Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa phẫu thuật nhi bệnh viện việt đức trong thời gian từ 01 01 2003 đến 31 12 2003

A Jhf
BỘ Y TỀ
TRƯỚNG DẠI HỌC D ư ợc HÀ MỘI
* * * 4
ca^ 80
SÙI NGOC .TUẤN
KHẢO SÁT TÌNH HÌMH sử DUNG KHẢNG SINH
TAI KHOA PHẪU THUÂT NHI - BỀNH VIỀN VIỀT DỨC
TRONG THỜI GIAN TỪ 01/01/2003 DEM 31/12/2003
(KHOẢ LUẬN TỐT NGHIỆP m íợc sĩ Í)ẠI HỌC KHO Á
xm
- 20041
* * * * *
QlựẤtòi litt’tt'tlij dẫn I CJhue s ĩ (Bùi ^Đứe. ẨLêip
Qltfl tíuỊe. hiện. : 3Choa (J)hují /íỉiiứ ỉ Q ịh ì (Bênh DÌèti (V ìii rĐứi'
Oi ộ mồn (Dườe. M âm iùntỊ -
!Ý
7
irti’đntfirĐai hoe ^Dííđe Qỉệì
(~7hffi gian, tliụe hiên : *xJĩt thú tỉ ÍJ 01/2003 itên thánụ 05/2004
HÀ NỘI, 5-2004
w Về L % ị ị. ị
Lèo cám 0R
S m aùn. ehân thành. />«(/ tẻ- lồttíị biêí tín, iảtí Site tới vĩ hue sĩ
(Bùi
( -Đ ứ e . Ẩ lÌ Ị Ị Ị - - ộ ' i ả n ự . t ù ê t i O ỉ ô
niên
< T )u j& e .
Lảm
s à H ự - ^ ĩ r t t i í t K Ị ( D ạ i
litìe (DưỂte. '3CỈL Qlội.

( ^ ù n t ị t t ì ừ n t h ê . e / t e b á c . S Ĩ , í / t á ú ă n h â n t ù ê t t U l t o a ( J ) h Ả u í h t i ậ í
Qihì, f()hồtiiỊ DCê hũạeh iổtttị ỉtđp, 3Cltoa (J)ỉ iinfi, 3£Uott t'Ottee
(Bềnh tùĩn COÌU ^tìíYe, eáe thầụ eồ bồ mỏ ti ^Diítíe lảm sò tỉ í/- CĩntòtHỊ
^ Đ ạ i h ạ c f f ) i ỉ ổ e Q ĩ ộ ỉ ữ à h ạ n b ỉ đ ủ t ậ n t ì n h í Ị Ì ú p đ è ’f đ è n ạ . D Ì ê t t ,
U h u ụ Ỉ H k h í c h e m t r o n g , q u á t r ì n h t l t ự e h i ê n , i t ễ t à i t i ì i i Ị
Òm gein ĩtù ổ e ạ ử i Lài eliúe iứe Uhúé, hạnh pítúe tới tấ t eã eăe
t h a t / e ồ o à g i a . đ ỉ n h .
'
3
ÔÒ. Qlội, Qtạàự,
3 0
thánỊỊ
0 5
tiâtn
2 0 0 4
.
(Sỉttỉt tiiỀii
(B ùi QlgẨĩe. Q'uolu
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN Đ Ể 1
PHẦN 1. TỔNG QUAN 3
1.1. Đặc điểm sinh lý của trẻ em 3
1.1.1. Thời kỳ trong tử cung 3
1.1.2. Thời kỳ sơ sinh 4
1.1.3. Thời kỳ bú mẹ
4
1.1.4. Thời kỳ răng sữa 5
1.1.5. Thời kỳ niên thiếu hoặc tuổi học đường 6
1.2. Phân loại phẫu thuật theo nguy cơ nhiễm kh uẩn 7
1.3. Nguyên tắc sử dụng kháng sin h <s

1.3.1. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh cho trẻ em 8
1.3.2. Nguyên tắc sử dụng k/s dự phòng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật 10
1.4. Đặc điểm sinh học của các vi khuẩn hay gặp trong phẫu thuật nhi
và độ nhạy cảm vói kháng sinh của chúng 12
PHẦN 2 . ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u 17
2.1. Đối tượng nghiên cứu
.
17
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 17
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 17
2.2. Phương pháp nghiên cứu
17
2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu 17
2.3.1. Đặc điểm của bệnh nhi tại khoa Phẫu thuật Nhi

17
2.3.2. Đánh giá việc sử dụng kháng sinh 17
2.4. Xử lí kết quả 1<S
PHẨN 3 . KẾT QUẢ NGHIÊN cứ u VÀ BÀN LUẬN

í‘>
19
19
20
21
22
24
25
27
27

29
37
38
40
41
.47
47
47
47
50
3.1. Đặc điểm của bệnh nhi tại khoa Phẫu thuật Nhi

3.1.1. Sự phân bố bệnh nhân theo lứa tuổi

3.1.2. Sự phân bố bệnh nhân theo giới tính

3.1.3. Sự phân bố bệnh nhân theo loại bệnh
3.1.4. Sự liên quan giữa giới tính và loại bệnh

3.1.5. Phân bố bệnh nhân theo tháng
3.1.6. Sự phân bố bệnh nhân theo chỉ định phẫu thuật
3.2. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh
3.2.1. Các nhóm kháng sinh và kháng sinh được dùng tại khoa PTN
3.2.2. Sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật
3.2.3. Thay đổi kháng sinh trong quá trình điều trị

