Theo Fowler và Lubliner [24] khám lâm sàng
161 bệnh nhân sau đó so sánh với kết quả khi nội soi thấy rằng các nghiệm
pháp lâm sàng cho kết quả còn hạn chế.

Để thăm khám chấn thương sụn chêm nên khám trong tư thế vừa xoay
mâm chày vừa gấp hoặc duỗi gối, sẽ có cảm giác chạm hoặc tiếng lách cách