3.2.4. Liều dùng của các kháng sinh hay sử dụng trong một ngày
3.2.5. Thời gian sử dụng kháng sinh

3.2.6 .Sử dụng kháng sinh với mục đích dự phòng

PHẦN 4. KẾT LUẬN VÀ ĐỂ XUẤT

4.1. Kết luận
4.1.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu
4.1.2. Kháng sinh và tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa PTN

4.2. Đề xuất
TÀI LIỀU THAM KHẢO
PHU LỤC
CHÚ GIẢI MỘT SỐ CHỮ VIẾT TẮT
: Kháng sinh.
: Phẫu thuật Nhi
ĐẶT VÂN ĐỂ
Hiện nay trong hầu hết các khoa phòng của các bệnh viện thì k/s là loại
thuốc được sử dụng nhiều nhất. Từ khi ra đời (1938-Flehmin2; phát hiện ra
Penicillin) đến nay k/s đã trở thành công cụ đắc lực góp phần vào việc bảo vệ
sức khoẻ cho người bệnh, đặc biệt như ở nước ta hiện nay nơi mà nhiễm khuẩn
vẫn còn là một trong những tai biến hay gặp nhất trong ngoại khoa.
Số lượng và chủng loại k/s rất đa dạng và phong phú với nhiều loại hoạt
chất và biệt dược khác nhau. Điều này có ý nghĩa cho việc lựa chọn loại thuốc
tốt nhất cho người bệnh.
Tuy nhiên công tác quản lý lại chưa được chặt chẽ, việc mua bán các
loại k/s còn tự do, dễ dàng và đặc biệt việc sử dụng chưa hợp lý có thể dẫn tới
những hậu quả khôn lường. Nhiều tai biến do dị ứng thuốc, ngộ độc thuốc, do
tác dụng phụ của thuốc đã xảy ra gây tổn hại tới sức khoẻ thậm chí đe dọa cả
tính mạng bệnh nhân. Ngoài ra hiện tượng vi khuẩn kháng thuốc cũng gây
nhiều khó khăn cho công tác điều trị các bệnh nhiễm khuẩn.
Trong các đối tượng đặc biệt cần lưu ý khi sử dụng k/s như người cao
tuổi, phụ nữ có thai, người suy gan, thận và trẻ em thì bệnh nhân là trẻ em cần

phải được quan tâm chú trọng đặc biệt hơn cả, bởi vì “Trẻ em không phải là
người lớn thu nhỏ”. Cơ thể trẻ em có những đặc điểm riêng biệt, các chức
năng cơ thể chưa hoàn thiện sẽ ảnh hưởng tới dược động học và dược lực hoc
của thuốc và ngược lại các tác dụng không mong muốn của thuốc cũng anh
hưởng xấu tới sự phát triển bình thường của trẻ.
Có nhiều công trình nghiên cứu tại các khoa Nhi của các bệnh viện cho
thấy việc sử dụng k/s cho bệnh nhi còn nhiều điều bất cập như về lựa chọn
k/s, đường dùng, liều dùng v.v. Ngoài ra trong các khoa ngoại Nhi thì việc sử
dụng k/s với mục đích dự phòng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật còn chưa đúng
nguyên tắc.
1
Nhằm góp phần vào việc hướng dẫn sử dụng k/s an toàn hợp lý, đặc biệt
là trong phẫu thuật nhi. Chúng tôi thực hiện đề tài: "Khảo sát tình hình sử
dụng kháng sinh tại khoa Phẫu thuật Nhi -Bệnh viện Việt Đức trong thời
gian từ 01/01/2003 đến 31/12/2003” với các mục tiêu sau:
1. Khảo sát mô hình bệnh tật hay gặp nhất tại khoa Phẫu thuật Nhi.
2. Khảo sát và đánh giá việc sử dụng kháng sinh cho bệnh nhi tại
khoa Phẫu thuật Nhi.
Từ đó đề xuất ra các biện pháp cụ thể nhằm nâng cao hiệu quả và độ an
toàn trong việc sử dụng kháng sinh cho bệnh nhi điều trị tại khoa.
2
PHẢN 1. TONG QUAN
1.1. Đặc điểm sinh lý của trẻ em [2, 8,13, 25, 26]
Sự phân chia các thời kỳ hoặc giai đoạn sinh lý của trẻ em là một thực
tế khách quan, nhưng ranh giới giữa các giai đoạn không rõ ràng. Các cách
chia đều dựa vào những đặc điểm cơ bản về sinh học của trẻ, nhưng cách gọi
tên mỗi thời kỳ cũng như phân đoạn thời gian cũng khác nhau tuỳ theo lừnii
trường phái. Cách phân chia dưới đây là của trường phái các nhà Nhi khoa
Liên Xô trước đây, đã được sử dụng rộng rãi ở nước ta.
1.1.1. Thời kỳ trong tử cung.

Tính từ lúc thụ thai cho tới khi đẻ.
Sự phát triển bình thường từ 280- 290 ngày, tính từ ngày đầu liên của
chu kỳ kinh nguyệt cuối cùng. Thời kỳ này chia làm 2 giai đoạn:
* Giai đoan phát triển phối:
Ba tháng đầu dành cho biệt hoá các bộ phận. Nếu như có nhĩrnc yếu tố
độc hại (hoá chất, một số thuốc như các thuốc chống ung thư, phenobarbilal,
carbamazepin ) có thể gây rối loạn hoặc cản trỏ' hình thành các bộ phận, sẽ
gây quái thai hoặc các dị tật sau này.
* Giai đoan phát triển thai nhi:
Bắt đầu từ tháng thứ tư. Lúc này đã hình thành rau thai và qua đó người
mẹ trực tiếp nuôi con.
Nhìn chung thời kỳ trong tử cung tác hại của thuốc tới thai nhi thông
qua việc người mẹ dùng thuốc không đúng chỉ định và thực ra thời kỳ này thì
ảnh hưởng của thuốc tới thai nhi là lớn nhất và nguy hiểm nhất.
Một số k/s cần phải lưu ý khi sử dụng cho người mẹ khi mang thai đó là
tetracyclin qua được rau thai, tích luỹ ở xương và răng của thai nhi, tạo chelat
với calci, nó làm cho răng sữa và răng vĩnh viễn bị đổi màu suốt đời, dẻ bị sâu
răng, giảm sản men răng, chậm phát triển bộ xương.
3
Không dùng các aminosid và các quinolon là những thuốc độc với Ihính
giác vì những thuốc này qua được rau thai và ảnh hưởng trực tiếp tới thai. Chí
dùng khi thực sự cần thiết sau khi cân nhắc kỹ giữa lợi ích cho mẹ và rủi ro
cho thai nhi và nhất thiết phải có sự hướng dẫn cụ thể của bác sĩ chuyên khoa.
Nói chung nên hạn chế dùng thuốc k/s cho người mẹ khi mang thai.
1.1.2. Thời kỳ sơ sinh
Kể từ lúc sinh cho đến khi được 28- 30 ngày tuổi.
Đăc điểm sinh hoc nổi bât:
Chức năng các bộ phận và các hệ thống đều chưa hoàn thiện nhưng nó
biến đổi rất nhanh đặc biệt trong tuần đầu của cuộc sống. Thời kỳ này lượng
nước trong cơ thể trẻ chiếm đa số nhất là các trẻ đẻ non (Trẻ sơ sinh tí lệ nước

so với tỉ trọng cơ thể lớn hơn người lớn: trẻ sơ sinh đủ tháng thì 70% lượng cơ
thể là nước, trẻ sơ sinh đẻ non là 85%). Vì vậy cần chú ý các kháng sinh phân
bố rộng trong pha nước như các aminosid, gycopeptid có thể gây ngộ độc
thuốc. Thời kỳ này trẻ phát triển nhanh, có nhiều thay đổi về chuyển hoá và
thải trừ thuốc vì vậy cần điều chỉnh liều điều trị cho từng bệnh nhi cụ thể.
Vé mat bênh lý bao gồm:
> Các bệnh lý trước đẻ như các dị tật bẩm sinh, rối loạn chuyến hoá
> Các bệnh do đẻ như sang chấn, ngạt
> Các bệnh mắc phải sau đẻ như nhiễm khuẩn toàn thân hoặc tại chỗ
1.1.3. Thời kỳ bú mẹ.
Tiếp theo thời kỳ sơ sinh cho đến hết năm đầu hoặc có thể tính đến 24 tháng.
Đăc điểm sinh hoc cơ bản:
Tốc độ tăng trưởng nhanh, nhất là trong 3 tháng đầu. Chức năng các bộ
phận phát triển nhanh nhưng vẫn chưa hoàn thiện, ở trẻ đã hình thành các
phản xạ có điều kiện và đến cuối năm trẻ bắt đầu tập nói.
4
vé mat bênh lý bao gồm:
> Các bệnh về dinh dưỡng va tiêu hoá: Suy dinh dưỡng, Ihiếu máu, còi
X ươn lĩ, tiêu chảy cấp
> Các bệnh nhiễm khuẩn mắc phải như viêm phổi, viêm màng não mủ.
Nói chung các bệnh nhiễm khuẩn dỗ có xu hướng lan toả.
Bôn cạnh việc chú V sử dụng các k/s cho cơ the người con la cần phái
chú trọng đến việc dùng k/s cho cả ne; ười mẹ như chloramphenicol,
cephalosporin, streptomycin, erythromycin Vì đây là những thuốc có khá
năni» vào được sữa mẹ với tỷ lệ cao.
Mặc clu nhiều k/s chỉ vào sữa mẹ được một phần nhỏ chưa đủ gay hại
cho trẻ nhưng khi chức năng gan thận của người mẹ không tốt nên tốc độ thải
trừ thuốc giảm đi dẫn đến nồng độ thuốc trong sữa cao, có thể gây hại cho trẻ
qua việc bú mẹ. Ngoài ra các k/s chống chỉ định với lứa tuổi này còn có
cotrimoxazol, nhóm cyclin, nhóm quinolon

Khi được một tuổi cân nặn" của trẻ tăng gấp 3 lần lúc mới sinh, vì vậy
liều lượng thuốc cán tính theo mg/kg cân nặng hoặc mg/m2 diện tích bề mặt
cơ thể. Việc hiệu chỉnh liều là rất cần thiết với trẻ đẻ non, trẻ có những rối
loạn chức năng gan, thận.
1.1.4. Thời kỳ răng sữa.
Có thể chia thời kỳ này thành 2 giai đoạn:
* Giai đoạn nhà trẻ: 1 -3 tuổi.
* Giai đoạn mẫu giáo: 4 -6 tuổi
Đăc diem sinh hoc:
Tốc độ tăng trưởng chậm hơn các giai đoạn trên. Chức năng cơ bản của
các bộ phận dã drill drill hoàn ihiộn. Chức năng vận động và hệ CƯ pluíl triển
nhanh nên trỏ có khả năn" phối hợp động tác khéo léo hơn. Trí tuệ phát triển,
dặc biệt ỉà về ngôn ngữ.
vẻ măt bênh lý:
> Xu hướng bệnh ít lan toả hơn.
> Xuất hiện các bệnh có tính chất dị ứng: hen phế quản, nổi mề đay,
viêm cẩu thận cấp
> Dễ mắc các bệnh lây nhiễm do trẻ được tiếp xúc rộng rãi với môi
trường cũng như các nguồn bệnh khác nhau.
Các k/s không nên sử dụng cho trẻ trong giai đoạn này là nhóm cyclin
(tetracyclin, chlortetracyclin ), nhóm quinolon (acid nalidixic, ciprofloxacin
) cả hai nhóm này đều độc với hệ cơ và xương, răng, ảnh hưởng trực liếp tới
sự phát triển bình thường của trẻ.
1.1.5. Thời kỳ niên thiếu hoặc tuổi học đường.
Thời kỳ này chia làm 2 giai đoạn:
* Giai đoạn tiểu học: 7-11 tuổi.
* Giai đoạn tiền dậy thì: 11-15 tuổi.
Đăc điểm sinh hoc:
Về mặt hình thái và chức năng các bộ phận đã hoàn thiện. Hệ cơ phát
triển, răng vĩnh viễn thay thế cho răng sữa, tế bào vỏ não đã biệt hoá, chức

năng vỏ não phát triển mạnh và phức tạp hơn, hình thành rõ rệt tâm sinh lý
giới tính.
Vé măt bênh lý: Gần giống với người lớn.
Thời kỳ này tốc độ thải trừ thuốc xảy ra nhanh hơn so với người lớn
ngay cả khi dùng một liều duy nhất. Ví dụ: Các thuốc nhóm aminosid.
Đa số các k/s không chống chỉ định cho lứa tuổi này, trừ nhổm
quinolon nên sử dụng khi trẻ trên 15 tuổi vì nhóm này có nhiều lác dụng
không mong muốn đặc biệt là trên hệ xương khớp gây tổn thương sụn làm trẻ
chậm phát triển về cơ xương.
6
1.2. Phân loại phẫu thuật theo nguy cơ nhiễm khuẩn [23]
Theo nguy cơ nhiễm khuẩn, Dellinger đã chia các phẫu thuật ra làm
3 loại: Phẫu thuật sạch, phẫu thuật sạch nhiễm và phẫu thuật nhiễm.
* Ý nghĩa của sự phân loại: Nhằm lựa chọn phác đồ sử dụng k/s là dự phòng
hay điều trị và tiên lượng kết quả điều trị lâm sàng. Đối với phẫu thuật sạch và
sạch nhiễm có thể có hoặc không có vi khuẩn tại phòng mổ nhưng chua có
nhiễm trùng khu vực mổ thì có thể không dùng k/s hoặc chí cẩn dùng dự
phòng là đạt hiệu quả. Riêng phẫu thuật nhiễm thì hiện tượng nhiễm trùng đã
xảy khi phẫu thuật nên việc dùng k/s theo phác đồ điều trị là bắt buộc.
Bảng 01: Phân loại phẫu thuật theo nguy cơ nhiễm khuẩn.
Loại phẫu
thuât
Phẫu thuật
Tỷ lệ nhiễm
khuẩn (%)
Sạch
(Loại I)
Không phải mổ chấn thương
Không mở đường hô hấp, tiêu hóa hay tiết
niệu, sinh dục

Quy trình vô khuẩn và kĩ thuật mổ tốt
Ví dụ: Phẫu thuật tim mạch, chính hình
1-5%
Sạch nhiễm
(Loại II)
Mở đường tiết niệu, sinh dục, đường mật
không có nhiễm khuẩn
Thủng tạng rỗng nhỏ do kỹ thuật
Ví dụ: Phẫu thuật dạ dày tá tràng, phẫu thuật
tiết niệu, sinh dục
5-10%
Nhiễm
(Loại III)
Là loại phẫu thuật đã nhiễm khuẩn như:
Thủng tạng rỗng lớn do kỹ thuật
Vết thương bẩn, bỏng, mất da ở diện rộng
Mổ đường mật, tiết niệu sinh dục khi đã có
nhiễm khuẩn.
Vi phạm trầm trọng quy tắc vô khuẩn khi mổ
7
1.3. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh [1, 2, 8, 24]
1.3.1. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh cho trẻ em.
Sử dụng k/s cho trẻ em phải tuân theo các nguyên tắc cơ bản của việc sử
dụng k/s như :
> Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn
> Phải biết lựa chọn kháng sinh hợp lý
> Phôi hợp kháng sinh hợp lý
> Sử dụng kháng sinh đúng thời gian quy định
'r Thay đổi kháng sinh trong điều trị hợp lý.
Ngoài ra còn phải chú ý một sô điểm sau đây:

* Lựa chọn các kháng sinh không chông chỉ định đỏi vói trẻ em.
Nhóm k/s cần lun ý nhất khi sử dụng cho trẻ đẻ non và trẻ sơ sinh là
nhóm aminosid (gentamycin, amikacin ), glycopeptid (vancomycin),
polypeptid (colistin) vì đây là những k/s có khả năng phân bố nhiều trong pha
nước nên khuếch tán rộng ở các lứa tuổi này. Ngoài ra chú ý không sử dụng
các quinolon cho trẻ dưới 15 tuổi, cyclin cho trẻ dưới 8 tuổi, chloramphenicol,
sulphamid (cotrimoxazol) cho trẻ sơ sinh
*Lựa chọn dạng thuốc thích hợp
Với bệnh nhi, lựa chọn dạng thuốc cũng rất quan trọng. Mỗi dạng thuốc
có cách dùng và đường dùng riêng, có đặc tính giải phóng thuốc khác nhau.
Với cùng một hoạt chất nhưng ở dạng bào chế khác nhau có những tá dược
khác nhau và thành phần này cũng ảnh hưởng đến độ an toàn trong điều trị
thậm chí có thể gây những phản ứng dị ứng.
* Lựa chọn đường dùng thuốc
Bất cứ trường hợp nào cũng nên sử dụng đường uống. Đường tiêm chí
thích họp với những trường hợp trẻ bệnh nặng, nôn hoặc ỉa chảy nhiều. Tránh
tiêm bắp vì gây đau và xơ cứng cơ, tiêm tĩnh mạch cũng có thể có những rủi ro
như thuốc thoát mạch gây hoại tử tại nơi tiêm.
8
* Liều dùng thuốc kháng sinh
+Tính tổng liều trong ngày:
Liều lượng thuốc của trẻ em có thể tính theo tuổi, cân nặng hoặc diện
tích bề mặt cơ thể hoặc phối hợp các yếu tố đó.
- Tính liều theo cân nặng thể hiện bằng tng/kg (Công thức của Clark).
Liều của người lớn X Cân nặng của bệnh nhi (kg)
Liều của bệnh nhi =

70
Lưu ý trẻ béo phì cho kết quả cao hơn nhiều so với mức cần thiết. Mặt
khác không phải tất cả các trẻ nhập viện đều được cân nặng chính xác, cân

nặng của trẻ có thể thay đổi trong quá trình điều trị. Trong trường hợp này lính
liều theo tuổi dựa vào công thức sau:
-Tính liều theo tuổi (Công thức của Young):
Liều người lớn X Tuổi bệnh nhi (năm)
Liều của bệnh nhi =
Tuổi bệnh nhi (năm) + 12
-Tính liều theo diện tích da đơn vị mg/m2:
Diện tích da của bệnh nhi (m2) X Liều người lớn
Liều bệnh nhi =
1,8
Cách tính này chính xác hơn vì nhiều hiện tượng sinh lý liên quan đến
diện tích da chặt chẽ hơn là cân nặng. Tuy nhiên việc tính liều theo diện lích
bề mặt da cơ thể chỉ cần đối với những thuốc có phạm vi điều trị hẹp còn
phương pháp tính theo cân nặng vẫn là phổ biến.
+SỐ lần dùng thuốc trong ngày:
Việc quyết định dùng thuốc bao nhiêu lần một ngày phải dựa vào các
thông số về dược động học của k/s đặc biệt là trị số t|/2 (Thời gian bán thái).
9
1.3.2. Nguyên tắc sử dụng kháng siiilì (rong dự phòng nhiễm khuẩn sau
phẫu thuật [3, ó, 7, 8, ió, 17,19, 24, 28].
Sử dụng k/s trong lrường hợp này nhằm ngăn chặn quá trình nhiễm
khuẩn có thể xảy ra cho người bệnh sau phẫu thuật. Trong điều kiện nước ta
hiện nay việc sử dụng k/s dự phòng trong; phẫu thuật là bắt buộc vì điều kiện
vọ sinh môi trườn li kém, khả năm; vồ khuẩn của phòng mổ và tiệt khuẩn dụng
cụ, bông gạc, áo quần không phải lúc nào cũng bảo đảm.
* ỉìa nguyên tắc cần nắm vữníỊ
- Thòi dỉểm dưa thuốc phải đúng
“Nhất thiết phải đưa kháng sinh trước lúc rạch dao nhưng không
tiêm sớm hơn 2h so vói thời điểm mổ ”
Có thể đưa thuốc theo đường tiêm bắp, tĩnh mạch, đặt trực (runs hoặc

uống nhưng đườna tĩnh mạch được khuyến khích hơn cả. Trẻ em không nôn
sử dụng đường tiêm bắp vì ở trẻ em khối lượng cơ ít, lưu lượng máu tới cơ ít
nên hấp thu kém nhiều khi không đủ nồng độ k/s đảm bảo mục đích dự phòng
và có thể gây xơ cứng cơ ở trẻ. Dù đưa thuốc theo đường nào thì nguyên tắc
chung ỉà bảo đảm kháng sinh có nồng độ cao nhất lúc rạch dao.
Nếu như đưa k/s chậm hơn 3h sau khi mổ thì hiệu quả dự phòng không
còn nữa, lúc nàv việc sử dụ nu k/s phai theo nguyên tắc điều trị.
- Lựa chọn kháng sinh theo loại phẫu thuật.
Mỗi loại phau lluiậl cỏ the gặp các vi khuẩn khác nhau. Chẳng hạn
tron‘4 phẫu thuật các bệnh đường tiết niệu, sinh dục hoặc các phẫu thuật đường
tiêu hoa thì hay Sĩặp E.coli và các vi khuẩn íĩram âm khác và các vi khuẩn kị
khí. Trong khi đó các phẫu thuật như cắt ngón thừa hoặc cắt các u bướu hay
một số bệnh ở phần bìu bẹn lại gặp các vi khuẩn gram dương nhiều hơn vi
Tốc độ thai trừ thuốc ở trẻ lừ 1- 6 tuổi cao hơn người lớn nên liều dùng trong
ngày cao hơn mà số lần đưa thuốc cũng có thể nhiều hơn.
10
1.3.2. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong dụ phòng nhiễm khuẩn sau
phẫu thuật [3, 6, 7, 8,16,17,19, 24, 28].
Sử dụng k/s trong trường hợp này nhằm ngăn chặn quá trình nhiễm
khuẩn có thể xảy ra cho người bệnh sau phẫu thuật. Trong điều kiện nước ta
hiện nay việc sử dụng k/s dự phòng trong phẫu thuật là bắt buộc vì điều kiện
vệ sinh môi trường kém, khả năng vô khuẩn của phòng mổ và tiệt khuẩn dụng
cụ, bông gạc, áo quần không phải lúc nào cũng báo đảm.
* Ba nguyên tắc cần nắm vững
- Thời điểm đưa thuốc phải đúng
“Nhất thiết phải đưa kháng sinh trước lúc rạch dao nhung không
tiêm sớm hơn 2h so với thời điểm m ổ ”
Có thể đưa thuốc theo đường tiêm bắp, tĩnh mạch, đặt Irực tràng hoặc
uống nhưng đường tĩnh mạch được khuyến khích hơn cá. Trẻ em không nên
sử dụng đường tiêm bắp vì ở trẻ em khối lượng cơ ít, lưu lượng máu tới CƯ íl

nên hấp thu kém nhiều khi không đủ nồng độ k/s đảm bảo mục đích dự phòng
và có thể gây xơ cứng cơ ở trẻ. Dù đưa thuốc theo đường nào thì nguyên tắc
chung là bảo đảm kháng sinh có nồng độ cao nhất lúc rạch dao.
Nếu như đưa k/s chậm hơn 3h sau khi mổ thì hiệu quả dự phòng không
còn nữa, lúc này việc sử dụng k/s phải theo nguyên tắc điều trị.
- Lựa chọn kháng sinh theo loại phẫu thuật.
Mỗi loại phẫu thuật có thể gặp các vi khuẩn khác nhau. Chẳng hạn
trong phẫu thuật các bệnh đường tiết niệu, sinh dục hoặc các phẫu thuật dường
tiêu hoá thì hay gặp E.coli và các vi khuẩn gram âm khác và các vi klnián kị
khí. Trong khi đó các phẫu thuật như cắt ngón thừa hoặc cắt các u bướu hay
một số bệnh ở phần bìu bẹn lại gặp các vi khuẩn gram dương nhiều hơn vi
Tốc độ thải trừ thuốc ở trẻ nhỏ cao hơn người lớn nên liều dùng trong ngày
cao hơn mà số lần đưa thuốc cũng có thể nhiều hơn.
10
khuẩn gram âm. Do đó việc lựa chọn k/s dự phòng nhiễm khuẩn sau phẫu
thuật cần phải căn cứ vào phổ tác dụng của k/s nên các vi khuẩn hay gặp trong
phẫu thuật đó. Ngoài ra cần phải quan tâm tới các đặc tính dược động học của
thuốc, đặc biệt là thời gian bán thải và khả năng khuếch tán của k/s đến các
mô, các tổ chức được phẫu thuật.
* Nên chọn loại có tl/2 dài để đỡ phải tiêm nhiều lần nhất là với những loại
phẫu thuật kéo dài.
* Khả năng khuếch tán của k/s khi tiến hành phẫu thuật tại các mô các lổ chức
khó thấm như tuyến tiền liệt, xương, mắt cần được quan tâm.
* Và một yếu tố nữa quan trọng là nếu có thể chọn k/s thì nên chọn loại rẻ
nhất trong các loại đạt 2 tiêu chuẩn trên.
* Ngoài ra có thể phối hợp các k/s với nhau để nới rộng phổ tác dụng lên các
vi khuẩn hay gặp trong phẫu thuật mà đôi khi dùng đơn lẻ k/s chưa đem lại
hiệu quả cao nhất. Ví dụ phối hợp cefotaxim hoặc gemtamycin với
metronidazol để dự phòng nhiễm vi khuẩn kị khí trong phẫu thuật viêm ruột
thừa [24, 28]

- Độ dài của đợt điều trị phải đúng.
Về nguyên tắc chỉ sử dụng k/s đến khi hết nguy cơ thâm nhập của vi
khuẩn gây bệnh. Liều dùng đầu tiên được dùng lúc tiền mê nên sau khi mổ
xong chỉ cần dùng tiếp 1-2 liều nữa là đủ. Số lần dùng thuốc tùy thuộc vào
loại phẫu thuật, độ dài cuộc mổ, t1/2 của k/s lựa chọn.
* Loại phẫu thuật'. Các loại phẫu thuật thông thường chỉ cần dùng không quá
24h sau mổ. Riêng phẫu thuật tim mạch và các phẫu thuật sạch nhưng nếu bị
nhiễm khuẩn thì sẽ gây hậu quả nghiêm trọng, do đó nhiều ý kiến cho rằng
nên dùng khi bỏ các ống thông hoặc kéo dài tới 48h sau khi mổ. Còn các phẫu
thuật khác chỉ cần dùng một liều duy nhất. Ngoài ra việc dùng k/s kéo dài hao
lâu còn phụ thuộc nhiều vào tay nghề của phẫu thuật viên, thực trạng vùng mổ
11
(đã nhiễm khuẩn chưa), thể trạng bệnh nhân (trẻ em, người già yếu, người bị
suy giảm hệ thống miễn dịch).
* Độ dài cuộc mổ: Nếu cuộc mổ kéo dài vượt quá khả năng bảo vệ của một
liều k/s thì việc đưa lặp lại có thể phải tiến hành ngay khi đang mổ và số lần
đưa thuốc sau mổ nên kéo dài hơn, nên chọn kháng sinh có tl/2 dài hơn.
1.4. Các vi khuẩn hay gặp trong phẫu thuật nhi và độ nhạy cảm
với kháng sinh của chúng [4, 9,10,11, 20, 26].
Theo số liệu mà khoa Vi sinh - Bệnh viện Việt Đức cung cấp dựa trên
những mẫu bệnh phẩm của bệnh nhi được làm xét nghiệm vi sinh tại khoa
PTN năm 2003 thì trqng phẫu thuật nhi thường gặp những vi khuẩn sau:
• E.coli (Escherichia coll)
Trực khuẩn gram âm, hiếu khí, sống cộng sinh trong đường tiêu hoá. E.coli
chỉ gây bệnh khi lạc vào vị trí cơ thể bị suy giảm miễn dịch. Hay gặp trong
các phẫu thuật các bệnh đường tiết niệu sinh dục, các bệnh đường tiêu hoá. Do
sử dụng kháng sinh bừa bãi nên hiện nay xuất hiện rất nhiều chủng E.coli đa
kháng kháng sinh. Điều này gây khó khăn cho quá trình điều trị. Vì vậy khi
điều trị nhiễm khuẩn gây bởi E.coli cần phải làm kháng sinh đồ thường xuyên
để lựa chọn kháng sinh cho thích hợp.

Bảng 02: Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của E.coli gây bệnh
Kháng sinh
Sô lượng
Tỷ lệ %
Nhạy
Trung gian
Kháng
Amoxicillin/clavulanat
337
31,5 16
52,5
Cefuroxim
1.156 26
24
50
Cefotaxim
278
64,7 6,5
28,8
Gentamycin
1.166 43,4
2,2
54,4
Amikacin
1.109
90,2 2
7,8
Norfloxacin
247
62

0,8
37,2
12
• Enterobacter spp.
Là các trực khuẩn gram âm không hình thành nha bào. Enterobacter bình
thường cũng sống cộng sinh ở đường tiêu hoá, ngoài da và ngoại cảnh. Chúng
thường gặp trong các phẫu thuật tiết niệu sinh dục, tiêu hoá. Đề kháng cao với
các k/s thông thường như các beta-lactam, aminosid, phenicol. Đã xuất hiện
nhiều chủng sinh ra enzym betalactamase phổ rộng, do đó việc điều trị nhiẻm
khuẩn do loại vi khuẩn này gây ra cần phải tiến hành là k/s đồ để lựa chọn k/s.
Bang 03. Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Enterobacter spp.
Kháng sinh Sô lượng
Tỷ lệ %
Nhạy
Trung gian Kháng
Amoxicillin/clavulanat 366 10,4
7,6
82
Cefuroxim
408
13,7 25,3
61
Cefotaxim
219
47,5 12,3
40,2
Ceftriaxone
371
43,7
15,9

40,4
Gentamycin 477
53,9
2,3
43,8
Amikacin
473 80,8
1,9
17,3
Co-trimoxazol 464
40,1 2,2
57,7
Norfloxacin
116
77,6 2,6
19,8
• Enterococcus spp.
Là các cầu khuẩn hiếu khí gram âm, chúng gây ra các nhiễm khuẩn bệnh
viện mà có liên quan đến đặt ống thông bàng quang, gây ra các nhiễm khuẩn
chéo trong các khoa ngoại của các bệnh viện. Những chủng vi khuẩn này cũng
đã đề kháng cao với ngoại cảnh và các k/s thông thường.
Cần tiến hành xét nghiệm để chẩn đoán chủng và làm k/s đồ để lựa chọn
k/s hợp lý.
13
Bang 04. Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Enterococcus spp
Kháng sinh
Sô lượng
Tỷ lệ %
Nhạy
Trung gian

Kháng
Ampicillin
251
69,7
4,4
25,9
Cephalothin
161
45,3
19,3
35,4
Norfloxacin
106
22,6 6,6
70,8
Cotrimoxazol
253
37,9
1,2
61,9
• Pseudomonas aeruginosa (Trực khuẩn mủ xanh).
Trực khuẩn gram âm, hiếu khí, không sinh nha bào. Trực khuẩn mủ xanh
có mặt hầu như khắp mọi nơi trong bệnh viện: đầu các ống thông, các dụng cụ
khí dung, máy hô hấp nhân tạo, máy hút ẩm, thậm chí trong cả các dung dịch
sát trùng để rửa các vết thương. Hay gặp trong các trường hợp nhiễm khuẩn
bệnh viện và trong các loại phẫu thuật như tiêu hoá, tiết niệu, tai nạn, chấn
thương Hiện nay trực khuẩn mủ xanh là nguyên nhân chủ yếu gây nhiễm
khuẩn bệnh viện.
Nhiễm khuẩn do trực khuẩn này gây ra rất khó điều trị và nó thường gây
nhiều biến chứng nặng nề vì nó đã đề kháng tự nhiên với hầu hết các k/s thông

thường. Việc điều trị p. aeruginosa nhất thiết phải căn cứ vào k/s đồ.
Bảng 05: Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của p. aeruginosa
Kháng sinh
Sô lượng
Tỷ lệ %
Nhạy
Trung gian
Kháng
Ceftriaxone
1.262 13,9
24,3
61,8
Gentamycin 1.369
30,5
5,7
63,8
Amikacin
1.338 61,6
5,4
33
Norfloxacin
210
80,4
0,5
19,1
Ticarcillin
54
58,5 3,7
16,7
Piperacillin

773
59,8
15
24,7
14
• Proteus spp.
Là những trực khuẩn gram âm hiếu khí. Binh thường Proteus cũng sống
cộng sinh ở đường tiêu hoá, ngoài da và ngoại cảnh. Proteus spp thường gặp
trong các phẫu thuật tiết niệu, tiêu hoá. Hiện nay các chủng này đã đề kháng
cao với tất cả các k/s trong điều trị nên phải dựa vào k/s đồ để lựa chọn và kết
hợp các k/s.
Bảng 06: Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Proteus spp.
Kháng sinh Sô lượng
Tỷ lệ %
Nhạy Trung gian
Kháng
Amoxicillin/Clavulanat 183 81,4
4,4
14,2
Cefuroxim
204 44,6 2,4
53
Cefotaxim 88
75
10,2 14,8
Gentamycin
109
67,3
0,1
32,6

Amikacin 235 79,2
0,4
20,4
Co-trimoxazol
247 26,7
2,4
71,9
Norfloxacin 36 88,9
2,8
8,3
• Citrobacter spp, Acinetobacter spp.
Là các vi khuẩn gram âm hiếu khí. Khả năng gây bệnh tương tự như
Proteus và hiện nay cả hai loại này đã đề kháng với hầu hết các kháng sinh
thông thường.
Bans 07: Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Citrobacter spp.
Kháng sinh
Sô lượng
Tỷ lệ %
Nhạy
Trung gian
Kháng
Ampicillin
44 9,9
4,5
86,4
Cefuroxim
10
10
20
70

Cefotaxim
57
47,3 21,1
3 1,6
Ceftriaxon
28
46,4
17,9
35,7
15
Gentamycin
64
46,9
0
53,1
Amikacin
65
81,6
1,5
16,9
Co-trimoxazol
63 31,7
1,6
66,7
Norfloxacin
37
86,5
0 1 3,5
Bảĩiỉi OS: Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Acinetobacter spp.
Kháng sinh Sô lượng

Tỷ lệ %
Nhạy Trung gian
Kháng
Amoxicillin/Clavulanat
565
48,9
4,7
46,4
Cefuroxim
570 2,5 12,1
85,4
Ceftriaxone
566
8,1
22,3 69,6
Gentamycin
605
27,8
0,8
71,4
Amikacin
596
60,9
2,7 36,4
Co-trimoxazol
571 19,6
0,9
79,5
Norfloxacin
109

42,2 8,3
49,5
* Bacteroides spp [11]
Là vi khuẩn kị khí gram âm. Đóng vai trò quan trọng trong nhiễm khuẩn
ngoại khoa. Hay gặp trong các nhiễm trùng vùng bụng và đường tiêu hoá nói
chung như mủ viêm phúc mạc và áp xe ruột thừa, nước mật nhiễm trùng và
mủ áp xe gan đường mật, các tai nạn chấn thương.
Bans 09: Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Bacteroides spp.lt I ì
Kháng sinh
Sô chủng
Tỷ lệ chủng nhạy cảm (%)
Metronidazol
154
96,3
Ampicillin/Sulbactam
142
88,8
Chloramphenicol
106
66,3
16
PHẦN 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Toàn bộ bệnh án của bệnh nhân nhi tại khoa PTN trong năm 2003 từ
ngày 01/01/2003 đến 31/12/2003 tính tại thời điểm bệnh nhân nhập viện.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Tất cả các bệnh nhi có chỉ định phẫu thuật (Mổ phiên-mổ cấp cứu)
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.
* Bệnh nhân có độ tuổi lớn hơn 16 tuổi
* Bệnh nhân không có can thiệp phẫu thuật.

2.2. Phương pháp nghiên cứu.
* Hồi cứu trên những bệnh án lưu tại phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án
* Lập phiếu ghi thông tin khảo sát
* Lập các bảng, biểu đồ để khảo sát
2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu.
2.3.1. Đặc điểm của bệnh nhân tại khoa.
*Theo lứa tuổi
* Theo giới tính
* Theo loại bệnh
* Theo số lượng bệnh nhân trong tháng
* Theo chỉ định phẫu thuật (cấp cứu hay mổ phiên)
2.3.2. Đánh giá việc sử dụng kháng sinh
* Các nhóm kháng sinh và kháng sinh được sử dụn
* Đánh giá sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật.
* Đánh giá thay đổi kháng sinh trong quá trình điề
* Đánh giá liều dùng của một số kháng sinh hay được sử dụng.
* Đánh giá thời gian sử dụng kháng sinh.
* Đánh giá việc sử dụng kháng sinh với mục đích dự phòng.
2.4. Xử lí kết quả.
Tất cả các số liệu thu được sẽ được xử lí bằng phương pháp thống kê y
học với phần mềm SPSS 11.5, với test kiểm định X2, p < 0,05.
18
PHẨN 3. KẾT QUẢ NGHIÊN c ứ u VÀ BÀN LUẬN.
3.1. Đặc điểm của bệnh nhi tại khoa Phẫu thuật Nhi.
Sau quá trình khảo sát trên tổng sô bệnh án là 628 bệnh án của bệnh nhi
được điều trị tại khoa PTN chúng tôi thu được kết quả như sau:
3.1.1. Sự phân bô bệnh nhân theo lứa tuổi.
Bệnh nhi được điều trị lại khoa phân bố ử các lứa tuổi như sau:
Bans 10: Phân bố bệnh nhản theo lứa tuổi.
Stt

Lứa tuổi
Sô lượng
Tỷ lệ (%)
1
Dưới 1 tuổi
69
11,0
2
Từ 1 đến 5 luổi
218
34,7
3 Từ 6 đến 10 tuổi
157 25,0
4 Từ 11 đến 15 tuổi
184
29,3
Tổng số
628
100
*4 7<%
Biểu đồ 01:Sự phân bô bệnh nhân theo lứa tuổi
19